Urteil des OLG Düsseldorf vom 09.12.2003, I-4 U 79/03

Entschieden
09.12.2003
Schlagworte
Stationäre behandlung, Treu und glauben, Neues vorbringen, Klinik, Medizin, Anschlussberufung, Sanatorium, Therapie, Sachverständiger, Krankenversicherer
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Oberlandesgericht Düsseldorf, I-4 U 79/03

Datum: 09.12.2003

Gericht: Oberlandesgericht Düsseldorf

Spruchkörper: 4. Zivilsenat

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: I-4 U 79/03

Tenor: Auf die Berufung der Klägerin wird das am 27. März 2003 verkündete Teilurteil der 3. Zivilkammer des Landge-richts Krefeld unter Zurückweisung der Anschlussberufung teilweise abgeändert und wie folgt neu gefasst:

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 5.798,12 EUR nebst 4 % Zinsen aus 5.530,35 EUR seit dem 3. September 1999 sowie aus 267,77 EUR seit dem 18. Juli 2001 zu zah-len.

Die Kosten des Berufungsverfahrens werden der Beklagten auferlegt.

Die Entscheidung über die Kosten erster Instanz bleibt dem Schlussurteil vorbehalten.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

G r ü n d e 1

Die Berufung ist begründet, die Anschlussberufung hingegen unbegründet. 2

31. Die Beklagte ist verpflichtet, der Klägerin die - restlichen - Kosten zu erstatten, die durch ihre stationäre Behandlung in der TCM-Klinik Kötzting angefallen sind. Der Höhe nach ist der Erstattungsbetrag nicht umstritten. Die Beklagte verweigert die Erstattung der Kosten zu Unrecht, weil eine Heilbehandlung in stationärer Form erforderlich war, die Therapie auf der Grundlage der traditionellen chinesischen Medizin als medizinisch notwendig zu behandeln war und es sich bei der TCM-Klinik in Kötzting schließlich um ein Krankenhaus und nicht um ein Sanatorium handelt.

4a) Zu Unrecht hat das Landgericht im Anschluss an das von ihm eingeholte Gutachten des Sachverständigen Prof. Egle (GA 343 ff.) eine Leistungsverpflichtung der Beklagten verneint, weil eine medizinische Notwendigkeit für die in der TCM-Klinik durchgeführten Behandlungen (vor allem Akupunktur, Verabreichung von Tee- und Sudmischungen, Schröpfen, Qi Gong, Ernäherungsberatung) nicht bestanden habe. Ob diese unstreitig

der traditionellen chinesischen Medizin entsprechende Heilmethode auf keinem nachvollziehbaren wissenschaftlichen Ansatz beruht, wie das Landgericht gemeint hat, kann letztlich offenbleiben. Denn die Beklagte kann die Behandlung auf der Grundlage traditioneller chinesischer Medizin nicht ohne Verstoß gegen Treu und Glauben als nicht medizinisch notwendig bezeichnen. Sie selbst hat nämlich, kurz bevor die Klägerin die Behandlung in Kötzting am 1. Juni 1999 (vgl. GA 19 ff. und GA 123) antrat, mit Schreiben vom 17. Mai 1999 (GA 97/98) mitgeteilt, sie verstehe, dass die Klägerin bei Erfolglosigkeit sonstiger Bemühungen sich nunmehr der traditionellen chinesischen Medizin zuwende, dies brauche jedoch nicht stationär zu geschehen. Vor dem stationären Aufenthalt in Kötzting war die Beklagte davon nicht abgerückt. Mit Schreiben vom 27. Mai 1999 (GA 99) hatte sie vielmehr nochmals bestätigt, wenn die Klägerin die "chinesische Therapie" fortführen wolle, stehe dem auf ambulanter Ebene nichts im Wege. Die Behandlungsmethode als solche hat die Beklagte damit akzeptiert.

5b) Darüber hinaus war eine stationäre Behandlung der Klägerin medizinisch geboten. Der gerichtliche Gutachter Prof. Egle hat festgestellt (GA 350), aufgrund von Dauer und Schwere des Leidens der Klägerin sei eine Behandlung unter stationären Rahmenbedingungen notwendig gewesen; es sei auch erforderlich gewesen, die Klägerin aus der ausgeprägten häuslichen Belastungssituation herauszulösen. Diese Begründung hat der gerichtliche Sachverständige zwar zur Erläuterung seiner Auffassung gegeben, die Klägerin habe einer stationären Behandlung in einer psychosomatischen Fachklinik bedurft, deren Erfolgsaussichten er allerdings als "nicht sehr gut" einschätzt. Aus dem Befund des Sachverständigen erschließt sich jedoch ganz allgemein, dass die Klägerin so nachhaltig erkrankt war, dass es geboten war zu versuchen, ihr mit gesteigerter Intensität außerhalb der sie belastenden Umgebung und deshalb stationär zu helfen. Dass der Sachverständige die traditionelle chinesische Medizin nicht für die geeignete Methodik hielt, ist nicht von entscheidender Bedeutung, weil der Beklagten nach dem vorstehend Gesagten dieser Einwand abgeschnitten ist. Die Klägerin war umso mehr auf eine nachhaltige und darum stationäre Behandlung angewiesen, als sie seit 1997 durchgängig von verschiedensten Erkrankungen befallen war (vgl. GA 221/222, GA 457/458); insbesondere seit Ende 1998 war sie nicht nur wegen multipler Beschwerden (rezidivierende Entzündungen der Ohren mit extremen Juckreiz, Wirbelblockade mit heftigen Kopfschmerzen, Cortison-Akne) letztlich erfolglos von ihrem Hausarzt, einem HNO-Arzt und einer Hautärztin behandelt worden; nach einem Hörsturz war sie überdies vom 8. bis 19. April 1999 stationär im Krankenhaus behandelt worden (GA 219); schon kurze Zeit später traten die Vereiterungen in den Ohren wieder auf (GA 3). Vor dem Hintergrund dieser Leidensgeschichte muss man es dem Versicherungsnehmer im Anschluss an die Erwägungen BGH VersR 1996, 1296 zugestehen, sich bei Erfolglosigkeit der bisherigen Behandlungen einer stationären Therapie zuwenden zu können.

6Die Ausführungen der Beklagten in ihrem Schriftsatz vom 25. November 2003 geben dem Senat keinen Anlass, von diesem Standpunkt abzurücken.

7c) Schließlich steht fest, dass es sich bei der TCM-Klinik um ein Krankenhaus i.S. des § 4 (4) MB/KK handelt. Da auch in Sanatorien medizinisch notwendige Heilbehandlungen durchgeführt werden, können entscheidende Abgrenzungskriterien zwischen Krankenhaus und Sanatorium letztlich nur die konkrete Ausgestaltung der Behandlungen sowie die äußeren Umstände des Aufenthalts sein (vgl. BGH NJW 1995, 3057/3058). Die Anwendung alternativer Behandlungsmethoden stellt dabei kein Indiz für das eine oder das andere dar (vgl. BGH a.a.O.). Die vom Bundesgerichtshof

aufgezeigten Abgrenzungsmerkmale charakterisieren die TCM-Klinik als Krankenhaus insbesondere deshalb, weil der Behandlungsverlauf ständiger ärztlicher Überwachung unterlag. So hat die Klägerin durch Vorlage der Klinik-Rechnung bewiesen, dass an nahezu jedem Werktag ärztliche Visiten stattgefunden hatten. Ferner hat die Klägerin glaubhaft dargelegt, dass die täglich verabreichten Trinkzubereitungen (Dekokte) unter engmaschiger ärztlicher Kontrolle während ihres Aufenthalts auf ihre individuellen Bedürfnisse zugeschnitten fünfmal verändert worden sind, wie dies auch in dem von ihr zu den Akten gereichten Zeitungsartikel geschildert wird (GA 592 ff.); Blutdruck und Körpertemperatur seien täglich zweimal gemessen worden. Ihren glaubhaften Angaben zufolge war der Tag des weiteren nach den Anwendungen von Ruhezeiten im Bett geprägt. Schließlich war das Verlassen der Anstalt - sanatoriumsuntypisch - grundsätzlich nicht gestattet (vgl. GA 28). Diese Gebundenheit des Patienten und die engmaschigen Anwendungen wie Kontrollen sprechen für eine Krankenhaus- und nicht für eine Sanatoriumsbehandlung. Damit stimmt überein, dass sich die Klinik selbst als ein Krankenhaus versteht und die gesetzlichen Krankenversicherer die Behandlungen dort als Krankenhausbehandlungen einstufen. Auch der erstinstanzlich zunächst als gerichtlicher Sachverständiger tätig gewesene Prof. Köbberling, den die Klägerin mit Erfolg als befangen abgelehnt hat, vertritt zumindest die Auffassung, dass die TCM- Klinik in Kötzting kein Sanatorium ist, sondern eine Einrichtung sui generis darstellt (vgl. GA 194).

82. Die Anschlussberufung, mit welcher die Beklagte ihre Verurteilung zur Zahlung der Kosten eines Teleskopgestelles (267,77 EUR) angreift, ist unbegründet. Das Landgericht hat das diesbezügliche klagebegründende Vorbringen (GA 311) zu Recht als unbestritten seiner Verurteilung zugrundegelegt. Neues Vorbringen der Beklagten kann gem. § 531 ZPO keine Berücksichtigung mehr finden. Die Beklagte hat nämlich zu dem Prozessvorbringen der Klägerin zur kumulativen Anwendbarkeit der Positionen 504 GOZ und 508 GOZ überhaupt keine Stellung bezogen. Aus den von der Klägerin selbst beigefügten Unterlagen ergab sich zwar, dass die Beklagte die begehrte Versicherungsleistung mit Schreiben vom 10. Mai 2001 (GA 317) und 20. Juni 2001 (GA 318) verweigert hatte. Nachfolgend hatte die Klägerin mit Schriftsatz vom 11. Juli 2001 dann ergänzende Stellungnahmen der Zahnärztekammer (GA 320) und des Zahnarztes Dr. Menzel (GA 324) zu den Akten gereicht. Das Schweigen der Beklagten konnte das Landgericht vertretbar dahin deuten, die Beklagte messe diesem Nebenpunkt keine Bedeutung mehr bei, nachdem die Klägerin weitere ihren Standpunkt stützende Unterlagen beigebracht hatte.

9Zinsen stehen der Klägerin in Höhe des seinerzeitigen gesetzlichen Zinssatzes ab Rechtshängigkeit zu.

Eine Kostenentscheidung war nur für das Berufungsverfahren zu treffen. 10

Die Entscheidung über die Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO. 11

Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision sind nicht erfüllt. 12

Berufungsstreitwert: 5.798,12 EUR (5.530,35 EUR Berufung; 267,77 EUR Anschlussberufung). 13

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