Urteil des OLG Düsseldorf vom 14.01.2010
OLG Düsseldorf (abweisung der klage, kläger, blutuntersuchung, schlaganfall, versäumnis, behandlungsfehler, thrombose, tag, ergebnis, beurteilung)
Oberlandesgericht Düsseldorf, I-8 U 140/08
Datum:
14.01.2010
Gericht:
Oberlandesgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
8. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
I-8 U 140/08
Tenor:
Auf die Berufung des Beklagten wird das am 28.08.2008 verkündete
Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf teilweise
abgeändert und wie folgt neu gefasst:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen werden dem Kläger
auferlegt. Er trägt auch die außergerichtlichen Kosten der Rechtsanwälte
K…, St… und W…, …, D…, soweit die Klage ursprünglich gegen den
L… erhoben worden ist.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger darf die Zwangsvollstreckung der Beklagten gegen Sicher-
heitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils
vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der
Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
G r ü n d e :
1
A.
2
Die am 29.08.1950 geborene Mutter des Klägers, die unter einer arteriellen Hypertonie
litt, verstarb am 26.07.2004 an den Folgen einer Hirnblutung. Ihre Erben sind je zur
Hälfte der Kläger und sein Bruder. Am 13.07.2004 wurde die Patientin wegen einer
bestehenden Gonarthrose zur Implantation einer Kniegelenksprothese stationär im K…
D…, dessen Träger der Beklagte ist, aufgenommen. Eine routinemäßige
Laboruntersuchung ergab keine pathologischen Auffälligkeiten, insbesondere lagen die
Thrombozyten im Normbereich. Am folgenden Tag führte man in der orthopädischen
Klinik den vorgesehenen Eingriff durch. Perioperativ erhielt die Patientin zur
Thromboseprophylaxe regelmäßig ein Heparinpräparat. Nach dem Eingriff am 14. und
16.07.2004 durchgeführte Laborkontrollen ergaben ebenfalls unauffällige
3
Thrombozytenwerte. Am 17.07.2004 begann die Mobilisierung der Patientin mit Hilfe
von Unterarmgehstützen. Am 20.07.2004 klagte sie über Halsschmerzen; diese
Beschwerden wurden mit Ibuprofen behandelt; am folgenden Tag verspürte sie
Symptome eines grippalen Infekts und fühlte sich matt; am Abend stieg die
Körpertemperatur auf 38,2 °C. Am 22.07.2004 brach die Mutter des Klägers bei der
morgendlichen Toilette plötzlich zusammen; die hinzugezogenen Pflegekräfte stellten
fest, dass ihre Sprache verwaschen war und der linke Mundwinkel herabhing. Ein sofort
verständigter Internist stellte eine akut aufgetretene Linksseitenschwäche mit einem
positiven Babinsky-Zeichen fest. Wegen des Verdachts auf einen apoplektischen Insult
führte man gegen 7.30 Uhr eine Computertomographie des Kopfes durch; der Radiologe
fand bei der sehr unruhigen und deshalb schwierig zu untersuchenden Patientin keinen
Anhalt für eine frische Ischämie oder eine intracerebrale Blutung; ein hyperdenses Areal
im Bereich der rechten Arteria cerebri media ähnelte einem Thrombus. Frau W… wurde
daraufhin Heparin intravenös über einen Perfusor zugeführt. Bei einer Laborkontrolle
stellte man eine dramatische Abnahme der Thrombozyten und einen leicht erniedrigten
Hämoglobinwert fest. Man verlegte die Patientin gegen 11.00 Uhr in die U… D…, wo sie
am 26.07.2004 verstarb.
Der Kläger macht im Anschluss an ein selbständiges Beweisverfahren (3 OH 24/04), in
welchem der Sachverständige Dr. D… ein schriftliches Gutachten erstattet hat,
Ersatzansprüche geltend. Er hat behauptet, man habe es in der orthopädischen Klinik in
grob fehlerhafter Weise unterlassen, nach dem 16.07.2004 regelmäßige Laborkontrollen
durchzuführen; aus diesem Grund habe man die Entwicklung einer heparininduzierten
Thrombozytopenie nicht bemerkt. Dieses Versäumnis habe zunächst zu dem
Schlaganfall und später zum Tode seiner Mutter geführt. Die letzten Tage ihres Lebens
habe sie bewusst wahrgenommen und erheblich gelitten. Angesichts des Martyriums sei
ein Schmerzensgeld von mindestens 35.000 € angemessen, welches nach einer mit
seinem Bruder getroffenen Absprache ihm – dem Kläger – allein zustehen solle.
Darüber hinaus sei der Beklagte verpflichtet, materielle Schäden in Höhe von insgesamt
5.595 € zu ersetzen und ihn von außergerichtlichen Anwaltskosten von 757,60 €
freizustellen.
4
Der Beklagte hat eigene Versäumnisse bestritten. Der postoperative Heilungsverlauf sei
völlig unauffällig gewesen; Anhaltspunkte für eine Thrombozytopenie habe es nicht
gegeben; auch könne nicht unterstellt werden, dass eine Laborkontrolle zwischen dem
16. und dem 22.07.2004 pathologische Werte ergeben hätte. Der Tod der Patientin
könne auch auf ein Aneurysma zurückzuführen sein; jedenfalls sei die Entwicklung als
schicksalhaft zu werten. Vorsorglich hat der Beklagte den Umfang der geltend
gemachten Ansprüche beanstandet.
5
Die 3. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf hat durch ein ergänzendes schriftliches
Gutachten sowie durch Anhörung des Sachverständigen Dr. D… Beweis erhoben und
sodann dem Kläger durch Urteil vom 28.8.08 unter Abweisung der weitergehenden
Klage ein Schmerzensgeld von 35.000 € und zum Ausgleich des materiellen Schadens
einen weiteren Betrag von 2.953,56 € zuerkannt.
6
Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung des Beklagten, mit welcher er die
vollständige Abweisung der Klage begehrt. Er macht geltend, dass nach den
einschlägigen Leitlinien keine engmaschige Thrombozytenkontrolle empfohlen werde;
deswegen könne die Unterlassung keinesfalls als grobes Fehlverhalten gewertet
werden. Außerdem spreche nichts dafür, dass bei einer ergänzenden
7
Laboruntersuchung am 19.04.2004 ein pathologischer Befund erhoben worden wäre; es
sei eher wahrscheinlich, dass es erst später zu dem Abfall des Wertes gekommen sei;
unter diesen Umständen komme eine Beweislastumkehr nicht in Betracht. Der
beauftragte Gutachter sei zudem in einer chirurgischen Ambulanz tätig und verfüge
deshalb nicht über die notwendigen Erfahrungen mit der Implantation von
Knieendoprothesen; angesichts dessen sei ein anderer Sachverständiger mit der
Beurteilung des Sachverhaltes zu beauftragen. Vorsorglich wendet sich der Beklagte
gegen den Umfang des zuerkannten Schmerzensgeldes und die Höhe des materiellen
Schadens.
Der Beklagte beantragt,
8
unter Abänderung des angefochtenen Urteils
9
die Klage insgesamt abzuweisen.
10
Der Kläger beantragt,
11
die Berufung zurückzuweisen.
12
Er verteidigt die Entscheidung des Landgerichts. Mit Recht sei die Kammer im
Anschluss an die durchgeführte Beweisaufnahme zu dem Ergebnis gelangt, dass dem
Beklagten ein grober Behandlungsfehler anzulasten sei, da man in dem Krankenhaus
trotz der Gefährlichkeit einer heparininduzierten Thrombozytopenie von den zwingend
erforderlichen Blutbildkontrollen abgesehen habe. Die AWMF-Leitlinien seien nicht
geeignet, die verantwortlichen Ärzte zu entlasten; vielmehr hätten die
Laboruntersuchungen zumindest jeden zweiten Tag durchgeführt werden müssen. An
der Sachkunde des Gutachters sei nicht zu zweifeln, so dass kein Anlass zur
Beauftragung eines anderen Sachverständigen bestehe. Das zuerkannte
Schmerzensgeld sei angemessen, da seine – des Klägers – Mutter ihren Zustand und
die Entwicklung bewusst wahrgenommen habe.
13
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den
Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf das angefochtene Urteil
Bezug genommen.
14
Der Senat hat durch Anhörung der Sachverständigen Dr. D… und Prof. Dr. D… Beweis
erhoben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den
Berichterstattervermerk vom 05.11.2009 (Bl. 371-397 GA) verwiesen.
15
B.
16
Die Berufung ist zulässig und hat auch in der Sache Erfolg.
17
Dem Kläger steht aus dem streitgegenständlichen Behandlungsgeschehen weder ein
18
– ererbter – Anspruch auf Zahlung eines Schmerzensgeldes zu, noch kann er von dem
Beklagten den Ersatz materieller Schäden verlangen.
19
Nach allgemeinen Grundsätzen hat der Anspruchsteller im Rahmen eines
Arzthaftungsprozesses zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Arzt und/oder
20
Krankenhausträger ein zumindest fahrlässiges Versäumnis bei der medizinischen
Versorgung zur Last zu legen ist, das eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung
hervorgerufen hat. Diese tatsächlichen Voraussetzungen liegen nach dem Ergebnis der
in erster Instanz begonnenen und von dem Senat fortgesetzten Beweisaufnahme nicht
mit der für eine Verurteilung erforderlichen Sicherheit vor. Der Kläger hat nicht den
Nachweis dafür erbracht, dass ein Behandlungsfehler – Unterlassen von
Thrombozytenkontrollen – in der Klinik des Beklagten zum Eintritt des Schlaganfalls, an
dessen Folgen die Patientin verstorben ist, geführt hat:
I.
21
1.
22
Angesichts der Tatsache, dass in den im Jahre 2004 geltenden medizinischen Leitlinien
keine engmaschigen Intervalle für die Vornahme von Blutuntersuchungen empfohlen
werden, kann es bereits zweifelhaft sein, ob der Verzicht auf eine weitere Laborkontrolle
nach der letzten Blutuntersuchung vom 16.07.2004 als Befunderhebungsfehler zu
werten ist. Dies bedarf jedoch keiner Entscheidung. Auch wenn man mit dem für das
chirurgische Fachgebiet zuständigen Sachverständigen Dr. D… davon ausgeht, dass es
im Jahre 2004 in der Orthopädie und Chirurgie dem Standard entsprach, bei unter einer
Heparinmedikation stehenden Patientin wegen der Gefahr einer heparininduzierten
Thrombozytopenie (HIT) alle zwei bis drei Tage Blutuntersuchungen vorzunehmen,
lässt sich nämlich nicht feststellen, dass bei einem entsprechenden Vorgehen die für die
Erblasserin fatale Entwicklung vermieden worden wäre:
23
Wie Prof. Dr. D… als Sachverständiger für das Fachgebiet der Hämostaseologie
erläutert hat, führt die Gabe von Heparin bei manchen Patienten zu einer Reaktion des
Immunsystems wie bei einer Allergie. Das Immunsystem bildet Antikörper gegen das
Heparin, die zu einem Abfall der Thrombozytenzahl und zu einer Aktivierung der
Thrombozyten führen können. Diese aktivierten Thrombozyten können in ungünstigen
Fällen eine Thrombose verursachen, die – wie es bei der Patientin W… der Fall war –
einen Schlaganfall auslösen. Nach den Ausführungen des Sachverständigen lässt sich
diese Entwicklung auch bei engmaschigen Kontrollen der Thrombozytenzahl nicht
sicher verhindern, denn die einmal in Gang gesetzte Immunreaktion wird auch bei
Erkennung einer Thrombozytopenie und einem sofortigen Absetzen des Heparins im
Verlauf der nächsten drei bis sieben Tage nicht gestoppt, weil das Medikament im
Körper weiter wirkt und bereits eine kleine Spur dieses Antigens ausreicht, um die
allergische Reaktion weiterhin zu unterhalten. Mit Blick hierauf besteht nach der
Beurteilung beider Sachverständiger zwar grundsätzlich die Chance, bei engmaschigen
Kontrollen und einer frühzeitigen Entdeckung einer Thrombozytopenie durch Absetzen
des Präparates Heparin einen Schlaganfall zu verhindern; ob dies gelingt, lässt sich
aber nicht ermessen, sondern bleibt völlig spekulativ.
24
2.
25
Diese Unsicherheiten hinsichtlich des Kausalverlaufs gehen zu Lasten des Klägers;
Beweiserleichterungen können ihm auch dann nicht zugebilligt werden, wenn man
davon ausgeht, dass zwei bis drei Tage nach der Blutuntersuchung vom 16.07.2004 –
also spätestens am 19.07.2004 – eine weitere Kontrolle der Thrombozytenzahl hätte
stattfinden müssen:
26
a)
27
Aus dem Gesichtspunkt eines "einfachen" Befunderhebungsfehlers greift eine
Erleichterung für den die Primärschädigung betreffenden Kausalitätsnachweis – nur –
dann ein, wenn die Befunderhebung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein
reaktionspflichtiges Ergebnis gehabt hätte und sich das Unterlassen der Reaktion auf
diesen Befund als grober Behandlungsfehler darstellte (Geiß/Greiner,
Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl., S. 214 f.). An diesen Voraussetzungen fehlt es im Streitfall,
weil sich schon nicht feststellen lässt, dass sich bei einer Blutuntersuchung am
19.07.2004 mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auffällige Werte bei der Anzahl der
Thrombozyten gezeigt hätten. Die Sachverständigen sind übereinstimmend zu dem
Ergebnis gelangt, dass der Befund einer solchen Kontrolle mit einer Wahrscheinlichkeit
von 50 : 50 sowohl pathologisch als auch normal hätte sein können.
28
b)
29
Von einem besonders schwer wiegenden Befunderhebungsfehler mit der Folge von
Beweiserleichterungen kann nicht ausgegangen werden. Der Sachverständige Dr. D…
hat den Verzicht auf eine Blutuntersuchung am 19.07.2004 zwar als grobes Versäumnis
eingestuft; dieser Beurteilung vermag der Senat aber nicht zu folgen. Ein
Behandlungsfehler ist dann als grob einzustufen, wenn der Arzt eindeutig gegen
bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse
verstoßen und dadurch einen Fehler begangen hat, der aus objektiver ärztlicher Sicht
nicht mehr verständlich erscheint, weil ein solches Versäumnis dem Arzt
schlechterdings nicht unterlaufen darf (Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl. Rn. B
252). Diese Voraussetzungen liegen nicht vor:
30
Prof. Dr. D… hat darauf hingewiesen, dass es in der medizinischen Wissenschaft keine
gesicherten Erkenntnisse dazu gibt, dass engmaschige Kontrollen der Thrombozyten
einem Patienten überhaupt nützen, weil – wie bereits ausgeführt – die Immunreaktion
des Körpers, die zu einer Thrombose und einem Schlagfall führen kann, auch bei
Erkennung einer Thrombozytopenie und Absetzen von Heparin in den nächsten drei bis
sieben Tagen nicht aufgehalten werden kann. Nach der Darstellung des
Sachverständigen existiert keine Studie, die gezeigt hätte, dass eine engmaschige
Kontrolle auch nur einen Patienten vor der Entstehung einer HIT oder einer Thrombose
geschützt hätte. Aufgrund dieser Unsicherheit hinsichtlich des Nutzens wiederholter
kurzfristiger Blutuntersuchungen werden in der interdisziplinären medizinischen Leitlinie
(Nr. 003/001) von 2003 keine bestimmten Kontrollintervalle als erforderlich erachtet,
sondern es wird nur eine – nach den Worten des Sachverständigen "vage" –
Empfehlung dahingehend ausgesprochen, dass zwischen dem 5. bis 21. Tag der
Heparingabe eine Thrombozytenkontrolle erfolgen solle. Auch die neue Fassung der
Leitlinie aus dem Jahre 2008, für die über 600 Literaturstellen und Expertenmeinungen
ausgewertet wurden, enthält keine definitiven Empfehlungen hinsichtlich der Häufigkeit
der Untersuchungen; dies wird nach der Darstellung des Sachverständigen damit
begründet, dass bezüglich der Häufigkeit bzw. der Intervalle der Kontrollen international
kein Konsens besteht, weil Studien zur Vermeidung einer Thrombose bei
engmaschigen Untersuchungsintervallen nicht vorliegen. Des weiteren heißt es in der
Leitlinie: "Zu bedenken ist, dass der Thrombozytenzahlabfall ein plötzliches Ereignis ist,
das sich mit starren Zeitvorgaben nicht erfassen lässt und das klinische
Erscheinungsbild einer HIT auch ohne gravierenden Thrombozytenzahlabfall auftreten
kann."
31
Angesichts dieser von Prof. Dr. D… aufgezeigten Unsicherheiten sowohl hinsichtlich
der Effektivität engmaschiger Blutuntersuchungen als auch der Frage der "richtigen"
Kontrollabstände kann der Verzicht auf eine weitere Befunderhebung schon nicht als
eindeutiger Verstoß gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte
Erkenntnisse eingestuft werden, weil diese nicht existieren. Mit Blick hierauf sowie auf
die Tatsache, dass in den Leitlinien wegen dieser Unsicherheit keine engmaschigen
Untersuchungen angeraten werden, kann das Verhalten der Ärzte des Beklagten
überdies auch nicht als unverständlich bewertet werden. Die Leitlinien sind zwar nur
Empfehlungen; wie Prof. Dr. D… hervorgehoben hat, dienen sie aber dazu, den Ärzten
eine Basis für ihr Vorgehen zur Verfügung zu stellen, an dem sie sich orientieren dürfen.
32
II.
33
Ob nach dem Zusammenbruch der Patienten am 22.07.2004 vor der weiteren
Heparingabe über den Perfusor zunächst eine Blutuntersuchung hätte stattfinden
müssen, bedarf keiner Entscheidung. Zu diesem Zeitpunkt war der Schlaganfall schon
eingetreten und die nachfolgende geringe Infusion von 2 ml Heparin hat sich nach der
übereinstimmenden Beurteilung der Sachverständigen nicht mehr ausgewirkt.
34
C.
35
Die Nebenentscheidungen folgen aus den §§ 91, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
36
Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
37
Die Beschwer des Klägers liegt über 20.000 €.
38
Streitwert für das Berufungsverfahren: 37.953,56 €.
39
G… St…-B… T…
40