Urteil des OLG Düsseldorf vom 20.04.2004
OLG Düsseldorf: künstliche befruchtung, treu und glauben, ivf, private krankenversicherung, geburt, injektion, heilbehandlung, versicherungsnehmer, versicherer, feststellungsklage
Oberlandesgericht Düsseldorf, I-4 U 135/03
Datum:
20.04.2004
Gericht:
Oberlandesgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
4. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
I-4 U 135/03
Tenor:
Auf die Berufung des Klägers wird das am 8. Juli 2003 verkündete Urteil
der 6. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg abgeändert und wie folgt
neu gefasst:
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 4.857,85 EUR nebst 5
Prozent-punkten über dem Basiszinssatz seit dem 11. Dezember 2002
zu zahlen.
Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten für
einen weiteren noch ausstehenden Versuch einer intra-
cytoplasmatischen Sper-mien-Injektion zu erstatten.
Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Beklagten bleibt nachgelassen,
die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des
aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abzuwenden, wenn nicht
der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 % des
jeweils zu vollstre-ckenden Betrags leistet.
Die Revision wird zugelassen.
G r ü n d e :
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I.
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Der Kläger, der bei der Beklagten auf der Grundlage der MB/KK 94 eine private
Krankenversicherung unterhält, leidet an einer Oligoasthenozoospermie (OAT-
Syndrom). Er ist deshalb zeugungsunfähig. Seine inzwischen 33-jährige Ehefrau, bei
der keine fertilitätsmindernden Faktoren bekannt sind, und er unterzogen sich 1999
einer In-Vitro-Fertilisation (IVF) mit einer intra-cytoplasmatischen Spermien-Injektion
(ICSI), wofür die Beklagte Kosten in Höhe von 2.147,43 EUR erstattete. Daraufhin
wurde die Ehefrau schwanger und gebar am 20. März 2001 eine Tochter.
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Da der Kläger und sie sich ein weiteres Kind wünschten, wurde bei ihnen ab April 2002
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erneut eine kombinierte IVF- und ICSI-Behandlung vorgenommen, durch die Kosten in
Höhe von 4.857,85 EUR entstanden. Diese Behandlung blieb ohne Erfolg. Beide wollen
sich aber noch einem letzten Behandlungszyklus unterziehen. Die dafür anfallenden
Kosten werden voraussichtlich rund 500 EUR betragen.
Die Beklagte hat die Übernahme der entstandenen und noch entstehenden Kosten
abgelehnt, da nach der Geburt des ersten Kindes die Zeugungsunfähigkeit des Klägers
nicht mehr behandlungsbedürftig sei.
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Der Kläger hat beantragt,
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1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 4.857,85 EUR nebst 5 % Zinsen über dem
Basiszinssatz seit dem 11. Dezember 2002 zu zahlen und
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2.
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festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten für einen zweiten
Versuch im Rahmen einer weiteren ICSI-Behandlung zu übernehmen.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Das Landgericht hat sich der Argumentation der Beklagten angeschlossen und die
Klage abgewiesen. Dagegen wendet sich der Kläger mit der Berufung, mit der er die
erstinstanzlich gestellten Anträge weiter verfolgt.
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Die Beklagte bittet um Zurückweisung des Rechtsmittels.
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Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das angefochtene Urteil und den Akteninhalt
Bezug genommen.
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II.
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Die Berufung hat Erfolg.
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1. Der Kläger kann von der Beklagten gemäß § 1 Nr. 2 MB/KK Erstattung seiner der
Höhe nach unstreitigen Aufwendungen verlangen, weil es sich dabei um Kosten einer
medizinisch notwendigen Behandlung handelt.
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a) Das OAT-Sydrom, an dem der Kläger leidet, ist als Krankheit anzusehen, da die
Fortpflanzungsfähigkeit für Ehepartner, die sich für ein eigenes Kind entscheiden, eine
biologisch notwendige Körperfunktion darstellt (BGH vom 17.12.86 - IV a ZR 78/85 -
VersR 1987, 278 unter II 2 b).
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b) Die homologe IVF, der sich der Kläger und seine Ehefrau unterzogen haben, ist eine
bedingungsgemäße Heilbehandlung, durch die zwar die Ursachen der Fertilitätsstörung
nicht beseitigt, wohl aber gelindert werden können (BGH a.a.O. unter II 3). Nichts
anderes gilt, wenn die IVF - wie hier - in Kombination mit einer ICSI-Behandlung
vorgenommen wird (BGH vom 3.3.04 - IV ZR 25/03 - Juris-Nr. KORE - 312962004 unter
II. 2. a cc). Dabei handelt es sich auch insgesamt um eine Behandlung des Klägers als
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versicherter Person im Sinne von § 1 Nr. 2 MB/KK 94, obgleich bei der IVF Eizellen aus
dem Eierstock seiner Ehefrau entnommen und der Embryo nach extrakorporaler
Erzeugung in ihre Gebärmutter übertragen wurde, denn die IVF bildet zusammen mit der
ICSI eine auf das Krankheitsbild des Klägers abgestimmte Gesamtbehandlung. Ohne
die zur IVF zählende Eizellenentnahme kann die Injektion der Spermien nämlich nicht
durchgeführt werden. Erst die Behandlungsmaßnahmen in ihrer Gesamtheit dienen der
Linderung der Unfruchtbarkeit des Klägers. Die damit einhergehende Mitbehandlung
seiner - nicht bei der Beklagten versicherten - Ehefrau ist notwendiger Bestandteil dieser
Behandlungsmaßnahme (BGH vom 3. 3.04, a.a.O. unter II 2 a cc (2)).
b) Die Behandlung des Klägers war medizinisch notwendig. Maßgeblich ist insofern,
dass sie - unstreitig - die einzige medizinisch anerkannte Methode darstellt, mit der die
inoperable Sterilität des Klägers in ihren Auswirkungen überwunden und er
fortpflanzungsfähig gemacht werden kann (vgl. dazu BGH 17.12.86, a.a.O. unter 4.).
Dass die Zeugung eines Kindes nicht "notwendig" ist, kann die Beklagte ihm nicht
entgegen halten, da sich der von den Ehegatten in Ausübung ihres
Selbstbestimmungsrechts gefasste Entschluss, ein gemeinsames Kind haben zu
wollen, der rechtlichen Nachprüfung auf seine Notwendigkeit entzieht (BGH vom
17.12.86, a.a.O.; vgl. ferner EuGMR, Rechtssache van Kück ./. Deutschland,
Individualbeschwerde Nr. 35968/97, vom 12.06.03 unter B. 2. 56.).
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Dem steht nicht entgegen, dass der Kläger bereits Vater einer Tochter ist. Zwar hat der
BGH im Falle einer auf natürlichem Wege nicht fortpflanzungsfähigen Frau die - offen
gebliebene - Frage aufgeworfen, ob nach künstlich herbeigeführter Mutterschaft noch
davon gesprochen werden könne, die Frau sei "unfruchtbar" (BGH vom 17.12.86, a.a.O.,
unter II 3). Mit Blick darauf hat das OLG München angenommen, dass nach Geburt eines
Kindes für eine weitere künstliche Befruchtung IVF keine Notwendigkeit bestehe (Urteil
vom 30.09.03 - 25 U 3163/03). Dem vermag sich der erkennende Senat jedoch nicht
anzuschließen, da sich die Unmöglichkeit, ein zweites Kind zu zeugen, wie beim ersten
Kind auch als unmittelbare Krankheitsfolge darstellt, die nur durch künstliche
Befruchtung gelindert werden kann.
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c) Das besagt aber nicht, dass die Beklagte im Falle des Klägers für Versuche der
künstlichen Befruchtung in einer allein in seinem Ermessen stehenden Anzahl von
Fällen aufzukommen hätte. Der BGH ist insoweit davon ausgegangen, dass gerade das
private Versicherungsverhältnis in besonderem Maße den Grundsätzen von Treu und
Glauben untersteht. Bei Inanspruchnahme einer solchen besonders kostenträchtigen
und nicht vital lebensnotwendigen Behandlung muss der Versicherungsnehmer deshalb
in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und die
Versichertengemeinschaft nehmen. Mit Blick darauf braucht der Versicherer keine ganz
unverhältnismäßigen Kosten zu erstatten. Abgesehen davon, dass die IVF das einzige
Mittel zur Herbeiführung einer Schwangerschaft sein muss und bei dem Eingriff eine
deutliche Erfolgsaussicht besteht, sind einer Kostenerstattung für wiederholte
Fertilisationsversuche Grenzen gesetzt (BGH vom 17.12.86, a.a.O., unter II. 5.). Das
muss zwar auch dann gelten, wenn der Versicherungsnehmer und sein Ehepartner ein
weiteres Kind im Wege der künstlichen Befruchtung zeugen wollen. Der Wunsch des
Klägers nach einem zweiten Kind kann aber nicht als - in diesem Sinne - gänzlich
unangemessen angesehen werden, weil eine Familie mit zwei Kindern von vielen als
Normgröße betrachtet wird. Selbst unter Berücksichtigung der Aufwendungen, die die
Beklagte bereits für die künstliche Befruchtung beim ersten Kind übernommen hat und
die aufgrund der noch ausstehenden weiteren Behandlung jetzt noch auf sie zukommen
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werden, können Kosten von dann insgesamt rund 7.500 EUR nicht als völlig
unverhältnismäßig eingestuft werden. Schließlich kann auch die notwendige
Erfolgsaussicht nicht verneint werden. Dass eine künstliche Befruchtung im Streitfall zur
Geburt eines Kindes führen kann, steht auch nach der Geburt des ersten Kindes außer
Frage. Es ist auch -unter Berücksichtigung des Alters der Ehefrau des Klägers - nicht
ersichtlich, dass sich die Voraussetzungen dafür zwischenzeitlich verschlechtert hätten.
Ist die Unangemessenheit des Erstattungsbegehrens hier somit zu verneinen, kann
offen bleiben, ob sich die Prüfung der Verhältnismäßigkeit nicht ohnehin erübrigt, weil
nach neuerer Rechtsprechung die Notwendigkeit einer Heilbehandlung ausschließlich
aus medizinischer Sicht zu beurteilen ist und finanzielle Aspekte dabei außer Betracht
zu bleiben haben (BGH vom 12.03.03 - IV ZR 278/01 - VersR 2003, 581 unter 2 b).
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d) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist der Erstattungsanspruch fällig. Fälligkeit
tritt mit der endgültigen Leistungsverweigerung ein (BGH vom 22.03.00 - IV ZR 233/99 -
VersR 2000, 753 unter 2 c). Nach § 11 Abs. 1 VVG sind die Leistungen des
Versicherers fällig, wenn er seine Feststellungen beendet hat. Davon ist im Falle der
Zurückweisung des Entschädigungsanspruchs regelmäßig auszugehen. So liegen die
Dinge auch hier, da die Beklagte mit Schreiben vom 26. Juni 2002 eine weitere
Behandlungsbedürftigkeit des Klägers verneint hat. Dass ihr die Rechnungen über die
angefallenen Behandlungskosten dabei nicht in Urschrift vorgelegen haben, ist
unschädlich.
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e) Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 286 Abs. 2 Nr. 2, 288 Abs. 1 S. 2 BGB in der ab
dem 1. Januar 2002 geltenden Fassung, Art. 29, § 5 S. 1 EGBGB.
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2. Der Feststellungsantrag ist ebenfalls gerechtfertigt.
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Eine Feststellungsklage, durch die die Eintrittspflicht des Versicherers für eine
bevorstehende künstliche Befruchtung geklärt werden soll, ist zulässig (vgl. BGH vom
23.09.87 - IV a ZR 59/86 - NJW 1988, 774 unter 2 b). Voraussetzung dafür ist allerdings,
dass der Kläger verbindlich erklärt, wie viele Versuche unternommen werden sollen
(BGH vom 23.09.1987 a.a.O., unter 2 a). Dieser Verpflichtung ist der Kläger
nachgekommen, indem er mitgeteilt hat, dass nur noch ein letzter Behandlungszyklus
geplant sei (GA 5). Im Übrigen gilt für die Begründetheit des Feststellungsantrags
dasselbe wie für das Leistungsbegehren.
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3. Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 543 Abs. 2, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
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Der Senat hat die Revision zugelassen, weil die Rechtssache grundsätzliche
Bedeutung hat. Die von den Parteien vorgelegten Urteile zeigen, dass die Frage, ob in
der privaten Krankenversicherung auch Anspruch auf Kostenerstattung für die
künstliche Befruchtung im Falle eines zweiten Kindes besteht, nach wie vor ungeklärt
ist. Außerdem weicht die Entscheidung des Senats von dem zitierten Urteil des OLG
München ab.
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Berufungsstreitwert:
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Leistungsklage: 4.857,85 EUR
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Feststellungsklage: (500 EUR x 0,8 =) 400,00 EUR
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5.257,85 EUR
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