Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 19.05.2009
LSG Shs: versorgung, vergütung, sicherstellung, verfügung, anknüpfung, anschlussberufung, durchschnitt, anforderung, beschränkung, bestandteil
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht
Urteil vom 19.05.2009 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Kiel S 14 KA 215/04
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht L 4 KA 17/08
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 14. November 2007 geändert. Die Klage
wird in vollem Umfang abgewiesen. Die Anschlussberufung des Klägers wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die
Kosten des gesamten Verfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars des Klägers im dritten Quartal 2003 sowie um die Erhöhung des
individuellen Punktzahlenvolumens (IPZV) für die Quartale III/03 bis II/04 im Wege einer Härtefallentscheidung.
Der Kläger ist seit dem 1. Juli 2003 in E , Kreis P , als Facharzt für Anästhesiologie zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassen. Er kooperiert mit mehreren in H niedergelassenen operierenden Ärzten und Zahnärzten, in deren
Praxisräumen er seine Leistungen erbringt, sodass er seine Tätigkeit im Wesentlichen außerhalb des
Planungsbereichs, in dem er zugelassen ist und auch außerhalb des Zuständigkeitsbereichs der beklagten
Kassenärztlichen Vereinigung durchführt. Den Schwerpunkt seiner Behandlungstätigkeit bildet nach seinen Angaben
die anästhesiologische Betreuung von Kindern ab dem Säuglingsalter.
Im Zusammenhang mit der Aufhebung der Regelungen zum Praxisbudget im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für
vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) mit Ablauf des Quartals II/03 führte die Beklagte mit Wirkung zum 1. Juli 2003
Regelungen zur Bildung von IPZV für die meisten Arztgruppen einschließlich der Gruppe der Anästhesisten
(Ausnahmen gelten für Laborärzte, Pathologen, ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte,
Psychotherapeuten und Radiologen, vgl. § 12.3.3.b) HVM) und für den ganz überwiegenden Teil der Leistungen
(Ausnahmen gelten für Leistungen des organisierten Notdienstes, die hausärztliche Grundvergütung, u.a.) ein. Der mit
Beschluss der Abgeordnetenversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein vom 11. Juni 2003
neu gefasste § 12.4.2. HVM sieht die Bildung sog. Startquartale von III/03 bis II/04 vor. Für die Bemessung des IPZV
in diesen Startquartalen wird im Grundsatz auf das praxisindividuelle Honorar aus den Jahren 2001 und 2002
abgestellt. Leistungen innerhalb der IPZV werden nach einem Referenzpunktwert um 4,5 Cent vergütet,
überschreitende Punktzahlanforderungen ("Mehrleistungen") mit einem floatenden Punktwert zwischen 0,05 und 1,0
Cent. Der HVM enthält Sonderregelungen für die Bildung der IPZV in den Startquartalen und in den Folgequartalen u.
a. für neu gegründete Praxen innerhalb eines Zeitraums von bis zu 5 Jahren. Neu gegründete Praxen erhalten nach §
12.4.4.a) Satz 1 HVM bis zur Zuordnung von Punktzahlvolumina die anerkannten Punktzahlanforderungen bis zur
Obergrenze des durchschnittlichen Gesamtvolumens je Arzt der Arztgruppe als Referenzleistung und darüber hinaus
als Mehrleistung vergütet. Außerdem kann der Vorstand der Beklagten nach der Härteregelung in § 12.4.4.j) HVM auf
Antrag in besonderen Fällen aus Sicherstellungsgründen Punktzahlvolumina der Praxis neu festlegen, wenn
besondere Umstände des Einzelfalles vorliegen. Hierzu zählen nach Satz 2 der Regelung insbesondere dauerhafte
Veränderungen in der vertragsärztlichen Versorgung im Umfeld der Praxis. Ergänzend enthält der HVM eine
allgemeine Härteregelung in § 12.6.2., nach der der Vorstand über unbillige Härtefälle infolge der Anwendung des HVM
entscheidet.
Mit Schreiben vom 25. Oktober 2003 und vom 8. November 2003 beantragte der Kläger bei der Beklagten die
Erhöhung des Punktzahlvolumens seines Individualbudgets im Rahmen der Härtefallregelung nach dem ab 1. Juli
2003 geltenden Honorarverteilungsmaßstab (HVM). Zur Begründung bezog er sich auf Schreiben zweier mit ihm
kooperierender (Zahn-)Arztpraxen vom 18. Okto¬ber und vom 26. Oktober 2003 und führte aus: Insbesondere in der
Fachgruppe der Anästhesisten gebe es bekannterweise zahlreiche Leistungserbringer, die ihren Beruf nur teilweise
ausübten. Ferner gingen die nicht genutzten Kassenarztsitze in die Durchschnittsberechnung ein. Dies habe zur
Folge, dass der Fachgruppendurchschnitt für eine neu gegründete Praxis viel zu niedrig angesetzt sei und lediglich
zur Versorgung von 125 Fällen entsprechend zwei Narkosen pro Arbeitstag diene. Dies sei auch unter
Berücksichtigung des erhöhten Aufwandes zur Versorgung von Kleinkindern und Säuglingen im ambulanten Bereich
nicht ausreichend, um den medizinischen Bedarf zu decken. Er habe bereits im ersten Quartal der Niederlassung
feststellen müssen, dass das Budget nicht ausreiche. Die bestehenden Vereinbarungen mit Operateuren machten
eine regelmäßige Erfüllung von Anästhesieleistungen erforderlich. Den Anforderungen der Operateure müsse er
nachkommen.
Mit Schreiben vom 12. Januar 2004 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass seinem Härtefallantrag nicht entsprochen
werden könne. Nur ein Anteil von 40 % der vom Kläger versorgten Kinder komme aus Schleswig-Holstein. Ferner
teilte die Beklagte dem Kläger die durchschnittlichen Punktzahlvolumina der Fachgruppe der Anästhesisten für die
vier Startquartale mit (III/03: 622.214; IV/03: 693.295; I/04: 727.095; II/04: 682.182). Bei dem Schreiben handele es
sich nicht um einen Bescheid, sondern um eine informelle Mitteilung.
Mit Bescheid vom 14. Januar 2004 erteilte die Beklagte dem Kläger die Honorarabrechnung für das Quartal III/03 und
berücksichtigte dabei ein IPZV von 622.214 Punkten entsprechend dem bereits mitgeteilten Fachgruppendurchschnitt.
Bis zu dieser Grenze wurden die Leistungen des Klägers mit einem Punktwert von 4,2429 Cent (Primärkassen) bzw.
4,24 Cent (Ersatzkassen) vergütet. Die darüber hinausgehenden sog. Mehrleistungen (367.766 Punkte) wurden mit
einem Punktwert von 0,05 Cent vergütet.
Der Honorarabrechnung war eine "Entscheidung Ihres Härtefallantrages als Bestandteil des Honorarbescheides" vom
14. Januar 2004 beigefügt, mit der noch einmal das IPZV für das Quartal III/03 mitgeteilt wurde. Ergänzend wurde auf
die Ausführungen u. a. in dem Schreiben vom 12. Januar 2004 "als nunmehriger Bestandteil des
Abrechnungsbescheides" Bezug genommen.
Zur Begründung des dagegen eingelegten Widerspruchs wandte sich der Kläger zunächst generell gegen die
Einbeziehung der Fachgruppe der Anästhesisten in die Honorarbegrenzung auf der Basis von IPZV und führte im
Übrigen aus: Die durchschnittlichen Abrechnungsergebnisse der Fachgruppe spiegelten das Abrechnungsverhalten
einer Vollerwerbspraxis nicht repräsentativ wider. Gerade in der Fachgruppe der Anästhesisten seien viele Ärzte nur
mit einem Teil ihrer Arbeitskraft tätig, was dazu führe, dass die Abrechnungsergebnisse des
Fachgruppendurchschnitts erheblich unter dem Fachgruppendurchschnitt einer Vollerwerbstätigkeit lägen. Die
Beschränkung auf den Fachgruppendurchschnitt aller Anästhesisten verstoße gegen den Gleichheitsgrundsatz und
den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Zumindest sei sein Härtefallantrag zu Unrecht abgelehnt worden.
Im Antragsverfahren sei ausführlich dargelegt worden, dass er u. a. infolge seiner Erfahrungen im Bereich der
Anästhesie bei Kindern in vermehrtem Umfang von den operierenden Ärzten angefordert werde. Eine Beschränkung
des Umfangs der Tätigkeit gefährde die Durchführung von Anästhesien und damit auch der ambulanten Operationen
bei Kindern. Damit sei die Sicherstellung des Versorgungsauftrages auf dem Gebiet der Anästhesien bei Kindern
gefährdet.
Mit Widerspruchsbescheid vom 15. Juli 2007 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück und führte zur
Begründung im Wesentlichen aus: Die Vergütung des Klägers für das Quartal III/03 sei nach dem gültigen HVM
ordnungsgemäß ermittelt worden. Die Auffassung des Klägers, nach der die Festsetzung eines IPZV für die
Fachgruppe der Anästhesisten nicht zulässig sei, werde nicht geteilt. Eine Benachteiligung neu gegründeter Praxen
bei der Abrechnungsmöglichkeit gegenüber etablierten Praxen sei nicht zu erkennen. Teilzeitbeschäftigte Ärzte
brächten – ebenso wie "Vollzeitärzte" – einen Fachgruppendurchschnitt in den Fachgruppentopf ein. Insofern seien
diese Ärzte wesentlich für vergleichsweise hohe Punktwerte verantwortlich. Hohe Punktwerte hätten bei gleicher
Punktzahlanforderung eine vergleichsweise bessere Honorierung zur Folge. Da die IPZV grundsätzlich auf der Basis
der tatsächlichen Vergütung in Euro berechnet würden, sei ein entsprechend positiver Einfluss auf das
Punktzahlvolumen zu verzeichnen. Auch dem Härtefallantrag des Klägers könne nicht entsprochen werden. Mit der
Entscheidung über die Erhöhung von Punktzahlvolumina sei äußerst restriktiv umzugehen, da in der Regel jede
Erhöhung des IPZV dazu führe, dass der Anteil der Leistungen, die aus dem Topf der jeweiligen Fachgruppe zum
Referenzpunktwert gezahlt werden müssten, zunehme. Im Ergebnis könnten derartige Ansprüche nur durch
Umverteilung von Geldern innerhalb der Fachgruppe bedient werden. Letztlich müssten Ansprüche auf höhere
Punktzahlvolumina eine Begründung dafür hergeben, dass die Vergütungsansprüche anderer Ärzte der Arztgruppe
gesenkt werden könnten. Nach der Härtefallregelung des § 12.4.4.j HVM könne der Vorstand in begründeten Fällen
auf Antrag aus Sicherstellungsgründen Punktzahlvolumen einer Praxis neu festlegen. Hierzu zählten insbesondere
dauerhafte Veränderungen in der vertragsärztlichen Versorgung im Umfeld der Praxis. Der Vorstand könne jedoch
nicht die Regelungen des HVM konterkarieren, etwa indem zur Ermittlung der Punktzahlvolumina andere Regelungen
herangezogen würden, als der HVM dies ausdrücklich vorsehe. Bei dem vom Kläger dargestellten Sachverhalt
handele es sich nicht um eine dauerhafte Veränderung im Umfeld der Praxis. Auch ließen die vorgetragenen Aspekte
keinen Rückschluss darauf zu, dass bezogen auf Schleswig-Holstein Sicherstellungsprobleme in der
vertragsärztlichen Versorgung vorlägen. Damit handele es sich vorliegend nicht um Sachverhalte, über die der
Vorstand im Rahmen eines Härtefalles zu entscheiden habe. Die vorgetragenen Aspekte beträfen eher die
Rechtmäßigkeit der Neuregelungen im HVM und seien daher einer Härtefallregelung im Sinne des § 12.4. HVM nicht
zugänglich.
Dagegen hat sich der Kläger mit der am 13. August 2004 beim Sozialgericht Kiel erhobenen Klage gewandt und zur
Begründung sein Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und vertieft: Die angefochtene
Honorarabrechnung beruhe auf rechtswidrigen Regelungen im HVM der Beklagten. Die Honorarabrechnung von
überweisungsgebundenen anästhesiologischen Leistungen innerhalb eines Systems von IPZV in einem HVM sei
rechtswidrig. Auch die Beschränkung gemäß der Sonderregelung für neugegründete Praxen nach § 12.4.4.a HVM auf
den Fachgruppendurchschnitt sei rechtswidrig. Der rechnerische Fachgruppendurchschnitt sei in der Fachgruppe der
Anästhesisten nicht repräsentativ für eine durchschnittliche Vollerwerbspraxis. Bekanntlich seien gerade in der
Fachgruppe der Anästhesisten überdurchschnittlich viele Ärzte nicht regelmäßig ganztags tätig. Dies beruhe nicht
zuletzt darauf, dass Anästhesisten regelmäßig nicht in eigener Praxis behandelten und nur auf Anforderung in
auswärtigen Räumlichkeiten der Operateure tätig würden. Damit unterscheide sich die Fachgruppe der Anästhesisten
von allen anderen Fachgruppen, die unter die Abrechnungsregelungen des § 12.4. HVM der Beklagten fielen. Für eine
derart heterogen zusammengesetzte Fachgruppe sei der rechnerische Fachgruppendurchschnitt kein geeignetes
Kriterium zur Mengenbegrenzung innerhalb der Wachstumsphase für eine Neupraxis. Einer Neupraxis würden nur
vollkommen unzureichende Erwerbschancen gegenüber etablierten Kollegen eingeräumt. Das werde auch daran
deutlich, dass er bereits im ersten Quartal seiner vertragsärztlichen Tätigkeit den Fachgruppendurchschnitt deutlich
überschritten habe. Die Zusammensetzung der Fachgruppe der Anästhesisten und die Inhomogenität des
Abrechnungsverhaltens innerhalb dieser Gruppe seien der Beklagten hinlänglich bekannt. Sie habe daher jedenfalls
Praxisneugründer innerhalb dieser Fachgruppe nicht der Abrechnungsbegrenzung gemäß § 12.4.4.a HVM unterwerfen
dürfen. Das Argument der Beklagten, dass auch teilzeitbeschäftigte Ärzte den Fachgruppendurchschnitt in den
Fachgruppentopf einbrächten und für vergleichsweise hohe Punktwerte verantwortlich seien, liege neben der Sache,
weil auch bei der Bemessung des Fachgruppendurchschnitts, der in den Fachgruppentopf eingeflossen sei, die
zahlreichen "Teilzeitärzte" in die Berechnung eingeflossen seien. Selbst wenn die Rechtmäßigkeit des HVM
unterstellt werde, so sei jedenfalls die Weigerung der Beklagten zur Anpassung des IPZV im Wege der
Härtefallregelung rechtswidrig. Die Beklagte habe das ihr zustehende Ermessen fehlerhaft ausgeübt. Im Bereich der
Anästhesien bei Kindern bestehe ein Versorgungsdefizit. Soweit sich die Beklagte darauf berufe, dass bezogen auf
Schleswig-Holstein kein Sicherstellungsproblem bestehe, da nur 40 % der behandelten Kinder aus Schleswig-Holstein
kämen, sei dieses Argument sachfremd und berücksichtige nicht die Besonderheiten einer anästhesiologischen
Praxis. Dass er in erheblichem Umfang in H Praxen betreue, sei darauf zurückzuführen, dass im Randgebiet zu H auf
schleswig-holsteinischer Seite keine ausreichende Versorgung bestehe und damit H er Fachärzte auch die
Versorgung von schleswig-holsteinischen Patienten sicherstellten. Dies betreffe nicht nur die Versorgung von Kindern,
sondern die Versorgung sämtlicher Patienten aus dem H er Randgebiet. Soweit er (auch) H er Kinder betreue, so
beruhe dies auf einer horizontalen Arbeitsteilung. Rechnerisch erfülle er allein den Versorgungsbedarf für Patienten
aus Schleswig-Holstein.
Der Kläger hat beantragt,
die Honorarabrechnung für das Quartal III/03 und die Entscheidung über den Härtefallantrag als deren Bestandteil,
jeweils in der Fassung des Bescheides vom 14. Januar 2004 und in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.
Juli 2004 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, über seinen Honoraranspruch unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat sich zur Begründung auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide bezogen und ergänzend vorgetragen: Die
Einbeziehung der Anästhesisten in die Budgetierung sei nicht zu beanstanden. Soweit gegen die Bildung des
Fachgruppendurchschnitts in der Gruppe der Anästhesisten eingewandt werde, dass dieser infolge vielfacher
Teilzeittätigkeit nicht repräsentativ sei, sei anzumerken, dass in diesem Falle der Punktwert für die im Rahmen des
Durchschnitts erbrachten Leistungen höher sei, weil das Honorarkontingent für jeden neu zugelassenen Anästhesisten
um den Fachgruppendurchschnitt erhöht werde, auch wenn er nur in Teilzeit arbeite. Es komme insoweit quasi zu
einer Kompensation. Im Übrigen sei zu berücksichtigen, dass es dem in Vollzeit tätigen Kläger bei einem geringeren
Fachgruppendurchschnitt eher möglich sei, diesen zu überschreiten und so an der Vergütung der sog. Mehrleistungen
zu partizipieren. Dieser Zuwachs werde im Folgejahr sockelwirksam bei der Bildung des individuellen
Punktzahlvolumens berücksichtigt.
Mit Urteil vom 14. Januar 2007 hat das Sozialgericht der Klage teilweise stattgegeben. Die zulässige Klage sei
begründet. Die angefochtenen Bescheide seien insoweit rechtswidrig, als die Beklagte darin den Härtefallantrag des
Klägers abgelehnt habe. Die im HVM der Beklagten getroffenen Regelungen zur Bildung des IPZV in den
Startquartalen (III/03 bis II/04) seien soweit im vorliegenden Fall relevant – entgegen der Auffassung des Klägers im
Grundsatz rechtmäßig. Die Bildung von Individualbudgets, die nach Abrechnungsergebnissen des Arztes aus
vergangenen Zeiträumen bemessen würden, sei nicht zu beanstanden. Die Beklagte sei nicht gehalten, die Gruppe
der Anästhesisten generell aus der Budgetierung in Gestalt des IPZV auszunehmen. Jedenfalls sei nicht zu
beanstanden, dass von den IPZV auch Leistungen umfasst seien, die zu einem maßgeblichen Teil auf Überweisung
bzw. Anforderung erbracht würden. Der Kläger könne sich auch nicht mit Erfolg auf eine ungerechtfertigte
Ungleichbehandlung im Vergleich zu anderen Arztgruppen wie Laborärzte, Radiologen und Pathologen berufen.
Schließlich sei die hier zur Anwendung gekommene Regelung des § 12.4.4.a HVM prinzipiell rechtsbedenkenfrei.
Nach dieser Vorschrift erhielten neu gegründete Praxen die anerkannten Punktzahlanforderungen bis zur Obergrenze
des durchschnittlichen Gesamtvolumens je Arzt der Arztgruppe als Referenzleistungen und darüber hinaus als
Mehrleistung vergütet. Damit werde für den Regelfall gewährleistet, dass durchschnittlich abrechnende Arztpraxen mit
der individuellen Bemessungsgrenze nicht faktisch daran gehindert würden, ihren Umsatz zumindest zum
durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe zu steigern. Das gelte insbesondere für kleinere Praxen im
Aufbaustadium, die durch an Abrechnungsergebnisse vorangegangener Zeiträume anknüpfende individuelle
Bemessungsgrenzen besonders hart betroffen wären. Ferner sei der Notwendigkeit Rechnung getragen, dass
Ausnahmeregelungen für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen, insbesondere in der Aufbauphase, ihrer
Grundstruktur nach dem HVM selbst vorgeschrieben sein müssten und eine allgemeine Härteregelung insoweit nicht
genüge. Zu Recht wende sich der Kläger jedoch gegen die Bescheidung seiner Härtefallanträge. Zwar liege keine
Härte im Sinne des § 12.4.2.d HVM (Ausnahmesituation) vor. Auch neige die Kammer zu der Auffassung, dass die
Härteregelung des § 12.4.4.j HVM (Sicherstellung) vor dem Hintergrund des vorliegenden Streitgegenstandes nicht
einschlägig sein könne, weil sie sowohl ihrem Wortlaut als auch ihrem Regelungsgehalt nach keine Festlegung von
Punktzahlvolumina im Startquartal III/03, sondern eine Neufestlegung zu einem späteren Zeitpunkt regele, sich also
auf die Mengenzuwachsbegrenzung bezieht und das Regelbeispiel (Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung
im Umfeld der Praxis) oder ein damit vergleichbarer Sachverhalt hier nicht vorliege. Darüber hinaus sei dem Vortrag
des Klägers auch nicht zwingend zu entnehmen, dass eine Erhöhung seines Punktzahlvolumens zur Sicherstellung
der Versorgung erforderlich wäre. Der Hinweis auf den Bedarf seiner die Zahl der Operationen festlegenden und ihn
anfordernden Kooperationspartner könnte nur dann den Schluss auf eine Gefährdung der Sicherstellung zulassen,
wenn keine anderen Anästhesisten zur Verfügung stünden, die in der Lage wären, entsprechende Leistungen zu
übernehmen. Dazu sei jedoch nichts vorgetragen. Inwieweit der Kläger aufgrund von vertraglichen Bindungen zur
Übernahme von Anästhesien verpflichtet sei, könne dahinstehen, weil hiervon Fragen der Sicherstellung der
Versorgung nicht berührt wären. Nach Auffassung der Kammer liege in dem hier zu entscheidenden Einzelfall jedoch
eine atypische unbillige Belastung im Sinne des § 12.6.2 Satz 1 HVM vor. Nach dieser Härtefallregelung könne der
Vorstand der Beklagten auf Antrag über unbillige Härtefälle in Anwendung des HVM entscheiden. Die Funktion der
Vorschrift bestehe darin, in atypischen Einzelfällen unbillige Belastungen einer generell gerechtfertigten Regelung zu
verhindern. Nach dem insoweit übereinstimmenden Vortrag beider Beteiligten seien in der besonders inhomogenen
Fachgruppe der Anästhesisten überproportional viele Vertragsärzte nur mit einem Teil ihrer Arbeitskraft tätig. Deshalb
liege der Fachgruppendurchschnitt dieser Arztgruppe signifikant niedriger als der Fachgruppendurchschnitt einer
Vollerwerbspraxis. Das habe zur Folge, dass der Kläger bei unmodifizierter Anwendung des § 12.4.4.a HVM auf die
Vergütung eines Gesamtvolumens zum Referenzpunktwert reduziert werde, welches für das Abrechnungsvolumen
einer Vollerwerbspraxis nicht repräsentativ sei. Dass dies hier der Fall sei, werde daran deutlich, dass der Kläger
bereits im ersten Quartal seiner vertragsärztlichen Tätigkeit den rechnerischen Fachgruppendurchschnitt überschritten
habe. Der durch Anwendung des § 12.4.4.a HVM bewirkte Nachteil werde auch durch Vorteile bezüglich des
Punktwertes nicht in einer Weise kompensiert, die den Kläger zufriedenstellen müsste. Der Faktor des höheren
Punktwerts komme nicht ausschließlich Vollerwerbspraxen als Ausgleich für ihre Schlechterstellung hinsichtlich des
Punktzahlvolumens, sondern allen Praxen der Arztgruppe gleichermaßen zu Gute. Die Ermessensentscheidung der
Beklagten über den Härtefallantrag sei bereits deshalb fehlerhaft, weil ein Fall des Ermessensnichtgebrauchs gegeben
sei. Dem Widerspruchsbescheid sei lediglich eine Auseinandersetzung mit der Ermessensnorm des § 12.4.4.j HVM
zu entnehmen. Die zusätzliche Ermessensermächtigung durch die Generalklausel des § 12.6.2 Satz 1 HVM sei
dagegen offenbar nicht erkannt worden. Infolgedessen seien auch deren zweckinduzierte Maßstäbe nicht zur
Anwendung gelangt. Die Beklagte werde daher eine Ermessensentscheidung nach Maßgabe des § 12.6.2 Satz 1
HVM nachzuholen haben. Inhaltlich würde dem Begehren des Klägers zwar nicht dadurch Rechnung getragen werden
können, dass statt des arithmetischen Mittels der gesamten Fachgruppe lediglich dasjenige der Vollzeitpraxen als die
mit dem Referenzpunktwert zu vergütende Obergrenze festgelegt werde. Jedoch erscheine der Kammer der
Kompromiss erwägenswert, hierfür den Zentralwert (Median) aus der Untergruppe der Teilzeitpraxen und der
Untergruppe der Vollzeitpraxen heranzuziehen.
Gegen das ihr am 25. März 2008 zugestellte Urteil wendet sich die Beklagte mit der am 24. April 2008 beim
Schleswig-Holstei¬nischen Landessozialgericht eingegangenen Berufung, zu deren Begründung sie vorträgt:
Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts sei die Entscheidung über den Härtefallantrag des Klägers rechtmäßig
erfolgt. Der Kläger habe seinen Härtefallantrag insbesondere mit der Zusammenarbeit mit anderen Ärzten bzw. mit
den von ihm abgeschlossenen Vereinbarungen begründet und sich außerdem gegen die Bildung des
Fachgruppendurchschnitts in der Regelung des § 12.4.4.a HVM gewandt. Dazu sei im Widerspruchsbescheid Stellung
genommen worden. Angesichts der Tatsache, dass die Bildung des Fachgruppendurchschnitts unter
Berücksichtigung der damit einhergehenden höheren Punktwerte nicht unbillig sei, könnte bereits die
Tatbestandsvoraussetzung des § 12.6.2 HVM verneint werden. Eine unbillige Härte durch Anwendung des
Fachgruppendurchschnitts habe schlichtweg nicht vorgelegen. Die in § 12.6.2 HVM normierte Härtefallregelung trage
der Forderung der Rechtsprechung nach einer Generalklausel Rechnung. Während die anderen Härteklauseln im HVM
typische Ausnahmesituationen regelten, sollten atypische nicht bedachte Ausnahmefälle mit der Härtefallregelung des
§ 12.6.2 HVM aufgefangen werden. Die Bildung von Fachgruppendurchschnitten stelle indes eine typische, mit der
Bildung von individuellen Punktzahlvolumina einhergehende Vorgehensweise dar. Darüber hinaus stünden ihr auch
nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bei der Ermittlung des Fachgruppendurchschnitts
unterschiedliche Methoden zur Verfügung. Die korrekte Berechnung des Fachgruppendurchschnitts könne jedenfalls
nicht Gegenstand einer Härtefallregelung sein, sondern allenfalls im Rahmen der Überprüfung eines
Honorarbescheides, bei dem der Durchschnitt für die Höhe des gezahlten Honorars entscheidend gewesen sei,
erörtert werden. Ferner sei zweifelhaft, ob der nach § 12.6.2 HVM zwingend erforderliche Antrag konkret gestellt
worden sei. Auch in der Klagebegründung werde der Härtefallantrag lediglich auf die Regelung des § 12.4.4.j HVM
bezogen und nicht auf die Frage der Bildung des Fachgruppendurchschnitts.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 14. November 2007 aufzuheben und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen, hilfsweise im Wege der Anschlussberufung das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 14.
November 2007 aufrecht zu erhalten mit der Maßgabe, dass die Beklagte auch in Bezug auf eine Härtefallanpassung
im Hinblick der Sicherstellung anästhesistischer Leistungen für Kinder zur Neubescheidung verpflichtet ist und weiter
hilfsweise mit der Maßgabe, dass die Bildung des Fachgruppendurchschnitts für Anästhesisten im HVM rechtswidrig
ist.
Zur Begründung führt er im Wesentlichen aus: Die Beklagte weise zutreffend darauf hin, dass die Härteklausel in §
12.6.2 HVM nur atypische, nicht bedachte Ausnahmefälle regeln solle. Entgegen der Auffassung der Beklagten und in
Übereinstimmung mit der Entscheidung des Sozialgerichts liege ein derartiger atypischer Ausnahmefall hier vor.
Unstreitig könne sich die Beklagte bei der Ermittlung des Fachgruppendurchschnitts unterschiedlicher Methoden
bedienen. Dies treffe jedoch nicht die Besonderheiten des vorliegenden Einzelfalls. Er stelle nicht die
Berechnungsweise in Frage, sondern mache geltend, dass speziell in der Fachgruppe der Anästhesisten
bekanntermaßen zahlreiche Ärzte nur in einem äußerst eingeschränkten Umfang tätig seien und dadurch der
Fachgruppenzuschnitt mit verfälscht werde. Dieses Problem trete allein bei der Fachgruppe der Anästhesisten auf, da
diese bekanntermaßen als einzige Fachgruppe in der Regel keine Praxisräume unterhielten, sondern fast
ausschließlich auf Anforderung von Operateuren in fremden Räumen Anästhesieleistungen erbrächten. Mittlerweile sei
in § 19a Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) klargestellt, dass die Zulassung den Arzt zur vollzeitigen
Tätigkeit verpflichte. Nur im Falle einer vollzeitigen Tätigkeit stehe ein Vertragsarzt entsprechend § 20 Abs. 1 Ärzte-
ZV in dem erforderlichen Maße für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung. Der Regelungsinhalt des § 19a
Abs. 1 Ärzte-ZV entspreche dem bisherigen durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts konkretisierten
Recht. Damit hätte für die Beklagte bereits in der Vergangenheit die Verpflichtung bestanden, darauf hinzuwirken, dem
ihr bekannten rechtswidrigen Zustand einer Teilzeittätigkeit zahlreicher Anästhesisten entgegenzuwirken. Die Beklagte
könne sich nicht darauf berufen, in Kenntnis der zahlreichen Anästhesisten, die nur in eingeschränktem Umfang der
Versorgung zur Verfügung stünden, einen rechnerisch richtig ermittelten Fachgruppendurchschnitt zu¬grunde gelegt
zu haben. Die Überlegung der Beklagten, mit der sie in Frage stelle, dass überhaupt ein Härtefallantrag gestellt
worden sei, sei abwegig. Der von ihm mit Schreiben vom 18. November 2003 gestellte Härtefallantrag sei von der
Beklagten unter allen in Betracht kommenden tatsächlichen und rechtlichen Erwägungen zu prüfen. Spätestens im
Widerspruchsverfahren sei die Ablehnung des Härtefallantrags explizit auf die benachteiligende Bildung des
Fachgruppendurchschnitts gestützt worden. Zu Unrecht habe das Sozialgericht die Härteregelung des § 12.4.4.j HVM
(Sicherstellung) nicht für anwendbar gehalten.
Die Beklagte beantragt,
die Anschlussberufung zurückzuweisen.
Die den Kläger betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten und die Prozessakte haben dem Senat vorgelegen.
Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf
ihren Inhalt verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Die statthafte (§ 143 Sozialgerichtsgesetz – SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere fristgerecht
eingelegte (§ 151 SGG) Berufung der Beklagten ist begründet. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts ist die
Entscheidung der Beklagten über den Härtefallantrag des Klägers nicht zu beanstanden. Dagegen ist die zulässige
Anschlussberufung des Klägers nicht begründet. Die im HVM der Beklagten getroffene Sonderregelung für neu
gegründete Praxen (§ 12.4.4.a HVM) ist – jedenfalls soweit sie hier zur Anwendung gekommen ist – nicht zu
beanstanden.
Streitgegenstand ist der Honorarbescheid für das Quartal III/03 vom 14. Januar 2004, der auch eine Entscheidung
über den Härtefallantrag des Klägers für die sog. Startquartale von III/03 bis II/04 enthält. Dass der Härtefallantrag des
Klägers und der dazu erteilte Bescheid alle sog. Startquartale betrifft, entspricht der dem Senat aus anderen
Verfahren bekannten Verwaltungspraxis der Beklagten (vgl. das Urteil des Senats vom 13. November 2007 – L 4 KA
9/06, Seite 19, m. w. N.). Auch im vorliegenden Verfahren hat die Beklagte dem Kläger zunächst die
durchschnittlichen Punktzahlvolumina der Fachgruppe für die vier sog. Startquartale mitgeteilt und diese Mitteilung
(Schreiben vom 12. Januar 2004) dann zum Gegen¬stand der Entscheidung über den Härtefallantrag mit Bescheid
vom 14. Januar 2004 gemacht. Wie die Terminsbevollmächtigte der Beklagten in der mündlichen Verhandlung noch
einmal bestätigt hat, sollte damit eine Entscheidung über den Härtefallantrag für die vier Startquartale (III/03 bis II/04)
getroffen werden und der Kläger hat den Bescheid nach seinen Angaben in der münd¬lichen Verhandlung auch in
dieser Weise verstanden. Ferner geht der Senat davon aus, dass das Sozialgericht – trotz der insoweit
missverständlichen Formulierung des Tenors – über die Rechtmäßigkeit der Härtefallentscheidung bezogen auf alle
vier Startquartale entschieden hat und dass damit nicht lediglich ein bezogen auf die Härtefallentscheidung für das
Quartal III/03 beschränktes Teilurteil ergangen ist. Für diese Auslegung, der sich die Beteiligten in der mündlichen
Verhandlung angeschlossen haben, spricht aus Sicht des Senats auch die Tatsache, dass das Sozialgericht den
Streitwert auf der Grundlage von vier streitigen Quartalen berechnet hat (Beschluss des Sozialgerichts vom 13. Mai
2008).
Rechtsgrundlage für den Honoraranspruch des Klägers und auch für Regelungen über Honorarbeschränkungen ist § 85
Abs. 4 SGB V. Nach § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an
die Vertragsärzte; in der vertragsärztlichen Versorgung verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche
der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§ 73). Nach Satz 2 der Vorschrift in der Fassung des Gesetzes
vom 22. Dezember 1999 (BGBl. I S. 2626) wendet die Kassenärztliche Vereinigung dabei den im Benehmen mit den
Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Nach § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V in der
Neufassung durch Gesetz vom 14. November 2003 (BGBl. I S. 2190) wendet die Kassenärztliche Vereinigung ab dem
1. Juli 2004 den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis
zum 30. April 2004 gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an; für die Vergütung der in den
Quartalen I/2004 und II/2004 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen wird der am 31. Dezember 2003 geltende
Honorarverteilungsmaßstab angewandt. Grundlage für die Honorarverteilung ist demnach für alle hier streitigen
Quartale der seit dem 1. Juli 2003 geltende HVM der Beklagten.
Bei der Ausgestaltung des HVM haben die Kassenärztlichen Vereinigungen einen Gestaltungsspielraum, weil die
Honorarverteilung eine in der Rechtsform einer Norm, nämlich einer Satzung, ergehende Maßnahme der
Selbstverwaltung ist. Zu beachten ist dabei insbesondere das in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der
leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sowie der aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1
Grundgesetz (GG) herzuleitende Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Bei dem Gebot der
leistungsproportionalen Vergütung handelt es sich allerdings nur um einen Grundsatz, von dem abgewichen werden
darf, wenn die Kassenärztliche Vereinigung damit andere billigenswerte Ziele verfolgt. Solche anerkennenswerten
Zielsetzungen können in einer Stabilisierung des Auszahlungspunktwertes durch die Begrenzung des Anstiegs der zu
vergütenden Leistungsmenge liegen, weil auf diese Weise die Vertragsärzte einen Teil des vertragsärztlichen
Honorars sicherer kalkulieren können (vgl. BSG, Urt. v. 10. März 2004 – B 6 KA 3/03 R, BSGE 92, 233 = SozR 4-
2500 § 85 Nr. 9; BSG, Urt. v. 10. De¬zember 2003 – B 6 KA 54/02 R, BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5).
Die Bildung von Individualbudgets, die nach Abrechnungsergebnissen des Arztes aus vergangenen Zeiträumen
bemessen werden, ist nicht zu beanstanden, auch wenn sie dessen gesamtes Leistungsvolumen umfassen (ständige
Rechtsprechung, vgl. BSG, Urt. v. 8. Februar 2006 – B 6 KA 25/05 R, BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, juris
Rz. 23; BSG, Urt. v. 9. Dezember 2004 – B 6 KA 44/03 R, BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 m.w.N.). Die
Bildung eines Individualbudgets ist ebenso zulässig wie Fallwertgrenzen oder auch Fallzahlgrenzen (vgl. BSG, Urt. v.
10. Dezember 2003, a.a.O.). Bei einer solchen Budgetierung handelt es sich um eine zulässige Maßnahme, um dem
sog. "Hamsterradeffekt" entgegenzuwirken. Genau dieses Ziel hat die Beklagte mit der Einführung der IPZV verfolgt
(vgl. dazu Ennenbach, Nordlicht 4/2003, S. 12; derselbe in Nordlicht 1/2004, S. 18). Im vorliegenden Fall ist zur
Erreichung dieses Ziels ein zwar nicht fester, aber von Mengenausweitungen nur in geringerem Maße beeinflussbarer
Punktwert für Leistungen innerhalb des IPZV gebildet worden mit der Folge, dass für die darüber hinausgehende
Leistungsmenge eine niedrige Restvergütung zur Verfügung steht. Dass für die übersteigenden Leistungen nur eine
sehr geringe Vergütung mit einem Punktwert von 0,05 Cent gezahlt wird, weil der ganz überwiegende Teil des
Gesamtvergütungsvolumens für die Honorierung von Leistungen innerhalb des IPZV verwandt wird, ist ebenfalls nicht
zu beanstanden. Nach ständiger Rechtsprechung kann die Restvergütungsquote sogar auf Null absinken, so dass auf
eine Restvergütung gänzlich verzichtet werden kann (BSG, Urt. v. 8. Februar 2006, a.a.O., juris Rz. 31 m.w.N.).
Der hier maßgebende HVM der Beklagten sieht in § 12.4.4.a Satz 1 für neu gegründete Praxen, deren Vergütung noch
nicht den Durchschnitt der Fachgruppe erreicht hat, innerhalb eines Entwicklungszeitraumes von bis zu 20 Quartalen
vor, dass das Individualbudget nicht nach Abrechnungsergebnissen des Arztes aus vergangenen Zeiträumen ermittelt
wird, sondern dass die Vergütung bis zur Obergrenze des durchschnittlichen Gesamtvolumens je Arzt der Arztgruppe
als Referenzleistungen erfolgt. Die darüber hinausgehenden Leistungen werden als sog. Mehrleistungen mit dem dafür
vorgesehenen geringen Punktwert vergütet.
Der Senat geht anders als das Sozialgericht davon aus, dass diese Regelung mit ihrer Anknüpfung an das
durchschnittliche Gesamtvolumen je Arzt der Arztgruppe nicht für eine gesamte Arztgruppe über die Härtefallregelung
des § 12.6.2 korrigiert werden kann. Nach § 12.6.2 HVM entscheidet der Vorstand auf Antrag über unbillige Härtefälle
infolge der Anwendung dieses HVM. Damit wird den in der Rechtsprechung entwickelten Anforderungen an das
Vorliegen einer General- bzw. Härtefallregelung Rechnung getragen (vgl. BSG, Urt. v. 21. Oktober 1998 – B 6 KA
65/97 R, SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 Rz. 23 und B 6 KA 71/97 R, BSGE 83, 52 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28, Rz. 29;
BSG, Urt. v. 10. März 2004, a.a.O., juris Rz. 29). Die Funktion der Härtefallregelung besteht darin, in atypischen
Einzelfällen mögliche unbillige Belastungen einer generell gerechtfertigten Regelung zu verhindern (BSG, Urt. v. 22.
Juni 2005 – B 6 KA 80/03 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 10, juris Rz. 42 ff.). Entsprechend dieser Funktion der
Härtefallregelung können systematische Fehler eines HVM nicht über eine Härtefallregelung korrigiert werden (vgl.
BSG, Urt. v. 10. März 2004, a. a. O., juris Rz. 31). Deshalb verlangt das BSG, dass die Bemessungsgrundlage von
Individualbudgets für neu gegründete und andere kleine Praxen im HVM selbst normiert wird (vgl. Urt. v. 21. Oktober
1998, a.a.O., juris Rz. 28).
Der Kläger macht geltend, dass eine Anknüpfung an den Fachgruppendurchschnitt für Anfängerpraxen bezogen auf
die gesamte Gruppe der Anästhesisten fehlerhaft wäre. Damit stellt er die Anwendbarkeit des § 12.4.4.a HVM der
Beklagten bezogen auf eine ganze Arztgruppe und nicht nur bezogen auf eine bei ihm vorliegende individuelle
Besonderheit in Frage. Nach Auffassung des Senats würde es der oben dargestellten Systematik widersprechen,
wenn über die Härtefallregelung ein zentraler Anknüpfungspunkt für die Bemessung des IPZV bei neu gegründeten
Praxen für eine ganze Arztgruppe die Anästhesisten – aufgegeben und durch einzelfallbezogene
Vorstandsentscheidung ersetzt würde. Zudem spricht einiges dafür, dass die Argumentation des Klägers nicht auf die
Fachgruppe der Anästhesisten beschränkt werden könnte, weil sich z. B. auch bezogen auf die Gruppe der
Psychotherapeuten die Auffassung vertreten ließe, dass diese Gruppe bezogen auf den Umfang der ausgeübten
Tätigkeit wenig homogen ist. Zudem wäre die Anknüpfung an den Fachgruppendurchschnitt als Wachstumsgrenze
nicht nur für Praxisneugründungen sondern auch für andere kleine, unterdurchschnittlich abrechnende Praxen in Frage
gestellt. Vor diesem Hintergrund erscheinen die vom Kläger vorgetragenen Argumente zur Inhomogenität der Gruppe
der Anästhesisten nicht geeignet, die Erforderlichkeit einer Härtefallregelung zu begründen. Vielmehr können die
dargestellten Erwägungen allein bei der Prüfung der Frage Bedeutung gewinnen, ob die in § 12.4.4.a Satz 1 HVM
getroffene Regelung für neu gegründete Praxen mit der Bemessung des IPZV in Anknüpfung an den
Fachgruppendurchschnitt rechtmäßig ist oder ob es sich dabei um einen jedenfalls für bestimmte Arztgruppen
ungeeigneten Maßstab handelt.
Aus diesem Grunde hat die Berufung der Beklagten Erfolg; das Urteil des Sozialgerichts war aufzuheben, soweit die
Beklagte zur Neubescheidung des Härtefallantrages mit den im Urteil des Sozialgerichts genannten Maßgaben
verurteilt worden ist.
Soweit der Kläger mit der Anschlussberufung geltend macht, dass die Entscheidung der Beklagten rechtswidrig sei,
weil die Beklagte seinen Härtefallantrag unter dem Gesichtspunkt der Sicherstellungsgründe abgelehnt hat, ist das
Urteil des Sozialgerichts nach Auffassung des Senats dagegen nicht zu beanstanden. Nach den
Bedarfsplanungsrichtlinien (Richtlinien über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von
Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung) ist die Bedarfsplanung nach
Planungsbereichen vorzunehmen, die sich in der Regel an den Landkreisgrenzen orientieren. Gemäß § 99 Abs. 1 Satz
1 SGB V erfolgt die Bedarfsplanung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Verbänden
der Krankenkassen und damit auf Landesebene. Vor diesem Hintergrund ist nicht zu beanstanden, dass die Beklagte
den vom Kläger für ein anderes Bundesland, die Freie und Hansestadt H , behaupteten Bedarf nicht als geeignet
ansieht, um einen Härtefall aus Sicherstellungsgründen im Sinne des § 12.4.4.j HVM zu begründen. In dem
behaupteten hohen Bedarf für anästhesiologische Leistungen in H kann auch kein besonderer Umstand des
Einzelfalles im Sinne des § 12.4.4.j HVM gesehen werden. Als besondere Umstände des Einzelfalles sind nach der
genannten Regelung insbesondere dauerhafte Veränderungen in der vertragsärztlichen Versorgung im Umfeld der
Praxis anzusehen. Solche dauerhaften Veränderungen im Umfeld der Praxis oder damit vergleichbare Umstände des
Einzelfalles sind vom Kläger nicht vorgetragen worden. Gegen den vom Kläger geltend gemachten nicht gedeckten
Bedarf im Bereich anästhesiologischer Leistungen spricht im Übrigen die Tatsache, dass alle Planungsbereiche in
Schleswig-Holstein für die Neuzulassung von Anästhesisten wegen Überversorgung gesperrt sind. Im Kreis P , in dem
der Kläger zugelassen ist, beträgt der Versorgungsgrad 120,8 % und in den Nachbarkreisen Steinburg (178,4 %) und
Segeberg (291,5 %) liegt der Versorgungsgrad sogar noch darüber. Der Senat zieht die Angaben des Klägers, nach
denen er im Bereich der Versorgung von Kindern über besondere Erfahrungen und Kompetenzen verfügt, nicht in
Zweifel und es erscheint nachvollziehbar, dass er deshalb besonders nachgefragt wird. Greifbare Anhaltspunkte dafür,
dass die Versorgung von Kindern ohne die umfangreiche Tätigkeit des Klägers gefährdet sein könnte, können daraus
jedoch nicht hergeleitet werden. Es gibt auch keine Hinweise darauf, dass die Versorgung von Kindern gefährdet war,
bevor der Kläger seine vertragsärztliche Tätigkeit zum 1. Juli 2003 aufgenommen hat. Im Übrigen kann im
Zusammenhang mit der Frage der Sicherstellung mit anästhesiologischen Leistungen nicht unberücksichtigt bleiben,
dass Anästhesisten typischerweise in einem sehr großen Einzugsbereich tätig sind. Das wird gerade bei dem Kläger
deutlich, der in Schleswig-Holstein zugelassen ist, aber soweit ersichtlich, ausschließlich in verschiedenen Praxen in
H (und dabei keineswegs nur im Randbereich zu Schleswig-Holstein) tätig ist. Angesichts dieses großen
Einsatzgebietes sind Sicherstellungsprobleme nur vorstellbar, wenn in einem großen räumlichen Bereich, der mehrere
Planungsbereiche umfasst, keine ausreichende Zahl von Anästhesisten zur Verfügung stehen würden. Dafür bietet
jedoch auch das Vorbringen des Klägers keine konkreten Anhaltspunkte.
Soweit sich der Kläger gegen die Anwendung der Sonderregelung für neu gegründete Praxen (§ 12.4.4.a HVM) mit der
Begrenzung der anerkannten Punktzahlanforderung entsprechend dem durchschnittlichen Gesamtvolumen je Arzt der
Arztgruppe als Referenzleistungen (und die Vergütung der darüber hinausgehenden Leistungen lediglich als
Mehrleistungen mit einem geringen Punktwert) wendet, hat die Anschlussberufung des Klägers ebenfalls keinen
Erfolg. Die in § 12.4.4.a Satz 1 HVM für neu gegründete Praxen getroffene Regelung ist nicht zu beanstanden. Nach
gefestigter Rechtsprechung des BSG, der der Senat folgt, muss ein HVM, der Honorarbegrenzungen vorsieht,
unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen die Möglichkeit eröffnen, im Wesentlichen abhängig vom eigenen Einsatz
innerhalb eines überschaubaren Zeitraums den Gruppendurchschnitt zu erreichen (vgl. BSG, Urt. v. 10. Dezember
2003 B 6 KA 54/02 R, a.a.O.; BSG, Urt. v. 10. Dezember 2003 – B 6 KA 76/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 6; BSG, Urt.
v. 14. Dezember 2005 – B 6 KA 17/05 R, BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22; BSG, Urt. v. 8. Februar 2006,
a.a.O.; BSG, Beschl. v. 13. November 2007 – B 6 KA 20/08 B). Ein Anspruch auf Wachstum besteht generell nicht
über den Durchschnittswert der Fachgruppe hinaus. Bei der Ermittlung des Durchschnitts im Sinne eines "typischen"
Umsatzes kommt den Normgebern des Honorarverteilungsmaßstabs eine Gestaltungsfreiheit zu, die es z.B.
ermöglicht, anstelle des arithmetischen Mittels den Median zugrunde zu legen (BSG, Urt. v. 28. März 2007 – B 6 KA
9/06 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 32). Dass die Durchschnittswerte der Fachgruppe als Anknüpfungspunkt für die
Begrenzung des Wachstums von Anfängerpraxen bezogen auf bestimmte Fachgruppen nicht geeignet wären, ist in
der Rechtsprechung bisher nicht angenommen worden. Die vom Kläger vorgetragenen Gesichtspunkte zu den
Besonderheiten der Gruppe der Anästhesisten geben aus Sicht des Senats keinen Anlass, davon abzuweichen.
Mit der Anknüpfung an den Durchschnitt der Fachgruppe wird erreicht, dass Anfängerpraxen von Anfang an bis zum
"typischen Umsatz" der Fachgruppe abrechnen können. Für die Ermittlung ihres "typischen Umsatzes" (vgl. zu
diesem Begriff das Urteil des BSG vom 28. März 2007, a. a. O., juris Rz. 19) kann nur an die tatsächlich bestehenden
Verhältnisse anzuknüpfen sein. Diese werden auch durch den Umfang der ärztlichen Tätigkeit mitbestimmt, der von
Arztgruppe zu Arztgruppe unterschiedlich sein mag. Auch wenn die Annahme des Klägers zutreffen sollte, dass die
Fachgruppe der Anästhesisten durchschnittlich in einem geringeren Umfang ärztlich tätig sei, als andere
Fachgruppen, so würden sich in dem Durchschnitt diese "typischen" Verhältnisse widerspiegeln. Damit würde sich der
Fachgruppendurchschnitt – die Richtigkeit der Annahme des Klägers zum Umfang der Tätigkeit der Anästhesisten
unterstellt gleichwohl als geeigneter Anknüpfungspunkt für die Begrenzung der Vergütung von Anfängerpraxen
erweisen. Etwas Anderes könnte nach Auffassung des Senats allenfalls gelten, wenn ein nicht zu vernachlässigender
Teil der Ärzte einer Fachgruppe ihre vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr als Hauptberuf, sondern im Sinne einer
Nebentätigkeit ausüben würde und dadurch auch die Einkommensverhältnisse dieser Arztgruppe geprägt würden.
Dafür sind vom Kläger jedoch keine Anhaltspunkte vorgetragen worden oder sonst erkennbar.
Die im Berufungsverfahren aufgestellte Behauptung des Klägers, dass "zahlreiche Anästhesisten" lediglich einer
"Teilzeittätigkeit" nachgingen und die Beklagte es versäumt habe, diesem ihr bekannten rechtswidrigen Zustand
entgegenzuwirken, hat der Kläger nicht durch konkrete Angaben belegt. Die Beklagte hat auf Nachfrage des Senats in
der mündlichen Verhandlung nachvollziehbar dargelegt, dass Daten oder Statistiken zu der Frage, in welchem Umfang
Ärzte der verschiedenen Fachgruppen und insbesondere Anästhesisten durchschnittlich tätig sind, nicht vorliegen.
Dies erscheint auch deshalb für den Senat nachvollziehbar, weil der Beklagten bis zur Einführung einer neuen
Abrechnungsnummernsystematik zum 1. Juli 2008 nicht bekannt war, an welchem Tätigkeitsort Anästhesisten ihre
Leistungen erbracht haben (vgl. dazu den Beschluss des Senats vom 28. August 2008 zum Aktenzeichen L 4 B
463/08 KA ER). Für die Beklagte war daher beispielsweise nicht erkennbar, ob ein verhältnismäßig geringer Umsatz
des Arztes mit einem geringen (zeitlichen) Umfang der Tätigkeit zusammenhängt oder ob dieser auch – durch weit
voneinander entfernte Einsatzorte bedingt ist. Da Anästhesisten keine Vorgaben hinsichtlich des Mindestumfangs von
Sprechstundenzeiten einzuhalten haben (vgl. § 17 Abs. 1b BMV-Ä), ist für den Senat nicht erkennbar, wie die
Beklagte in der Lage sein sollte, entsprechend den Vorgaben aus dem Urteil des Sozialgerichts eine Unterteilung der
Anästhesisten in eine "Untergruppe der Teilzeitpraxen" und eine "Untergruppe der Vollzeitpraxen" zu bilden. Lediglich
ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass jedenfalls in dem hier maßgebenden Zeitraum vor der Änderung des § 95
Abs. 3 SGB V und der Einführung des § 19a Ärzte-ZV mit dem Gesetz zur Gesetz zur Änderung des
Vertragsarztrechts vom 22. Dezember 2006 (BGBl. I S. 3439) eine Unterscheidung zwischen vollem und hälftigem
Versorgungsauftrag nicht vorgesehen war und dass in der Rechtsprechung des BSG (Urt. vom 5. Februar 2003 – B 6
KA 22/02 R, SozR 4-2500 § 95 Nr. 2, juris Rz 29, m.w.N.) zwar der Umfang der höchstens zulässigen Nebentätigkeit
(13 Stunden wöchentlich), nicht jedoch der Mindestumfang der vertragsärztlichen Tätigkeit in Stunden verbindlich
geklärt ist. Vor diesem Hintergrund erschiene eine Anknüpfung an einen rechtlich zu fordernden Umfang der Tätigkeit
der Ärzte der Fachgruppe anstelle des tatsächlichen Fachgruppendurchschnitts bei der Bemessung des IPZV auch
nicht praktikabel.
Der Kläger hat seine Auffassung, nach der Ärzte der Fachgruppe der Anästhesisten von Honorarbegrenzungen in
Gestalt eines IPZV generell auszunehmen seien, in Kenntnis der dazu vorliegenden Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts in der mündlichen Verhandlung und auch nach dem Inhalt der gestellten Anträge nicht mehr
aufrecht erhalten. Dass es zulässig ist, auch für solche Arztgruppen Individualbudgets einzuführen, die vorwiegend
oder ausschließlich Leistungen auf Überweisung erbringen, entspricht der ständigen Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts. Dass dies auch für Anästhesisten gilt, hat der Senat in zwei Urteilen vom 13. November 2007
(L 4 KA 4/07 und L 4 KA 5/07; vgl. dazu die insoweit bestätigenden Entscheidungen des BSG, Beschl. v. 28. Januar
2009 – B 6 KA 20/08 B; Urt. v. 28. Januar 2009 B 6 KA 4/08 R) bereits ausführlich dargelegt.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1, Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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