Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 28.03.2007
LSG Shs: ärztliche verordnung, frühgeburt, schwangerschaft, haushalt, medizinische indikation, gefahr, krankenversicherung, ergänzung, krankheit, begriff
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht
Urteil vom 28.03.2007 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Lübeck S 3 KR 81/05
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht L 5 KR 29/06
Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 19. Januar 2006 aufgehoben und der
Bescheid vom 11. Januar 2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. Februar 2005 geändert. Die
Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 644,40 EUR nebst gesetzlicher Zinsen zu zahlen. Sie hat der Klägerin die dieser
zur Rechtsverfolgung entstandenen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf Kostenübernahme für eine Haushaltshilfe in der Zeit vom
4. bis 11. Januar 2005.
Die 1979 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Sie ist Mutter dreier Kinder, die am 3.
No¬vember 2001, 6. Februar 2003 und 17. Januar 2005 geboren sind. Sie lebt mit dem 1972 geborenen Vater der
Kinder in einem gemeinsamen Haushalt; dieser war berufstätig und studierte gleichzeitig. Der Entbindungstag für das
dritte Kind war auf den 24. Januar 2005 vorausberechnet worden. Es lag eine Risikoschwangerschaft vor. Wegen
einer drohenden Frühgeburt attestierten die Gynäkologen Dr. B und K , H , die Notwendigkeit einer Haushaltshilfe. Die
Beklagte übernahm hierfür die Kosten – letztmalig mit Bescheid vom 3. Dezember 2004 – bis zum 26. Dezember
2004 zu je sechs Stunden täglich. Auf die Bescheinigung der Ärzte Dr. B und K vom 23. De¬zember 2004 lehnte sie
die weitere Gewährung der Kostenübernahme für die Haushaltshilfe mit Bescheid vom 11. Januar 2005 ab, nachdem
sie zuvor von dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), Hamburg eine Stellungnahme vom 3.
Januar 2004 eingeholt hatte. Der Entscheidung widersprach die Klägerin am 14. Januar 2005. Sie machte geltend, den
Antrag auf weitere Kostenübernahme bereits am 23. Dezember 2004 gestellt zu haben. Er sei von der Arztpraxis per
Fax direkt an die Beklagte gesandt worden. Sie sei am 4. Januar 2004 (gemeint: 2005) in der 37.
Schwangerschaftswoche gewesen und erst zu diesem Zeitpunkt sei das Risiko einer Frühgeburt beendet gewesen.
Bei ihrer Tochter habe sie aus den gleichen Gründen wie in dieser Schwangerschaft die Kosten für eine Haushaltshilfe
bis zur Geburt erstattet bekommen. Sie sei davon ausgegangen, dass auch diesmal so verfahren werde. Daher habe
sie zumindest einen Anspruch auf Kostenerstattung bis zum 11. Januar 2005. Die Beklagte habe sie in den früheren
Bewilligungsbescheiden stets aufgefordert, im Fall einer weiterhin benötigten Haushaltshilfe eine erneute ärztliche
Verordnung vorzulegen. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 11. Februar 2005 zurück.
Zur Begründung führte sie aus, die Klägerin habe zwar einen grundsätzlichen Anspruch auf Kostenübernahme für eine
Haushaltshilfe. Seit dem 27. Dezember 2004 bestehe jedoch für eine weitere Kostenübernahme keine medizinische
Indikation mehr. Hierbei stützte sich die Beklagte auf die Stellungnahme des MDK vom 3. Januar 2005.
Gegen die Entscheidung hat die Klägerin am 2. März 2005 beim Sozialgericht Lübeck Klage erhoben. Zur Begründung
hat sie ausgeführt, infolge ihrer Gravidität und der bestehenden Cervixinsuffizienz sei es ihr bis zur Geburt ihres
dritten Kindes am 17. Januar 2005 unmöglich gewesen, ihren Haushalt zu füh¬ren, denn sie habe jegliche
körperlichen Aktivitäten vermeiden müssen. Dem Vater der Kinder sei es in der Zeit wegen seiner Berufstätigkeit und
seines Studiums nicht möglich gewesen, den gemeinsamen Haushalt zu führen.
Die Klägerin hat – nach einem Teilanerkenntnis der Beklagten für die Zeit vom 27. Dezember 2004 bis 3. Januar 2005
- beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 11. Januar 2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. Februar 2005
zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr auch für die Zeit vom 4. Januar 2005 bis zum 11. Januar 2005
Leistungen der Haushaltshilfe zu gewähren.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat sich bereit erklärt, die Kosten für die Haushaltshilfe für die Zeit vom 27. Dezember 2004 bis 3. Januar 2005 zu
er¬statten. Im Übrigen hat sie sich auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide bezogen.
Das Sozialgericht hat von dem Internisten und Sozialmediziner Prof. Dr. O ein Gutachten vom 10. Januar 2006
eingeholt und ihn in der mündlichen Verhandlung vom 19. Januar 2006 ergänzend angehört. Mit Urteil vom selben Tag
hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, in dem Zeitraum ab 4. Januar 2005
seien die Leistungsvoraussetzungen nicht erfüllt gewesen. Zwar habe die Klägerin dem Grunde nach einen Anspruch
auf Haushaltshilfe, denn ihr Lebensgefährte habe den Haushalt aufgrund seiner Arbeit und seines Studiums nicht
führen können. Jedoch habe es in der Zeit vom 4. bis 11. Januar 2005 an den medizinischen Voraussetzungen für die
Kostenübernahme gefehlt. Eine Haushaltshilfe sei zuvor erforderlich gewesen, um die Gefahr einer Frühgeburt
auszuschließen. Bei der Klägerin haben eine Cervixinsuffizienz und eine Verkürzung des Muttermundes bestanden.
Ebenso wie bei den früheren Schwangerschaften habe hier aufgrund dessen die Gefahr einer Frühgeburt vorgelegen.
Diese Gefahr habe bis zur abgeschlossenen 37. Schwangerschaftswoche bestanden. Eine Geburt nach Abschluss
der 37. Schwangerschaftswoche werde nicht mehr als Frühgeburt definiert. Die 37. Schwangerschaftswoche habe bei
der Klägerin am 3. Januar 2005 geendet. Daher habe die von dem Gynäkologen K genannte Indikation ab 4. Januar
2005 nicht mehr vorgelegen. Der Klägerin stehe auch keine Kostenübernahme nach den Grundsätzen des
sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs zu. Dieser scheide bereits deshalb aus, weil er nicht auf einen
Schadensersatz in Geld gerichtet sei. Darüber hinaus liege auch kein Verwaltungsfehler im Sinne einer fehlenden oder
unvollständigen Beratung der Klägerin als Grundvoraussetzung für den sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs vor.
Bereits mit Schreiben vom 3. Dezember 2004 habe die Beklagte der Klägerin mitgeteilt, dass die Kosten lediglich bis
zum 26. Dezember 2004 übernommen würden und für eine weitere Haushaltshilfe eine erneute ärztliche Verordnung
erforderlich sei. Daher sei der Klägerin bekannt gewesen, dass nur dann eine weitere Kostenübernahme möglich sei,
wenn die medizinischen Voraussetzungen vorlägen.
Gegen die ihr am 20. März 2006 zugestellte Entscheidung hat die Klägerin am 3. April 2006 beim Schleswig-
Holsteinischen Landessozialgericht Berufung eingelegt, mit der sie geltend macht, dass es ihr auch in der Zeit vom 4.
bis 11. Januar 2005 nicht möglich gewesen sei, den Haushalt weiter zu führen. Der Sachverständige habe sich mit
ihrem Gesundheitszustand nicht auseinandergesetzt und willkürlich das Ende der 37. Schwanger¬schaftswoche auf
den 3. Januar 2005 gelegt. Der Zeitpunkt der Empfängnis und der voraussichtliche Geburtstermin würden stets mehr
oder weniger willkürlich festgelegt. Der Gynäkologe K habe bescheinigt, dass das Risiko einer Frühgeburt bis zum 11.
Januar 2005 bestanden habe. Sie habe während ihrer gesamten Schwangerschaft unter der Cervixinsuffizienz, einer
behandlungsbedürftigen Krankheit, gelitten und es sei ihr deshalb jegliche körperliche Aktivität unmöglich gewesen.
Unabhängig davon gründe sich der Anspruch auf Vertrauensschutz. Nach der Mitteilung der Beklagten im Bescheid
vom 3. Dezember 2004, im Fall einer weiteren notwendigen Haushaltshilfe müsse sie eine erneute ärztliche
Verordnung vorlegen, habe sie darauf vertrauen dürfen, dass die Beklagte im Fall dieser Verordnung die weiteren
Kosten übernehmen werde. Daher müsse die Beklagte die Kosten auf jeden Fall bis zur Bekanntgabe ihrer
ablehnenden Entscheidung übernehmen. Außerdem regele § 23 Abs. 4 des Vertrages über die Durchführung
häuslicher Pflege- und Versorgungsleistungen, den sie mit den H er Pflegediensten abgeschlossen habe, dass sie die
vom Vertragsarzt in der Verordnung bestimmten und erbrachten Leistungen bis zur Entscheidung über die
Genehmigung entsprechend Anlage 3 übernehmen werde, wenn diese im Rahmen der ordnungsgemäß ausgefüllten
Verordnung spätestens am zweiten der Ausstellung folgenden Arbeitstag geltend gemacht seien. Die
Voraussetzungen dieser Regelung lägen vor, die Beklagte habe die Entscheidung erst am 11. Januar 2005 getroffen.
Sie – die Klägerin – habe die Leistungen von dem Ambulanten P Pflegedienst GmbH in Anspruch genommen.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 19. Januar 2006 aufzuheben und den Bescheid vom 11. Januar 2005 in der
Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. Februar 2005 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr für die
Zeit vom 4. bis 11. Januar 2005 Kosten für die Haushaltshilfe in Höhe von 644,40 EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
In Ergänzung zu ihrem bisherigen Vortrag führt sie aus, die Klägerin stütze sich zu Unrecht auf § 23 des mit den H er
Pflegediensten abgeschlossenen Vertrages. Denn dort gehe es um häusliche Krankenpflege. Über die Haushaltshilfe
sei keine Vereinbarung getroffen worden.
Die Verwaltungsakte der Beklagten und die Verfahrensakte haben dem Senat vorgelegen. Zur Ergänzung wird darauf
Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 19. Januar 2006 ist zulässig. Sie ist
insbesondere statthaft im Sinne des § 144 SGG. Die Klägerin macht Kosten in Höhe von 644,40 EUR geltend.
Sie ist auch begründet. Das Urteil des Sozialgerichts Lübeck war aufzuheben. Die angefochtenen Bescheide waren
fehlerhaft, denn die Klägerin hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf weitere Erstattung der Kosten für die
Haushaltshilfe für die Zeit vom 4. bis 11. Januar 2005.
Der Anspruch ergibt sich aus § 199 Reichsversicherungsordnung (RVO). Danach erhält eine Versicherte
Haushaltshilfe, soweit ihr wegen Schwangerschaft oder Entbindung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist
und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Satz 2 der Vorschrift verweist auf
§ 38 Abs. 4 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V), nach der der Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte
Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten sind, wenn die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen kann
oder Grund besteht, davon abzusehen. Die Voraussetzungen der ersten Fallalternative des § 199 Satz 1 RVO lagen
vor. Die Klägerin war selbst nicht in der Lage, den Haushalt zu führen, ohne ihre Schwangerschaft zu gefährden. Ihr
Mann war infolge seiner beruflichen und ausbildungsbedingten Inanspruchnahme ebenfalls nicht in der Lage, den
Haushalt weiterzuführen. Auch dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig und folgt bereits daraus, dass die Beklagte
bis zum 3. Januar 2005 die Kosten übernommen hat.
Unmaßgeblich ist, dass mit dem 3. Januar 2005 definitionsgemäß das Stadium einer Frühgeburt endete und ab dem
4. Januar eine Geburt regelrecht gewesen wäre. Hierauf kommt es im Rahmen des § 199 RVO nicht an. Die
durchschnittliche Schwangerschaftsdauer – nach der Empfängnis 266 Tage oder nach der letzten Regel etwa 280
Tage – ist für die Rechte und Ansprüche aus § 195 ff. RVO ohne Bedeutung (Meyer in Peters, Handbuch der
Krankenversicherung, § 196 RVO Rz. 26). Dies folgt bereits aus dem Wortlaut des § 199 RVO, der den Anspruch auf
Haushaltshilfe nicht von der Gefahr einer Frühgeburt abhängig macht, sondern die Unmöglichkeit der
Haushaltsführung an u. a. die Schwangerschaft bindet. Mit dem Begriff der Schwangerschaft wird dabei der Zustand
einer Frau von der Beendigung der Empfängnis bis zum Beginn der Entbindung, der Fehlgeburt oder des
Schwangerschaftsabbruchs bezeichnet (Höfler in Kasseler Kommentar, § 196 RVO Rz. 6). Der Anspruch auf eine
Haushaltshilfe bzw. auf die Kostenübernahme nach § 199 RVO dient im Stadium der Schwangerschaft der Schonung
der werdenden Mutter (Höfler a. a. O. § 199 Rz. 2). Es soll gewährleistet sein, dass diese die Schwangerschaft
durchlaufen kann, ohne dass es infolge der Haushaltsführung zu Komplikationen im regulären
Schwangerschaftsablauf kommt.
Der Senat geht aufgrund des Gesamtergebnisses des Verfahrens davon aus, dass dies der Fall gewesen wäre, wenn
die Klägerin ihren Haushalt selbstständig weitergeführt hätte. Dies ergibt sich nicht nur aus den Verordnungen des
behandelnden Arztes, sondern auch aus dem Gutachten von Prof. Dr. O. Dieser hat aufgrund der vorliegenden
Arztbefunde ausgeführt, dass bis zum 3. Januar 2005 im Falle einer Weiterführung des Haushalts die Gefahr einer
Frühgeburt bestanden hätte. Es ist nichts dafür erkennbar, dass nach dem 3. Januar sich die medizinischen
Verhältnisse geändert hätten. Prof. Dr. O hat einen weitergehenden Anspruch lediglich unter Hinweis darauf verneint,
dass eine Geburt nach dem 3. Januar 2005 definitionsgemäß keine Frühgeburt mehr gewesen wäre. Das ändert aber
nichts daran, dass die Gefahr einer Austreibung der Leibesfrucht durch eine Haushaltstätigkeit weiterhin bestanden
hätte. Denn die Diagnose einer Cervixinsuffizienz und die darauf basierende Einschätzung der Schwangerschaft als
risikoreich, die die Gynäkologen Dr. B und K gestellt hatten, bestand unstreitig weiterhin. Den regulären
Entbindungstag hatten die Ärzte auf den 24. Januar 2005 berechnet. § 199 RVO steht vor dem Hintergrund, dass es
der werdenden Mutter ermöglicht werden soll, die Schwangerschaft bis zu ihrem natürlichen Ende zu durchlaufen.
Ebenso wenig, wie es auf die Kriterien der Vorausberechnung ankommt, stellt sich auch nicht die Frage einer
Frühgeburt oder regulären Geburt. § 199 RVO soll bewirken, dass die Schwangerschaft jedenfalls nicht durch die
Ausübung der Haushaltsarbeiten beendet werden soll. Um der Klägerin dies zu ermöglichen, war die Weitergewährung
einer Haushaltshilfe bis zu dem tatsächlich erfolgten Geburtstermin erforderlich. Allerdings beanspruchte die Klägerin
die Hilfe lediglich bis zum 11. Januar. Aus diesem Grunde ist – entsprechend der Regelung des § 199 Satz 2 RVO in
Verbindung mit § 38 Abs. 4 SGB V – eine Kostenübernahme nur bis zu diesem Zeitpunkt möglich.
Der Anspruch auf Verzinsung errechnet sich gemäß § 44 Abs. 1 und 3 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I),seine
Dauer richtet sich nach § 44 Abs. 3 SGB I.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne des § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.