Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 28.03.2007, L 5 KR 29/06

Entschieden
28.03.2007
Schlagworte
ärztliche verordnung, Frühgeburt, Schwangerschaft, Haushalt, Medizinische indikation, Gefahr, Krankenversicherung, Ergänzung, Krankheit, Begriff
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Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht

Urteil vom 28.03.2007 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Lübeck S 3 KR 81/05

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht L 5 KR 29/06

Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 19. Januar 2006 aufgehoben und der Bescheid vom 11. Januar 2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. Februar 2005 geändert. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 644,40 EUR nebst gesetzlicher Zinsen zu zahlen. Sie hat der Klägerin die dieser zur Rechtsverfolgung entstandenen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf Kostenübernahme für eine Haushaltshilfe in der Zeit vom 4. bis 11. Januar 2005.

Die 1979 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Sie ist Mutter dreier Kinder, die am 3. No¬vember 2001, 6. Februar 2003 und 17. Januar 2005 geboren sind. Sie lebt mit dem 1972 geborenen Vater der Kinder in einem gemeinsamen Haushalt; dieser war berufstätig und studierte gleichzeitig. Der Entbindungstag für das dritte Kind war auf den 24. Januar 2005 vorausberechnet worden. Es lag eine Risikoschwangerschaft vor. Wegen einer drohenden Frühgeburt attestierten die Gynäkologen Dr. B und K , H , die Notwendigkeit einer Haushaltshilfe. Die Beklagte übernahm hierfür die Kosten letztmalig mit Bescheid vom 3. Dezember 2004 bis zum 26. Dezember 2004 zu je sechs Stunden täglich. Auf die Bescheinigung der Ärzte Dr. B und K vom 23. De¬zember 2004 lehnte sie die weitere Gewährung der Kostenübernahme für die Haushaltshilfe mit Bescheid vom 11. Januar 2005 ab, nachdem sie zuvor von dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), Hamburg eine Stellungnahme vom 3. Januar 2004 eingeholt hatte. Der Entscheidung widersprach die Klägerin am 14. Januar 2005. Sie machte geltend, den Antrag auf weitere Kostenübernahme bereits am 23. Dezember 2004 gestellt zu haben. Er sei von der Arztpraxis per Fax direkt an die Beklagte gesandt worden. Sie sei am 4. Januar 2004 (gemeint: 2005) in der 37. Schwangerschaftswoche gewesen und erst zu diesem Zeitpunkt sei das Risiko einer Frühgeburt beendet gewesen. Bei ihrer Tochter habe sie aus den gleichen Gründen wie in dieser Schwangerschaft die Kosten für eine Haushaltshilfe bis zur Geburt erstattet bekommen. Sie sei davon ausgegangen, dass auch diesmal so verfahren werde. Daher habe sie zumindest einen Anspruch auf Kostenerstattung bis zum 11. Januar 2005. Die Beklagte habe sie in den früheren Bewilligungsbescheiden stets aufgefordert, im Fall einer weiterhin benötigten Haushaltshilfe eine erneute ärztliche Verordnung vorzulegen. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 11. Februar 2005 zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Klägerin habe zwar einen grundsätzlichen Anspruch auf Kostenübernahme für eine Haushaltshilfe. Seit dem 27. Dezember 2004 bestehe jedoch für eine weitere Kostenübernahme keine medizinische Indikation mehr. Hierbei stützte sich die Beklagte auf die Stellungnahme des MDK vom 3. Januar 2005.

Gegen die Entscheidung hat die Klägerin am 2. März 2005 beim Sozialgericht Lübeck Klage erhoben. Zur Begründung hat sie ausgeführt, infolge ihrer Gravidität und der bestehenden Cervixinsuffizienz sei es ihr bis zur Geburt ihres dritten Kindes am 17. Januar 2005 unmöglich gewesen, ihren Haushalt zu füh¬ren, denn sie habe jegliche körperlichen Aktivitäten vermeiden müssen. Dem Vater der Kinder sei es in der Zeit wegen seiner Berufstätigkeit und seines Studiums nicht möglich gewesen, den gemeinsamen Haushalt zu führen.

Die Klägerin hat nach einem Teilanerkenntnis der Beklagten für die Zeit vom 27. Dezember 2004 bis 3. Januar 2005 - beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 11. Januar 2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. Februar 2005 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr auch für die Zeit vom 4. Januar 2005 bis zum 11. Januar 2005 Leistungen der Haushaltshilfe zu gewähren.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich bereit erklärt, die Kosten für die Haushaltshilfe für die Zeit vom 27. Dezember 2004 bis 3. Januar 2005 zu er¬statten. Im Übrigen hat sie sich auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide bezogen.

Das Sozialgericht hat von dem Internisten und Sozialmediziner Prof. Dr. O ein Gutachten vom 10. Januar 2006 eingeholt und ihn in der mündlichen Verhandlung vom 19. Januar 2006 ergänzend angehört. Mit Urteil vom selben Tag hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, in dem Zeitraum ab 4. Januar 2005 seien die Leistungsvoraussetzungen nicht erfüllt gewesen. Zwar habe die Klägerin dem Grunde nach einen Anspruch auf Haushaltshilfe, denn ihr Lebensgefährte habe den Haushalt aufgrund seiner Arbeit und seines Studiums nicht führen können. Jedoch habe es in der Zeit vom 4. bis 11. Januar 2005 an den medizinischen Voraussetzungen für die Kostenübernahme gefehlt. Eine Haushaltshilfe sei zuvor erforderlich gewesen, um die Gefahr einer Frühgeburt auszuschließen. Bei der Klägerin haben eine Cervixinsuffizienz und eine Verkürzung des Muttermundes bestanden. Ebenso wie bei den früheren Schwangerschaften habe hier aufgrund dessen die Gefahr einer Frühgeburt vorgelegen. Diese Gefahr habe bis zur abgeschlossenen 37. Schwangerschaftswoche bestanden. Eine Geburt nach Abschluss der 37. Schwangerschaftswoche werde nicht mehr als Frühgeburt definiert. Die 37. Schwangerschaftswoche habe bei der Klägerin am 3. Januar 2005 geendet. Daher habe die von dem Gynäkologen K genannte Indikation ab 4. Januar 2005 nicht mehr vorgelegen. Der Klägerin stehe auch keine Kostenübernahme nach den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs zu. Dieser scheide bereits deshalb aus, weil er nicht auf einen Schadensersatz in Geld gerichtet sei. Darüber hinaus liege auch kein Verwaltungsfehler im Sinne einer fehlenden oder unvollständigen Beratung der Klägerin als Grundvoraussetzung für den sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs vor. Bereits mit Schreiben vom 3. Dezember 2004 habe die Beklagte der Klägerin mitgeteilt, dass die Kosten lediglich bis zum 26. Dezember 2004 übernommen würden und für eine weitere Haushaltshilfe eine erneute ärztliche Verordnung erforderlich sei. Daher sei der Klägerin bekannt gewesen, dass nur dann eine weitere Kostenübernahme möglich sei, wenn die medizinischen Voraussetzungen vorlägen.

Gegen die ihr am 20. März 2006 zugestellte Entscheidung hat die Klägerin am 3. April 2006 beim Schleswig- Holsteinischen Landessozialgericht Berufung eingelegt, mit der sie geltend macht, dass es ihr auch in der Zeit vom 4. bis 11. Januar 2005 nicht möglich gewesen sei, den Haushalt weiter zu führen. Der Sachverständige habe sich mit ihrem Gesundheitszustand nicht auseinandergesetzt und willkürlich das Ende der 37. Schwanger¬schaftswoche auf den 3. Januar 2005 gelegt. Der Zeitpunkt der Empfängnis und der voraussichtliche Geburtstermin würden stets mehr oder weniger willkürlich festgelegt. Der Gynäkologe K habe bescheinigt, dass das Risiko einer Frühgeburt bis zum 11. Januar 2005 bestanden habe. Sie habe während ihrer gesamten Schwangerschaft unter der Cervixinsuffizienz, einer behandlungsbedürftigen Krankheit, gelitten und es sei ihr deshalb jegliche körperliche Aktivität unmöglich gewesen. Unabhängig davon gründe sich der Anspruch auf Vertrauensschutz. Nach der Mitteilung der Beklagten im Bescheid vom 3. Dezember 2004, im Fall einer weiteren notwendigen Haushaltshilfe müsse sie eine erneute ärztliche Verordnung vorlegen, habe sie darauf vertrauen dürfen, dass die Beklagte im Fall dieser Verordnung die weiteren Kosten übernehmen werde. Daher müsse die Beklagte die Kosten auf jeden Fall bis zur Bekanntgabe ihrer ablehnenden Entscheidung übernehmen. Außerdem regele § 23 Abs. 4 des Vertrages über die Durchführung häuslicher Pflege- und Versorgungsleistungen, den sie mit den H er Pflegediensten abgeschlossen habe, dass sie die vom Vertragsarzt in der Verordnung bestimmten und erbrachten Leistungen bis zur Entscheidung über die Genehmigung entsprechend Anlage 3 übernehmen werde, wenn diese im Rahmen der ordnungsgemäß ausgefüllten Verordnung spätestens am zweiten der Ausstellung folgenden Arbeitstag geltend gemacht seien. Die Voraussetzungen dieser Regelung lägen vor, die Beklagte habe die Entscheidung erst am 11. Januar 2005 getroffen. Sie die Klägerin habe die Leistungen von dem Ambulanten P Pflegedienst GmbH in Anspruch genommen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 19. Januar 2006 aufzuheben und den Bescheid vom 11. Januar 2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. Februar 2005 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr für die Zeit vom 4. bis 11. Januar 2005 Kosten für die Haushaltshilfe in Höhe von 644,40 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

In Ergänzung zu ihrem bisherigen Vortrag führt sie aus, die Klägerin stütze sich zu Unrecht auf § 23 des mit den H er Pflegediensten abgeschlossenen Vertrages. Denn dort gehe es um häusliche Krankenpflege. Über die Haushaltshilfe sei keine Vereinbarung getroffen worden.

Die Verwaltungsakte der Beklagten und die Verfahrensakte haben dem Senat vorgelegen. Zur Ergänzung wird darauf Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 19. Januar 2006 ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft im Sinne des § 144 SGG. Die Klägerin macht Kosten in Höhe von 644,40 EUR geltend.

Sie ist auch begründet. Das Urteil des Sozialgerichts Lübeck war aufzuheben. Die angefochtenen Bescheide waren fehlerhaft, denn die Klägerin hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf weitere Erstattung der Kosten für die Haushaltshilfe für die Zeit vom 4. bis 11. Januar 2005.

Der Anspruch ergibt sich aus § 199 Reichsversicherungsordnung (RVO). Danach erhält eine Versicherte Haushaltshilfe, soweit ihr wegen Schwangerschaft oder Entbindung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Satz 2 der Vorschrift verweist auf § 38 Abs. 4 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V), nach der der Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten sind, wenn die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen kann oder Grund besteht, davon abzusehen. Die Voraussetzungen der ersten Fallalternative des § 199 Satz 1 RVO lagen vor. Die Klägerin war selbst nicht in der Lage, den Haushalt zu führen, ohne ihre Schwangerschaft zu gefährden. Ihr Mann war infolge seiner beruflichen und ausbildungsbedingten Inanspruchnahme ebenfalls nicht in der Lage, den Haushalt weiterzuführen. Auch dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig und folgt bereits daraus, dass die Beklagte bis zum 3. Januar 2005 die Kosten übernommen hat.

Unmaßgeblich ist, dass mit dem 3. Januar 2005 definitionsgemäß das Stadium einer Frühgeburt endete und ab dem 4. Januar eine Geburt regelrecht gewesen wäre. Hierauf kommt es im Rahmen des § 199 RVO nicht an. Die durchschnittliche Schwangerschaftsdauer nach der Empfängnis 266 Tage oder nach der letzten Regel etwa 280 Tage ist für die Rechte und Ansprüche aus § 195 ff. RVO ohne Bedeutung (Meyer in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 196 RVO Rz. 26). Dies folgt bereits aus dem Wortlaut des § 199 RVO, der den Anspruch auf Haushaltshilfe nicht von der Gefahr einer Frühgeburt abhängig macht, sondern die Unmöglichkeit der Haushaltsführung an u. a. die Schwangerschaft bindet. Mit dem Begriff der Schwangerschaft wird dabei der Zustand einer Frau von der Beendigung der Empfängnis bis zum Beginn der Entbindung, der Fehlgeburt oder des Schwangerschaftsabbruchs bezeichnet (Höfler in Kasseler Kommentar, § 196 RVO Rz. 6). Der Anspruch auf eine Haushaltshilfe bzw. auf die Kostenübernahme nach § 199 RVO dient im Stadium der Schwangerschaft der Schonung der werdenden Mutter (Höfler a. a. O. § 199 Rz. 2). Es soll gewährleistet sein, dass diese die Schwangerschaft durchlaufen kann, ohne dass es infolge der Haushaltsführung zu Komplikationen im regulären Schwangerschaftsablauf kommt.

Der Senat geht aufgrund des Gesamtergebnisses des Verfahrens davon aus, dass dies der Fall gewesen wäre, wenn die Klägerin ihren Haushalt selbstständig weitergeführt hätte. Dies ergibt sich nicht nur aus den Verordnungen des behandelnden Arztes, sondern auch aus dem Gutachten von Prof. Dr. O. Dieser hat aufgrund der vorliegenden Arztbefunde ausgeführt, dass bis zum 3. Januar 2005 im Falle einer Weiterführung des Haushalts die Gefahr einer Frühgeburt bestanden hätte. Es ist nichts dafür erkennbar, dass nach dem 3. Januar sich die medizinischen Verhältnisse geändert hätten. Prof. Dr. O hat einen weitergehenden Anspruch lediglich unter Hinweis darauf verneint, dass eine Geburt nach dem 3. Januar 2005 definitionsgemäß keine Frühgeburt mehr gewesen wäre. Das ändert aber nichts daran, dass die Gefahr einer Austreibung der Leibesfrucht durch eine Haushaltstätigkeit weiterhin bestanden hätte. Denn die Diagnose einer Cervixinsuffizienz und die darauf basierende Einschätzung der Schwangerschaft als risikoreich, die die Gynäkologen Dr. B und K gestellt hatten, bestand unstreitig weiterhin. Den regulären Entbindungstag hatten die Ärzte auf den 24. Januar 2005 berechnet. § 199 RVO steht vor dem Hintergrund, dass es der werdenden Mutter ermöglicht werden soll, die Schwangerschaft bis zu ihrem natürlichen Ende zu durchlaufen. Ebenso wenig, wie es auf die Kriterien der Vorausberechnung ankommt, stellt sich auch nicht die Frage einer Frühgeburt oder regulären Geburt. § 199 RVO soll bewirken, dass die Schwangerschaft jedenfalls nicht durch die Ausübung der Haushaltsarbeiten beendet werden soll. Um der Klägerin dies zu ermöglichen, war die Weitergewährung einer Haushaltshilfe bis zu dem tatsächlich erfolgten Geburtstermin erforderlich. Allerdings beanspruchte die Klägerin die Hilfe lediglich bis zum 11. Januar. Aus diesem Grunde ist entsprechend der Regelung des § 199 Satz 2 RVO in Verbindung mit § 38 Abs. 4 SGB V eine Kostenübernahme nur bis zu diesem Zeitpunkt möglich.

Der Anspruch auf Verzinsung errechnet sich gemäß § 44 Abs. 1 und 3 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I),seine Dauer richtet sich nach § 44 Abs. 3 SGB I.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne des § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

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