Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 06.10.2009
LSG Shs: sicherstellung, anteil, spezialisierung, vergleich, beurteilungsspielraum, anschlussberufung, versorgung, einfluss, kinderarzt, kontrolle
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht
Urteil vom 06.10.2009 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Kiel S 16 KA 178/04
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht L 4 KA 21/07
Auf die Anschlussberufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 24. Januar 2007 geändert. Die
Beklagte wird verurteilt, den Antrag des Klägers auf Erweiterung seines Praxisbudgets unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden. Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen. Die Beklagte
trägt die Kosten des gesamten Verfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten noch über die Erweiterung des Praxisbudgets des Klägers und über die Honorarabrechnungen
für die Quartale I/02 bis III/02, I/03 und II/03 hinsichtlich des Umfangs der Honorarbegrenzung durch das
Praxisbudget.
Der Kläger ist als Arzt für Kinder- und Jugendmedizin und Arzt für Kinderkardiologie mit Praxissitz in L zur
vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Zum 1. Januar 2002 übernahm er eine bestehende kinderärztliche Praxis.
Im Februar 2002 beantragte er die Gewährung und Erweiterung der qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets
Kardiologie und sonographische Gefäßuntersuchungen gemäß der Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B 4.3 des
EBM-Ä ab Juli 1997. Er erbringe seit seiner Zulassung auch kinderkardiologische Leistungen. Die
kinderkardiologischen Patienten seien ihm überwiegend zur Mit- und Weiterbehandlung überwiesen worden, deshalb
sei es erforderlich, die kinderkardiologische apparative Versorgung sowie die damit verbundenen klinischen
Leistungen und Gesprächsziffern (Nr. 10, 17, 18, 60, 75, 78 , 603, 604, 606, 608, 609, 612, 613, 618, 620, 621, 622,
687, 720 EBM) außerhalb der allgemeinen pädiatrischen Tätigkeit zu vergüten. Mit Bescheid der EBM-Arbeitsgruppe
der Beklagten vom 2. Mai 2002 wurde dem Kläger das qualifikationsgebundene Zusatzbudget Kardiologie gewährt, mit
der Fallpunktzahl (im Folgenden: FPZ) 43 den überdurchschnittlich abrechnenden Ärzten zugeordnet und um die FPZ
200 erweitert sowie das bedarfsabhängige Zusatzbudget für sonographische Gefäßuntersuchungen mit der FPZ 100
gebildet, mit der Feststellung, dass die Leistungen im Bereich der Kinderkardiologie einen Schwerpunkt der
Praxistätigkeit des Klägers darstellten.
Mit seinem hiergegen gerichteten Widerspruch machte der Kläger geltend, seine fachärztlichen kinderkardiologischen
apparativen Leistungen müssten außerhalb seiner allgemein-pädiatrischen Tätigkeit vergütet werden.
Mit Bescheid vom 3. September 2002 erweiterte die EBM-Arbeitsgruppe das qualifikationsgebundene Zusatzbudget
Kardiologie des Klägers weiter um die FPZ 25 (insgesamt 225 Punkte), sowie das bedarfsabhängige Zusatzbudget
sonographische Gefäßuntersuchungen um die FPZ 25 (insgesamt 125 Punkte) und gewährte das bedarfsabhängige
Zusatzbudget Pneumologie mit der FPZ 1 (Mittelwert). Dies erfolge aufgrund des vorliegenden besonderen
Versorgungsbedarfs. Im Hinblick auf die beantragte Erweiterung des Praxisbudgets werde dem Widerspruch nicht
abgeholfen, da es sich bei den Leistungen nach den Nrn. 10, 17, 18, 60, 75, 78, 603, 604, 606, 608, 609, 612, 613
EBM nicht um typisch kinderkardiologische Leistungen handele, sondern dieses Leistungsspektrum von allen
niedergelassenen Kinderärzten ebenfalls angeboten werde. Der Kläger erhob am 17. Oktober 2002 erneut Widerspruch
und stellte sein Vorbringen nochmals dar. Mit weiterem Bescheid vom 20. März 2003 wurden dem Kläger daraufhin
die erneute Erweiterung des bedarfsabhängigen Zusatzbudgets sonographische Gefäßuntersuchungen um die weitere
FPZ 30 auf insgesamt 155 Punkte, die Erweiterung des bedarfsabhängigen Zusatzbudgets Pneumologie um die FPZ
2 sowie die erneute Erweiterung des qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets Kardiologie um die weitere FPZ 80 auf
insgesamt 305 Punkte gewährt. Darüber hinaus wies die Beklagte darauf hin, dass nach einem Beschluss des
Vorstandes Leistungen des K.O.-Kataloges, die bis zum 31. Dezember 2002 in qualifikationsgebundene und
bedarfsabhängige Zusatzbudgets zusammengefasst seien und ab dem 1. Januar 2003 nur noch von Fachärzten oder
von Vertragsärzten erbracht würden, die gleichzeitig an der haus- und fachärztlichen Versorgung teilnähmen, den
abrechnenden Ärzten gegenüber als budgetfrei anerkannt und abgerechnet würden. Damit sei die Bildung individueller
Zusatzbudgets für diese Bereiche entfallen, so dass die Leistungen aus dem K.O.-Katalog auf das Praxis- und
Zusatzbudget ab dem 1. Januar 2003 nicht mehr angerechnet würden. Aufgrund dessen sei ab dem Quartal I/03 das
qualifikationsgebundene Zusatzbudget Kardiologie (ausschließlich Ziff. 606 EBM) mit der Fallpunktzahl 3 gebildet und
um die Fallpunktzahl 10 erweitert worden. Für eine Erweiterung des Praxisbudgets hinsichtlich der Ziffern 78 und 603
EBM sei jedoch keine Möglichkeit gesehen worden. Der Kläger teilte daraufhin mit Schreiben vom 10. Mai 2003 mit,
dass er mit den Erweiterungen der Zusatzbudgets Kardiologie, sonographische Gefäßuntersuchungen sowie
Pneumologie einverstanden sei. Die Ablehnung der Erweiterung des Praxisbudgets sei für ihn jedoch weiterhin nicht
akzeptabel. Die kinderkardiologische Tätigkeit sei ohne die im Praxisbudget enthaltenen und aus seiner Sicht
übermäßig gekürzten Leistungen nicht möglich. Daher müsse das Praxisbudget insbesondere für die bereits
genannten Ziffern 78 und 603 erweitert werden.
Gegen die Bescheide vom 15. Juli 2002, 14. Oktober 2002, 14. Januar 2003, 15. Juli 2003 und 16. Oktober 2003
betreffend die Honorarabrechnungen für die Quartale I/02, II/02 III/02, I/03 II/03 mit Kürzungen im Bereich der dem
Praxisbudget zugeordneten Leistungen jeweils um über 300.000 Punkte, im Quartal I/03 um über 700.000 Punkte,
erhob der Kläger jeweils fristgerecht Widerspruch. Zur Begründung nahm er auf den vorherigen Schriftwechsel zu den
Anträgen auf Erweiterung des Praxisbudgets bzw. der einzelnen Zusatzbudgets Bezug. Der insoweit vorgenommene
Honorarabzug sei aus seiner Sicht nicht hinzunehmen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 22. April 2004 wies die Beklagte die Widersprüche des Klägers gegen die Ablehnung
des Antrages auf Erweiterung des Praxisbudgets sowie gegen die Honorarabrechnungen für die Quartale I/02 bis III/02
sowie I/03 und II/03 zurück. Nach Darstellung des Verfahrensablaufs mit der wiederholten Erweiterung der
Zusatzbudgets ist zur Begründung im Wesentlichen dargelegt: Die Voraussetzungen für eine Budgeterweiterung lägen
nur dann vor, wenn die entsprechenden Leistungen den Schwerpunkt der Praxistätigkeit darstellten und zugleich die
Sicherstellung dieser Leistungen gefährdet sei. Hinsichtlich der Ziffern 78 und 603 EBM sei die Anforderung des
Klägers zwar im Vergleich zur Fachgruppe überdurchschnittlich, nach Auffassung des Vorstandes könne jedoch für
diese Bereiche eine rein fachärztliche Tätigkeit nicht gesehen werden. Die prozentualen Anteile an der
Gesamtpunktzahlanforderung betrügen 4 % in I/03 bei der Ziffer 603 und lediglich 1,9 % bei der Nr. 78 EBM. Zwar
arbeite eine zum Teil kinderkardiologisch ausgerichtete Praxis auch in den genannten Bereichen spezieller als eine
hausärztlich ausgerichtete Praxis. Da es jedoch keinen Qualitätsunterschied in den Leistungslegenden der typisch
hausärztlichen Leistungen gebe, könne eine etwaige Spezialisierung der Praxis des Klägers angesichts der
Leistungslegenden der Nrn. 78 und 603 EBM, die von allen Kinderärzten abgerechnet werden könnten, nicht zu
seinem Vorteil ausgelegt werden. Insoweit seien die Widersprüche gegen die jeweiligen Honorarabrechnungen nicht
erfolgreich, da diesen die einzelnen Praxis- und Zusatzbudgets nach den Regelungen des EBM zutreffend zugrunde
gelegt worden seien. Die budgetbedingten Kürzungen in den jeweiligen Honorarabrechnungen seien zu Recht erfolgt.
Zur Begründung seiner hiergegen am 24. Mai 2004 bei dem Sozialgericht Kiel erhobenen Klage hat der Kläger im
Wesentlichen vorgetragen: Hinsichtlich der von ihm erbrachten Leistungen bestehe ein besonderer Versorgungsbedarf
nach Nr. 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä in der bis zum 30. Juni 2003 geltenden Fassung. Dies
betreffe nicht nur die Ziffern 78 und 603 EBM, wie im Widerspruchsbescheid ausgeführt, sondern auch die Ziffern 10,
17, 18, 60, 75, 78, 603, 604, 606, 608, 609, 612, 613, 618, 620, 621, 622, 687 sowie 720 EBM. Abzuziehen seien die
Ziffern, die von Zusatzbudgets betroffen seien. Es verblieben im Bereich des Praxisbudgets die streitigen Ziffern 10,
60, 78, 603, 604, 612 und 613. Diese stellten den kinderkardiologischen Schwerpunkt seiner Praxistätigkeit dar und
machten 2/3 des gesamten Leistungsumfanges aus. Eine Erweiterung seines Praxisbudgets sei zur Sicherstellung
erforderlich. Das Praxisbudget sei an einer durchschnittlichen kinderärztlich/hausärztlichen Praxis ausgerichtet. Zwar
erbrächten auch "normale" Kinderärzte entsprechende Ziffern, beim ihm sei jedoch ein quantitativ höherer
Leistungsumfang erforderlich. Eine Erhöhung des Praxisbudgets für diese Ziffern sei durch das Sozialgericht
Reutlingen mit Urteil vom 24. März 1999 in dem Verfahren S 1 KA 882/98 zugestanden worden.
Der Kläger hat beantragt,
die Bescheide der Beklagten über die Erweiterung des Praxisbudgets sowie die Honorarabrechnungen I bis III/02
sowie I und III/03 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 22. April 2004 zu ändern und die Beklagte zu
verpflichten, über seine Widersprüche unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat im Wesentlichen dargelegt: In die Prüfung des besonderen Versorgungsbedarfs eines Kinderkardiologen habe
sie alle von dem Kläger genannten Ziffern einbezogen. Nach einem Gespräch habe man sich jedoch mit dem Kläger
auf eine nochmalige Überprüfung hinsichtlich der Ziffern 78 und 603 verständigt. In die Berechnung des Praxisbudgets
der Kinderärzte seien auch die kinderkardiologischen Leistungen mit eingeflossen. Bei einem Vergleich der
abgerechneten Leistungen des Klägers mit anderen Kinderkardiologen zeige sich, dass es selbst bei den Fachärzten
untereinander quantitative Unterschiede bei der Leistungserbringung gebe. Insoweit sei es fraglich, ob der
Leistungsumfang des Klägers rein kinderkardiologisch zu begründen sei. Das von dem Kläger zitierte Urteil sei in
einem anderen KV-Bereich ergangen, in dem hinsichtlich kinderkardiologischer Leistungen Sicherstellungsprobleme
bestanden hätten. Diese Sicherstellungsprobleme seien für Schleswig-Holstein nicht gegeben, da allein in L zwei
weitere Kinderkardiologen tätig seien.
Das Sozialgericht hat durch Urteil vom 24. Juli 2007 die angefochtenen Bescheide geändert und die Beklagte
verurteilt, über die Widersprüche des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu
entscheiden. Die Bescheide der Beklagten über die Erweiterung des Praxisbudgets sowie die Honorarabrechnungen
für die Quartale I/02 bis III/02 sowie I/03 bis III/03 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 22. April 2004
seien insoweit rechtswidrig, als die Beklagte die Anhebung der Fallpunktzahl und damit die Erweiterung des
Praxisbudgets ermessensfehlerhaft abgelehnt habe. Nach den Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B des EBM sei
ab dem 1. Juli 1997 die Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets für Vertragsärzte bestimmt worden. In Teil B Nr. 1
EBM sei geregelt, dass die dort enthaltenen ärztlichen Leistungen nach Maßgabe dieser Bestimmungen je Arztpraxis
(Abrechnungsnummer) und Abrechnungsquartal für die nach Nr. 1.5 aufgeführten Arztgruppen einer fallzahlabhängigen
Budgetierung unterlägen. Die in den Budgets enthaltenen Leistungen seien je Arztpraxis und Abrechnungsquartal
jeweils nur bis zu einer begrenzten Gesamtpunktzahl abrechnungsfähig. Die Höhe der Budgets ergebe sich aus dem
Produkt der Fallpunktzahl und der Zahl der Fälle gem. Nr. 1.4. Die Vergütung der im EBM budgetierten Leistungen
erfolge nach Nr. 1.2 auf der Grundlage arztgruppenbezogener fallzahlabhängiger Praxisbudgets, die sich aus den
durchschnittlichen Betriebsausgaben je Arztgruppe und einem einheitlich für alle Arztgruppen festgestellten Ansatz für
das Arzteinkommen auf der Grundlage der durchschnittlichen Fallzahl der jeweiligen Arztgruppen nach der in Anlage 2
angegebenen Formel ergäben. Nach Nr. 4.3 EBM könne die Kassenärztliche Vereinigung auf Antrag des
Vertragsarztes im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Erweiterung der Praxis-
und/oder auch Zusatzbudgets gewähren. In der Ergänzenden Vereinbarung vom 19. November 1996 der
Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung heiße es in Nr. 4, Abschnitt 4. A. I
B. 4.3 EBM werde dahingehend ausgelegt, dass die Kassenärztliche Vereinigung auf Antrag des Vertragsarztes die
Budgets insbesondere dann erweitern oder aussetzen könne, wenn nachfolgend genannte Krankheitsfälle oder
spezifische Betreuungsleistungen den Schwerpunkt der Praxistätigkeit darstellen: Betreuung von HIV-Patienten,
onkologische Erkrankungen, Diabetes, Mukoviszidose, Schmerztherapie, kontinuierliche Patientenbetreuung in
beschützenden Einrichtungen sowie erheblich über dem Arztgruppendurchschnitt liegender Überweisungsanteil. Nach
der Nr. 4.3 EBM sei der Beklagten hinsichtlich der Erweiterung insbesondere des Praxisbudgets Ermessen
eingeräumt. Bei Ermessensentscheidungen sei nur eine begrenzte gerichtliche Kontrolle möglich. Eine
Rechtswidrigkeit sei nach § 54 Abs. 4 Satz 2 SGG nur gegeben bei Ermessensüberschreitung und bei
Ermessensfehlgebrauch. Darüber hinaus handele es sich bei den Begriffen "Sicherstellung" und "besonderer
Versorgungsbedarf" um unbestimmte Rechtsbegriffe. Diese Begriffe eröffneten einen Beurteilungsspielraum, der vom
Gericht nur negativ, nämlich nur darauf überprüft werden könne, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtiger und
vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde gelegt und die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs
ermittelten Grenzen eingehalten worden seien, ob die Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet worden
seien, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und
nachvollziehbar sei, sowie ob allgemeine oder besondere Wertmaßstäbe verletzt, sachfremde Erwägungen angestellt
oder ob Denkgesetze oder Erfahrungssätze verletzt worden seien. Die Bestimmung eines Praxisschwerpunktes und
die Untersuchung des besonderen Versorgungsbedarfs stehe grundsätzlich im Ermessen der Beklagten. Die Beklagte
habe ermessensfehlerhaft im Sinne einer Ermessensunterschreitung bzw. Ermessensfehlgebrauch gehandelt und den
ihr zustehenden Beurteilungsspielraum hinsichtlich des unbestimmten Rechtsbegriffes "Schwerpunkt der
Praxistätigkeit" jedenfalls schon insoweit verletzt, als sie den Sachverhalt nicht richtig ermittelt habe. Sie habe
ausweislich des Widerspruchsbescheides die Tätigkeit des Klägers im Hinblick auf einen Praxisschwerpunkt bezogen
auf die Leistungen nach den Ziffern 78 und 603 EBM im Vergleich zur hausärztlichen Fachgruppe im Einzelnen
untersucht. Dabei habe sich ein aus Sicht der Beklagten jeweiliger prozentualer Anteil der Ziffern an der
Gesamtpunktzahlanforderung ergeben, der eine Spezialisierung der Praxis des Klägers hinsichtlich dieser Ziffern
gegenüber den typisch hausärztlich abrechnenden Praxen nicht erkennen lasse. Damit habe die Beklagte den
Praxisschwerpunkt, und daran anknüpfend die Gefährdung der Sicherstellung dieser Leistungen im Einzelnen, nicht
hinreichend untersucht. Das Praxisbudget erfasse wegen der kinderkardiologischen Tätigkeit des Klägers, wie vom
Kläger in seiner Klage nochmals dargestellt, neben den Ziffern 78 und 603 EBM auch die Ziffern 10, 60, 604, 612 und
613 EBM. Die übrigen von ihm genannten Ziffern seien zwischenzeitlich durch die Zusatzbudgets bereits der Tätigkeit
entsprechend angepasst worden. Jedoch hätte es der Beklagten oblegen, die verbleibenden Ziffern daraufhin zu
überprüfen, ob im Einzelnen ein Bedarf für die Erweiterung des Praxisbudgets wegen eines aus der
kinderkardiologischen Tätigkeit des Klägers folgenden Praxisschwerpunktes bestehe und insoweit eine Sicherstellung
des besonderen Versorgungsbedarfs an diesen Leistungen geboten sei (unter Hinweis auf SG Reutlingen, Urt. vom
24. März 1999, S 1 KA 882/98). Inwieweit die Leistungen im Einzelnen darüber hinaus zur Sicherstellung der
Versorgung kinderkardiologischer Patienten für eine Erweiterung des Praxisbudgets zu berücksichtigen seien, werde
die Beklagte erneut zu ermitteln und darzulegen haben. Eine Beschränkung der Überprüfung auf die Ziffern 78 und 603
EBM sei für das Gericht angesichts des umfangreichen Vorbringens des Klägers zu der Besonderheit seiner Tätigkeit
bezogen auf die ausdrücklich im einzelnen genannten (weiteren) Ziffern im Vorbringen der jeweiligen Widersprüche,
auch noch aufrecht erhalten in der Klage, nicht erkennbar. Die Kammer gehe davon aus, dass sich bei der erneuten
Überprüfung der Abrechnungsdaten hinsichtlich der einzelnen Ziffern der Praxisschwerpunkt des Klägers im Bereich
der Kinderkardiologie ergeben werde, wie die Beklagte es selbst ausdrücklich im Bescheid der EBM-Arbeitsgruppe
vom 2. Mai 2002 unter Anerkennung der Leistungen im Bereich der Kinderkardiologie als einem Schwerpunkt der
Praxistätigkeit des Klägers gesehen habe.
Gegen das ihr am 21. Juni 2007 zugestellte Urteil hat die Beklagte die am 17. Juli 2007 eingegangene Berufung
eingelegt, zu deren Begründung sie im Wesentlichen vorträgt: Daraus, dass in dem angefochtenen
Widerspruchsbescheid die Ziffern 78 EBM-Ä und 603 EBM-Ä ausdrücklich genannt worden seien, könne entgegen der
Auffassung des Sozialgerichts nicht im Umkehrschluss gefolgert werden, dass sie sich mit den weiteren von dem
Kläger angeführten Leistungspositionen nicht befasst habe. Das Gegenteil ergebe sich aus dem Bescheid der
Abteilung Qualitätssicherung vom 3. September 2002, in dem alle geltend gemachten Ziffern erwähnt seien, aus einer
in der Verwaltungsakte enthaltenen Anzahlstatistik (Blatt 169 Verwaltungsakte), in der nicht nur die Ziffern 78 und 603
EBM-Ä, sondern z.B. auch die Ziffern 10 und 60 EBM-Ä markiert seien, sowie aus der Übersicht Bl. 215
Verwaltungsakte, der die prozentuale Anforderung der von dem Kläger beantragten Leistungen im Vergleich zu allen
Kinderkardiologen in Schleswig-Holsteins zu entnehmen sei. Dass im Widerspruchsbescheid die Ziffern 78 und 603
EBM-Ä ausdrücklich genannt seien, liege daran, dass mit dem Kläger vor der Entscheidung ein Gespräch geführt
worden sei, in dem dieser im Hinblick auf den gestellten Antrag auf Erweiterung des Praxisbudgets insbesondere die
genannten Ziffern noch einmal angesprochen habe. Insoweit bezieht sich die Beklagte ergänzend auf den
Aktenvermerk vom 28. Januar 2003. Bei den Leistungen nach den Nrn. 10, 17, 18, 60, 75, 78, 603, 604, 612 und 613
EBM-Ä handele es sich um ganz typische Leistungen der Kinderärzte. Da das Bundessozialgericht in seinem Urteil
vom 22. März 2006 (B 6 KA 80/04 R) seine Rechtsprechung zu den Ausnahmen von den Teilbudgets EBM 1996 auf
die Möglichkeit zur Erweiterung des Praxisbudgets übertragen und einen entsprechenden Anspruch jedenfalls dann
verneint habe, wenn die von dem Arzt erbrachten Leistungen typisch seien und dementsprechend keine von der Typik
der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung belegen könnten, könnte sich die Frage stellen, ob und in welchem
Umfangs sie überhaupt noch einen Ermessensspielraum gehabt habe.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 24. Juli 2007 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen,
und im Wege der Anschlussberufung das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 24. Juli 2007 abzuändern, soweit dies bei
der Begriffsbestimmung des besonderen Versorgungsbedarfs angenommen hat, dass insoweit ein eingeschränkt
gerichtlich überprüfbarer Beurteilungsspielraum anzunehmen ist.
Er erwidert im Wesentlichen: Mit ihrer Auffassung, dass das Praxisbudget wegen gruppenüblicher Leistungen nicht zu
erhöhen sei, verkenne die Beklagte die Vorgaben aus dem Urteil des BSG vom 22. März 2006 (B 6 KA 80/04 R, Rn.
15). Im Gegensatz zu den seinerzeit entschiedenen rein hausärztlichen Fällen bestehe bei ihm die Besonderheit, dass
er als Kinderkardiologe in erheblichem Umfang auch fachärztlich tätig sei (§ 73 Abs. 1a S. 4 SGB V). Insoweit ergebe
sich quantitativ ein erheblich unterschiedlicher Versorgungsbedarf gegenüber einer durchschnittlichen rein hausärztlich
tätigen Praxis. Welche Erkenntnisse die Beklagte aus der Übersicht Bl. 215 der Verwaltungsakte ableiten wolle, sei
nicht ersichtlich. Die Auswertung dieser Tabelle spreche vielmehr dafür, dass bei ihm ein besonderer
Versorgungsbedarf für die Betreuung der kinderkardiologischen Fälle anzunehmen sei. Die meisten Kinderkardiologen
seien in dem von der Beklagten zugrunde gelegten Vergleichszeitraum in Gemeinschaftspraxen mit einem rein
hausärztlich tätigen Kinderarzt niedergelassen gewesen. Die beiden anderen in Einzelpraxis niedergelassenen
Kinderkardiologen wiesen ähnlich hohe Kürzungen im Bereich des Praxisbudgets auf. Zudem sei aus der höchst
unterschiedlichen Höhe des Zusatzbudgets Kardiologie ersichtlich, dass der kinderkardiologische Schwerpunkt in den
einzelnen Praxen höchst unterschiedlich ausgeprägt sei. Sinnvolle Vergleichsergebnisse wären nur zu gewinnen,
wenn die Beklagte den Versorgungsbedarf speziell für die - fachärztlichen - Überweisungsfälle einer Überprüfung in
verschiedenen Praxen zugeführt hätte, wie es von ihm mehrfach angeregt worden sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte und den Verwaltungsvorgang der
Beklagten betreffend die Erweiterung des Praxisbudgets des Klägers Bezug genommen, die auch Gegenstand der
mündlichen Verhandlung und der Beratung des Senats am 6. Oktober 2009 gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die statthafte (§ 143 Sozialgerichtsgesetz – SGG), fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegte und auch im Übrigen
zulässige Berufung der Beklagten ist unbegründet. Das Sozialgericht hat zu Recht entschieden, dass die
angefochtenen Bescheide der Beklagten rechtwidrig sind und der Kläger einen Anspruch auf Neubescheidung seines
Antrages auf Erweiterung seines Praxisbudgets hat. Die Anschlussberufung des Klägers ist dagegen begründet. Der
Kläger hat nämlich - weiter gehend als von dem Sozialgericht angenommen – einen Anspruch darauf, dass die
Beklagte bei der Neubescheidung von der Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs im Sinne der Nr. 4.3
der Allgemeinen Bestimmungen (A I. Teil B) zum EBM-Ä ausgeht.
Streitgegenstand ist zunächst der Bescheid über die Ablehnung der Erweiterung des Praxisbudgets. Nach der
Rechtsprechung des BSG kommt dem Bescheid, mit dem die Erweiterung von Budgets abgelehnt worden ist - hier
dem Bescheid vom 3. September 2002 - gegenüber den Honorarbescheiden eine eigenständige Bedeutung zu, die zu
seiner Anfechtung unabhängig von den Honorarbescheiden berechtigt. Die Quartalshonorare müssen im Falle
nachträglicher Budgeterweiterungen neu berechnet werden (BSG, Urt. v. 22. März 2006 - B 6 KA 80/04 R, SozR 4-
2500 § 87 Nr. 12, juris Rn. 9 m. w. N.). Hier wurden allerdings (auch) die Honorarbescheide für die Quartale I/02 bis
III/02 und I/03 und II/03 hinsichtlich des Umfangs der Honorarbegrenzung durch das Praxisbudget ausdrücklich
angefochten und sind damit unmittelbar Streitgegenstand des Verfahrens, nicht dagegen derjenige für das Quartal
IV/02.
Streitig ist im gesamten Verfahren nur die Höhe des Praxisbudgets des Klägers, d. h. der Anspruch auf Erweiterung
desselben bzw. auf ermessenfehlerfreie Entscheidung hierüber. Der Streitgegenstand des Berufungsverfahrens ist
weitergehend begrenzt dadurch, dass nur die Beklagte uneingeschränkt Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts
eingelegt hat, der Kläger Anschlussberufung dagegen nur insoweit, als das Sozialgericht hinsichtlich des Begriffs des
"besonderen Versorgungsbedarfs" angenommen hat, dass insoweit ein eingeschränkt gerichtlich überprüfbarer
Beurteilungsspielraum der Beklagten bestehe. Im Übrigen ist nur die Verurteilung der Beklagten zur Neubescheidung
des Klägers aufgrund der im Einzelnen in den Entscheidungsgründen dargelegten Maßgaben zu überprüfen. Nicht zu
überprüfen ist daher die Rechtmäßigkeit der Begrenzung des Honoraranspruchs des Klägers dem Grunde nach in den
genannten Quartalen durch ein Praxisbudget (und Zusatzbudgets).
Rechtsgrundlage für die von dem Kläger begehrte Erweiterung seines Praxisbudgets ist Nr. 4.3 der Allgemeinen
Bestimmungen (A I. Teil B) zum EBM-Ä in der ab 1. Juli 1997 geltenden Fassung. Danach kann die Kassenärztliche
Vereinigung auf Antrag des Vertragsarztes im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs eine
Erweiterung der Praxis- und/oder Zusatzbudgets gewähren.
Anders als von dem Sozialgericht angenommen, ist der Beklagten bei der Auslegung des Begriffs des besonderen
Versorgungsbedarfs kein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbarer Beurteilungsspielraum eingeräumt. Dies hat das
BSG (Urt. v. 16. Mai 2001 - B 6 KA 53/00 R, SozR 3-2500 § 87 Nr. 31, juris Rn. 21) unter Hinweis auf dieselben
Erwägungen wie hinsichtlich der Nr. 4 der die Teilbudgets betreffenden Weiterentwicklungsvereinbarung vom 7.
August 1996 (unter Hinweis auf BSG, Urt. v. 6. September 2000 - B 6 KA 40/99 R, BSGE 87, 112) angenommen.
Allerdings hat das BSG aus dem Wortlaut der Nr. 4.3 A I. Teil B EBM-Ä sowie der Ausgestaltung der Praxisbudgets
in der ab 1. Juli 1997 geltenden Form abgeleitet, dass die Voraussetzungen für die Erweiterung eines Praxis- und
/oder Zusatzbudgets enger seien als diejenigen, unter denen nach Nr. 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung vom 7.
August 1996 in den Quartalen III/1996 bis II/1997 Ausnahmen von den Teilbudgets hätten gewährt werden können.
Während ein "Versorgungsschwerpunkt" in erster Linie aus der besonderen Struktur einer einzelnen Praxis abzuleiten
sei, stelle das Merkmal "Versorgungsbedarf" stärker auf objektive Kriterien in dem Sinne ab, dass ein bestimmtes
Leistungsangebot einer Praxis unter Sicherstellungsaspekten erforderlich sei (BSG, Urt. v. 16. Mai 2001, a.a.O., juris
Rn. 22). In weiteren Urteilen hat das BSG dies dahingehend präzisiert, dass der besondere Versorgungsbedarf eine im
Leistungsangebot der Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der
Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung voraussetze, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im
Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl der Praxis habe. Dies erfordere
vom Leistungsvolumen her, dass bei dem Arzt das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem vom Budget
erfassten Bereich die Budgetgrenze übersteige und dass bei ihm im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine
signifikant überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit vorliege, die zwar allein noch nicht ausreiche, aber immerhin ein
wichtiges Indiz für eine entsprechende Spezialisierung darstelle (vgl. BSG, Urt. v. 16. Mai 2001, a.a.O, juris Rn. 26;
Urt. v. 22. März 2006, a.a.O., juris Rn. 15; Urt. v. 28. Januar 2009 - B 6 KA 50/07 R, juris Rn. 36). Für die Gewährung
einer Budgeterweiterung ist nach der Rechtsprechung des BSG weiter erforderlich, dass die Honorierungsquote für die
speziellen Leistungen überdurchschnittlich gering gewesen sei, was voraussetze, dass das Gesamtleistungsvolumen
insgesamt signifikant überdurchschnittlich hoch gewesen sei. Erhebliches Gewicht könne dem Gesichtspunkt
zukommen, dass das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem Spezialisierungsbereich die
Budgetgrenze übersteige (Urt. v. 22. März 2006, a.a.O.; Urt. v. 28. Januar 2009, a.a.O.).
Der Senat bejaht hier einen besonderen Versorgungsbedarf und zwar nicht nur – wie die Beklagte – bezogen auf
Leistungen, die in das Zusatzbudget (Kinder-)Kardiologie fallen, sondern auch bezogen auf Leistungen im Rahmen
des Praxisbudgets des Klägers.
Die Besonderheit besteht bei dem Kläger zunächst darin, dass er über eine Doppelzulassung verfügt, nämlich als
Kinderarzt und als Kinderkardiologe. Aufgrund dieser Doppelzulassung wäre bei dem Kläger für die Bildung der FPZ
im Grundsatz die Regelung des EBM-Ä A I Teil B 1.6.2 Satz 1 anzuwenden gewesen. Danach wird für Ärzte mit
mehreren Gebietsbezeichnungen die Höhe der arztgruppenbezogenen FPZ als arithmetischer Mittelwert der
entsprechenden arztgruppenbezogenen FPZ errechnet. Diese Regelung konnte jedoch nicht angewendet werden, da
zwar hausärztliche Kinderärzte, nicht aber Kinderkardiologen der Budgetregelung unterlagen (EBM-Ä A I. Teil B 1.1
i.V.m. der abschließenden Aufzählung der von der Budgetregelung betroffenen Arztgruppen zu 1.5, a.a.O.). Gemäß
der Regelung unter A I. Teil B 1.6.2 Satz 2 EBM-Ä war daher Nr. 1.6.1, a.a.O. entsprechend anzuwenden. Darin ist für
die Berechnung der FPZ fachübergreifender Gemeinschaftspraxen geregelt, dass Ärzte der Gebietsbezeichnungen,
die in Nr. 1.5 nicht aufgeführt sind, unberücksichtigt bleiben. Für das Praxisbudget des Klägers galt damit allein die
FPZ der Kinderärzte (laut 1.5 a.a.O. 675; die in den Abrechnungen als FPZ jeweils ausgewiesenen 630 Punkte stellen
nach der Erläuterung der Beklagten in der mündlichen Verhandlung eine regionalisierte FPZ dar).
Die Berechnung der Ausgangs-FPZ für das Praxisbudget des Klägers ist hier nicht streitig. Daraus, dass nur mangels
Festlegung einer FPZ für die zweite Gebietsbezeichnung des Klägers, Kinderkardiologie, keine gemittelte (und damit
hier mit Sicherheit höhere) FPZ zugrunde gelegt werden konnte, folgt allerdings in besonderem Maße die Verpflichtung
zur umfassenden Berücksichtigung des zweiten Fachgebietes des Klägers bei der Prüfung der Gewährung und
Erweiterung von Zusatzbudgets und der Erweiterung des Praxisbudgets. Nur so kann dem Grundgedanken der
genannten Regelungen, nämlich eine für die konkrete Praxisausrichtung (im Sinne der Zugehörigkeit zu einem
bestimmten Fachgebiet) repräsentative durchschnittliche FPZ zu Grunde zu legen, Rechnung getragen werden.
Die Beklagte selbst hat die Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs durch den Kläger insoweit bejaht,
als sie ihm das qualifikationsgebundene (kinder)kardiologische Zusatzbudget eingeräumt und es wiederholt erweitert
hat. Dieses Zusatzbudget erfasst allerdings nur die Nrn. 606, 608, 609, 616, 617, 618, 621, 622 EBM-Ä (vgl.
Aufstellung A I. Teil B Nr. 4.1 EBM-Ä). Der Kläger macht jedoch zu Recht geltend, dass seine kinderkardiologische
Tätigkeit auch durch die Erbringung weiterer von ihm wiederholt genannter, dem Praxisbudget zugeordneter
Leistungsziffern gekennzeichnet sei und deshalb auch bezogen auf sein Praxisbudget ein besonderer
Versorgungsbedarf bestehe. Legt man die oben dargestellten, hierzu in der Rechtsprechung entwickelten Maßstäbe
an, so ergibt sich Folgendes: Dass bei dem Kläger in der Gesamtschau seines Leistungsspektrums eine im
Leistungsangebot seiner Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung (kinderkardiologische
Leistungen) und eine von der Typik der Arztgruppe der Kinderärzte abweichende Praxisausrichtung vorliegen, die
messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur
Gesamtpunktzahl der Praxis hat, ist schon aus den oben genannten Gründen (Doppelzulassung und praktische
Tätigkeit sowohl als Kinderarzt als auch als Kinderkardiologe) nicht zweifelhaft. Die Erbringung auch sehr spezieller
kardiologischer Leistungen (u.a. zweidimensionale farbcodierte Dopplerechokardiographische Untersuchung nach Nr.
618 EBM-Ä, Elektrokardiographie nach Nr. 616 EBM-Ä, Langzeit-EKG von mindestens 18 Stunden Dauer nach Nr.
606 EBM-Ä) weicht von der Typik der Fachgruppe der Kinderärzte deutlich ab, und daran, dass diese Spezialisierung
auch messbaren Einfluss auf den Anteil der in diesem Bereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur
Gesamtpunktzahl der Praxis hat, kann kein Zweifel bestehen. Dass hierfür, anders als von der Beklagten in dem
angefochtenen Ausgangsbescheid angenommen, ein prozentualer Mindestanteil nicht erforderlich ist, ergibt sich aus
den Darlegungen des BSG in dem Urteil vom 16. Mai 2001 (a.a.O., juris Rn. 26). Darin hat das BSG die Auslegung
des Merkmals "besonderer Versorgungsbedarf" im Sinne der Nr. 4.3 a.a.O. EBM-Ä von dem
"Versorgungsschwerpunkt" im Sinne der Nr. 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung vom 7. August 1996 abgegrenzt,
der nach dem Urteil vom 6. September 2000 (BSGE 87, 112, 117) grundsätzlich nur gegeben sei, wenn auf den als
"Versorgungsschwerpunkt" geltend gemachten Leistungsbereich ein Anteil von mindestens 20 % der von der Praxis
abgerechneten Gesamtpunktzahl entfalle. Die Vielzahl der Zusatzbudgets nach Nrn. 4.1 und 4.2 a.a.O. EBM-Ä, deren
vielfach geringes Leistungsvolumen und die Möglichkeit einer Praxis, mehrere Zusatzbudgets in Anspruch zu
nehmen, werde es nur selten zulassen, dass ein Arzt allein mit Leistungen aus einem einzelnen Zusatzbudget 20 %
der Gesamtpunktzahl seiner Praxis erreiche. Wenn danach wegen der Unterschiede in Zuschnitt und Wirkungsweise
zwischen den Teilbudgets der Quartale III/1996 - II/1997 einerseits und den ab dem 1. Juli 1997 geltenden Praxis- und
Zusatzbudgets andererseits bei letzteren nicht stets auf einen Punktzahlanteil von 20 % abgestellt werden könne,
bildeten doch Abweichungen der einzelnen Praxis von der Typik der Arztgruppe, die sich (auch) in abweichenden
Anteilen des auf bestimmte Leistungen entfallenden Punktzahlenvolumens niederschlagen, ein wichtiges Indiz für die
Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs. Demnach scheitert hier die Annahme eines besonderen
Versorgungsbedarfs nicht daran, dass bezogen auf einzelne von dem Kläger als Ausdruck seiner besonderen
Praxisausrichtung geltend gemachten Leistungsziffern des Praxisbudgets, u.a die von der Beklagten untersuchte Nr.
603 EBM-Ä, ein Umfang von 20 % der Gesamtpunktzahl der Praxis nicht erreicht wird. Zudem könnte eine
Beurteilung unter Zugrundelegung der 20%-Grenze sich sinnvoller Weise nicht auf einzelne Leistungsziffern beziehen,
sondern sie müsste alle Leistungsziffern erfassen, die Ausdruck des geltend gemachten besonderen
kinderkardiologischen Versorgungsbedarfs sind.
Ein weiterer für die Annahme eines besonderen Versorgungsbedarfs sprechender Gesichtspunkt ist der hohe Anteil
der Überweisungsfälle an der Gesamttätigkeit des Klägers, der in der von dem Sozialgericht zitierten "Ergänzenden
Vereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 19.
November 1996" als Beispiel für die Erforderlichkeit einer Budgeterweiterung angeführt wird. (vgl. zu diesem
Gesichtspunkt auch BSG, Urt. v. 16. Mai 2001, a.a.O., juris Rn. 28). Nach der in der Verwaltungsakte befindlichen
"Einlesestatistik" für das Quartal I/02, Bl. 190 VA, waren von 991 Gesamtfällen des Klägers 181 Fälle
Überweisungsfälle. Dieser Anteil von knapp 20% gilt nach den von der Beklagten in der mündlichen Verhandlung
überreichten Unterlagen (Bl. 111 – 136 d. A.) auch für weitere unmittelbar streitige Quartale. Auch wenn der Anteil der
Überweisungsfälle für die Fachgruppe der rein pädiatrisch tätigen Kinderärzte nicht ausgewiesen ist, dürfte diese
deutlich hinter derjenigen des Klägers zurückbleiben. Dies belegt schon die geringe Abrechnungsquote bezogen auf
die Nrn. 75 und 78 EBM-Ä (Arztbriefe) innerhalb der Fachgruppe der Kinderärzte, auf die noch näher einzugehen sein
wird.
Damit lagen in der Gesamtschau der Tätigkeit des Klägers die Voraussetzungen für die Bejahung der Sicherstellung
eines besonderen Versorgungsbedarfs im Sinne der Nr. 4.3 a.a.O. vor. Die Beklagte hat, wie das Sozialgericht im
Ergebnis zutreffend dargelegt hat, das ihr hinsichtlich der Erweiterung des Praxisbudgets dem Grunde und der Höhe
nach auf der Rechtsfolgeseite eingeräumte Ermessen nicht sachgerecht ausgeübt. Dies gilt entweder schon deshalb,
weil sie – was aus den angefochtenen Bescheiden nicht klar hervorgeht – schon den besonderen Versorgungsbedarf
verneint hat oder weil sie jedenfalls - wie noch näher darzulegen sein wird – mit nicht zutreffenden bzw. nicht
sachgerechten Erwägungen davon ausgegangen ist, dass dieser Versorgungsbedarf bereits anderweitig gedeckt sei.
Entgegen der Auffassung der Beklagten ist dem dargelegten besonderen Versorgungsbedarf nicht durch die
Einräumung und Erweiterung des Zusatzbudgets Kinderkardiologie bereits ausreichend Rechnung getragen worden.
Allerdings könnte dies dann angenommen werden, wenn damit die von der Typik der Fachgruppe der Kinderärzte
abweichenden Praxisbesonderheiten bereits vollständig erfasst wären. Dies ist hier jedoch nicht der Fall. Denn der die
Praxis des Klägers kennzeichnende besondere Versorgungsbedarf im Bereich der Kinderkardiologie kommt nicht nur
in den von dem Zusatzbudget (Kinder-)Kardiologie erfassten, sondern auch in weiteren Leistungsziffern zum
Ausdruck, die nicht von dem Zusatzbudget erfasst werden und damit über das – kinderärztliche - Praxisbudget des
Klägers abzudecken sind, obwohl sie der kinderkardiologischen Tätigkeit des Klägers zugeordnet sind. Dies gilt vor
allem für und wird besonders deutlich an Überweisungsfälle(n). Der Überweisungsfall ist dadurch gekennzeichnet,
dass andere Kinderärzte Patienten an den Kläger überweisen, weil der Verdacht auf eine kinderkardiologisch
abzuklärende und ggf. zu behandelnde Erkrankung besteht. Entsprechend erbringt der Kläger in Überweisungsfällen
regelhaft bestimmte diagnostische Leistungen, die dem Praxisbudget zugeordnet sind. Dies gilt insbesondere für die
Nr. 603 EBM-Ä (Elektrokardiographische Untersuchung mit mindestens 12 Ableitungen, (Extremitäten und Brustwand,
ggf. einschließlich Vektorkardiographie) ggf. auch Nr. 604 EBM-Ä (Elektrokardiographische Untersuchungen in Ruhe
mit mindestens 12 Ableitungen sowie während und nach physikalisch definierter und reproduzierbarer Belastung mit
mindestens 3 Ableitungen und fortlaufender Kontrolle des Kurvenverlaufes, einschließlich wiederholter
Blutdruckmessung). Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung dargelegt, dass ein Kinderkardiologe auch in
Überweisungsfällen diese Untersuchungen stets selbst durchführe, und dass in den meisten zu ihm überwiesenen
Fällen durch den überweisenden Arzt noch keine Untersuchungen der genannten Art erfolgt seien. Die von der
Beklagten vorgelegten Unterlagen belegen, dass es sich gerade bei der Nr. 603 EBM-Ä um eine von dem Kläger in
einem Überweisungsfall ganz regelhaft erbrachte Leistung handelt. Im Quartal I/02 hat der Kläger die Leistung nach
Nr. 603 EBM-Ä in den 181 Überweisungsfällen 187 x abgerechnet (insgesamt, d.h. einschließlich eigener Patienten,
bei 991 Fällen 222x). Dass dies eine für die Überweisungsfälle des Klägers typische Situation ist, belegen auch die
von der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vorgelegten Unterlagen betreffend die weiteren unmittelbar streitigen
Quartale. Danach erbringt der Kläger die Leistung nach der Nr. 603 EBM-Ä in nahezu jedem Überweisungsfall bzw. in
der weit überwiegenden Zahl der Überweisungsfälle. Soweit die Beklagte eine Erweiterung des Praxisbudgets (auch)
unter Hinweis darauf abgelehnt hat, dass es sich um eine gruppentypische Leistung handele, ist dies ohne nähere
Erläuterung nicht nachvollziehbar und zudem handelt es sich nicht um eine sachgerechte Erwägung. So kann die
genannte Annahme aus den in den Verwaltungsakten vorliegenden Anzahlstatistiken nicht abgeleitet werden. Danach
wurde die Leistung nach Nr. 603 EBM-Ä z. B. im Quartal II/02 nur von 99 von 149 Praxen (modifizierte Fachgruppe)
und von diesen nur zu 1,5 % abgerechnet. In den weiteren streitigen Quartalen betrug die Abrechnungsquote für die
Nr. 603 EBM-Ä innerhalb der modifizierten Fachgruppe zwischen 1,5 % und 1,9 %. Sollte die Beklagte mit dem
Hinweis auf die Gruppentypik die Kriterien aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach statistischen Durchschnittswerten
gemeint haben, wäre hieraus eine Typik, die einen statistischen Vergleich ermöglicht, gerade nicht abzuleiten, da dies
u.a. eine ausreichend hohe Abrechnungsquote innerhalb der Vergleichsgruppe voraussetzt. Die Beklagte hat ihre
Entscheidung insoweit nicht näher erläutert. Zum anderen ist die Gruppentypik zwar ein zu berücksichtigender
Gesichtspunkt, der jedoch nach der Rechtsprechung des BSG einer Budgeterweiterung nicht entgegen steht, wenn
der betreffende Arzt eine Leistung im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittlich häufig erbringt (vgl. dazu, im
Zusammenhang mit einem hohen Überweisungsanteil BSG, Urt. v. 22. März 2006, a.a.O., juris Rn. 18 m.w.N.). Hier
wurde die Leistung nach Nr. 603 EBM-Ä in den streitigen Quartalen von dem Kläger inzwischen 20, 6 % und 27,5 %
der Fälle und damit rund 16x so häufig abgerechnet wie im Durchschnitt der modifizierten Fachgruppe. Auch
hinsichtlich der in den Überweisungsfällen regelhaft abgerechneten Nr. 78 EBM-Ä kann nicht festgestellt werden, dass
es sich um eine gruppentypische Leistung handelt. Die Nr. 78 EBM-Ä wurde ausweislich Bl. 123 der Verwaltungsakte
im Quartal II/02 nur von 30 von 149 Praxen überhaupt und von diesen nur in 1,6 % der Fälle abgerechnet, von dem
Kläger dagegen in 19,4 % der Fälle. In den weiteren streitigen Quartalen lag die Abrechnungsquote innerhalb der
modifizierten Fachgruppe zwischen 1,3% und 2,5 %, bei dem Kläger zwischen 13,5% und 19,7%. Nach der
Einlesestatistik für I/02 rechnete er die Gebührenziffer 78 EBM-Ä in 177 der 181 Überweisungsfälle ab, in eigenen
Fällen nur 6x, was belegt, dass ein ausführlicher Arztbrief der genannten Art in der kinderärztlichen Praxis -
nachvollziehbar – praktisch nur in Überweisungsfällen anfällt, d.h. eindeutig dem Bereich der kardiologischen Tätigkeit
des Klägers zuzuordnen ist. Die für die Tätigkeit des Klägers in den Überweisungsfällen ebenfalls typischen
Leistungen nach Nrn. 10 und 60 EBM-Ä sind zwar gruppentypisch, insofern als sie von allen Praxen der Fachgruppe
abgerechnet werden und dies auch mit hohen Prozentsätzen (II/02 32,6 % Nr. 10, 46,3 % Nr. 60 EBM-Ä). Allerdings
rechnet der Kläger (auch) diese Leistungen deutlich häufiger ab als der Durchschnitt der Fachgruppe (im Quartal II/02
Nr. 60 zu 88,7 %, Nr. 10 80,4 %). Zudem ergibt sich auch hinsichtlich dieser Leistungen ein klarer Bezug zu der
kinderkardiologischen Tätigkeit des Klägers. So wurde nach der "Einlesestatistik" I/02 (Bl. 190 Verwaltungsakte) in
den Überweisungsfällen des Klägers die Nr. 60 EBM-Ä zu nahezu 100%, die Nr. 10 EBM-Ä zu mehr als 100 %
abgerechnet. Die in der mündlichen Verhandlung von der Beklagten überreichten Gebührennummernstatistiken
belegen ähnliche Zahlenverhältnisse auch für die weiteren Quartale. Damit ist (jedenfalls) der typische
Überweisungsfall des Klägers durch die regelhafte Erbringung der genannten Leistungen aus dem Praxisbudget
gekennzeichnet. Dabei macht auch die Beklagte nicht geltend, dass es der Erbringung der genannten Leistungen
nicht bedurft hätte. Dies liegt auch nicht nahe, denn es ist nachvollziehbar, dass die Überweisung zu einem
Kinderkardiologen (zumindest) die Durchführung einer EKG-Untersuchung, die Erhebung eines Ganzkörperstatus,
einen ausführlichen Arztbrief und vielfach auch eine Gesprächsleistung im Sinne der Nr. 10 EBM-Ä zur Folge hat.
Dass hinsichtlich der bei dem Kläger in einem typischen Überweisungsfall abgerechneten Leistungsziffern noch ein
besonderer Versorgungsbedarf innerhalb des Praxisbudgets verbleibt, wird auch durch folgende Betrachtung
verdeutlicht: Geht man davon aus, dass der Kläger neben den über das Zusatzbudget abgedeckten speziellen
kardiologischen Leistungen in einem Überweisungsfall, wie dargelegt, im Grundsatz jeweils die Nrn. 603, 60, 78, 10
mindestens 1x abrechnet, so ergibt sich eine aus dem Praxisbudget abzudeckende Fallpunktzahl von 1050, während
die FPZ für Kinderärzte nach dem EBM, wie dargelegt 675, regional 630, beträgt. Auch diese Betrachtung zeigt, dass
trotz des Zusatzbudgets Kinderkardiologie bei dem Kläger in einem durchschnittlichen Überweisungsfall ein durch das
Praxisbudget nicht gedeckter Punktebedarf verbleibt. Damit übersteigt der durchschnittliche Punktebedarf des Klägers
in den Überweisungsfällen die FPZ des Praxisbudgets, so dass auch dieses vom BSG als Maßstab für eine
Erweiterung des Praxisbudgets herangezogene Kriterium erfüllt ist.
Ob und in welcher Höhe aufgrund der Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Erweiterung des
Praxisbudgets gewährt wird, ist nach dem Wortlaut der Nr. 4.3 a.a.O. in das Ermessen der Beklagten gestellt. Bei der
Neubescheidung wird die Beklagte nach dem oben Gesagten davon auszugehen haben, dass der Kläger einen
besonderen Versorgungsbedarf sicherstellt, der durch das gewährte und erweiterte Zusatzbudget nicht abgedeckt ist,
weil der besondere Versorgungsbedarf, den der Kläger abdeckt, neben den speziellen durch das Zusatzbudget
erfassten Leistungsziffern auch durch Leistungsziffern gekennzeichnet ist, die in das Praxisbudget fallen, mit dem
Praxisbudget des Kinderarztes jedoch bei einem entsprechend hohen Anteil an kinderkardiologischen
Überweisungsfällen wie bei dem Kläger nicht abgedeckt werden kann. Nach genauerer Ermittlung des ungedeckten
Versorgungsbedarfs wird anhand der aufgezeigten Maßstäbe über die Erweiterung des Praxisbudgets zu befinden
sein.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit § 154 Abs. 1
und Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne des § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.