Urteil des LSG Schleswig-Holstein, Az. L 4 B 406/07

LSG Schleswig-Holstein: altersgrenze, schutz der gesundheit, krankenversicherung, versorgung, zahl, beendigung, vertragsarzt, ausnahme, leistungsfähigkeit, beschränkung
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Gericht:
Schleswig-
Holsteinisches
Landessozialgericht
4. Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 4 B 406/07
Dokumenttyp:
Beschluss
Quelle:
Normen:
§ 10 S 1 AGG, § 95 Abs 7 S 3
SGB 5 vom 21.12.1992, § 95
Abs 7 S 8 SGB 5 vom
22.12.2006, Art 3 Abs 1 GG,
Art 12 Abs 1 GG
Vertragsärztliche Versorgung - Zulassungsende bei
Erreichen der Altersgrenze von 68 Jahren - kein Verstoß
gegen Verfassungs- und Gemeinschaftsrecht auch nach
dem Inkrafttreten des VÄndG oder gegen das
Gleichbehandlungsgesetz
Leitsatz
1. Die Vorschriften über die Beendigung der Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit
bei Erreichen der Altersgrenze von 68 Jahren (hier: Psychotherapeut) sind mit dem
Grundgesetz (GG) vereinbar (s. Urteil des Senats vom 31. Januar 2006 - L 4 KA 3/04),
auch nach den Änderungen durch das Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts und
anderer Gesetze (VÄndG) vom 22. Dezember 2006 (BGBl. I S. 3439)
2. Auch Normen des Europäischen Gemeinschaftsrechts sind durch die Alters-
begrenzung nicht verletzt.
3. Die Altersgrenze verstößt nicht gegen § 10 Allgemeines Gleichbehandlungs-gesetz
(AGG) vom 14. August 2006 (BGBl. I S. 1897).
Tenor
Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Kiel
vom 23. März 2007 wird zurückgewiesen.
Der Antragsteller trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen im gesamten Verfahren sind nicht
erstattungsfähig.
Gründe
I.
Der Antragsteller und Beschwerdeführer begehrt, im Wege einstweiligen
Rechtsschutzes über den 31. März 2007 (Ablauf des Quartals nach Vollendung
seines 68. Lebensjahres) hinaus zur Teilnahme an der vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen zu sein.
Der ... 1939 geborene Antragsteller ist als Facharzt für Allgemeinmedizin und als
Facharzt für Psychotherapeutische Medizin für H. zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen.
Seinen Antrag auf Zulassung zur weiteren Teilnahme an der vertragsärztlichen
Versorgung lehnte der Zulassungsausschuss für Ärzte in Schleswig-Holstein durch
Beschluss vom 14. Februar 2007 ab und stellte fest, dass die Zulassung des
Antragstellers am 31. März 2007 ende.
Der Antragsteller hat unter dem 26. März 2007 Widerspruch gegen den - zu
diesem Zeitpunkt noch nicht ausgefertigten - Beschluss des
Zulassungsausschusses vom 14. Februar 2007 eingelegt.
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Der Beschluss ist während des schon anhängigen Beschwerdeverfahrens unter
dem 5. April 2007 ausgefertigt worden.
Am 6. März 2007 hat der Antragsteller bei dem Sozialgericht Kiel den Erlass einer
einstweiligen Anordnung beantragt. Zur Begründung hat er im Wesentlichen
vorgetragen: Die der Entscheidung zugrundeliegende Regelung des § 95 Abs. 7
Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sei verfassungswidrig. Die die
Verfassungsmäßigkeit der Regelung bestätigenden Entscheidungen des
Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) könnten vor dem Hintergrund neuerer
gesetzlicher Entwicklungen keinen Bestand mehr haben. Insbesondere könne die
Altersgrenze von 68 Jahren verfassungsrechtlich nicht mehr mit der Notwendigkeit
von Zulassungsbeschränkungen und der Überversorgung gerechtfertigt werden.
Laut Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV-WSG) sei beabsichtigt, das SGB V dahin zu ändern,
dass §§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nrn. 3 bis 5, Abs. 3, § 103 Abs. 1 bis 7 SGB V nicht mehr
für Zahnärzte gelten sollten (BT-Drucks. 16/3100, S. 26 zu Art. 1 Nrn. 68 und 69).
Darüber hinaus sei durch das Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts und
anderer Gesetze (VÄndG) vom 22. Dezember 2006 (BGBl. I S. 3439) § 102 SGB V
aufgehoben worden. Im Übrigen überzeuge die Begründung des BVerfG, dass § 95
Abs. 7 Satz 3 SGB V der Abwehr von Gefahren für das Allgemeinwohl diene, nicht,
weil es die Altersgrenze nicht auch auf die privatärztliche Tätigkeit übertragen
habe und zudem der Gesetzgeber selbst in § 95 Abs. 7 Satz 4 SGB V sowie ab
dem 1. Januar 2007 auch in § 95 Abs. 7 Satz 8 SGB V die Zulassung zur
vertragsärztlichen Versorgung über das 68. Lebensjahr hinaus akzeptiere.
Schließlich lasse sich die Entscheidung des BVerfG auch nicht mit § 10 des
Gesetzes zur Umsetzung europäischer Richtlinien zur Verwirklichung des
Grundsatzes der Gleichberechtigung (AGG) vom 14. August 2006 (BGBI. I S. 1897)
vereinbaren. Danach sei die Regelung einer starren Altersgrenze nicht mehr
verhältnismäßig. Vielmehr bestehe als milderes Mittel die Möglichkeit, die
individuelle Leistungsfähigkeit des Vertragsarztes durch medizinische
Begutachtungen zu überprüfen. Selbst wenn man § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V für
verfassungsgemäß hielte, müsse er zur Vermeidung einer Unterversorgung
zugelassen bleiben, bis der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in
Schleswig-Holstein eine gegenteilige Feststellung getroffen habe. An seinem
Praxisort sei bereits jetzt eine Unterversorgung deutlich spürbar. Er betreue zur
Zeit 70 Patienten mit begutachteter Psychotherapie, davon 50 in Langzeittherapie
und 20 in Kurzzeittherapie, sowie zusätzlich 20 weitere pro Woche. Die Therapie
der Langzeitpatienten erstrecke sich bis weit in das nächste Jahr hinein, die der
Übrigen sei nicht abzusehen. Seine Warteliste belaufe sich auf 3 Jahre. Auch die
anderen Psychotherapeuten im weiten Umkreis seien völlig ausgebucht. Er
bemühe sich seit Sommer 2006 ohne Erfolg um einen Nachfolger.
Durch Beschluss vom 23. März 2007 hat das Sozialgericht den Antrag abgelehnt.
Der gemäß § 86b Abs. 2 Satz 4 Sozialgerichtsgesetz i.V.m. §§ 920, 916
ZPO erforderliche Anordnungsanspruch im Sinne der hinreichenden
Wahrscheinlichkeit eines in der Sache bestehenden materiellen Rechts sei nicht
glaubhaft gemacht worden. Die Kammer lege das Begehren des Antragstellers
dahin aus, dass er die (einstweilige) Feststellung erreichen wolle, auch über den
31. März 2007 als zugelassener Vertragsarzt tätig sein zu dürfen. Dieses Ziel
könne geltend gemacht werden in Form eines Antrags auf Feststellung des
(Weiter-)bestehens eines Rechtsverhältnisses (§ 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG), nämlich der
weiteren vertragsärztlichen Zulassung. Für eine solche Feststellung bestehe ein
berechtigtes Interesse. Denn die Beendigung der vertragsärztlichen Zulassung
trete nicht erst aufgrund eines verwaltungsseitigen Umsetzungsaktes, sondern
unmittelbar kraft der gesetzlichen Regelung des § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V i. d. F.
durch Art. 1 Nr. 51 Buchst. h Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 21. Dezember
1992 (BGBI. 1992 I S. 2266) bzw. Art. 1 Nr. 74 Buchst. f Buchst. aa des Gesetzes
zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) vom 14.
November 2003 (BGBl. 2003 I S. 2190) ein.
Die mit dem Hauptantrag begehrte Feststellung sei mit materiellem Recht nicht
vereinbar. Gemäß § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V ende die Zulassung ab dem 1. Januar
1999 am Ende des Kalendervierteljahres, in dem der Vertragsarzt sein 68.
Lebensjahr vollende, hier mit dem 31. März 2007. Die Vereinbarkeit des § 95 Abs.
7 Satz 3 SGB V mit dem GG sei nach wie vor als geklärt anzusehen. Die
Begrenzung der vertragsärztlichen Zulassung auf den Ablauf des Quartals nach
Vollendung des 68. Lebensjahres sei insbesondere mit dem Grundrecht aus Art.
12 Abs. 1 GG vereinbar. Zwar wirke sie im Hinblick auf die Anzahl der in der
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12 Abs. 1 GG vereinbar. Zwar wirke sie im Hinblick auf die Anzahl der in der
gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten ähnlich wie eine Beschränkung der
Berufswahlfreiheit. Sie entspreche jedoch den für Altersgrenzen als
berufswahlbeschränkende Regelung zu berücksichtigenden verfassungsrechtlichen
Anforderungen. Sie diene einem besonders wichtigen Gemeinschaftsgut, weil sie
dazu beitrage, die Gefährdungen, die von älteren, nicht mehr voll leistungsfähigen
Berufstätigen ausgingen, einzudämmen. Gesetzlich Versicherte hätten - anders
als privat Versicherte - auf Grund des Sachleistungsprinzips nur Anspruch auf die
Behandlung durch einen Vertragsarzt. Die Tätigkeit als Vertragsarzt stelle hohe
Anforderungen an die volle körperliche und geistige Leistungsfähigkeit. Es
entspreche der Lebenserfahrung, dass die Gefahr einer Beeinträchtigung der
Leistungsfähigkeit mit zunehmendem Alter größer werde. Der Gesundheitsschutz
stelle ein besonders wichtiges Gemeinschaftsgut dar, das selbst erhebliche
Einschränkungen der Berufswahlfreiheit rechtfertigen könne. § 95 Abs. 7 Satz 3
SGB V genüge auch den aus dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit folgenden
Anforderungen. Die Altersgrenze von 68 Jahren sei zur Sicherung der körperlichen
und geistigen Leistungsfähigkeit des Vertragsarztes geeignet und erforderlich. Der
Gesetzgeber sei im Rahmen des ihm eingeräumten Gestaltungsspielraums nicht
darauf beschränkt, jeweils im Einzelfall ab Vollendung des 68. Lebensjahres eine
individuelle Prüfung der Leistungsfähigkeit zur Sicherstellung dieses Zieles
vorzunehmen. Er dürfe vielmehr auf der Grundlage von Erfahrungswerten eine
generalisierende Regelung erlassen. Ferner dürfe er im Wege generalisierender
Betrachtung und Typisierung davon ausgehen, dass eine zwanzigjährige
vertragsärztliche Tätigkeit ausreiche, getätigte Investitionen zu erwirtschaften und
eine angemessene Alterssicherung aufzubauen (zum Ganzen unter Hinweis auf
BVerfG, Beschluss vom 31. März 1998 - 1 BvR 2167/93 und 1 BvR 2198/93 = SozR
3-2500 § 95 Nr. 17 m. w. N.). Auch unter dem Gesichtspunkt der gleichgewichtigen
Verteilung der Lasten, die von der Beschränkung der Zahl der zugelassenen
Vertragsärzte ausgingen, sei die Altersgrenze nach wie vor gerechtfertigt. Sie sei
vom Gesetzgeber – gestützt u. a. auf gutachtliche Stellungnahmen der Enquete-
Kommission „Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung“ und des
Sachverständigenrates für die „Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen“ - zu
Recht als geeignetes und unverzichtbares Mittel zur Sicherung der finanziellen
Stabilität des Gesundheitssystems angesehen und für zwingend erforderlich
gehalten geworden (unter Hinweis auf BT-Drucks. 12/3608, S. 93). Vor diesem
Hintergrund bezwecke die Einführung der Altersgrenze von 68 Jahren auch, dass
die Altersstruktur der vertragsärztlich zugelassenen Ärzte ausgewogen bleibe und
die nachrückenden jüngeren Ärzte trotz der Zulassungsbegrenzung ihre
Zugangschance erhielten (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 25. November 1998 -
B 6 KA 4/98 R = BSGE 83, 135; ähnlich auch BVerfG, Beschluss vom 20. März 2001
- 1 BvR 491/96 = SozR 3-5520 § 25 Nr. 4).
Die von dem Antragsteller dagegen vorgebrachten Argumente seien dem BVerfG
bekannt gewesen und in der zitierten Entscheidung reflektiert worden. Soweit er
die Gesetzesbegründungen zu dem geplanten GKV-WSG und zu der m. W. v. 1.
Januar 2007 erfolgten Aufhebung des § 102 SGB V durch Art. 1 Nr. 7, Art. 8 Abs. 1
des VÄndG anführe, sei nicht ersichtlich, inwieweit sich dadurch eine Änderung der
§ 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V zugrunde liegenden und vom BVerfG als
verfassungskonform bestätigten Gesetzesmotive ergeben haben sollte. Soweit er
auf die ebenfalls m. W. v. 1. Januar 2007 erfolgte Anfügung des § 95 Abs. 7 Sätze 8
und 9 SGB V durch Art. 1 Nr. 5 Buchst. e Buchst. bb, Art. 8 Abs. 1 des VÄndG
verweise und daraus herleite, dass der Gesetzgeber im Rahmen des § 95 Abs. 7
Satz 3 SGB V nicht auf den Gesundheitsschutz abstelle, könne ihm ebenfalls nicht
gefolgt werden. Der Gesetzesbegründung zu dieser Änderung (BT-Drucks.
16/2474, S. 22 zu Art. 1 Nr. 5 Buchst. e Buchst. bb) sei vielmehr
unmissverständlich zu entnehmen, dass der Gesetzgeber keineswegs von dem
Grundsatz des § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V und den diesen tragenden Motiven habe
abrücken, sondern lediglich eine - sachlich wie zeitlich eng umgrenzte -
Ausnahmeregelung für den Sonderfall habe schaffen wollen, dass das
altersbedingte Ausscheiden nach Maßgabe des § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V zu
Versorgungsproblemen führe.
Eine Verletzung der Eigentumsgarantie des Art. 14 Abs. 1 GG liege ebenfalls nicht
vor. § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V beziehe sich auf die berufliche Betätigung und nicht
auf deren Ergebnis (unter Hinweis auf BVerfG, Beschluss vom 31. März 1998 - 1
BvR 2167/93 und 1 BvR 2198/93 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 17). Die Erwartung, auch
zukünftig Einnahmen und Gewinne wie bisher erzielen zu können, werde von Art.
14 Abs. 1 GG nicht geschützt. Die Altersgrenze verstoße ferner nicht gegen den
allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Dieser hindere den Gesetzgeber
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allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Dieser hindere den Gesetzgeber
nicht, die Berufsausübung des Vertragsarztes im Gegensatz zu derjenigen anderer
freier Berufe einer Altersbegrenzung zu unterwerfen. Dies gelte auch, soweit Ärzte
mit Approbation auch nach Vollendung des 68. Lebensjahres bei bestehender
Leistungsfähigkeit berufsrechtlich weiter zur privatärztlichen Tätigkeit befugt seien
(unter Hinweis auf BVerfG, Beschluss vom 16. Juni 1959 - 1 BvR 71/57 = BVerfGE
9,338; Beschluss vom 4. Mai 1983 - 1 BvL 46/80, 1 BvL 47/80 = BVerfGE 64, 72;
Beschluss vom 31. März 1998 - 1 BvR 2167/93 und 1 BvR 2198/93 = SozR 3-2500
§ 95 Nr. 17).
Die in § 95 Abs. 7 SGB V getroffene Regelung zur Altersbegrenzung verletze auch
nicht das Europäische Gemeinschaftsrecht. Die Regelung zur Altersgrenze sei
nicht auf Grundlage oder in Ausführung Europäischen Rechts getroffen worden. Sie
betreffe vielmehr einen innerstaatlichen Sachverhalt, der nicht an den
Grundrechten des Gemeinschaftsrechts zu messen sei (unter Hinweis auf BSG,
Beschluss vom 27. April 2005 - B 6 KA 38/04 B m. w. N.). Es gebe auch keine
Anhaltspunkte dafür, dass mit der Regelung Ärzte mit deutscher
Staatsbürgerschaft im Vergleich zu Ärzten aus anderen Staaten der Europäischen
Union bei ihrer Tätigkeit als Vertragsärzte im Gebiet der Bundesrepublik
Deutschland ungleich behandelt werden könnten, so dass die Altersgrenze für die
Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit auch kein Gleichheitsproblem im
Sinne der Inländerdiskriminierung aufwerfe (unter Hinweis auf BVerfG, Beschluss
vom 31. März 1998 -1 BvR 2167/93 und 1 BvR 2198/93 = SozR 3-2500 § 95 Nr.
17). Im Übrigen stehe Art. 43 EGV (sog. Niederlassungsfreiheit) nach der
Rechtsprechung des EuGH (vgl. Urteil vom 31. März 1993 in der Rechtssache
Kraus, EuGHE 1993 1-1689) solchen nationalen Regelungen nicht entgegen, mit
denen ein berechtigter Zweck verfolgt werde, der mit dem EGV vereinbar sei, und
die aus zwingenden Gründen des Allgemeininteresses gerechtfertigt seien, sofern
die Regelung zur Verwirklichung des mit ihr verfolgten Zwecks geeignet und
zugleich erforderlich sei. Dies sei in Bezug auf die in § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V
geregelte Altersgrenze von 68 Jahren für die Ausübung der vertragsärztlichen
Tätigkeit der Fall (unter Hinweis auf BSG, Urt. vom 25. November 1998 - B 6 KA
4/98 R – a.a.O.).
Ein Verstoß dieser Regelung gegen die auf Art. 13 EGV beruhende Richtlinie des
Rats 2000/78/EG vom 27. November 2000 zur Festlegung eines allgemeinen
Rahmens für die Verwirklichung der Gleichbehandlung in Beschäftigung und Beruf
(Amtsblatt L 303/16 vom 2. Dezember 2000; nachfolgend: Richtlinie) liege
ebenfalls nicht vor. Schon die Richtlinie selbst stehe nach ihrem Wortlaut nicht
jeder Ungleichbehandlung wegen des Alters entgegen. Vielmehr gestatte sie
ausdrücklich einzelstaatliche Maßnahmen, die objektiv und angemessen, durch ein
legitimes Ziel gerechtfertigt und zur Erreichung dieses Ziels angemessen und
erforderlich seien. Diese Öffnungsklausel könne nach Auffassung der Kammer nur
so verstanden werden, dass die Gründe, die nach der zitierten Rechtsprechung
des BVerfG und des BSG eine Einschränkung der Berufswahl durch eine
Altersgrenze rechtfertigten, auch eine Ungleichbehandlung nach den in der
Richtlinie genannten Maßstäben zu tragen vermöchten. Die Altersgrenze des § 95
Abs. 7 Satz 3 SGB V stelle sich mithin auch unter Berücksichtigung der Richtlinie
als objektive und angemessene, verhältnismäßige und erforderliche, durch ein
legitimes Ziel gedeckte gesetzliche Maßnahme dar, zu der es vor dem
Hintergrund des Gesetzesziels keine Alternative i. S. e. milderen Mittels gebe.
Entgegen der Auffassung des Antragstellers ergebe sich schließlich die
Rechtswidrigkeit der beanstandeten Regelung des § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V auch
nicht aus dem in Umsetzung der Richtlinie geschaffenen AGG. Gemäß § 1 AGG sei
Ziel des Gesetzes u. a., Benachteiligungen wegen Alters zu verhindern oder zu
beseitigen. Gemäß § 2 Abs. 1 Nr. 1 AGG seien Benachteiligungen aus einem in § 1
genannten Grund nach Maßgabe dieses Gesetzes unzulässig in Bezug auf die
Bedingungen, einschließlich Auswahlkriterien und Einstellungsbedingungen, für den
Zugang zu unselbstständiger und selbstständiger Erwerbstätigkeit. Gemäß § 5
Abs. 3 AGG gelten die Vorschriften des Abschnittes 2 (Schutz der Beschäftigten
vor Benachteiligung) u. a. für Selbständige entsprechend, soweit es die
Bedingungen für den Zugang zur Erwerbstätigkeit sowie den beruflichen Aufstieg
betreffe. In § 10 AGG habe der Gesetzgeber nahezu wörtlich die Regelung des Art.
6 Abs. 1 der Richtlinie und die dort unter den Buchstaben a) bis c) beispielhaft
aufgeführten Ausnahmetatbestände übernommen. Es ergebe sich deshalb keine
andere Rechtslage als nach der Richtlinie selbst.
Die in § 95 Abs. 7 Satz 4 SGB V für den Fall einer noch nicht zwanzigjährigen
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Die in § 95 Abs. 7 Satz 4 SGB V für den Fall einer noch nicht zwanzigjährigen
vertragsärztlichen Tätigkeit vorgesehene Ausnahmeregelung greife im Falle des
Antragstellers nicht ein. Das werde von ihm auch nicht behauptet.
Die mit dem Hilfsantrag begehrte Feststellung sei mit materiellem Recht ebenfalls
nicht vereinbar. Gemäß § 95 Abs. 7 Satz 8 SGB V, welcher m. W. v. 1. Januar 2007
durch Art. 1 Nr. 5 Buchst. e Buchst. bb, Art. 8 Abs. 1 des VÄndG angefügt worden
sei, gelte § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V nicht, wenn der Landesausschuss der Ärzte
und Krankenkassen nach § 100 Abs. 1 Satz 1 SGB V festgestellt habe, dass in
einem bestimmten Gebiet eines Zulassungsbezirks eine ärztliche
Unterversorgung eingetreten sei oder unmittelbar drohe. Das anlässlich der
letzten Überprüfung erstellte Planungsblatt (Stand vom 14. August 2006) weise
hingegen keine Unterversorgung, sondern eine Überversorgung von 244,1 % aus.
Der Planungsbereich Kreis D. sei daher - wie alle anderen Planungsbereiche in
Schleswig-Holstein auch - wegen Überversorgung für weitere Zulassungen von
Psychotherapeuten gesperrt. Der Antragsteller habe - abgesehen davon, dass es
hierauf nach dem auf eine bereits stattgehabte Feststellung des
Landesausschusses abstellenden Wortlaut des § 95 Abs. 7 Satz 8 SGB V nicht
ankommen dürfte - auch nicht glaubhaft gemacht, dass eine ärztliche
Unterversorgung im Fachgebiet der Psychotherapeuten aktuell bestehe oder
drohe. Seine Angaben könnten anhand der vorliegenden Zahlen nicht
nachvollzogen werden. Danach seien im Kreis D. derzeit außer dem Antragsteller
21 Psychotherapeuten niedergelassen und zur Vertragspraxis zugelassen. Hiervon
würden 14 Psychotherapeuten bei der Bedarfsplanung berücksichtigt, weil sie
überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätig seien. Von diesen 14
Psychotherapeuten praktizierten allein 9 in der Stadt H..
Gegen den ihm am 27. März 2007 zugestellten Beschluss richtet sich die am 3.
April 2007 bei dem Sozialgericht Kiel eingegangene Beschwerde des
Antragstellers, der sein bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft. Die
Argumentation des BVerfG, die das Sozialgericht zitiere, sei vor dem Hintergrund
der Gesetzesänderungen im SGB V und des Inkrafttretens des AGG überholt.
Der Antragsteller beantragt sinngemäß,
den Beschluss des Sozialgerichts Kiel vom 23. März 2007 aufzuheben und
den Berufungsausschuss im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten,
seine Zulassung als Vertragsarzt über den 31. März 2007 hinaus zu verlängern,
hilfsweise, den Berufungsausschuss im Wege der einstweiligen Anordnung zu
verpflichten, seine Zulassung als Vertragsarzt über das Ende des 31. März 2007
hinaus bis zur Entscheidung des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
über das Vorliegen einer Unterversorgung im Planungsbereich D. gemäß § 100
Abs. 1 Satz 1 SGB V zu verlängern.
Der Antragsgegner beantragt sinngemäß,
die Beschwerde zurückzuweisen.
Dazu trägt der Zulassungsausschuss im Wesentlichen vor: Erklärungsbedürftig sei
aus seiner Sicht insbesondere, wann und für welchen Bereich eine
Unterversorgung festgestellt werden könne. Auch nach der
Bedarfsplanungsrichtlinie, die die Bedarfsplanungsrichtlinien Ärzte und die
Angestellten-Ärzte–Richtlinie ersetzt habe, erfolge die Feststellung von Über- und
Unterversorgung planungsbereichsbezogen (insbesondere §§ 27, 8 der Richtlinie).
Dies entspreche auch § 16 Abs. 1 Ärzte-ZV, der § 100 Abs. 1 SGB V konkretisiere.
Der in dieser Vorschrift genannte Zulassungsbezirk sei hier das Land Schleswig-
Holstein, das „bestimmte Gebiet eines Zulassungsbezirks“ der Planungsbereich
D.. Dieser sei zwar gemäß dem – beigefügten - Beschluss des Landesausschusses
der Ärzte und Krankenkassen in Schleswig-Holstein über die Aufhebung von
Zulassungsbeschränkungen vom 3. April 2007 für die Zulassung eines weiteren
ärztlichen Psychotherapeuten geöffnet, weil zwischen der Anzahl der ärztlichen
und der nichtärztlichen Psychotherapeuten ein ausgewogenes Verhältnis von
jeweils 40 % bestehen müsse. Insgesamt betrage der Versorgungsgrad auf dem
Gebiet der Psychotherapie in D. jedoch 252,5 %. Von einer Unterversorgung könne
deshalb nicht die Rede sein.
Der Antragsteller erwidert darauf, entgegen der Auffassung des
Zulassungsausschusses sei mit der Unterversorgung in „bestimmten Gebieten“
eines Planungsbereichs der sog. lokale Versorgungsbedarf gemeint. Hätte der
Gesetzgeber ausschließlich den Planungsbereich gemeint, würde er diesen Begriff
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Gesetzgeber ausschließlich den Planungsbereich gemeint, würde er diesen Begriff
gewählt haben. Die Auslegung spreche dafür, auch den nunmehr in § 100 Abs. 3
SGB V gesetzlich verankerten lokalen Versorgungsbedarf unter die Regelung des §
95 Abs. 7 Satz 8 SGB V zu subsumieren. Sei - wie hier - in einem lokalen Bereich
eines Planungsbezirks die Versorgung der Versicherten gefährdet, wäre die
Aufrechterhaltung der Altersgrenze für diesen Bereich nicht mehr verhältnismäßig.
II.
Die statthafte (§ 172 Abs. 1 SGG) und fristgerecht eingelegte (§ 173 SGG)
Beschwerde ist unbegründet. Das Sozialgericht hat den Antrag zu Recht
abgelehnt.
Nachdem der Beschluss des Zulassungsausschusses vom 14. Februar 2007 durch
Bescheid vom 5. April 2007 ausgefertigt worden ist und der Antragsteller - schon
vorher - Widerspruch eingelegt hat, ist nunmehr allein der Berufungsausschuss
funktionell zuständig als Antragsgegner (s. BSG, Urt. v. 27. November 1993 - 6
RKa 40/91 - SozR 3-2500 § 96 Nr. 1).
Hinsichtlich der prozessualen und materiell-rechtlichen Grundlagen für die
begehrte Eilentscheidung nimmt der Senat in entsprechender Anwendung des §
153 Abs. 2 SGG Bezug auf die angefochtene Entscheidung.
Der Senat hat sich mit Urteil vom 31. Januar 2006 (- L 4 KA 3/04 – veröffentlicht in
juris) bereits ausführlich mit der Frage auseinandergesetzt, ob die in § 95 Abs. 7
Satz 3 SGB V enthaltene Regelung über die Altersgrenze für die vertragärztliche
Tätigkeit gegen das Grundgesetz und/oder das Europäische Gemeinschaftsrecht
verstößt. Eine Verletzung des Grundrechts des Vertragsarztes aus Art. 12 Abs. 1
GG ist darin verneint worden auf der Grundlage von Entscheidungen des BVerfG
(Beschl. vom 31. März 1998 - 1 BvR 2167/93 und 1 BvR 2198/93 - SozR 3-2500 §
95 Nr. 17) und des BSG (Urt. vom 25. November 1998 - B 6 KA 4/98 R - BSGE 83,
135 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 18; vgl. auch BVerfG, Beschl. vom 20. März 2001,
BVerfGE 103, 172 = SozR 3-5520 § 25 Nr. 4, juris Rz 56). Auf diese in dem
angefochtenen Beschluss in ihren wesentlichen Aussagen zutreffend
wiedergegebenen Entscheidungen hat auch das Sozialgericht seine Entscheidung
gestützt. Darin ist ebenso zutreffend dargelegt, dass auch kein Verstoß gegen Art.
14 Abs. 1 GG und Art. 3 Abs. 1 GG vorliegt.
Hinsichtlich Art. 3 Abs. 1 GG liegt ein Verstoß auch insoweit nicht vor, als
Vertragsärzte, die das 68. Lebensjahr vollendet haben, anders behandelt werden
als Vertragsärzte, die diese Altersgrenze noch nicht erreicht haben. Hält eine
zwischen Berufsgruppen differenzierende Regelung dem Maßstab des Art. 12 Abs.
1 GG stand, liegt hierin regelmäßig zugleich die ausreichende Rechtfertigung für
die vorgenommene Ungleichbehandlung (BVerfG, Beschl. vom 31. März 1998,
a.a.O.). Gründe dafür, dass hier etwas anderes gelten müsste, sind nicht
ersichtlich.
Gegenüber der bisherigen den genannten Entscheidungen zugrunde liegenden
Rechtslage hat sich zunächst insoweit eine Änderung ergeben, als durch das
VÄndG vom 22. Dezember 2006 in § 95 Abs. 7 Satz 8 SGB V eine weitere
Ausnahmeregelung zu der grundsätzlichen Altersbegrenzung der vertragärztlichen
Tätigkeit geschaffen wurde. Dies mag den Gesundheitsschutz als vom
Gesetzgeber intendiertes Ziel relativieren. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass
es auch bisher schon eine Ausnahmeregelung gab, die eine Zulassung als
Vertragsarzt über das 68. Lebensjahr hinaus erlaubte. Diese Ausnahme (in § 95
Abs. 7 Satz 4 SGB V) gab es seit Einfügung des § 95 Abs. 7 Satz 3 durch Gesetz
vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I, S. 2266). Gleichwohl hat das BVerfG in dem
Beschluss vom 31. März 1998 (- 1 BvR 2167/93 und 1 BvR 2198/93 – a.a.O.) den
Gesundheitsschutz als eine Berufswahlregelung und damit auch die Altersgrenze
in § 95 Abs. 7 SGB V legitimierenden Gemeinwohlgrund angesehen. Anders als die
bereits seit der Einfügung des § 95 Abs. 7 SGB V in Satz 4 der Vorschrift
enthaltene Ausnahme trägt die nunmehr geregelte weitere Ausnahme zudem
ihrerseits dem Gesundheitsschutz Rechnung. Eine bestehende oder drohende
Unterversorgung in einem Zulassungsbezirk und die damit für die Versicherten
verbundenen Wartezeiten beinhalten zweifellos gesundheitliche Risiken. Demnach
hatte der Gesetzgeber hier zwei Risiken gegeneinander abzuwägen und hat dabei
zeitlich begrenzt auf die Dauer der Unterversorgung diese als die größere Gefahr
für die Patienten angesehen gegenüber der Behandlung durch einen Arzt, der das
68. Lebensjahr vollendet hat. Diese Einschätzung liegt im Rahmen des
gesetzgeberischen Ermessensspielraums.
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Es kommt hinzu, dass der Gesundheitsschutz, wie das Sozialgericht ebenfalls
zutreffend dargelegt hat, nur einer von mehreren der Regelung in § 95 Abs. 7 SGB
V zugrunde liegenden gewichtigen Gemeinwohlgründen ist. So hat das BSG in dem
o. g. Urteil die Altersgrenze auch und vor allem unter dem Gesichtspunkt der
gleichmäßigen Verteilung der Lasten, die von der Beschränkung der Zahl der
zugelassenen Vertragsärzte ausgehen, als gerechtfertigt angesehen. Die
Beschränkung der Zahl der zugelassenen Ärzte werde vom Gesetzgeber zur
Sicherung der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung für zwingend
erforderlich gehalten. Der erkennende Senat habe in mehreren Entscheidungen
Regelungen des GRG und des GSG gebilligt, die zum Ziel hätten, das Überangebot
von Vertragsärzten zu beschränken. Die Einführung verschärfter
Zulassungsbeschränkungen, der nahezu vollständige Ausschluss der Zulassung
von über 55 Jahre alten Ärzten sowie die Festlegung einer Höchstaltersgrenze für
die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit seien Bestandteile eines
gesetzgeberischen Gesamtkonzeptes zur Begrenzung der Zahl der Vertragsärzte.
Eine solche Begrenzung sei nach Auffassung des Gesetzgebers des GSG ein
geeignetes und unverzichtbares Mittel zur Stabilisierung der Ausgaben der
Krankenkassen, weil ein weiterer Anstieg der Zahl der zugelassenen Ärzte über
das als bedarfsgerecht angesehene Versorgungsniveau hinaus nach allen
verfügbaren Erkenntnissen zu einer durch die Morbiditätsentwicklung der
Versicherten nicht begründeten Steigerung der Kosten für die ambulante
Versorgung unter Einschluss der Kosten für ärztlich veranlasste Leistungen
(Arzneimittel, Heilmittel, Hilfsmittel, Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit) führen
dürfte. Diese Einschätzung des Gesetzgebers stütze sich auf gutachterliche
Stellungnahmen der Enquete-Kommission „Strukturreform der gesetzlichen
Krankenversicherung“ und des Sachverständigenrates für die „Konzertierte Aktion
im Gesundheitswesen“. Sie halte sich im Rahmen der dem Gesetzgeber nach der
Rechtsprechung des BVerfG bei prognostischen Beurteilungen zustehenden
Einschätzungsprärogative. An dem Ziel, durch Zulassungsbeschränkungen und
Altersgrenzen für Aufnahme und Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit den
Anstieg der Zahl der zugelassenen Ärzte zu begrenzen, habe der Gesetzgeber -
wie das BSG im weiteren im Einzelnen näher dargelegt hat - auch nach Erlass des
GSG festgehalten (zu allem: BSG, Urt. vom 25. November 1998 - B 6 KA 4/98 R –
a.a.O., juris Rz. 29 ff.; vgl. auch Urt. des Senats vom 31. Januar 2006, a.a.O.).
Auch das BVerfG hat wiederholt entschieden, dass die Sicherung der finanziellen
Stabilität und damit der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung
ein Gemeinwohlbelang von hinreichendem Gewicht sei, um auch Regelungen der
Berufswahl zu rechtfertigen. So hat es in dem Beschluss vom 20. März 2001 (- 1
BvR 491/96 – a. a. O.) die Regelung über die Altergrenze von 55 Jahren für die
Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit als verfassungsgemäß beurteilt, weil
dem Gesetzgeber legitime Gemeinwohlgründe von überragender Bedeutung bei
der Ausgestaltung des Berufsrechts der ärztlichen Leistungserbringer im Bereich
der gesetzlichen Krankenversicherung zur Seite stünden, die auch eine
Berufswahlregelung rechtfertigten; auch im Übrigen seien die Anforderungen an
Zulassungsbeschränkungen erfüllt. Dies wird im Weiteren - entsprechend der
Argumentation des BSG - ausführlich mit dem Gesamtsystem der gesetzlichen
Krankenversicherung begründet, zu dessen Erhaltung alle am System Beteiligten
in die Verantwortung für seine Funktionsfähigkeit eingebunden worden seien, im
Sinne des Strebens nach einer ausgewogenen Lastenverteilung, die zu den vom
Gesetzgeber legitimerweise definierten Zielen einer strukturellen Ausgewogenheit
gehöre. Ebenso hat das BVerfG mit Beschluss vom 27. April 2001 (- 1 BvR 1282/99
– DVBl 2002, S. 400-402) die Regelungen über vertragsärztliche
Zulassungsbeschränkungen bei Überversorgung für mit Art. 12 Abs. 1 GG und Art.
3 Abs. 1 GG vereinbar gehalten.
Mit einer ähnlichen auf die Erhaltung des Gesamtsystems bezogenen
Argumentation hat es die Altergrenze für die Notartätigkeit für verfassungsgemäß
erklärt. Die Regelung verfolge das Ziel, im Interesse funktionstüchtiger
Rechtspflege eine geordnete Altersstruktur innerhalb des Notarberufs zu
erreichen. Sie diene einem besonders wichtigen Gemeinschaftsgut, weil dadurch,
dass die Zulassungspraxis Bedürftigkeitsgesichtspunkten Rechnung tragen müsse
und so jüngere Berufsbewerber nur im Rahmen frei werdender Notariatsstellen
Berücksichtigung finden könnten, ohne eine solche Regelung dem
Rechtssuchenden in zunehmenden Maße nur noch lebensältere Notare zur
Verfügung stünden, deren Berufserfahrung wegen ihrer späteren Zulassung
geringer wäre (Beschl. vom 29. Oktober 1992 - 1 BvR 1581/91 - NJW 1993, 1575-
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geringer wäre (Beschl. vom 29. Oktober 1992 - 1 BvR 1581/91 - NJW 1993, 1575-
1576).
Diese weitere Legitimation der Altergrenze für die vertragärztliche Tätigkeit wird
durch die von dem Antragsteller angeführte Änderung des § 95 SGB V durch die
Anfügung des Abs. 7 Satz 8 nicht berührt.
Die Aufhebung des § 102 SGB V durch das VÄndG bedeutet ebenfalls nicht, dass
die mit dem o. g. Gesamtkonzept verbundenen Ziele bereits so weit verwirklicht
sind, dass es nach Auffassung des Gesetzgebers zulassungssteuernder
Maßnahmen insgesamt nicht mehr bedürfte. Es kann daraus lediglich gefolgert
werden, dass es keiner zusätzlichen Beschränkungen mehr bedarf, da die
vorhandenen Instrumentarien zu einer ausreichenden Begrenzung der
Überversorgung geführt haben. Dies entspricht auch der Gesetzesbegründung zur
Streichung des § 102 VÄndG (vgl. BT-Drs. 16/2474, S. 25). Dabei ist zu
berücksichtigen, dass § 102 SGB V bisher nicht umgesetzt worden war.
Den letztgenannten Gesichtspunkt hat im Übrigen das BSG bereits in seinem
Urteil vom 25. November 1998 (- B 6 KA 4/98 R - a. a. O) berücksichtigt. Es hat
dazu dargelegt, an dem Ziel, durch Zulassungsbeschränkungen und
Altersgrenzen für Aufnahme und Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit den
Anstieg der Zahl der zugelassenen Ärzte zu begrenzen, habe der Gesetzgeber
auch nach Erlass des GSG festgehalten. Im 2. Gesetz zur Neuordnung von
Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen
Krankenversicherung (2. GKV-NOG) vom 23. Juni 1997 (BGBl. I S. 1520) sei zwar
darauf verzichtet worden, die in § 102 SGB V für den 1. Januar 1999 vorgesehenen
Regelungen für Zulassungen aufgrund von gesetzlich festgelegten
Verhältniszahlen zu schaffen. Zugleich seien jedoch die Berufschancen junger
Ärzte sowohl durch die Möglichkeit der Zulassung auch in überversorgten Gebieten
im Rahmen von Jobsharing-Modellen in Gemeinschaftspraxen sowie als angestellte
Ärzte in vertragsärztlichen Praxen erweitert worden (§ 101 Abs 1 Nr. 4 und 5 SGB
V). Des Weiteren sei dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen
aufgegeben worden, die im Rahmen der Bedarfsplanung ermittelten
Verhältniszahlen u. a. „zur Gewährleistung des Zugangs einer ausreichenden
Mindestzahl von Ärzten in den einzelnen Arztgruppen“ anzupassen (§ 101 Abs 2
Satz 1 Nr 2 SGB V). Dadurch habe der Gesetzgeber indessen lediglich auf die
tatsächliche Entwicklung reagiert, sein Ziel einer effektiven Begrenzung des
Anstiegs der Arztzahlen aber nicht relativiert. Ohne die Korrekturvorgabe des §
101 Abs 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V idF des 2. GKV-NOG hätte die Gefahr bestanden,
dass ganze Arztgruppen und/oder ganze Regionen für jede Neuzulassung
außerhalb des in § 103 Abs 4 SGB V geregelten Nachbesetzungsverfahrens
gesperrt gewesen wären, worauf der Senat bereits in seinem Urteil vom 2. Oktober
1996 (BSGE 79, 152, 153 = SozR 3-2500 § 103 Nr 1 S 2) hingewiesen habe. Da
dies dem Willen des Gesetzgebers nicht entspreche, wie sich aus der bewussten
Entscheidung gegen die Festsetzung von Verhältniszahlen gemäß § 102 SGB V
ableiten lasse, seien Korrekturen zugunsten der jüngeren Ärztegeneration
notwendig. Gleichwohl trage diese nach wie vor die Hauptlast bei der Realisierung
des gesetzgeberischen Gesamtkonzeptes.
Insgesamt folgt der Senat deshalb nicht der Auffassung des Antragstellers, mit der
Streichung des § 102 SGB V sei die oben dargestellte systembezogene
Legitimation für die Altersgrenze gegenstandlos geworden (anders Wiebke Arnold:
Die Auswirkungen des GKV-WSG-Gesetzentwurfs, des VÄG und des AGG auf die
verfassungsrechtliche Rechtfertigung der Altersgrenze im Vertrags(zahn)arztrecht,
MedR 2007, 143 [145].)
Die weiteren angeführten gesetzlichen Änderungen betreffen den
vertragszahnärztlichen Bereich und nicht den vertragsärztlichen, dem der
Antragsteller zugehört. Es bedarf deshalb keiner näheren Auseinandersetzung mit
der Argumentation des Antragstellers, wonach (jedenfalls) aus der Aufhebung der
Zulassungsbeschränkungen für Vertragszahnärzte abzuleiten sei, dass zur
Erreichung des Zieles der Erhaltung des Gesamtsystems der gesetzlichen
Krankenversicherung Zulassungsbeschränkungen insgesamt nicht mehr
erforderlich seien und damit die Altersgrenze von 68 Jahren (auch) insoweit nicht
mehr von einem gewichtigen Gemeinwohlgrund getragen werde.
Hinsichtlich der Vereinbarkeit mit dem Grundgesetz haben sich demnach aus der
Sicht des Senats insgesamt keine neuen Gesichtspunkte ergeben, die ein
Abweichen von der Rechtsprechung des BVerfG, des BSG und auch der eigenen
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Abweichen von der Rechtsprechung des BVerfG, des BSG und auch der eigenen
Rechtsprechung des Senats begründen könnten.
Der Senat hat sich in seinem Urteil vom 31. Januar 2006 (a. a. O.) auch bereits
ausführlich mit der Frage auseinandergesetzt, ob die in § 95 Abs. 7 SGB V
enthaltene Regelung gegen das Europäische Gemeinschaftsrecht verstößt.
Speziell zu der Richtlinie 2000/78/EG ist u. a. dargelegt:
„Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass die Richtlinie 2000/78/EG nicht
jeder Ungleichbehandlung wegen des Alters entgegensteht. So berührt die
Richtlinie gem. Art. 2 Abs. 5 2000/78/EG ausdrücklich nicht die im einzelstaatlichen
Recht vorgesehenen Maßnahmen, die in einer demokratischen Gesellschaft u.a.
zum Schutz der Gesundheit notwendig sind. Ferner können die Mitgliedstaaten
nach Art. 6 Abs. 1 Richtlinie 2000/78/EG , vorsehen, dass Ungleichbehandlungen
wegen des Alters keine Diskriminierung darstellen, sofern sie objektiv und
angemessen sind und im Rahmen des nationalen Rechts durch ein legitimes Ziel,
worunter insbesondere rechtmäßige Ziele aus den Bereichen
Beschäftigungspolitik, Arbeitsmarkt und berufliche Bildung zu verstehen sind,
gerechtfertigt sind und die Mittel zur Erreichung dieses Ziels angemessen und
erforderlich sind. Danach spricht aus Sicht des Senats vieles dafür, dass die
Gründe, die nach der Rechtsprechung sowohl des BSG als auch des BVerfG
geeignet sind, eine Einschränkung der Berufswahl (Art. 12 Abs. 1 GG) durch eine
Altersgrenze zu rechtfertigen, auch geeignet sind, eine Ungleichbehandlung nach
den in der Richtlinie 2000/78/EG genannten Maßstäben zu rechtfertigen (a.A.
Boecken, NZS 2005, 393). Wegen des rein innerstaatlichen Sachverhalts und des
noch bevorstehenden Ablaufs der Umsetzungsfrist der Richtlinie 2000/78/ EG
kommt es darauf für die hier zu treffende Entscheidung nicht an.“
Seitdem ist allerdings eine Änderung durch das Inkrafttreten des AGG in
Umsetzung der Richtlinie 2000/78/EG eingetreten. Die wesentlichen Regelungen
des AGG hat das Sozialgericht in dem angefochtenen Beschluss dargelegt und
zutreffend festgestellt, dass § 10 Satz 1 AGG eine unterschiedliche Behandlung
wegen des Alters durchaus zulässt, wobei hinsichtlich der - nicht abschließenden
(„insbesondere“) - Beispiele in Satz 2 Nr. 1-3 die Voraussetzungen wörtlich Art. 6
Abs. 1 der Richtlinie mit den darin unter Buchst. a-c enthaltenen
Ausnahmetatbeständen übernommen wurde. Hinsichtlich des Inhalts beider
Vorschriften wird auf den angefochtenen Beschluss Bezug genommen, in dem
dieser jeweils zutreffend wiedergegeben ist.
Damit stellen sich nach dem AGG dieselben Fragen wie bei unmittelbarer
Anwendung der Richtlinie. Der Senat folgt dem Sozialgericht in der Auffassung,
dass die vom BVerfG und vom BSG als gewichtige Gründe des Gemeinwohls
eingestuften Ziele der Altersbegrenzung ebenso legitime Ziel im Sinne des § 10
AGG darstellen. Auch ist das gewählte Mittel einer Altersgrenze von 68 Jahren ein
angemessenes und erforderliches Mittel i. S. d. § 10 AGG. Die genannten
unbestimmten Rechtsbegriffe sind im AGG nicht näher erläutert. Es handelt sich
jedoch um die typische Umschreibung der Voraussetzungen der
Verhältnismäßigkeit einer hoheitlichen Maßnahme in einer Vielzahl von Gesetzen.
Sie sind deshalb dahingehend auszulegen, dass die Differenzierung nach dem
Lebensalter geeignet sein muss, um das angestrebte Ziel zu erreichen, es kein
ebenso geeignetes milderes Mittel geben und der Betroffene hierdurch nicht
unzumutbar belastet werden darf. Diese Voraussetzungen erfüllt die Altersgrenze
von 68 Jahren. Zur Erreichung des Ziels der Erhaltung der Finanzierbarkeit der
gesetzlichen Krankenversicherung im Sinne – auch - einer ausgewogenen
Lastenverteilung und der Strukturverbesserung ist die Einführung/Beibehaltung der
Altersgrenze aus den bereits im Zusammenhang mit Art. 12 Abs. 1 GG ausführlich
erörterten Gründen geeignet. Jedenfalls seit Einführung des § 95 Abs. 7 Satz 8
SGB V, wonach im Falle einer eingetretenen oder unmittelbar drohenden
Unterversorgung die Tätigkeit auch über die Vollendung des 68. Lebensjahres
hinaus fortgeführt werden darf, ist gewährleistet, dass die Altersgrenze nicht greift,
wenn tatsächlich Maßnahmen der Zulassungsbeschränkung nicht erforderlich sind,
sondern im Gegenteil ein ungedeckter Bedarf besteht. In Planungsbereichen, in
denen für die Arztgruppe, der der von der Altersgrenze betroffene Arzt angehört,
Zulassungsbeschränkungen weiter erforderlich sind, ist ein milderes Mittel als das
einer allgemeinen Altersgrenze hingegen nicht ersichtlich. Dass diese Grenze bei
der Vollendung des 68. Lebensjahres angesetzt wird, stellt keine unzumutbare
Belastung des Vertragsarztes dar, da der Gesetzgeber bei typisierender
Betrachtung davon ausgehen konnte, dass zu diesem Zeitpunkt der Arzt unter
wirtschaftlichen Gesichtspunkten, insbesondere im Hinblick auf getätigte
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wirtschaftlichen Gesichtspunkten, insbesondere im Hinblick auf getätigte
Investitionen, nicht darauf angewiesen ist, seine vertragsärztliche Tätigkeit
fortzuführen. Zudem trägt die Ausnahmeregelung in § 95 Abs. 7 Satz 4 SGB V im
Sinne des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit – ebenfalls in typisierender
Betrachtung - dem Umstand Rechnung, dass bei einer Tätigkeit von weniger als 20
Jahren Dauer die Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit mit Vollendung des
68. Lebensjahres zu einer unzumutbaren wirtschaftlichen Belastung führen könnte.
Der Einwand des Antragstellers, wonach er noch zahlreiche langfristige
Psychotherapien durchzuführen habe, führt nicht zu einem anderen Ergebnis.
Dass der Gesetzgeber eine Ausnahme bezogen auf laufende Therapien nicht
aufgenommen hat, entspricht der Zielsetzung des Gesetzes. Sähe das Gesetz
allgemein eine dahingehende Ausnahme vor, dass begonnene Therapien noch zu
Ende geführt werden dürfen, wäre die Altersgrenze von 68 Jahren faktisch außer
Kraft gesetzt. Zudem kann sich, worauf der Zulassungsausschuss zu Recht
hinweist, der Vertragsarzt gerade aufgrund der allgemeinen Altersgrenze in
seinem Behandlungsverhalten rechtzeitig auf die Beendigung seiner
vertragsärztlichen Tätigkeit einstellen. Der Senat verkennt nicht, dass dies bei
einem Psychotherapeuten, der langfristig angelegte Therapien durchführt, zu einer
Beschränkung seiner Tätigkeit zu einem Zeitpunkt schon deutlich vor der
Vollendung des 68. Lebensjahres und damit zu einer faktischen Vorverlegung der
Altersgrenze führen kann, sofern frühzeitig langfristige Therapien nicht mehr
begonnen werden, um nicht den Therapieerfolg von Vornherein durch den
absehbaren Behandlerwechsel zu gefährden. Dass dies bei dem Antragsteller
hingegen nicht der Fall war, ergibt sein eigenes Vorbringen, wonach bei ihm zum
31. März 2007 noch zahlreiche langfristig angelegte Therapien liefen, die von den
zuständigen Krankenkassen demnach trotz der bevorstehenden Beendigung der
vertragsärztlichen Tätigkeit des Antragstellers genehmigt worden waren. Daraus
ergibt sich allerdings die Frage, wie im Einzelfall im Interesse eines Patienten, bei
dem eine Langzeittherapie durchgeführt wird, eine Fortführung der Therapie
möglich ist, ohne den gerade bei Psychotherapien wesentlich an den persönlichen
Einsatz des Therapeuten gebundenen Behandlungserfolg zu gefährden. Ob dieses
Problem durch eine abstrakt-generelle Ausnahmeregelung von der Altersgrenze
gelöst werden kann, erscheint jedoch zweifelhaft. Eine generelle Ausnahme von
der Altersgrenze für Psychotherapeuten erscheint gemessen an der dargelegten
Zielsetzung des § 95 SGB V zu weitgehend und würde die Gefahr einer
unangemessenen Besserstellung der Psychotherapeuten gegenüber anderen
Arztgruppen beinhalten. Eine allgemeine Härteklausel, wie sie in §§ 98 Abs. 2 Nr.
12 SGB V, 25 Satz 2 Ärzte-ZV für die Zulassungs-Altergrenze von 55 Jahren
besteht, würde alle Arztgruppen betreffen und die grundsätzliche Altersgrenze mit
zahlreichen Einzelfallgesichtpunkten befrachten. Damit wäre auch die mit der
festen Altersgrenze bezweckte Rechtssicherheit nicht gegeben. Es kommt hinzu,
dass in § 13 Abs. 2 Sätze 4 und 5 SGB V die Möglichkeit der Inanspruchnahme von
Nichtleistungserbringern geregelt ist. Der Antragsteller hat, wie der von ihm in
Kopie übersandte Schriftwechsel („Anlagenkonvolut Ast 5“) zu dem Schriftsatz
vom 26. März 2007 zeigt, bei den verschiedenen Krankenkassenverbänden die
Genehmigung hierfür beantragt. Dass diese Möglichkeit von weiteren
Voraussetzungen abhängig ist, insbesondere von medizinischen und sozialen
Gründen, die im Einzelfall geltend zu machen sind, ändert nichts an dem
Umstand, dass es damit prinzipiell eine Regelung gibt, die es ermöglicht,
einzelfallbezogen die dargestellten Interessen der Patienten des Antragsstellers zu
berücksichtigen. Zudem hat der Psychotherapeut die prinzipielle Möglichkeit,
gesetzlich krankenversicherte Patienten nach Erreichen der Altersgrenze als
Privatpatienten weiter zu behandeln. Spricht er die Problematik der Altersgrenze
zu Beginn der Therapie an, besteht für Patienten, die sich auf eine langdauernde
Therapie einrichten müssen und sich eine privatärztliche Behandlung nicht leisten
können, die Möglichkeit, sich rechtzeitig einen anderen Therapeuten zu suchen.
Auch unter Einbeziehung der Interessen der Versicherten erscheint die allgemeine
und insoweit ausnahmslose Altergrenze demnach nicht als unzumutbare
Belastung des Vertragsarztes.
Insgesamt handelt es sich damit bei der Altergrenze von 68 Jahren um eine
erforderliche und geeignete Maßnahme, die, jedenfalls gemessen an der
Zielsetzung der Erhaltung der Finanzierbarkeit und strukturellen Ausgeglichenheit
des Gesamtsystems, gleichzeitig das mildeste Mittel ist, und die im Hinblick auf
den Ausnahmetatbestand in § 95 Abs. 7 Satz 4 SGB V auch verhältnismäßig im
engeren Sinne ist. Sie entspricht damit den Vorgaben einer durch ein legitimes
Ziel gerechtfertigten und hierfür erforderlichen und angemessenen Differenzierung
aus Altersgründen im Sinne des § 10 AGG.
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Der Senat wird deshalb mit hoher Wahrscheinlichkeit auch in einem
Hauptsacheverfahren nicht zu der Überzeugung gelangen, dass § 95 Abs. 7 Satz 3
SGB V gegen das Grundgesetz oder gegen EU-Recht, nunmehr umgesetzt durch
das AGG, verstößt (so auch LSG Hessen, Urt. vom 15. März 2006 – L 4 KA 32/05 –,
Revision anhängig - B 6 KA 34/06 B - veröffentlicht in juris; Bayerisches LSG, Urt.
vom 19. Juli 2006 – L 12 KA 9/06 -, Revision anhängig – B 6 KA 41/06 R –
veröffentlicht in juris; LSG Baden-Württemberg, Beschl. vom 23. Oktober 2006 – L
5 KA 4343/06 ER -B, veröffentlicht in juris).
Die in § 95 Abs. 7 SGB V vorgesehenen Ausnahmen von der Altergrenze liegen
nicht vor. Dies bedarf hinsichtlich der Regelung in § 95 Abs. 7 Satz 4 SGB V keiner
näheren Erörterung und ist zwischen den Beteiligten unstreitig.
Die in § 95 Abs. 7 Satz 8 SGB V geregelte Ausnahme greift ebenfalls nicht ein. Es
ist nicht ersichtlich, dass in einem bestimmten Gebiet eines Zulassungsbezirks
eine ärztliche Unterversorgung im Sinne des § 100 Abs. 1 Satz 1 SGB V
eingetreten ist oder unmittelbar droht. Wie der Zulassungsausschuss in seinem
Schriftsatz vom 23. April 2007 zutreffend ausführt, handelt es sich bei dem
„Zulassungsbezirk“ um Schleswig-Holstein. Ob es sich bei dem „bestimmtem
Gebiet innerhalb eines Zulassungsbezirks“ um den jeweiligen Planungsbereich,
hier den Kreis D., oder im Sinne der Auffassung des Antragstellers um einen
kleineren Bereich innerhalb des Planungsbereichs im Sinne eines lokalen
Versorgungsbedarfs handelt, bedarf insoweit keiner näheren Erörterung. In beiden
Fällen liegen die Voraussetzungen nicht vor. Für den Planungsbereich D. wurde
zwar zwischenzeitlich durch Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen vom 3. April 2007 festgestellt, dass er für die Zulassung bzw.
Anstellung eines ärztlichen Psychotherapeuten geöffnet sei. Dies bedeutet jedoch
nicht, dass im Planungsbereich D. eine Unterversorgung droht oder bereits
eingetreten ist. Eine Unterversorgung ist nach der Definition in § 29 Satz 1
Bedarfsplanungsrichtlinie vielmehr erst dann zu vermuten, wenn der Stand der
hausärztlichen Versorgung den in den Planungsblättern ausgewiesenen Bedarf um
mehr als 25 v. H. und der Stand der fachärztlichen Versorgung den
ausgewiesenen Bedarf um mehr als 50 v. H. unterschreitet. Eine Unterversorgung
droht (Satz 2 a.a.O.), wenn insbesondere aufgrund der Altersstruktur der Ärzte
eine Verminderung der Zahl von Vertragsärzten in einem Umfang zu erwarten ist,
der zum Eintritt einer Unterversorgung nach den in Satz 1 genannten Kriterien
führen würde.
Diese Voraussetzungen liegen bei einem im Planungsbereich D. nach wie vor
bestehenden Versorgungsgrad von 252,5 % auf dem Gebiet der Psychotherapie
ersichtlich nicht vor. Die Öffnung des Planungsbereichs D. erfolgte - nach dem
unwidersprochenen Vortrag des Zulassungsausschusses - im Hinblick auf das
einzuhaltende Zahlenverhältnis zwischen ärztlichen und Psychologischen
Psychotherapeuten. Für die Bedarfsplanung wird jedoch insoweit nicht
unterschieden, sondern es handelt sich um eine Arztgruppe (vgl. § 27 i. V. m. §§ 8
und 4 Abs. 1 Nr. 11).
Auch ein lokaler Versorgungsbedarf bezogen auf H. ist nicht ersichtlich. Gerade
dort ist nach den Darlegungen des Zulassungsausschusses mit Schreiben vom
28. März 2007 die Versorgungslage gesichert. Dies erscheint anhand des
beigefügten Zahlenmaterials und des Schreibens der Beigeladenen zu 5) an den
Antragsteller vom 13. März 2007, wonach in H. 9 der bei der Bedarfplanung
berücksichtigten Psychotherapeuten praktizieren, ohne weiteres nachvollziehbar.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.
Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind im gesamten Verfahren nicht
erstattungsfähig, da diese sich jeweils nicht mit einem eigenen Sachantrag an
dem Kostenrisiko des Verfahrens beteiligt haben (§§ 154 Abs. 3, 162 Abs. 3
VwGO).
Dieser Beschluss ist nicht anfechtbar.