Urteil des LSG Schleswig-Holstein, Az. L 4 KA 2/07

LSG Shs: behandlung, versorgung, krankenkasse, zahnarzt, ausnahmefall, rückgabe, ersetzung, gutachter, vergütung, prothese
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht
Urteil vom 03.02.2009 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Kiel S 13 KA 303/04
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht L 4 KA 2/07
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 17. Oktober 2006 wird zurückgewiesen. Die
Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte den Honoraranspruch der Klägerin für eine Zahnersatzversorgung zu
Recht abgelehnt hat.
Die Klägerin ist eine in L niedergelassene Vertragszahnärztin. Mit Datum vom 26. November 1996 erhielt die
Beigeladene einen von der Klägerin erstellten Heil- und Kostenplan über geschätzte Gesamtkosten in Höhe von
11.325,98 DM für die prothetische Versorgung von Ober- und Unterkiefer sowie außerdem einen Antrag für eine
Parodontalbehandlung für die bei der Beigeladenen versicherte R P (geb. 1948). Die Beigeladene ließ den Heil- und
Kostenplan durch den Zahnarzt Dr. H begutachten, der eine prothetische Versorgung der Restzähne im Oberkiefer als
medizinisch indiziert ansah, hinsichtlich des Unterkiefers davon ausging, dass die vorhandene Versorgung mit einer
Metallgussprothese ausreiche und im Übrigen eine parodontale Vorbehandlung für dringend erforderlich hielt. Mit
Datum vom 5. Dezember 1996 übersandte die Klägerin der Beigeladenen einen zweiten Heil- und Kostenplan für eine
prothetische Versorgung der Versicherten R P allein im Oberkiefer über geschätzte Gesamtkosten in Höhe von
6.298,61 DM. Mit Schreiben vom 12. Dezember 1996 sandte die Beigeladene der Klägerin den PA-Plan der
Versicherten R P bewilligt zurück und bat um erneute Übersendung eines Heil- und Kostenplanes nach
abgeschlossener Behandlung. Die Klägerin begann mit der Zahnersatzbehandlung im Oberkiefer am 5. Dezember
1996 und schloss diese am 23. Dezember 1996 ab.
Die Beigeladene lehnte die Beteiligung an den Kosten des Zahnersatzes mit der Begründung ab, nach der PA-
Abrechnung sei die Parodontalbehandlung am 16. Januar 1997 beendet, der Zahnersatz jedoch bereits am 23.
Dezember 1996 eingegliedert worden. Damit habe die Klägerin gegen die Vorschriften insbesondere des § 2 der
Anlage 12 zum Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) verstoßen, wonach erst nach Rückgabe des Heil- und
Kostenplanes an den Zahnarzt mit der prothetischen Behandlung begonnen werden solle. Außerdem sei ihr durch
dieses Verhalten die Möglichkeit verwehrt, eine Nachbegutachtung des Heil- und Kostenplanes vom 5. Dezember
1996 durchführen zu lassen. In dem von der Klägerin über ihren Vergütungsanspruch gegen die Beigeladene geführten
Rechtsstreit blieben Klage (Sozialgericht Kiel S 13 KA 240/99), Berufung (Schleswig-Holsteinisches
Landessozialgericht L 1 KR 49/00) und Revision (B 1 KR 29/02 R) ohne Erfolg. Das Bundessozialgericht (BSG) legte
mit Urteil vom 25. März 2003 dar, die Feststellungsklage sei jedenfalls deshalb unzulässig, weil die Klägerin ihre
Rechte mit einer Gestaltungs- oder Leistungsklage verfolgen könne. Wenn der Vertragszahnarzt die prothetische
Versorgung ungeachtet der fehlenden Genehmigung der Krankenkasse bereits durchgeführt habe, könne und müsse
er gegebenenfalls unmittelbar auf Vergütung der erbrachten Leistungen klagen. Ob die Genehmigung hätte erteilt
werden müssen, sei dann nur noch eine Vorfrage für die Entscheidung über den Vergütungsanspruch. Weiter heißt es
in dem Urteil, der mit der Vorlage des Behandlungsplans und dem Genehmigungserfordernis verfolgte Zweck entfalle
(jedoch), wenn die Zahnersatzversorgung bereits durchgeführt worden sei. Eine nachträgliche Genehmigung durch die
Krankenkasse ergebe dann keinen Sinn mehr. Dabei könne dahinstehen, ob die vorherige Genehmigung der
prothetischen Behandlung schon vor Inkrafttreten der jetzigen gesetzlichen Regelung in § 30 Abs. 3 Satz 1 SGB V
eine zwingende Voraussetzung für den Leistungsanspruch des Versicherten und damit auch für den
Vergütungsanspruch des Zahnarztes gewesen sei oder ob wegen der Formulierung des § 2 Abs. 2 der Anlage 12 zum
BMV-Z als Sollvorschrift das Fehlen der Genehmigung früher einen Vergütungsanspruch nicht in jedem Fall
ausgeschlossen habe (unter Hinweis auf die Auffassung des 6. Senats des BSG im Urt. v. 22. Juni 1983, BSGE 55,
150, 158). Denn auch wenn Ersteres anzunehmen wäre, hätte darüber die KZÄV im Vergütungsstreit zu befinden.
Im September 2003 machte die Klägerin den Vergütungsanspruch für die im Dezember 1996 bei der Versicherten R P
durchgeführte Zahnersatzbehandlung gegenüber der Beklagten geltend. Diese lehnte das Vergütungsbegehren mit
Bescheid vom 11. November 2003 ab. Die Klägerin habe das Genehmigungsverfahren nach § 2 Abs. 2 der Anlage 12
zum BMV-Z nicht eingehalten. Danach solle mit der prothetischen Behandlung erst nach Erteilung der
Kostenübernahmeerklärung und Rückgabe des Heil- und Kostenplanes an den Zahnarzt begonnen werden. Dieser
Weg sei von der Klägerin nicht eingehalten worden, da diese ohne Kostenübernahmeerklärung mit der Behandlung
begonnen und diese auch zu Ende geführt habe. Daher bestehe grundsätzlich kein vertragszahnärztlicher
Vergütungsanspruch. Ein sachlicher Grund, der die vorzeitige Behandlung im Ausnahmefall rechtfertige, liege nicht
vor.
Mit ihrem hiergegen gerichteten Widerspruch führte die Klägerin aus, sie habe einen sachlichen Grund gehabt, mit der
Behandlung zu beginnen und diese auch fortzusetzen. Die Prothese der Versicherten sei defekt gewesen. Es habe
sich um eine Notfallversorgung gehandelt. Der Restzahnbestand habe sich auf 5 defekte Frontzähne beschränkt. Eine
Kaumöglichkeit habe für die Versicherte nicht mehr bestanden. Außerdem habe die Beklagte selbst darüber zu
entscheiden, ob eine Nachholung oder Ersetzung der Genehmigung aufgrund des vorliegenden Ausnahmefalles
möglich sei.
Mit Beschluss/Widerspruchsbescheid vom 16. August 2004 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die
Behandlung sei unter Verstoß gegen das formale Genehmigungserfordernis des § 30 Abs. 4 SGB V sowie § 2 Abs. 2
der Anlage 12 zum BMV-Z durchgeführt worden. Eine vorherige Genehmigung für die prothetische Versorgung im
Oberkiefer habe nicht vorgelegen. Vielmehr sei der ursprüngliche Heil- und Kostenplan, der eine Versorgung im Ober-
und Unterkiefer vorgesehen habe, ausdrücklich abgelehnt worden; des Weiteren sei die Vertragszahnärztin mit
Schreiben vom 12. Dezember 1996 darauf hingewiesen worden, dass ein neuer Heil- und Kostenplan für den
Oberkiefer nach Abschluss der PAR-Behandlung einzureichen sei. Nach den eigenen Eintragungen der
Vertragszahnärztin im PAR-Status sei die PAR-Behandlung jedoch erst am 16. Januar 1997 abgeschlossen worden.
Die Einhaltung des Genehmigungsverfahrens sei vorliegend auch nicht im Ausnahmefall verzichtbar gewesen. Die
gemäß Urteil des BSG der KZV obliegende Prüfung, ob eine Nachholung oder Ersetzung der Genehmigung in
Betracht komme, ergebe, dass dies nicht der Fall sei. Eine Nachholung der Kostenübernahmeerklärung sei von der
Beigeladenen im Laufe des Verfahrens wiederholt und nachdrücklich abgelehnt worden. Da durch den vorzeitigen
Beginn der Zahnersatz-Behandlung eine Prüfung, ob eine hinreichende parodontale Vorbehandlung durchgeführt
worden und die Behandlung somit richtlinienkonform erfolgt sei, von der Vertragszahnärztin vereitelt worden sei, sei
eine Nachholung der Genehmigung auch nicht mehr möglich. Aber auch eine Ersetzung der Genehmigung komme
nicht in Betracht. Eine Ersetzung, d.h. einen Verzicht auf das vorherige Genehmigungserfordernis, sehe die Vorschrift
des § 1 Abs. 2 der Anlage 12 zum BMV-Z nur vor, soweit Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von
Kronen, Brücken und Prothesen einschließlich Erweiterung vorgenommen würden (ggf. i.V.m. zusätzlichen Leistungen
nach den Pos. 18,19,21,93,98f,g,h sowie für die Erneuerung des Primär- oder Sekundärteils einer Teleskop- oder
Konuskrone). Da es sich bei der Bestimmung des § 2 Abs. 2 der Anlage 12 zum BMV-Z um eine "Soll"-Vorschrift
handele, sei das Vorliegen einer Kostenübernahmeerklärung des Weiteren verzichtbar in atypischen Ausnahmefällen,
insbesondere in solchen, in denen das Abwarten der Genehmigung für die Beteiligten nicht zumutbar sei. Um einen
solchen Fall handele es sich vorliegend jedoch nicht. Zwar sei nach dem Gutachten des Dr. H , das sich auf den
ursprünglichen Heil- und Kostenplan vom 26. November 1996 bezogen habe, die medizinische Versorgung im
Oberkiefer indiziert gewesen, jedoch sei eine parodontale Vorbehandlung erforderlich gewesen; bereits hieraus ergebe
sich, dass eine sofortige Durchführung der ZE-Versorgung nicht angezeigt gewesen sei. Einen Notfall, der eine ohne
jeglichen Zeitverlust durchzuführende ZE-Versorgung bedingt hätte, habe der Gutachter nicht festgestellt. Auch sei im
Rahmen der ZE-Behandlung keine Extraktion durchgeführt worden. Des Weiteren wiesen insbesondere die
zahnärztlichen Mitglieder der Widerspruchsstelle darauf hin, dass die Vornahme einer definitiven Versorgung als
Notfallbehandlung fachlich nicht sinnvoll sei. Im Rahmen einer Notfallversorgung wäre vielmehr eine provisorische
Versorgung angezeigt gewesen. Weiterhin sei auch die schnelle Abfolge von PAR-Behandlung (Oberkiefer-
Behandlung am 4. Dezember 1996) und Beginn der ZE-Versorgung mit der Präparation am 5. Dezember 1996 fachlich
nicht nachvollziehbar. Es liege somit ein nicht heilbarer Verstoß gegen das formale Genehmigungserfordernis vor, der
dazu führe, dass ein Vergütungsanspruch für die durchgeführte Versorgung nicht bestehe.
Gegen den ihr am 3. Dezember 2004 zugestellten Bescheid hat die Klägerin am 30. Dezember 2004 Klage bei dem
Sozialgericht Kiel erhoben und zur Begründung ausgeführt: Ein beigefügtes Foto des Restzahnbestandes der
Versicherten belege, dass die Patientin nicht mehr über eine Kaufunktion verfügt habe. Wenn die Genehmigung hätte
abgewartet werden sollen, wäre eine Behandlung mit Zahnersatz erst nach mehreren Monaten möglich gewesen. Eine
Übergangsprothese hätte nur zu einem minimalen optischen Verbesserungseffekt geführt. Außerdem wären sowohl für
die Patientin als auch für die Kasse Mehrkosten in Höhe von etwa 800 Euro entstanden. Zu bedenken sei darüber
hinaus, dass es sich bei der Patientin um eine ältere Versicherte gehandelt habe, die gerade aus den neuen
Bundesländern ohne Zähne eingereist gewesen sei. Dieser Zustand habe so schnell wie möglich beseitigt werden
sollen, zumal Weihnachten vor der Tür gestanden habe und das gemeinsame Weihnachtsessen mit der Familie nicht
an den fehlenden Zähnen habe scheitern sollen. Die Patientin sei mit der neuen Prothese im Oberkiefer vollends
zufrieden gewesen. Es habe zudem um die Jahreswende das Gerücht gegeben, dass die Krankenkassen bestimmte
Zahnersatzversorgungen nicht mehr zahlen würden. Somit sei der Verdacht entstanden, die Kasse schiebe ihre
Entscheidung über den Heil- und Kostenplan auf, um eventuelle Kosten zu sparen.
Die Klägerin hat beantragt,
den Bescheid vom 11. November 2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16. August 2004, zugestellt
am 3. Dezember 2004, aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die beantragte Vergütung für die zahnärztliche
Versorgung der Patientin R P zu gewähren.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat sich insbesondere auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden bezogen und ergänzend
ausgeführt: Wie sich aus dem PAR-Plan ergebe, habe die Versicherte 1996 bereits seit 12 Jahren einen
herausnehmbaren Zahnersatz gehabt. Ihre Entscheidung entspreche dem Zweck des Genehmigungsverfahrens. Die
Klägerin habe die Genehmigung des Heil- und Kostenplanes nicht abgewartet. Ein Ausnahmefall liege nicht vor. Der
Vortrag der Klägerin überzeuge nicht. Die mangelnde Kaufunktion könne nicht durch ein Foto des Restzahnbestandes
bewiesen werden und auch nicht durch die Bemerkung im Parodontalstatus über den 12 Jahre alten vorhandenen
Zahnersatz. Der Vortrag bezüglich des minimalen optischen Verbesserungseffekts durch provisorische Versorgung
sei viel sagend. Der Vergütungsanspruch der Klägerin sei überdies seit 2001 verjährt.
Die Klägerin ist dem Verjährungseinwand entgegengetreten. Es müsse berücksichtigt werden, dass der Lauf der
Verjährung im vorliegenden Fall durch gerichtliche Geltendmachung unterbrochen worden sei. Die Beklagte sei in dem
vorangegangenen Verfahren gegen die Krankenkasse beigeladen gewesen.
Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 17. Oktober 2006 abgewiesen. Nach § 19 BMV-Z obliege es den
kassenzahnärztlichen Vereinigungen, die vom Zahnarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und
gebührenordnungsmäßig zu prüfen und gegebenenfalls zu berichtigen. Dazu gehörten auch die von dem Zahnarzt in
Rechnung gestellten (Fremd-) Laborkosten, wenn Leistungen berechnet würden, die nach den gesetzlichen und
vertraglichen Bestimmungen nicht abrechnungsfähig seien. Vorliegend sei die Vergütung für die prothetische
Versorgung des Oberkiefers der Versicherten R P nicht abrechnungsfähig. Nach § 1 Abs. 1 der Vereinbarung über das
Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Anlage 12 zum BMV-Z) stelle der
Vertragszahnarzt anhand der Diagnose einen Heil- und Kostenplan auf, der der Krankenkasse vorzulegen sei. Die
Krankenkasse könne diesen Plan entweder vollständig genehmigen und gebe ihn dann über den Patienten an den
Zahnarzt zurück (§ 2 Abs. 1) oder sie leite das Gutachterverfahren ein (§ 3 Abs. 1), nach dessen Durchführung sie
vollständig genehmigen, vollständig ablehnen oder differenziert entscheiden dürfe. Diese Verfahrensweise sei von der
Klägerin nicht eingehalten worden. Der von ihr am 5. Dezember 1996 bei der Beigeladenen eingereichte Heil- und
Kostenplan sei von der Beigeladenen nicht genehmigt worden, weil bei der Versicherten nach vorgenommener
Begutachtung durch Dr. H vorrangig eine Parodontosebehandlung hätte durchgeführt werden müssen. Dennoch habe
die Klägerin ihre Behandlung bei der Versicherten fortgesetzt und den Unterkiefer (gemeint: Oberkiefer) der
Versicherten mit einer Prothese versorgt. Damit liege ein Verstoß gegen das formale Genehmigungserfordernis des §
30 Abs. 4 SGB V sowie § 2 Abs. 2 der Anlage 12 zum BMV-Z vor. Die Einhaltung dieses Genehmigungsverfahrens
sei zwingend. Sie schaffe für den Zahnarzt insoweit Rechtssicherheit, als gemäß § 2 Abs. 3 der Anlage 12 zum BMV-
Z Behandlungen, für die die Krankenkasse aufgrund eines Heil- und Kostenplanes die Kosten übernommen oder einen
Zuschuss gewährt habe, nicht mehr der Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit unterlägen. Die
Genehmigung des Heil- und Kostenplanes durch die Krankenkasse bringe damit für alle Beteiligten, auch für die
Krankenkasse und die kassenzahnärztliche Vereinigung, zum Ausdruck, dass die geplante Versorgung mit
Zahnersatz und Zahnkronen ausreichend und zweckmäßig sei, das Maß des Notwendigen nicht überschreite und
wirtschaftlich erbracht werde (§§ 12 Abs. 1, 70 Abs. 1 SGB V). Deshalb solle auch mit der prothetischen Behandlung
erst nach Rückgabe des Heil- und Kostenplanes an den Zahnarzt begonnen werden (§ 2 Abs. 1 Satz 1 der Anlage 12
zum BMV-Z). Das auf bundesmantelvertraglicher Ebene von den Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung
geschaffene Regelwerk zur Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen stelle sich damit als ein in sich
geschlossenes System dar, das das Procedere der Versorgung in diesem Bereich abschließend normiere.
Gleichzeitig kennzeichne die als Soll-Vorschrift ausgestaltete Norm des § 2 Abs. 1 Satz 1 der Anlage 12 zum BMV-Z,
dass im Ausnahmefall hiervon abgewichen werden könne. Anhaltspunkte für eine Notfallbehandlung ergäben sich
weder aus der Akte noch aus dem Vorbringen der Klägerin. Gegen einen Notfall spreche bereits der
Behandlungsablauf. Denn die Klägerin habe schon am 26. November 1996 einen Heil- und Kostenplan für die
Versicherte R P erstellt gehabt, die sich bereits seit dem 14. November 1996 bei ihr in Behandlung befunden habe.
Gründe, weshalb zunächst eine provisorische Behandlung bei der Versicherten nicht möglich gewesen sein sollte,
seien nicht ersichtlich. Aus dem eigenen Vorbringen der Klägerin, wonach eine provisorische Maßnahme zusätzliche
Kosten verursacht und außerdem lediglich zu einem minimalen optischen Verbesserungseffekt geführt hätte,
entnehme die Kammer, dass medizinische Gründe einer provisorischen Versorgung der Versicherten selbst aus Sicht
der Klägerin nicht entgegengestanden hätten. Der weitere Vortrag der Klägerin, es habe sich bei der Versicherten um
eine ältere Patientin gehandelt, erschließe sich für die Kammer nicht nachvollziehbar; die Versicherte, Jahrgang 1948,
sei zum Behandlungszeitpunkt 48 Jahre alt gewesen. Die Bezugnahme auf die neuen Bundesländer ergebe nach
Auffassung der Kammer keinen Sinnzusammenhang im Hinblick auf einen Ausnahmetatbestand zu § 2 Abs. 2 der
Anlage 12 zum BMV-Z. Ebenso führe der Aspekt, dass zum Behandlungszeitpunkt die Weihnachtstage vor der Tür
gestanden hätten, nicht zur Begründung eines Ausnahmefalles im Sinne der Vorschrift über das
Genehmigungserfordernis. Hierfür sei ein medizinischer Sachzusammenhang erforderlich. Soweit die Klägerin auch in
der mündlichen Verhandlung noch einmal ausgeführt habe, sie habe ihr Vorgehen mit dem Gutachter Dr. H telefonisch
abgestimmt, seien der Akte Anhaltspunkte hierfür nicht zu entnehmen. Der Widerspruchsbescheid der Beigeladenen
vom 25. Februar 1998, der Gegenstand der vorangegangenen Gerichtsverfahren gewesen sei, beinhalte, dass am 7.
Februar 1997 ein Telefonat zwischen der Sachbearbeiterin bei der Beigeladenen und dem Gutachter Dr. H
stattgefunden habe. Dr. H habe ausdrücklich klargestellt, dass er weder telefonisch noch schriftlich eine
Genehmigung erteilt habe, wozu er auch nicht berechtigt gewesen wäre. Überdies wäre auch eine telefonische
Abstimmung nicht verbindlich, da ihr mangels Schriftlichkeit die Zusicherungseigenschaft fehle. Die Kammer halte
deshalb eine Beweisaufnahme bezüglich dieser Behauptung der Klägerin für nicht erforderlich.
Gegen das ihr am 12. Januar 2007 zugestellte Urteil richtet sich die am 12. Februar 2007 eingegangene Berufung der
Klägerin, zu deren Begründung sie vorträgt: Das Sozialgericht sei zwar zutreffend davon ausgegangen, dass ein
atypischer Ausnahmefall vorliege, wenn das Abwarten der Genehmigung für die Beteiligten, insbesondere den
Versicherten, nicht zumutbar sei. Es habe dann jedoch diese Frage auf medizinische Gründe reduziert; damit werde
die Frage der Zumutbarkeit nicht umfassend gewürdigt. Sie stelle zwar nicht in Abrede, dass eine provisorische
Behandlung durch eine Übergangsprothese möglich gewesen wäre, habe jedoch gleichzeitig auf den minimalen
optischen Verbesserungseffekt und auf die erheblichen Mehrkosten hingewiesen, die dadurch entstanden wären. Dies
könne bei der Prüfung der Zumutbarkeit nicht außer Acht gelassen werden. Schon das Ziel, unnötige Mehrkosten zu
vermeiden, müsse als zureichender Grund für die Ausnahme von der Regel anerkannt werden. Die persönlichen
Umstände – bevor¬stehendes Weihnachtsfest – seien noch hinzugekommen. Etwas Anderes könnte nur dann gelten,
wenn die tatsächlich durchgeführte Behandlung nicht angemessen gewesen wäre; dies habe jedoch auch das
Sozialgericht nicht festgestellt.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 17. Oktober 2006 und den Bescheid der Beklagten vom 11. November 2003 in
der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16. August 2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr für
die Oberkiefer-Zahnersatzbehandlung der Versicherten der Beigeladenen R P im Dezember 1996 Vergütung in Höhe
von 3.220,43 EUR zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie bezieht sich auf ihr bisheriges Vorbringen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte, die Vorprozessakte S 13 KA 240/99 (L 1
KR 49/00) sowie den Verwaltungsvorgang der Beklagten Bezug genommen, die auch Gegenstand der mündlichen
Verhandlung und der Beratung des Senats gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die statthafte (§ 143 i. V. m. § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG ) und auch im Übrigen zulässige,
insbesondere fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegte Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die
Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Vergütungsanspruch für die
gegenüber der Versicherten der Beigeladenen, R P , im Dezember 1996 erbrachten Zahnersatzleistungen im
Oberkiefer.
Nach § 19 Buchst. a) Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) obliegt es den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen,
die vom Zahnarzt eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf. zu
berichtigen. Es ist in ständiger Rechtsprechung anerkannt, dass die Befugnis zur sachlich-rechnerischen
Richtigstellung der Honoraranforderung auf der Grundlage der Bundesmantelverträge nicht nur rechnerische und
gebührenordnungsmäßige Fehler, sondern auch Verstöße gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche
Voraussetzungen der Leistungserbringung und –abrechnung erfasst (zusammenfassend BSG, Urt. v. 22. März 2006 –
B 6 KA 46/04 R , BSGE 96, 99; juris Rn. 11 mit Nachweisen zu den verschiedenen in der Rechtsprechung des BSG
behandelten Fallgestaltungen).
Ein solcher den Honoraranspruch insgesamt ausschließender Verstoß liegt hier vor. Die Klägerin hat bei der
Leistungserbringung die Regelung in § 2 Abs. 2 Anlage 12 zum BMV-Z in Verbindung mit § 2 Abs. 3 BMV-Z in der
1996 gültigen Fassung nicht beachtet. Nach der letztgenannten Vorschrift können sich u. a. im Falle der Versorgung
mit Zahnersatz und Zahnkronen die Krankenkassen eines Gutachterverfahrens bedienen, das in den Vereinbarungen
zwischen den Partnern dieses Vertrages geregelt wird (insoweit: Anlage 12). Nach § 1 Anlage 12 BMV-Z stellt der
Kassenzahnarzt einen Heil- uns Kostenplan auf, der der Krankenkasse vorzulegen ist. Nach § 2 Abs. 1 Anlage 12
BMV-Z gibt die Krankenkasse bei Kostenübernahme bzw. – bezuschussung den Heil- und Kostenplan über den
Patienten an den Zahnarzt zurück. Nach § 2 Abs. 2 Satz 1 Anlage 12 BMV-Z in der zum Zeitpunkt der Durchführung
der Behandlung der Versicherten R P im Dezember 1996 gültigen Fassung soll erst nach Rückgabe des Heil- und
Kostenplanes an den Zahnarzt mit der prothetischen Behandlung begonnen werden. In § 3 Anlage 12 BMV-Z ist
sodann das Verfahren im Falle der Begutachtung geregelt.
Unzweifelhaft hat die Klägerin die hier allein streitige Zahnersatzbehandlung des Oberkiefers der Versicherten R P
bereits vor der Rückgabe und Befürwortung des Heil- und Kostenplanes durch die Beigeladene begonnen und
abgeschlossen. Der erste vom 26. November 1996 datierende und die Versorgung sowohl im Ober- als auch im
Unterkiefer umfassende Heil- und Kostenplan wurde nämlich von dem von der Beigeladenen beauftragten Gutachter
Dr. H nicht befürwortet, weil dieser eine (Neu-)Ver¬sorgung nur im Oberkiefer für medizinisch indiziert, allerdings
insoweit eine parodontale Vorbehandlung für dringend erforderlich hielt. Auch der zweite unter dem 5. Dezember 1996
erstellte und nur die Oberkieferversorgung umfassende Heil- und Kostenplan wurde von der Beigeladenen nicht
genehmigt. Vielmehr teilte diese mit Schreiben vom 12. Dezember 1996, mit dem sie den Plan für die
Parodontalbehandlung bewilligt zurücksandte, der Klägerin mit, dass diese nach abgeschlossener (Parodontal-)
Behandlung erneut einen Heil- und Kostenplan einreichen möge. Die Klägerin hatte jedoch die Eingliederung des
Oberkiefer-Zahnersatzes bereits am 5. Dezember 1996 begonnen und schloss diese am 23. Dezember 1996 ab. Sie
begann demnach mit der Behandlung bereits an dem Tag, an dem sie den letztlich gültigen Heil- und Kostenplan erst
erstellte und sie hielt zudem die Vorgabe hinsichtlich der vorherigen Parodontalbehandlung nicht ein.
Der demnach unzweifelhaft vorliegende Verstoß gegen die genannten Vorschriften des BMV-Z bzw. der Anlage 12
zum BMV-Z führt im vorliegenden Fall zur Nichtabrechenbarkeit der Leistungen. Zwar beinhaltete § 2 Abs. 2 Satz 1
Anlage 12 BMV-Z in der zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen Fassung lediglich eine "Soll"-Vorschrift. § 30
Abs. 4 Satz 3 SGB V, wonach die im Heil- und Kostenplan vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz nach Abs. 1 vor
Beginn der Behandlung "der Genehmigung bedarf", galt in dieser Form erst mit Wirkung vom 1. Januar 1999 (Gesetz
vom 19. Dezember 1998, BGBl. I S. 3853). Der unterschiedliche Wortlaut des § 2 Abs. 2 Satz 1 Anlage 12 BMV-Z
einerseits und des § 30 Abs. 4 Satz 3 SGB V andererseits legt es zunächst nahe, dass nach der erstgenannten
Vorschrift die Prüfung und Genehmigung des Heil- und Kostenplanes vor Behandlungsbeginns keine zwingende
Leistungsvoraussetzung war. Bei näherer Prüfung ergeben sich allerdings keine entscheidenden Unterschiede
zwischen beiden Vorschriften. So bedeutet die Verwendung des Wortes "soll" im allgemeinen juristischen
Sprachgebrauch, dass die Voraussetzung im Regelfall eingehalten werden muss und nur in atypischen
Ausnahmefällen davon abgewichen werden kann. Hierfür sprechen auch Sinn und Zweck sowie der systematische
Zusammenhang der Regelung in § 2 Abs. 2 Anlage 12 BMV-Z. Nach der Rechtsprechung des BSG rechtfertigt sich
das Genehmigungserfordernis daraus, dass die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatzversorgung
anhand von Röntgenaufnahmen und Voruntersuchungen (Vitalitätsprüfung, Parodontalzustand usw.) vor einer
Zahnersatzversorgung gut beurteilt werden kann, während eine Prüfung nach der endgültigen Eingliederung des
Zahnersatzes auf besondere Schwierigkeiten stoßen würde (vgl. S. 6 des Urteils des BSG vom 25. März 2003 in dem
Revisionsverfahren im Vorprozess gegen die Beigeladene m. w. Nachw.). Dementsprechend folgt gemäß § 2 Abs. 3
Anlage 12 BMV-Z aus der Genehmigung des Heil- und Kostenplanes, dass Behandlungen, für die die Krankenkasse
die Kosten übernommen oder einen Zuschuss gewährt hat, nicht mehr der Prüfung auf Notwendigkeit und
Wirtschaftlichkeit unterliegen. Dieser systematische Zusammenhang bestätigt den Zweck der Vorlage, Prüfung und
Genehmigung eines Heil- und Kostenplanes vor Durchführung einer Zahnersatzbehandlung, nämlich die Feststellung
der Grundvoraussetzungen für eine Versorgung mit Zahnersatz als Leistung im Rahmen des Systems der
gesetzlichen Krankenversicherung vor Behandlungsbeginn, und spricht dafür, dass die Verwendung des Begriffs "soll"
in § 2 Abs. 2 Satz 1 Anlage 12 BMV-Z entsprechend dem allgemeinen juristischen Sprachgebrauch für den Regelfall
ein "Muss" bedeutet, von dem nur in besonders gelagerten Ausnahmefällen abgewichen werden kann. In derartigen
Fällen ist eine Ausnahme allerdings auch unter Geltung des § 30 Abs. 4 Satz 3 SGB V möglich, sofern die
Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V vorliegen, d.h. es sich entweder um eine unaufschiebbare
Notfallbehandlung handelt oder wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt bzw. die Beurteilung des
Heil- und Kostenplanes ohne Grund so hinausgezögert hat, dass dem Versicherten ein längeres Zuwarten nicht
zumutbar war (zur Anwendung des § 13 Abs. 3, 1. Alt. SGB V im Rahmen des § 30 Abs. 4 SGB V vgl. auch LSG
Baden-Württemberg, Urt. v. 14. September 2004 - L 11 KR 2808/03, veröffentl. in juris). Eine Notfallbehandlung im
Sinne des § 13 Abs. 3 SGB V wegen Unaufschiebbarkeit liegt nur dann vor, wenn die umstrittene Behandlung im
Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines
nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (BSG, Urt. v. 25. September 2000 - B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500
§ 13 Nr. 22, juris Rn. 16). Von der weiteren Voraussetzung, dass die Krankenkasse die in Rede stehenden Leistungen
nicht rechtzeitig erbringen konnte, kann nach der Rechtsprechung des BSG im Regelfall nur ausgegangen werden,
wenn sie mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat. Nur da, wo
eine vorherige Einschaltung der Krankenkasse von dem Versicherten nach den Umständen des Falles nicht verlangt
werden konnte, darf die Unfähigkeit zur rechtzeitigen Leistungserbringung unterstellt werden (BSG, Urt. v. 25.
September 2000, a.a.O.). Letztlich kann man daher unabhängig von der Formulierung des
Genehmigungserfordernisses im Rahmen einer "Soll"- oder "Muss"-Vorschrift eine Ausnahme von dem Erfordernis der
vorherigen Genehmigung des Heil- und Kostenplanes (nur) annehmen in Fällen einer unaufschiebbaren Leistung in
dem vorstehend definierten Sinne, wie es von der Beklagten in den angefochtenen Bescheiden auch angenommen
worden ist.
Eine weitergehende Ausnahme von dem Grundsatz, dass mit der Zahnersatzbehandlung erst nach Prüfung und
Genehmigung des Heil- und Kostenplanes, ggf. im Rahmen des so genannten Gutachterverfahrens, begonnen werden
darf, lässt sich auch aus der vom BSG in dem vorangegangenen Revisionsverfahren zitierten weiteren Entscheidung
des BSG vom 22. Juni 1983 ( 6 RKa 10/82, BSGE 55, 150) nicht entnehmen. Wenn dort (juris, Rn. 26) ausgeführt ist,
die genannte Vorschrift des § 2 Abs. 2 Anlage 12 BMV-Z beinhalte keine zwingende Leistungsvoraussetzung, so ist
zum Einen die Relativierung dieser Aussage im darauf folgenden Satz zu berücksichtigen, wonach sich die
Fortsetzung einer Behandlung "mitunter aus medizinischen Gründen kaum vermeiden" lassen werde, wenn es nach
der Einreichung eines kieferorthopädischen Verlängerungsantrages oder eines berichtigten Heil- und Kostenplanes
"bei der Krankenkasse zu Verzögerungen der Bearbeitung" komme. Diese einschränkende Formulierung, wonach es
sich zum Einen um medizinische Gründe und zum Anderen um Verzögerungen in der Bearbeitung auf Seiten der
Krankenkasse handeln muss, entspricht dem bereits dargelegten Erfordernis einer unaufschiebbaren Leistung in dem
definierten Sinne. Es ist zudem zu berücksichtigen, dass Gegen-stand der genannten Entscheidung nicht ein
Honoraranspruch, sondern eine datenschutzrechtliche Fragestellung war und es sich bei den genannten Ausführungen
nicht um tragende Gründe der Entscheidung handelte.
Eine unaufschiebbare Leistung, die eine Ausnahme von dem grundsätzlichen Erfordernis einer vorherigen
Genehmigung des Heil- und Kostenplanes rechtfertigen würde, war hier nicht gegeben. Dabei kann insoweit
vollinhaltlich auf die Ausführungen des Sozialgerichts verwiesen werden. Die von der Klägerin in der Klagebegründung
angeführten Argumente dafür, dass es sich um eine "Notfallbehandlung" gehandelt habe, sind keine medizinischen
Gründe, die zu einer Unzumutbarkeit des Abwartens der Genehmigung des Heil- und Kostenplanes seitens der
Versicherten geführt hätten. Insbesondere ist weder dargelegt, dass die vorhandene Modellgussprothese so defekt
war, dass sie ihre Funktion überhaupt nicht mehr erfüllte und zudem hätte, wie die Klägerin selbst einräumt, durchaus
eine provisorische Interimsversorgung erfolgen können (dazu, dass ein "Notfall" lediglich eine provisorische nicht aber
eine endgültige Zahnersatzbehandlung rechtfertigt vgl. auch LSG Baden-Württemberg, a.a.O., juris Rz. 25). Zudem
war zwar nach dem Vorbringen der Klägerin am 4. Dezember 1996 eine Parodontalbehandlung erfolgt, die jedoch nach
der Auffassung des Gutachters Dr. H offenbar nicht ausreichte, da dieser eine parodontale Vorbehandlung nach dem
Ergebnis seiner Unter¬suchung am 5. Dezember 1996 für dringend indiziert hielt. Der entscheidende Grund für die
endgültige Eingliederung von Zahnersatz noch im Dezember 1996 dürfte die von der Klägerin selbst vorgetragene
unklare Rechtslage bezogen auf die Kostenerstattung für Zahnersatz ab Januar 1997 gewesen sein. Auch diese
begründete jedoch keine Unaufschiebbarkeit der Behandlung im Sinne einer medizinischen Indikation.
Mit ihrer Berufungsbegründung wiederholt die Klägerin lediglich ihre bereits mit der Klagebegründung vorgebrachten
Argumente für eine Ausnahme von der Regel des Abwartens der Genehmigung des Heil- und Kostenplanes durch die
Beigeladene (bevorstehendes Weihnachtsfest, nur minimale optische Verbesserung durch eine Übergangsprothese,
erhebliche Mehrkosten hierdurch), die aus den genannten Gründen jedoch eine Ausnahme nicht zu begründen
vermögen.
Der Verstoß gegen § 2 Abs. 2 Anlage 12 BMV-Z führt dazu, dass die Leistung nicht zu vergüten ist. Dies gilt
unabhängig davon, ob sie ordnungsgemäß ausgeführt wurde oder nicht. Unter diesen Voraussetzungen kann ein
Leistungsanspruch auch nicht aus bereicherungsrechtlichen Vorschriften abgeleitet werden (vgl. BSG, Urt. v. 22.
März 2006 – B 6 KA 76/04 R, a. a. O., juris Rn. 11 m. w. Nachw.; Urt. des Senats vom 9. Mai 2006 – L 4 KA 14/04,
veröffentlicht in juris, Rz. 35/36 m.w. Nachw.). Da die Berufung bereits aus den genannten Gründen unbegründet ist,
bedarf es keines Eingehens auf die von der Beklagten erhobene Einrede der Verjährung.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die
außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nicht erstattungsfähig, da diese sich nicht mit einem eigenen
Sachantrag an dem Kostenrisiko des Verfahrens beteiligt hat (§§ 154 Abs. 3, 162 Abs. 3 VwGO).
Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne des § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.