Urteil des LSG Sachsen vom 25.01.2001
LSG Fss: klinik, behandlung, krankenversicherung, anerkennung, chemotherapie, kostenbeteiligung, wartezeit, ausschluss, krankenkasse, versorgung
Sächsisches Landessozialgericht
Urteil vom 25.01.2001 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Chemnitz S 13 KR 156/97
Sächsisches Landessozialgericht L 1 KR 4/00
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Chemnitz vom 10.12.1999 wird zurückgewiesen. II.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin als Alleinerbin ihres verstorbenen Ehemannes Dr ... auf
Kostenerstattung aus einer bei diesem vom 13. Januar 1997 bis 27. Januar 1997 durchgeführten systemischen Krebs-
Mehrschritt-Therapie (sKMT).
Der am ...geborene und am ... 1998 verstorbene Ehemann der Klägerin (Vers.) war bei der Beklagten versichert.
Seit 1989 war bei dem Vers. ein Leiomyosarkom im kleinen Becken bekannt, welches zunächst operativ behandelt
wurde. Im Jahr 1993 trat ein Rezidiv auf, das erneut operativ entfernt wurde. Als Adjuvans wurden von April bis Juni
1993 insgesamt drei Zyklen Chemotherapie im Abstand von vier Wochen durchgeführt. Im Jahr 1994 erfolgten dann
eine weitere Rezidivoperation und von August bis September eine Strahlenbehandlung der Tumorrestregion. Als im
Juni 1995 Lungenmetastasen festgestellt wurden, behandelte man diese mit drei Zyklen Chemotherapie von August
bis Dezember 1995.
Vom 10. Januar 1996 bis 24. Januar 1996 wurde eine Behandlung mit der sKMT in der ... Klinik in ... durchgeführt.
Am 07. Dezember 1996 stellte der Versicherte bei der Beklagten unter Vorlage einer Behandlungsvereinbarung mit der
... Klinik einen Antrag auf Kostenübernahme einer weiteren zweiten sKMT. Der zweite Behandlungszyklus wurde vom
13. Januar 1997 bis zum 27. Januar 1997 in Form der extremen Ganzkörperhyperthermie und hyperglykämisch
induzierten Tumorazidose unter Hyperoxygenierung bei begleitender, kontrollierter Immunmodulation durchgeführt.
Ausweislich der Rechnung der Von Ardenne Klinik vom 11.02.1997 betrugen die Kosten für diese Behandlung
13.072,54 DM. Die Vorbereitung der sKMT fand vom 13. Januar 1997 bis 14. Januar 1997 ambulant statt. Ebenfalls
ambulant wurden die Sauerstoffimmunmodulationen der sKMT jeweils vom 13. Januar 1997 bis zum 14. Januar 1997
und vom 26. Januar 1997 bis zum 27. Januar 1997 vorgenommen. Die sKMT-Hauptbehandlung erfolgte am 11. Januar
1997 ambulant und vom 15. Januar 1997 bis zum 17. Januar 1997 stationär. Die Abschlussuntersuchung wurde am
27. Januar 1997 wieder ambulant vorgenommen.
Der Erfolg der beiden sKMT-Behandlungen wurde durch ein Gutachten von Dr. Sch ..., Medizinischer Dienst der
Krankenversicherungen im ... (MDK), vom 13. Februar 1997 als nicht erkennbar eingestuft. Die zweite sKMT-
Behandlung im Jahr 1997 wäre als nicht notwendig, zweckmäßig und erfolgversprechend zu bewerten. Die sKMT sei
ein experimentelles Behandlungsverfahren, dessen Wirksamkeit noch nicht etabliert sei. Das Verfahren sei invasiv,
nebenwirkungsreich, teuer und ohne nachweisbaren Nutzen.
Mit Bescheid vom 17. März 1997 wies die Beklagte den Antrag auf Kostenerstattung für den zweiten
Behandlungszyklus der sKMT zurück. Zur Begründung führte die Beklagte an, dass auch in jüngster Zeit keine
beweiskräftigen Studien hinsichtlich der Wirksamkeit der sKMT vorlägen. Die angeblichen Folgen und Wirkungen
dieser Therapie seien nicht nachgewiesen worden, so dass eine weitere Verbreitung und Kommerzialisierung dieser
Therapieform nicht angezeigt sei. Die gesetzlichen Krankenkassen wären weiterhin grundsätzlich an die Beschlüsse
des Bundesausschusses gebunden, so dass eine Kostenbeteiligung an der sKMT nicht möglich sei. Im Einzelfall
könne zwar eine Kostenbeteiligung erfolgen, aber nur, wenn alle bisher angewandten Methoden ausgeschöpft seien
und nur die alternative Behandlungsmethode einen Erfolg erzielen werde. Zur Prüfung des Antrags sei eine
Begutachtung veranlasst worden. Aus dem Gutachten gehe hervor, dass eine nochmalige Kostenbeteiligung nicht
empfohlen werden könne, weil ein Behandlungserfolg durch die erste sKMT nicht erkennbar sei.
Der gegen diesen Bescheid eingelegte Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 07. Oktober 1997,
zugestellt am 04. November 1997, zurückgewiesen. Es sei nicht nachweisbar, dass die Verlangsamung des
Wachstums der Lungenmetastasen auf die sKMT zurückzuführen sei, weil kurz vor der ersten sKMT eine
Chemotherapie durchgeführt worden sei. Auch sei vermutlich die Lungenmetastasierung seit April 1996 wieder
langsamer fortgeschritten; ein Stillstand über einen längeren Zeitraum von sechs Monaten sei durch die sKMT aber
nicht erreicht worden. Demzufolge habe eine Wiederholungsbehandlung nicht als zweckmäßig, notwendig oder
erfolgversprechend bewertet werden können. Zudem bestehe in der gesetzlichen Krankenversicherung nur ein
Anspruch auf die Gewährung von Dienst- und Sachleistungen. Die Erstattung einer selbst beschafften Leistung wäre
insofern nur dann möglich, wenn eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig habe erbracht werden können oder
eine Leistung zu Unrecht abgelehnt worden wäre. Diese Voraussetzungen hätten jedoch nicht vorgelegen.
Daraufhin erhob der Vers. am 01. Dezember 1997 Klage beim Sozialgericht Chemnitz (SG).
Mit Urteil vom 10. Dezember 1999 hat das SG die Klage abgewiesen. Es sei zum einen dem Vers. zuzumuten
gewesen, die Entscheidung der Beklagten über die Übernahme der Kosten vor Therapieantritt abzuwarten und zum
anderen sei die sKMT keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Auch aufgrund der fehlenden
Anerkennung durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen scheide ein Anspruch der Klägerin auf
Kostenerstattung aus.
Gegen das als Einschreiben am 19. Januar 2000 zur Post gegebene Urteil richtet sich die am 10. Februar 2000
eingelegte Berufung der Klägerin.
Die Klägerin trägt unter anderem vor, ihrem Ehemann sei eine Wartezeit von insgesamt zehn Monaten von der
Antragstellung auf Kostenübernahme am 07. Dezember 1996 bis zur endgültigen Entscheidung über den Widerspruch
zum ablehnenden Bescheid vom 07. Oktober 1997 nicht zumutbar gewesen, zumal die erste sKMT auch im
Nachhinein von der Beklagten bezahlt worden sei. Ihr verstorbener Ehemann sei austherapiert gewesen, d. h. alle
konventionellen Therapieformen hätten versagt und deshalb habe er damals eine zweite sKMT versucht und dadurch
eine erhebliche Verbesserung seiner Lebensqualität erreicht. Das Gutachten des MDK sei parteiisch zu Gunsten der
Beklagten gewesen, weil dieses von der Beklagten gestellt worden sei. Die sKMT sei inzwischen auch weltweit
verbreitet und ihre Wirksamkeit schon dadurch nicht völlig in Abrede zu stellen. Ferner beruft sie sich insoweit auf das
Urteil des Bundessozialgerichtes vom 16. September 1997 (Az.: 1 RK 28/95). Sie trägt vor, ausweislich der Rechnung
der ... Klinik vom 11. Februar 1997 enthalte die sKMT auch Elemente von konventionellen Krebstherapiemethoden, so
dass wenigstens diese Kosten von der Beklagten erstattet werden müssten.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Chemnitz vom 10. Dezember 1999 und den Bescheid vom 17. März 1997 in der Gestalt
des Widerspruchsbescheides vom 07. Oktober 1997 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr als
Rechtsnachfolgerin die aus der Behandlung ihres verstorbenen Gatten Dr ... aus der im Januar 1997 durchgeführten
systemischen Krebs-Mehrschritt-Therapie entstandenen Kosten in Höhe von 13.072,54 DM zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie führt aus, dass eine Leistungspflicht der Beklagten schon deshalb nicht vorliege, weil der Vers. die Behandlung
vor Entscheidung über die Kostenübernahme angetreten habe. Die Von Ardenne Klinik sei ein privatärztliches Institut,
das nicht berechtigt sei, an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Sie sei daher auch nicht verpflichtet,
privatärztliche Leistungen zu zahlen. Außerdem sei die sKMT ohnehin keine Leistung der gesetzlichen
Krankenversicherung, so dass schon aus diesem Grund keine Zahlungsverpflichtung bestehe.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakte
der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin ist zulässig, jedoch nicht begründet. Die angefochtene Entscheidung des SG ist nicht zu
beanstanden. Der Bescheid der Beklagten vom 17. März 1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.
Oktober 1997 ist rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung der von dem Vers. im Januar
1997 selbstbeschafften sKMT-Behandlung in der ... Klinik in ...
Nach § 13 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sind dem Versicherten diejenigen Kosten zu erstatten, die
dadurch entstehen, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann
(Voraussetzung 1) oder dass eine Leistung zu Unrecht abgelehnt worden ist (Voraussetzung 2).
Der Versicherte muss grundsätzlich der Krankenkasse eine Prüfung ermöglichen, ob und inwieweit die begehrte
Leistung vom Sachleistungsanspruch erfasst wird, bevor er - wie hier - sich eine Leistung außerhalb des
vertragsärztlichen Versorgungssystems beschafft. Dazu muss der Versicherte vor Antritt der Behandlung einen
Antrag auf Kostenübernahme stellen und die Entscheidung über diesen Antrag abwarten, wenn diese innerhalb eines
angemessenen Zeitraumes erfolgt.
Es kann im Ergebnis dahingestellt bleiben, ob dem Versicherten als schwerst Krebskranken eine Wartezeit von drei
Monaten für die erstmalige Bescheidung über seinen Kostenerstattungsantrag vor Antritt der Therapie zumutbar war.
Maßgeblich ist, dass die sKMT nicht zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen gehört, so dass eine
Erstattungspflicht der Beklagten schon deshalb ausscheidet.
Wie sich aus § 13 Abs. 1 SGB V ergibt, tritt der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle des Dienst- bzw.
Sachleistungsanspruches aus § 2 Abs. 2 SGB V. Daher besteht der Kostenerstattungsanspruch auch nur, wenn die
selbstbeschaffte Leistung ihrer Art nach zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen für Sachleistungen
gehört. Dazu zählt die sKMT nicht. Sie ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Es wäre in
Anbetracht der aus § 2 Abs. 2 SGB V ersichtlichen Zielvorstellung eines lückenlosen Sachleistungssystemes auch
nicht ersichtlich, warum das Gesetz einerseits die Krankenversicherungsträger dazu ermächtigte, bestimmte
Leistungen als unzweckmäßig, nicht notwendig oder unwirtschaftlich auszuschließen, andererseits dem Versicherten
aber die Möglichkeit beließe, sich dieselben Leistungen außerhalb des Sachleistungssprinzips zu verschaffen. Abs. 1
Satz 1 SGB V, weil sie nicht im einheitlichen Bewertungsmaßstab als abrechnungsfähige Leistung enthalten ist und
somit auch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung gehört.
Gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V dürfen neue Behandlungsmethoden nur dann durch die Krankenkassen bezahlt
werden, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V
Empfehlungen u. a. über die Anerkennung des therapeutischen Nutzens der neuen Methode (Richtlinien über die
Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden - NUB-Richtlinien; jetzt: Richtlinien über die Bewertung
ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 SGB V - BUB-Richtlinien - in der Fassung
vom 10. Dezember 1999) abgegeben hat.
Eine Äußerung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur sKMT liegt bisher nicht vor. Lediglich ein
Teil der sKMT, die Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie nach Von Ardenne, ist in Anlage 2 Ziff. 6 der NUB-Richtlinien als
nicht therapeutisch sinnvoll und damit als nicht zur Leistungspflicht der Krankenkassen gehörend beurteilt worden.
Zur gesamten sKMT, deren Hauptbestandteil ausweislich der Rechnung der ... Klinik in ... die Ganzkörper-
Hyperthermie ist, trifft das Gesetz indes keine Regelung, so dass aus dem Ausschluss der Sauerstoff-Mehrschritt-
Therapie aus der Leistungspflicht der Krankenkassen nicht auf den Ausschluss der sKMT geschlossen werden kann.
Ein Kostenerstattungsanspruch kann - wie das SG zutreffend erkannt hat - bestehen, wenn die fehlende Anerkennung
auf einem Mangel des gesetzlichen Leistungssystems beruht. Ein solcher Systemmangel kann nach
höchstrichterlicher Rechtsprechung dann bestehen, wenn trotz Vorliegens aller Voraussetzungen die Überprüfung
durch den Bundesausschuss nicht oder nicht zeitgerecht erfolgte (Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 16.
September 1997, Az. 1 RK 28/95). Ein Systemmangel ist aber auch trotz der von der Klägerin vorgetragenen
Tatsachen für den Senat nicht ersichtlich. Selbst in dem von der Klägerin selbst vorgelegten Schreiben der ... Klinik
... vom 28. Januar 2000 wird festgestellt, dass die Ganzkörperhyperthermie noch keine Standardtherapie ist, ihr
lediglich im jetzigen Entwicklungsstadium große Potentiale zugeschrieben werden. Auch ist selbst nach eigenen
Untersuchungen der Von Ardenne Klinik die Wirksamkeit der Ganzkörperhyperthermie nur nahezu belegbar und die
Ganzkörperhyperthermie noch nicht abschließend beurteilbar. Wenn selbst die Entwickler dieser Therapieform noch
zu keinem Ergebnis gekommen sind, kann man nicht davon ausgehen, dass dem Bundesausschuss der Ärzte und
Krankenkassen ein Fehler bei der Begutachtung oder eine Verzögerung dieser vorzuwerfen sei.
Mit Recht weist das SG zudem darauf hin, dass, selbst wenn ein Systemmangel bei der Begutachtung der sKMT
vorgelegen hätte, ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der Therapiekosten trotzdem nicht bestände, da nach wie
vor nicht davon ausgegangen werden kann, dass die sKMT dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Kenntnisse entspricht. Insoweit wird auf das oben Ausgeführte verwiesen. Die von der Klägerin geführte
Argumentation, für die Kostentragungspflicht der Krankenkassen bei neuen Behandlungsmethoden sei es
ausreichend, dass die neue Behandlungsmethode sich wissenschaftlich durchgesetzt habe und von einer Vielzahl von
Ärzten angewendet werde, geht im vorliegenden Fall fehl. Das BSG stellt in seiner Entscheidung vom 16. September
1997 (Az.: 1 RK 28/95) zwar ein solches Kriterium für die Beurteilung einer neuen Behandlungsmethode auf, dabei
bezieht sich das BSG aber auf eine spezielle Behandlungsmethode, die aufgrund der Seltenheit der damit zu
therapierenden, immer tödlich verlaufenden Krankheit nicht wissenschaftlich untermauerbar ist. Im vorliegenden Fall
wird an wissenschaftlichen Studien gearbeitet, die bisher aber die Wirksamkeit der Therapie nicht eindeutig feststellen
konnten. Insoweit konnte der Senat nicht auf das vom BSG geschaffene Kriterium der weiten Verbreitung der
Behandlungsmethode zurückgreifen, da dieses nur ausnahmsweise bei Fehlen von anderen Anhaltspunkten für eine
Beurteilung der Behandlungsmethode anwendbar ist.
Ebenso wenig kam eine Kostenerstattung von Teilen der Behandlung in der ... Klinik in Betracht, da es sich bei der
sKMT um ein einheitliches Therapiekonzept handelt.
Nach alledem hatte die Berufung keinen Erfolg.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Gründe für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).