Urteil des LSG Sachsen vom 19.04.2006

LSG Fss: mrt, fonds, vergütung, auflösung, subjektives recht, aufteilung, bezirk, anteil, vertragsarzt, durchschnitt

Sächsisches Landessozialgericht
Urteil vom 19.04.2006 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Dresden S 11 KA 145/01
Sächsisches Landessozialgericht L 1 KA 10/03
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 22. Januar 2003 wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu erstatten. III. Die Revision wird nicht
zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist die Vergütung radiologischer Leistungen, insbesondere deren Punktwert, in den Quartalen IV/1999 bis
I/2001.
Der Kläger nimmt seit 1992 als Facharzt für radiologische Diagnostik in R ... an der vertragsärztlichen Versorgung teil.
Das Leistungsspektrum seiner Praxis umfasste in den streitigen Quartalen in erster Linie konventionelle Radiologie;
darüber hinaus bot er sonographische, mammographische und nuklearmedizinische Leistungen an. Ein medizinisch-
technisches Großgerät (CT/MRT) war nicht vorhanden. Bis zum 31.12.1999 führte der Kläger auch in geringem
Umfang konventionell strahlentherapeutische Leistungen durch. In den streitigen Quartalen bestand im Rahmen einer
Apparategemeinschaft eine Kooperation mit einem Internisten und einem Orthopäden, die gegen Kostenerstattung die
röntgenologischen Geräte des Klägers in dessen Praxis mitbenutzten. Außerdem kooperierte er mit dem örtlichen
Krankenhaus und erbrachte für dessen stationäre Patienten mammographische und nuklearmedizinische Leistungen.
Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten sah ab dem Quartal III/1996 fachgruppenbezogene Teilbudgets
vor, darunter einen Fonds für "Fachärzte für Radiologie, Strahlentherapie, Nuklearmedizin bzw. Radiologen" (§ 2 Abs.
3 Satz 3 HVM vom 23.11.1996); die Aufteilung erfolgte nach dem Gesamtvergütungsanteil der Facharztgruppe im
Jahr 1995 (§ 2 Abs. 4 Satz 1 HVM vom 08.11.1997), wobei die nach dem 31.12.1995 stattfindende Veränderung der
Anzahl der in der jeweiligen Facharztgruppe zugelassenen Ärzte zu berücksichtigen war (§ 2 Abs. 4 Satz 2 HVM vom
08.11.1997). Zusätzlich wurde ab dem Quartal I/1997 für bestimmte Großgeräte-Leistungen (u.a. CT und MRT) ein
gesonderter Fonds gebildet (§ 2 Abs. 2c i.V.m. § 10 Satz 2 HVM vom 23.11.1996), der ab dem Quartal III/1997 in vier
getrennte Fonds, u.a. einen für CT/MRT, aufgespalten wurde (§ 2 Abs. 2c HVM vom 08.11.1997); die Mittel für die
Großgeräte-Fonds wurden nach dem Gesamtvergütungsanteil im 2. Halbjahr 1996 bemessen (§ 2 Abs. 2c Satz 2
HVM vom 08.11.1997). Eine Stützungsregelung sah vor, dass die Punktwerte in den einzelnen Fonds den
durchschnittlichen kurativen Punktwert über alle Fonds um höchstens 20 % (ab Quartal I/1998) bzw. 10 % (ab Quartal
I/1999) unterschreiten durften; diese Regelung war getrennt auf die Honorarfonds mit budgetierten und unbudgetierten
Leistungserbringern anzuwenden (§ 2 Abs. 5 Satz 2 und 3 HVM vom 08.11.1997; § 2 Abs. 5 Satz 2 und 3 HVM vom
27.01.1999, § 2 Abs. 5 Satz 3 und 4 HVM vom 24.11.1999; § 5 Abs. 6 Satz 3 und 4 HVM vom 24.06.2000). Darüber
hinaus war der Vorstand der Beklagten ermächtigt, eine Anpassung der auf die Fonds entfallenden
Gesamtvergütungsanteile vorzunehmen (ab Quartal III/1998 bei Überschreiten des Fallzahl- bzw.
Fallpunktzahldurchschnitts auftragsgebundener Leistungen um 10 % [§ 2 Abs. 4a Nr. 2 HVM vom 09.05.1998; § 2
Abs. 4d Nr. 2 HVM vom 09.06.1999]; ab Quartal I/2000 bei Unterschreiten des Punktwertdurchschnitts der
budgetierten bzw. unbudgetierten Arztgruppen um 15 % [§ 2 Abs. 4a HVM vom 24.11.1999, § 5 Abs. 7 HVM vom
24.06.2000]). Zum Quartal III/1999 wurden die Großgeräte-Fonds aufgelöst, was zur Folge hatte, dass die davon
bisher erfassten Leistungen nunmehr aus dem jeweiligen Fachgruppen-Fonds zu honorieren waren. Flankiert wurde
diese Maßnahme bei den Radiologen durch eine Abstaffelungsregelung (§ 2 Abs. 3 mit der Anlage zum HVM vom
09.06.1999, § 5 Abs. 3 mit Anlage 2 zum HVM vom 24.06.2000). Ab dem Quartal I/2000 wurde die Gesamtvergütung
getrennt für den haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich verteilt (§ 3 HVM vom 24.06.2000). Im fachärztlichen
Versorgungsbereich erfolgte die Aufteilung der Mittel entsprechend dem Gesamtvergütungsanteil der jeweiligen
Honorargruppe im Jahr 1999 (§ 5 Abs. 4 HVM vom 24.06.2000); die nach dem 31.12.1999 stattfindende Veränderung
der Arztzahlen war zu berücksichtigen (§ 5 Abs. 5 HVM vom 24.06.2000). Ab dem Quartal IV/2000 wurden die
Fachärzte für Strahlentherapie aus dem Radiologenfonds ausgegliedert (vgl. § 5 Abs. 2 Buchst. b, Abs. 3 HVM vom
30.03.2001). Von diesem Quartal an war für die Aufteilung der Mittel auf die Facharztgruppen deren
Gesamtvergütungsanteil im Quartal III/2000 maßgebend (§ 5 Abs. 4 HVM vom 30.03.2001); dafür entfiel die bisherige
Arztzahlveränderungsregelung, jedoch konnten Veränderungen der Anzahl der Großgeräte bei der Bildung der Mittel
für diesen Honorarfonds berücksichtigt werden (Klammerzusatz zu § 5 Abs. 3 HVM vom 30.03.2001).
Die Punktwerte, die für die Fachgruppe der Radiologen zu Anwendung kamen, entwickelten sich folgendermaßen:
Quartal Radiologen CT/MRT EK PK EK PK I/1999 7,45 6,09 4,43 4,29 II/1999 7,52 6,23 4,34 4,47 III/1999 6,92 5,25 -
- IV/1999 7,29 5,16 - - I/2000 5,75 4,24 - - II/2000 5,68 4,72 - - III/2000 6,52- 4,65- - - IV/2000 6,42- 4,34- - - I/2001
4,93 4,48 - - -) Neuberechnung mit Berücksichtigung der KO-Leistungen -) Neuberechnung gemäß dem ab 01.10.2000
geltenden HVM (vom 30.03.2001)
Die Beklagte berechnete das Honorar des Klägers in den streitigen Quartalen, wie folgt: Quartal Gesamt-fallzahl
Gesamtpunkt-zahl kurativ Auszahlungspunktwert nach Abstaffelungsreg. Gesamthonorar Honorarbescheid EK PK
IV/1999+ Nachtr. 2.494+ 78 2.304.720,0+ 68.840,0 7,4846 5,1194 140.714,71 DMeinschl. Nachtr. 27.04.2000 I/2000+
Nachtr. 2.671+ 67 2.315.720,0+ 54.040,0 5,8261 4,0968 110.791,11 DM einschl. Nachtr. 27.07.2000 II/2000+ Nachtr.
2.213+ 174 1.875.210,0+ 156.170,0 5,7583 4,6210 102.455,90 DMeinschl. Nachtr. 26.10.2000 III/2000+ Nachtr.
1.643+ 180 1.408.920,0+ 195.560,0 7,1054 4,8042 88.354,27 DMeinschl. Nachtr. 29.01.2001 IV/2000+ Nachtr. 2.062+
254 1.800.570,0+ 243.600,0 6,6033 4,2583 103.422,36 DMeinschl. Nachtr. 26.04.2001 I/2001+ Nachtr. 2.428+ 248
2.141.920,0+ 236.740,0 4,9782 4,4435 109.993,86 DMeinschl. Nachtr. 26.07.2001
Mit dem Honorarbescheid vom 26.07.2001 wurden die Quartale III und IV/2000 neu berechnet; für das Quartal III/2000
ergab sich eine Rückforderung von 2.209,86 DM und für das Quartal IV/2000 eine Nachzahlung von 1.281,74 DM.
Der Kläger legte gegen die Honorarbescheide jeweils Widerspruch ein. Mit den Widersprüchen wandte er sich
insbesondere gegen die Abstaffelung; angesichts des Punktwertverfalls könne eine radiologische Praxis der
Grundversorgung (mit Schwerpunkt konventionelles Röntgen) nicht mehr kostendeckend geführt werden.
Die Beklagte wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheiden vom 26.07.2000 (Quartal IV/1999), 31.01.2001
(Quartal I/2000), 14.03.2001 (Quartal II/2000), 15.05.2001 (Quartal III/2000), 24.07.2001 (Quartal IV/2000) und
01.11.2001 (Quartal I/2001) zurück. Hauptursache des Punktwertverlusts sei zunächst die Auflösung des
Großgerätefonds und später die Trennung von hausärztlichem und fachärztlichem Versorgungsbereich gewesen.
Der Kläger hat beim Sozialgericht Dresden (SG) gegen die Honorarbescheide am 21.08.2000 (Quartal IV/1999 – Az.:
S 11 KA 577/00), 06.02.2001 (Quartal I/2000 – Az.: S 11 KA 145/01), 20.03.2001 (Quartal II/2000 – Az.: S 11 KA
295/01), 29.05.2001 (Quartal III/2000 – Az.: S 11 KA 613/01), 07.08.2001 (Quartal IV/2000 – Az.: S 11 KA 820/01)
und 14.11.2001 (Quartal I/2001 – Az.: S 11 KA 1441/01) getrennt Klage erhoben. Das SG hat die Verfahren mit
Beschluss vom 22.01.2003 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.
Der Kläger hat vorgebracht: Während er im Quartal I/1998 je Behandlungsschein 60,51 DM und im Quartal I/99 noch
54,67 DM erhalten habe, habe der Scheinwert im Quartal I/2000 nur noch bei 37,86 DM gelegen. Entsprechend stelle
sich die Entwicklung des Punktwerts dar. Eine kostendeckende Praxis könne so nicht mehr geführt werden. Die
Beklagte sei nicht bereit oder nicht in der Lage, Honorarverteilungsregelungen zu schaffen, die einer
durchschnittlichen radiologischen Praxis wenigstens das Erreichen der Kostendeckungsgrenze ermöglichten. Der
HVM sei spätestens seit dem Quartal I/1998 rechtswidrig gewesen, weil der Großgerätetopf ungenügend ausgestattet
gewesen sei. Die unzureichende Ausstattung des Großgerätetopfes habe mit der Zusammenlegung der radiologischen
Honorartöpfe im Quartal III/1998 zu einer rechtswidrigen Mindervergütung auch der konventionell-radiologischen
Leistungen geführt. Bei medizinisch nachvollziehbaren Mengenentwicklungen müsse die Ausstattung des Topfes
zeitnah verändert werden. Dies sei nicht geschehen. Der radiologische Gesamtvergütungsanteil müsse in Sachsen
schon immer weit unter dem Durchschnitt gelegen haben, was seine Ursache nur in einer unzureichenden
radiologischen Versorgungsstruktur gehabt haben könne. So seien 1999 noch 13 von 26 Planungsbereichen nicht von
Zulassungsbeschränkungen betroffen und somit radiologisch unterversorgt gewesen. Der Anteil der Radiologen liege
in Sachsen nach wie vor signifikant unter dem Bundesdurchschnitt.
Die Beklagte hat erwidert, die mangelnde Rentabilität einer Arztpraxis gehöre zum Berufsrisiko des freiberuflich
tätigen Arztes. Das vertragsärztliche Versorgungssystem sei nicht gefährdet, auch nicht für die Radiologen. Die
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), wonach Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung bestehe, wenn
der Punktwert 15 % niedriger sei als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen, sei im HVM
umgesetzt worden. Dabei sei sogar von einer Untergrenze von 10 % ausgegangen worden. Dass dabei zwischen
budgetierten und unbudgetierten Leistungserbringern unterschieden werde, sei im Hinblick auf die fehlende
Vergleichbarkeit beider nicht zu beanstanden. Der Punktwertrückgang bei den Fachärzten sei hauptsächlich durch die
Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben bezüglich der Hausarztvergütung verursacht worden.
Mit Urteil vom 22.01.2003 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten seien
nicht zu beanstanden. Dies gelte insbesondere für die Anknüpfung des Honoraranteils der Arztgruppen an das
Ausgangsjahr 1995 (Quartal IV/1999) bzw. 1999 (ab Quartal I/2000). Aufgrund der enormen Ausweitungen des
abgerechneten Leistungsbedarfs im Jahr 1996 und der Einführung der Praxisbudgetierung im Jahr 1997 sei es
gerechtfertigt gewesen, auf das Jahr 1995 abzustellen. Die Zunahme der Leistungserbringer sei durch die
Arztzahlveränderungsregelung in § 2 Abs. 4 HVM berücksichtigt worden. Diese für die Arztgruppe der Radiologen
günstige Regelung sei zwar rechtswidrig. Doch könne sich dies im vorliegenden Verfahren nicht zu Lasten des
Klägers auswirken. Die Beklagte habe die gesetzlichen Maßgaben zur Aufteilung der Gesamtvergütung in einen
hausärztlichen und einen fachärztlichen Versorgungsbereich (§ 85 Abs. 4 i.V.m. Abs. 4a Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch [SGB V] in der Fassung [i.d.F.] des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 [GKV-GRG 2000] vom
22.12.1999 [BGBl. I S. 2626]) und den Beschluss des Bewertungsausschusses hierzu in ihrem HVM für die Zeit ab
dem Quartal I/2000 in nicht zu beanstandender Weise umgesetzt. Zwar habe der Bewertungsausschuss
Honorarverschiebungen zu Lasten der Fachärzte von durchschnittlich 7 % angenommen. Doch führe die Tatsache,
dass sich bei den Radiologen eine Änderung von über 7 % ergeben habe, nicht zur Rechtswidrigkeit der
Honorarverteilung. Aus dem Absinken von ca. 30 % gegenüber dem Quartal I/1998 bei der Honorargruppe der
Radiologen ergebe sich für die Beklagte keine Pflicht zu punktwertausgleichenden Stützungsmaßnahmen. Die
Beklagte sei auch nicht verpflichtet, einzelne existenzgefährdete Arztpraxen über die Honorarverteilung finanziell zu
stützen. Die Situation des Klägers sei nicht mit derjenigen der Psychotherapeuten bei der Erbringung strikt
zeitgebundener Leistungen vergleichbar. Auch aus der Entwicklung der häufigsten konventionell-radiologischen
Leistungen ergebe sich keine Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide. Die als unzureichend empfundene Honorierung
einer Einzelleistung könne das System der vertragsärztlichen Vergütung nicht in Frage stellen, da dieser eine
Mischkalkulation zugrunde liege. Maßgebend sei nicht die Situation des einzelnen Arztes, sondern die der jeweiligen
Arztgruppe. Es lägen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die Arztgruppe der Radiologen seit Einführung des GKV-
GRG 2000 generell nicht in der Lage gewesen sei, bei optimaler wirtschaftlicher Praxisausrichtung existenzfähige
Praxen zu führen. Im Planungsbereich "Plauen-Stadt/Vogtlandkreis" sei, ebenso wie im gesamten Regierungsbezirk
Chemnitz, keine unzureichende Versorgung ersichtlich.
Die Beklagte habe auch nicht gegen ihre Beobachtungs- und Reaktionspflicht verstoßen. Die Auffassung, der auf
Überweisung tätige Arzt habe keinen Einfluss auf die von ihm im einzelnen Behandlungsfall erbrachten Leistungen,
treffe nur eingeschränkt zu. Eine Korrekturverpflichtung der Beklagten habe nicht bestanden, da für die Honorargruppe
der Radiologen die Punktwerte in den streitigen Quartalen nicht um mindestens 15 % vom durchschnittlichen
Punktwert über alle Ärzte abwichen. Dabei seien – anders als dies die 1. Kammer des SG gesehen habe – die Werte
der Ersatzkassen und Primärkassen getrennt zu betrachten. Ausgehend hiervon hätten in allen streitigen Quartalen
die radiologischen Punktwerte die Durchschnittspunktwerte über alle Ärzte nicht um mindestens 15 % unterschritten.
Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus einem nach Auffassung der 1. Kammer des SG – dessen
Berechnungsmethode jedoch nicht geteilt werde – zu gering bemessenen Großgerätetopf, der zum Quartal III/1999
aufgelöst worden sei. Denn entscheidend sei nicht, inwieweit sich durch das Zusammenlegen der Fonds "Großgeräte"
und "konventionelle Radiologie" ein möglicherweise zu gering bemessener Ausgangsfonds in den Folgequartalen
fortgewirkt habe. Entscheidend sei vielmehr, ob der für die Quartale ab III/1999 gültige Punktwert den gesetzlichen
Vorgaben entspreche. Dies sei hier der Fall, da der den Radiologen zur Verfügung stehende Punktwert nicht um 15 %
oder mehr vom Durchschnitt der übrigen Punktwerte abweiche. Im Übrigen habe die Beklagte zum Ausgleich des
weggefallenen Großgerätefonds eine Abstaffelungsregelung eingeführt, durch die bei geringem Fallwert höhere
Punktwerte erreicht würden und bei der die Staffelung anhand der persönlichen Fallzahlen erfolge. Rechtliche
Bedenken gegen diese Vorgehensweise bestünden nicht. Der HVM sei auch hinsichtlich der Grundsätze der
Praxisbudgetierung und der Unterscheidung zwischen budgetierten und nicht budgetierten Arztgruppen rechtmäßig.
Der HVM müsse keine Ausgleiche zwischen budgetierten und nicht budgetierten Honorargruppen vorsehen. Der
geringere Punktwert der nicht budgetierten Honorargruppen sei geradezu die zwingende Folge der Möglichkeit zur
Mengenausweitung. Diese sei auch bei den überweisungsgebundenen Leistungen nicht völlig ausgeschlossen.
Gegen dieses Urteil richtet sich der Kläger mit seiner am 17.02.2003 beim Sächsischen Landessozialgericht
eingelegten Berufung. Grundlage seines Begehrens sei die Tatsache, dass durch die Änderung der Honorarverteilung
der Beklagten beginnend ab dem Quartal III/1999 die Vergütung der konventionell-radiologischen Leistungen drastisch
gesunken sei. In der streitigen Zeit habe eine nachhaltige Honorarumverteilung zu Lasten der konventionell tätigen
Radiologen und gleichzeitig zu Gunsten der übrigen Vertragsärzte stattgefunden, ohne dass hierfür ein
rechtfertigender Grund erkennbar wäre. Aufgrund der spezifischen Situation in den neuen Bundesländern sei das
Kalenderjahr 1995 als Basiszeitraum für eine angemessene Aufteilung jedenfalls mit Blick auf die Radiologen
ungeeignet, weil es 1995 noch keine ausreichende Versorgungsstruktur hinsichtlich radiologischer Großgeräte
gegeben habe. Die unzureichende Ausstattung des Großgerätetopfes habe nach dessen Zusammenlegung mit dem
Radiologentopf Mitte 1999 unmittelbar auf die konventionelle Radiologie durchgeschlagen. Zwar sei es grundsätzlich
zulässig, Honorarkontingente nach dem Verteilungsergebnis eines Basiszeitraums zu bilden, wenn dieser
repräsentativ sei. Allerdings könne – und dies habe das BSG gerade für CT- und MRT-Leistungen entschieden – bei
bestimmten Leistungen eine medizinisch indizierte Mengenentwicklung eintreten, die – insbesondere wenn es sich um
auftragsgebundene Leistungen handele – zu einem Anpassungserfordernis hinsichtlich des Volumens eines
Honorartopfs führe. Diese Anpassung habe zu Lasten aller übrigen Facharztgruppen zu erfolgen. Diese Vorgaben
habe die Beklagte außer Acht gelassen, indem sie zunächst das Honorarvolumen des Großgerätetopfes bis
einschließlich Quartal II/1999 nicht angepasst habe, um danach eine Lösung zu finden, die ausschließlich innerhalb
der radiologischen Fachgruppe wirken und die übrigen Fachgruppen verschonen sollte. Die Mengenentwicklung sei in
erster Linie durch die übrigen Facharztgruppen verursacht worden, die die modernen und hochwertigen
schnittbilddiagnostischen Leistungen der medizinischen Entwicklung folgend verstärkt anforderten. Der
Punktwertverfall ab dem Quartal I/2000 sei möglicherweise darauf zurückzuführen, dass ab diesem Quartal in der
Honorarverteilung auch Leistungen außersächsischer Kassen Eingang in die Punktwertberechnung gefunden hätten.
Außerdem sei der Grundsatz auf angemessene Vergütung derart verletzt, dass für ihn – den Kläger – hieraus ein
subjektiv-rechtlicher Anspruch resultiere. Das BSG habe einen solchen Anspruch jedenfalls dann bejaht, wenn eine zu
niedrige Vergütung zu einer strukturellen Gefährdung der vertragsärztlichen Versorgung führe. Dies sei im
vorliegenden Fall individuell, generell und auch statistisch für die Fachgruppe der Radiologen belegt. Er – der Kläger –
habe ab 2000 ausweislich seiner Einkommensteuerbescheide keine positiven Einkünfte mehr erzielt.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 22. Januar 2003 sowie die Honorarbescheide für die
Quartale IV/1999, I/2000, II/2000, III/2000, IV/2000 und I/2001 in Gestalt des jeweiligen Widerspruchsbescheides (im
Einzelnen: Bescheid vom 27. Mai [richtig: April] 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Juli 2000,
Bescheid vom 27. Juli 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. Januar 2001, Bescheid vom 26.
Oktober 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. März 2001, Bescheid vom 29. Januar 2001 in Gestalt
des Widerspruchsbescheides vom 15. Mai 2001, Bescheid vom 26. April 2001 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 24. Juli 2001, Bescheid vom 26. Juli 2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
1. November 2001) aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über die Honoraransprüche des Klägers für die
Quartale IV/1999, I/2000, II/2000, III/2000, IV/2000 und I/2001 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts
erneut zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Entgegen der Auffassung des Klägers sei die Leistungserbringung mit
Großgeräten 1995 nicht unerheblich gewesen. Im Quartal II/1995 habe der radiologische Honoraranteil ohne Hausarzt
und Kosten, jedoch mit Großgeräten bei den Ersatzkassen 7,9 Mio. DM (5,8 %) und bei den Primärkassen rund 12,1
Mio. DM (4,6 %) betragen; der Großgeräteanteil habe sich auf 2,8 Mio. DM bei den Ersatzkassen und 4,3 Mio. DM bei
den Primärkassen belaufen. Auch im Quartal I/1995 habe die Leistungserbringung mit Großgeräten rund 7,5 Mio. DM
bei beiden Kassenarten ausgemacht. 1995 habe daher durchaus als Basisjahr gewählt werden dürfen. Ausweislich
einer vorgelegten Statistik seien das dem Großgerätefonds zur Verfügung gestellte Honorar während seines
Bestehens (Quartal III/1997 bis II/1999) annähernd im selben Maße gestiegen oder gefallen, wie das den übrigen
Leistungserbringern zur Verfügung stehende Honorar. Dagegen habe sich der Leistungsbedarf im Großgerätebereich
überproportional entwickelt. Insbesondere im Quartal I/1998 und I/1999 sei ein Sprung zu verzeichnen, der sich
medizinisch kaum erklären lasse. Die große Veränderung des Leistungsbedarfes von CT/MRT-Leistungen sei vor
allem auf eine Steigerung der Praxenzahl zurückzuführen.
Der Kläger hat Einkommensteuerbescheide für 1997 bis 2002 sowie Gewinnermittlungen für 2000 bis 2002 vorgelegt.
Dem Senat haben die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge – einschließlich
des durchgeführten einstweiligen Rechtsschutzverfahrens (Az.: S 11 KA 584/00 ER; L 1 B 13/01 KA-ER) –
vorgelegen. Hierauf und auf die in den Gerichtsakten enthaltenen Schriftsätze der Beteiligten sowie den übrigen
Akteninhalt wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung des Klägers ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die angefochtenen
Honorarbescheide für die Quartale IV/1999 bis I/2001 sind nicht rechtswidrig und verletzten den Kläger nicht in seinen
Rechten.
Rechtsgrundlage für den Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf Zahlung vertragsärztlichen Honorars ist § 85
Abs. 4 SGB V i.d.F. des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266). Danach steht jedem
Vertragsarzt ein Anspruch auf Teilhabe an den von den Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen
entsprechend der Art und dem Umfang der von ihm erbrachten und abrechnungsfähigen Leistungen nach Maßgabe
der Verteilungsregelungen im HVM zu. Bei der Ausformung des HVM räumt das Gesetz den KÄVen einen
Gestaltungsspielraum ein (siehe nur BSG, Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rn. 9;
Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 30, 50; Urteil vom
20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 10). Bei der Ausfüllung dieses
Spielraums sind allerdings insbesondere das in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot
leistungsproportionaler Verteilung des Honorars (vgl. BSG, Urteil vom 31.01.2001 - B 6 KA 13/00 R - SozR 3-2500 §
85 Nr. 38 S. 311; Urteil vom 03.12.1997 - 6 RKa 21/97 - BSGE 81, 213, 217 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23; Urteil vom
29.09.1993 - 6 RKa 65/91 - BSGE 73, 131, 136 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4) sowie der aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3
Abs. 1 Grundgesetz (GG) herzuleitende Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (vgl. BSG, Urteil vom
11.09.2002 - B 6 KA 30/01 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S. 408; Urteil vom 31.01.2001 - B 6 KA 13/00 R - SozR 3-
2500 § 85 Nr. 38 S. 310 f.; Urteil vom 03.03.1999 - B 6 KA 8/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 30 S. 227) zu beachten.
Das bedeutet indessen nicht, dass gleiche Leistungen stets gleich vergütet werden müssen. Beide Prinzipien stellen
vielmehr nur Grundsätze dar, von denen aus sachlichem Grund abgewichen werden darf (BSG, Urteil vom 22.06.2005
- B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rn. 11; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-
2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 50 f.; Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr.
12, jeweils Rn. 10).
Die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten und deren Anwendung sind – soweit sie für den Anspruch des
Klägers auf höheres Honorar relevant sind – rechtlich nicht zu beanstanden. Die Beklagte war berechtigt, in ihrem
HVM einen Fonds für die Arztgruppe der Radiologen vorzusehen (1). Dieser Fonds ist von seinem Zuschnitt her weder
durch die Auflösung des CT/MRT-Fonds (2) noch in der Folgezeit rechtswidrig geworden (3). Der Kläger kann auch
nicht beanspruchen, dass der günstige Punktwert für die konventionell radiologische Leistungen, wie er vor Auflösung
des CT/MRT-Fonds bestanden hatte, weiterhin für ihn Anwendung findet (4). Schließlich führt auch der Gesichtspunkt
der Angemessenheit der Vergütung zu keinem höheren Honorarverteilungsanspruch (5).
1. Die Bildung eines Honorartopfes für die Radiologen – wie im HVM der Beklagten – ist nicht zu beanstanden.
Honorartöpfe können nach Arztgruppen, Versorgungsgebieten oder Leistungsbereichen gebildet werden; auch
Mischsysteme sind zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 11.09.2002 - B 6 KA 30/01 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S. 408 f.;
Urteil vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1, 2 f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26; Urteil vom 03.03.1999 - B 6
KA 15/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 31 S. 237). Die sachliche Rechtfertigung für die Bildung von Honorartöpfen folgt
aus dem Bestreben, dass die in § 85 Abs. 3 bis 3c SGB V normierten Obergrenzen für Erhöhungen der
Gesamtvergütungen sich in den verschiedenen Arztgruppen bzw. Leistungsbereichen gleichmäßig auswirken und
nicht die Anteile einzelner Arztgruppen an den Gesamtvergütungen verringert werden sollen, weil andere Gruppen
durch Mengenausweitungen ihre Anteile absichern oder sogar vergrößern. Dadurch werden die Punktwerte in den
einzelnen Leistungsbereichen stabilisiert, sodass die Ärzte ihre vertragsärztlichen Einnahmen sicherer kalkulieren
können (BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 50; Urteil
vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 15). Der Zuordnung zu
einem Honorarkontingent steht nicht entgegen, dass Leistungen betroffen sind, die überweisungsgebunden sind. Ein
Honorartopf kann auch Leistungen erfassen, die einer Mengenausweitung nicht zugänglich sind (BSG, Urteil vom
09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 50; Urteil vom 20.10.2004 - B 6
KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 15; Urteil vom 11.09.2002 - B 6 KA 30/01 R -
SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S. 408). Die Zuordnung zu einem Honorarkontingent wird auch nicht ohne Weiteres dadurch
rechtswidrig, dass die Leistungsmengen erkennbar durch andere Ärzte und deren Überweisungsaufträge – im Gefolge
medizinisch-technischer Fortschritte mit der Entwicklung aussagekräftigerer und schonenderer Diagnose- und
Behandlungsverfahren – ausgeweitet werden und dadurch ein Punktwertverfall eintritt (BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B
6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 50; Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R -
BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 30). Gemessen an diesen Maßstäben bestehen gegen die
Bildung eines Honorartopfes für die Facharztgruppe der Radiologen, wie sie im Bezirk der beklagten KÄV ab dem
Quartal III/1997 erfolgte, keine Bedenken (zur grundsätzlichen Berechtigung, für die Radiologen eigene
Honorarkontingente vorzusehen: BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72
Nr. 2, jeweils Rn. 49 ff.; Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils
Rn. 15).
2. Gegen die Bildung eines Honorartopfes für seine Facharztgruppe wendet sich der Kläger nicht. Seine
Einwendungen richten sich vielmehr gegen den Zuschnitt dieses Honorartopfes. Dabei rügt er insbesondere, dass der
CT/MRT-Fonds, mit dem der Facharztfonds der Radiologen zum Quartal III/1999 zusammengelegt worden ist, bereits
anfänglich unzureichend ausgestattet war. Dem kann indessen nicht gefolgt werden (a). Die Beklagte hat hinsichtlich
des CT/MRT-Fonds auch nicht gegen ihre Beobachtungs- und Reaktionspflicht verstoßen (b). Sie war nicht
verpflichtet, die mit der Auflösung des CT/MRT-Fonds erstrebte Punktwertstabilisierung zu Lasten aller anderen
Facharztgruppen bzw. der Gesamtheit der Vertragsärzte vorzunehmen (c). Ebenso wenig war die Beklagte gehalten,
die für die konventionell-radiologischen Leistungen günstige Bildung eines CT/MRT-Fonds beizubehalten (d).
Schließlich unterliefen der Beklagten bei der Auflösung des CT/MRT-Fonds auch keine Rechtsfehler (e).
a) Bei der Bildung von Honorarkontingenten kann grundsätzlich an die Verhältnisse in früheren Quartalen angeknüpft
werden (BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 15;
Urteil vom 11.09.2002 - B 6 KA 30/01 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S. 409). Dabei können die zu Grunde gelegten
früheren Quartale um einige Zeit zurückliegen, wenn es Gründe gibt anzunehmen, dass das Leistungs- und
Abrechnungsverhalten der Vertragsärzte damals mehr als später am tatsächlichen medizinischen Bedarf und weniger
an der Erzielung von Honorarzuwächsen ausgerichtet war (BSG, Urteil vom 11.09.2002 - B 6 KA 30/01 R - SozR 3-
2500 § 85 Nr. 48 S. 409).
Der HVM der Beklagten sah ab dem Quartal III/1996 fachgruppenbezogene Honorartöpfe (Facharztfonds) vor (§ 2
Abs. 3 HVM vom 23.11.1996); die Aufteilung der Mittel auf die Fonds erfolgte nach dem Durchschnittsanteil der
einzelnen Facharztgruppen an der Gesamtvergütung im Jahr 1995 (§ 2 Abs. 4 Satz 1 HVM vom 08.11.1997).
Zusätzlich wurde ab dem Quartal I/1997 für bestimmte Großgeräte-Leistungen (CT, MRT, Koronarangiographie,
Ballondilatation der Koronarien, Linksherzkatheterismus, extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, Strahlentherapie) ein
gesonderter Fonds gebildet, der nach dem Anteil dieser Leistungen an der Gesamtvergütung im 2. Halbjahr 1996
bemessen wurde (§ 2 Abs. 2c i.V.m. § 10 Satz 2 HVM vom 23.11.1996). Ab dem Quartal III/1997 wurde der bisherige
Großgerätefonds in vier getrennte Fonds, u.a. einen Fonds für CT/MRT, aufgespalten; Grundlage für die Bemessung
der Großgeräte-Fonds war weiterhin der Gesamtvergütungsanteil im 2. Halbjahr 1996 (§ 2 Abs. 2c i.V.m. § 10 Satz 1
HVM vom 08.11.1997).
Dass beim Zuschnitt des Radiologenfonds an das Jahr 1995 angeknüpft wurde, ist ebenso wenig zu beanstanden wie
die Anknüpfung des CT/MRT-Fonds an das 2. Halbjahr 1996. Es handelte sich in beiden Fällen um aktuelle und
repräsentative Referenzzeiträume. Dies gilt nicht allein für die konventionell radiologischen Leistungen, sondern auch
für die ab Quartal III/1996 in den Radiologenfonds und ab Quartal I/1997 in den Großgeräte-Fonds einbezogenen CT-
und MRT-Leistungen. Aus den von der Beklagten vorgelegten Häufigkeitsstatistiken geht hervor, dass in dem im HVM
herangezogenen Referenzzeitraum (2. Halbjahr 1996) CT- und MRT-Leistungen bereits in erheblichem Umfang – und
mit einem damals noch relativ günstigen Punktwert – bei der Honorarverteilung berücksichtigt worden sind: Quartal CT
MRT 5210- 5211- 5221- 5222- 5520- 5521- I/1996 350.103 556.272 512 38 28.006 18.303 II/1996 333.995 587.190 549
42 26.748 16.777 III/1996 338.235 590.474 824 26 28.165 19.771 IV/1996 340.957 574.829 660 16 27.787 18.128
I/1997 364.803 625.833 773 15 32.249 19.753 II/1997 372.232 647.060 781 42 33.031 21.492 III/1997 345.617
645.182 858 950 33.449 22.892 IV/1997 371.741 689.751 683 1.372 35.330 24.274 I/1998 427.988 787.506 715 1.824
45.704 30.338 II/1998 394.165 769.681 743 1.491 48.189 33.505 III/1998 376.826 755.953 853 2.403 51.229 36.513
IV/1998 420.102 812.645 817 2.664 54.857 39.358 I/1999 440.702 883.850 931 5.068 60.545 44.261 II/1999 410.141
847.107 986 1.700 62.849 45.405 III/1999 381.779 800.008 932 1.186 62.152 47.788 IV/1999 391.431 841.101 880
778 65.192 49.357 I/2000 433.662 952.056 1.040 824 76.934 55.190 II/2000 399.937 905.295 986 1.867 75.138
54.195 III/2000 358.833 804.974 1.164 2.171 70.179 53.314 IV/2000 402.206 876.810 1.009 2.496 78.880 60.392 -)
Gebührenordnungsnummern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) Zwar
lässt sich eine Mengendynamik feststellen – weniger bei der Nr. 5210 EBM-Ä (CT-Untersuchung des Schädels oder
an einem Extremitäten-Gelenkbereich) als bei der Nr. 5211 EBM-Ä (CT-Untersuchung von Körperregionen, die in der
Nr. 5210 EBM-Ä nicht aufgeführt sind) und ausgeprägt bei den Nrn. 5520 und 5521 EBM-Ä (MRT-Untersuchung des
Schädels oder an einem Extremitäten-Gelenkbereich einerseits und MRT-Untersuchung von Körperregionen, die in der
Nr. 5520 EBM-Ä nicht aufgeführt sind, außer Mamma und Herzkranzgefäße andererseits). Doch folgt aus dem
Bestehen einer Mengendynamik allein nicht, dass der Referenzzeitraum unzutreffend gewählt wurde. Schließlich liegt
der rechtfertigende Grund für die Bildung von Honorartöpfe gerade darin, auf Mengensteigerungen zu reagieren.
Auch angesichts der Entwicklung der Zahl der Großgeräte Jahr CT Davon in Kooperation mit Krankenhaus MRT
Davon in Kooperation mit Krankenhaus 1995 20 5 8 1 1996 22 7 8 1 1997 25 10 13 2 1998 32 10 13 2 1999 33 8 16 3
2000 34 9 17 5 und der Erbringer von CT- und MRT-Leistungen Quartal CT MRT 5210- 5211- 5221- 5222- 5520- 5521-
I/1996 61 55 5 7 14 14 II/1996 65 62 6 5 14 15 III/1996 65 66 6 4 15 14 IV/1996 73 72 6 3 14 14 I/1997 74 71 7 5 18
18 II/1997 84 75 7 6 21 18 III/1997 85 77 6 7 22 18 IV/1997 95 83 9 7 21 21 I/1998 87 79 5 7 17 15 II/1998 91 83 8 9
17 19 III/1998 97 89 10 8 23 22 IV/1998 101 94 8 13 23 23 I/1999 112 93 12 14 23 22 II/1999 107 93 10 13 26 24
III/1999 110 97 11 13 29 27 IV/1999 108 101 11 14 28 29 I/2000 109 101 13 13 29 29 II/2000 110 97 12 15 30 31
III/2000 115 109 14 15 31 28 IV/2000 114 105 10 16 29 30 -) Gebührenordnungsnummern des EBM-Ä kann nicht
davon die Rede sein, dass – wie der Kläger meint – die radiologische Versorgungsstruktur im Bezirk der Beklagten in
dem von dieser gewählten Referenzzeitraum unzureichend gewesen sei und hieran folglich bei der Bemessung des
CT/MRT-Topfes nicht habe angeknüpft werden dürfen. Soweit der Kläger zum Beleg seiner Ansicht darauf
hingewiesen hat, dass noch 1999 in einigen Planungsbezirken der Beklagten für Radiologen keine
Zulassungsbeschränkungen bestanden hatten, lässt sich daraus auf eine Unterversorgung nicht schließen. Denn
Zulassungsbeschränkungen sind erst zulässig, wenn der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um 10 %
überschritten ist (§ 101 Abs. 1 Satz 1 SGB V), mithin erst dann, wenn eine erhebliche Überversorgung besteht.
Freilich sind die reinen Arztzahlen ohnehin ein recht ungenaues Anzeichen für einen medizinischen Leistungsbedarf.
Nicht ohne Grund hat die Rechtsprechung die Arztzahlveränderungsregelung im HVM der Beklagten für rechtswidrig
gehalten, weil die automatische Berücksichtigung der Erhöhung der Arztzahlen beim Zuschnitt von Facharztfonds auf
die Anerkennung angebotsinduzierter Honorarvolumina hinausliefe (so BSG, Beschluss vom 22.06.2005 - B 6 KA
68/04 B - veröffentlicht in juris, unter Bestätigung des Urteils des erkennenden Senats vom 31.03.2004 - L 1 KA 8/00).
Demgegenüber geht aus den aufgeführten Statistiken hervor, dass bereits im 2. Halbjahr 1996 in erheblichem Umfang
CT- und MRT-Leistungen erbracht worden sind.
Zu beanstanden ist auch nicht, dass bei der zum Quartal III/1997 erfolgten Aufspaltung des einheitlichen
Großgerätefonds in vier getrennte Fonds statt einer Anknüpfung an das 2. Halbjahr 1996 auch eine Anknüpfung an
das 1. Halbjahr 1997 denkbar gewesen wäre. Denn die Situation hat sich in diesem Halbjahr nicht wesentlich anders
dargestellt als in dem vorhergehenden. Auch bei der Aufspaltung des einheitlichen Großgerätefonds handelte es sich
bei dem 2. Halbjahr 1996 um einen repräsentativen Referenzzeitraum.
b) Die Beklagte war auch nicht verpflichtet, den CT/MRT-Fonds während der Zeit seines Bestehens zu korrigieren.
Die KÄV ist als HVM-Normgeber dazu verpflichtet, die Honorar- und Punktwertentwicklung regelmäßig zu überprüfen
und im Falle eines dauerhaften gravierenden Punktwertabfalls in bestimmten Bereichen stützend einzugreifen (BSG,
Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 25; Urteil vom
09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1, 4 f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26). Eine solche Reaktionspflicht setzt
voraus, dass ein dauerhafter Punktwertabfall vorliegen und die Arztgruppe in einem vom Umsatz her wesentlichen
Leistungsbereich betroffen sein muss, ferner dass die zum Punktwertverfall führende Mengenausweitung nicht von
der betroffenen Arztgruppe mit zu verantworten ist sowie dass der Honorarrückgang nicht durch
Rationalisierungseffekte auf Grund von Mengensteigerungen und/oder beim Kostenfaktor kompensiert wird (BSG,
Urteil vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1, 4 f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26; Urteil vom 20.10.2004 - B 6
KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 25; Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R -
SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rn. 23). Ein gravierender Punktwertverfall ist bei Leistungen, die Ärzte nur auf Überweisung
hin erbringen können, erst dann angenommen worden, wenn der Punktwert für die aus dem Honorartopf vergüteten
Leistungen mindestens 15 % unter demjenigen für den größten Teil der sonstigen Leistungen liegt (BSG, Urteil vom
09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26; Urteil vom 28.01.2004 - B 6 KA 52/03 R -
BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 8, jeweils Rn. 32).
Das BSG hat inzwischen seine Rechtsprechung zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht modifiziert. In Urteilen vom
20.10.2004 (B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12 und - B 6 KA 31/03 R - veröffentlicht in juris)
hat es darauf hingewiesen, dass das Kriterium eines Absinken des Punktwertes auf 15 % unter denjenigen für den
größten Teil der sonstigen Leistungen bei Honorarverteilungsregelungen nicht passt, bei denen zahlreiche
Honorarkontingente geschaffen worden sind, die alle Fachgruppen und alle Leistungen abdecken, so dass es keinen
Restbereich sonstiger Leistungen mehr gibt, dessen Punktwert als Vergleichsbasis herangezogen werden könnte. Als
ersatzweise heranzuziehende Vergleichsbasis eignet sich für den Bereich, der in der Zeit vom 01.07.1997 bis zum
30.06.2003 nicht den Praxis- und Zusatzbudgets nach dem EBM-Ä unterlag, kein Durchschnittspunktwert, der auf der
Grundlage der durch die EBM-Ä-Budgetierungen gekürzten Punktmengen errechnet wurde und dadurch künstlich
erhöht war. Aber auch gegen die Heranziehung des durchschnittlichen Punktwerts der nicht-budgetierten Leistungen
bestehen Bedenken, weil dieser ebenfalls nur einen verhältnismäßig kleinen Teil aller Leistungen erfassen würde und
daher kaum als repräsentativ angesehen werden kann (BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258
= SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 26 ff.; Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 31/03 R - veröffentlicht in juris).
Ausgehend hiervon kann der durchschnittliche Punktwert aller Vertragsärzte nicht als Vergleichsmaßstab zugrunde
gelegt werden, da in ihn auch die Punktwerte der Arztgruppen eingegangen sind, die den EBM-Ä-Budgetierungen
unterlegen haben und bei denen infolge der dadurch bedingten Punktmengenkürzung die Punktwerte erhöht worden
waren. Dies verdeutlicht eine Tabelle, die die Beklagte mit dem Honorarbescheid für das Quartal II/2000 übersandt
hat. In dieser Tabelle waren für die einzelnen Honorargruppen den Punktwerten, die sich bei Anwendung der EBM-Ä-
Budgetierung ergaben, die Punktwerte gegenübergestellt, die nach den Berechnungen der Beklagten ohne
Praxisbudgetierung bestanden hätten. Dabei wichen die budgetierten Punktwerte von den unbudgetierten Punktwerten
um bis zu 2 DPf. ab. Allerdings lassen sich – anders als diese Tabelle suggeriert – die Effekte der EBM-Ä-
Budgetierungen nicht ohne weiteres herausrechnen. Denn einerseits werden viele Vertragsärzte Punktmengen, die
ihre Praxis- und Zusatzbudgets überstiegen hatten, gar nicht gegenüber der Beklagten abgerechnet haben. Infolge der
verhaltenssteuernden Wirkung der Budgets wurden andererseits Leistungen unterlassen, die ohne Budgetierung
erbracht worden wären, um die eigene Punktmenge zu stabilisieren oder gar auszuweiten. Noch weniger als
Vergleichsmaßstab geeignet ist der Punktwert der Radiologen. Denn dieser erfasst mit den sonstigen radiologischen
Leistungen nur einen sehr kleinen Teil aller Leistungen und kann daher nicht als repräsentativ angesehen werden.
Beim durchschnittlichen Punktwert der nicht-budgetierten Leistungen ist die Vergleichsbasis deutlich breiter. Aber
auch gegen dessen Heranziehung hat das BSG Bedenken angemeldet, weil er nur einen verhältnismäßig kleinen Teil
aller Leistungen erfasst. Stellt man diese Bedenken – mangels sonstiger geeigneter Vergleichsmaßstäbe – aber
zurück, so ergibt dieser Vergleich keinen Punktwertabfall, der so gravierend und dauerhaft gewesen wäre, dass eine
Eingriffspflicht der Beklagten bestanden hätte. Während der Zeit seines Bestehens (Quartal III/1997 bis Quartal
II/1999) wies der CT/MRT-Fond folgende Abweichungen gegenüber dem Durchschnittspunktwert der nicht-
budgetierten Ärzte auf: Quartal Punktwert CT/MRT Durchschnittspunktwert unbudgetierte Ärzte Abweichung EK PK
EK PK EK PK III/1997 6,12 5,86 5,99 5,24 + 2,2 % + 11,8 % IV/1997 6,37 5,50 6,46 5,08 - 1,7 % + 8,3 % I/1998
5,24 4,60 6,00 4,83 - 12,7 % - 4,8 % II/1998 4,37 4,63 5,27 4,88 - 17,1 % - 5,1 % III/1998 5,20 5,32 5,57 4,81 - 6,6 %
+ 10,6 % IV/1998 5,60 4,90 6,12 4,79 - 8,5 % + 2,3 % I/1999 4,43 4,29 5,49 4,60 - 19,3 % - 6,7 % II/1999 4,34 4,47
5,50 4,71 - 21,1 % - 5,1 % Ein gravierender Punktwertverfall ist demnach im Primärkassenbereich überhaupt nicht
feststellbar. Im Ersatzkassenbereich sank der Punktwert zunächst im Quartal II/1998 um mehr als 15 % unter den
Vergleichspunktwert ab; in den beiden folgenden Quartalen wiederholte sich dies nicht wieder; erst im Quartal I/1999
unterschritt der Punktwert wieder die 15 %-Grenze und blieb auch im Folgequartal darunter. Der Vergleich zeigt erst
ab dem Quartal II/1999 einen gravierenden Punktwertverfall von einer gewissen Dauerhaftigkeit auf. Diese kann im
Regelfall frühestens nach Vorliegen der Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden (BSG, Urteil vom
22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rn. 25). Diesen Punktwertabfall konnte die Beklagte erst nach
Vorliegen der Daten des Quartals II/1999, folglich erst gegen Ende des Quartals III/1999, feststellen. Eine
Handlungspflicht der Beklagten konnte sich daraus mithin frühestens für das Quartal IV/1999 ergeben. Da hatte sie
aber bereits gehandelt und den CT/MRT-Fonds mit dem Radiologenfonds mit der Folge zusammengelegt, dass ein
Punktwert über dem Durchschnitt der unbudgetierten Honorargruppen erreicht werden konnte: Quartal
Radiologenpunktwert Durchschnittspunktwert unbudgetierte Ärzte Abweichung EK PK EK PK EK PK III/1999 6,92
5,25 6,21 4,74 + 11,4 % + 10,8 % IV/1999 7,29 5,16 6,52 4,55 + 11,8 % + 13,4 %
Auch die Weiterentwicklung der Rechtsprechung zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht, die das BSG in den Urteilen
vom 20.10.2004 vorgenommen hat, führt zu keinem anderen Ergebnis. Danach besteht eine verstärkte
Beobachtungspflicht der KÄV, sofern einem Honorartopf nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern – aber mit
einem relevanten Leistungsbereich – zugeordnet ist und der betroffene Bereich zudem in besonderem Maße von
Leistungsausweitungen durch den medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist (BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6
KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 31 f.; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R -
BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 52). Zeigt sich hier eine dauerhafte Steigerung der
Leistungsmenge und zugleich ein dauerhafter Punktwertabfall bis deutlich unter andere vergleichbare
Durchschnittspunktwerte – z.B. im Vergleich zu den anderen nicht-budgetierten Leistungen –, ohne dass dies von den
Betroffenen selbst zu verantworten ist, so ist darauf durch angemessene Erhöhung des Honorarkontingents zu
reagieren (BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 31).
Bei CT-/MRT-Leistungen, die während des Bestehens des CT/MRT-Fonds von 85 (Quartal III/1997) bis zu 107
(Quartal II/1999) Ärzten erbracht worden sind – jeweils hinsichtlich der Nr. 5210 EBM-Ä –, kann von einer "geringen"
Zahl von Leistungserbringern nicht die Rede sein. Das BSG selbst hat bei 90 Leistungserbringern von einer "großen"
Zahl gesprochen und mit dem Kriterium der "geringen" Zahl eine Honorargruppe von unter 10 Leistungserbringern
umschrieben (vgl. BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils
Rn. 32). Auf die Ärzte, die auch MRT-Leistungen erbrachten, ist dabei nicht abzustellen, da diese Gruppe auch hier
deutlich mehr als (10-x) Leistungserbringer umfasste und zudem diese Großgeräteradiologen typischerweise zugleich
auch in erheblichem Umfang CT-Leistungen erbrachten. Eine gesteigerte Beobachtungspflicht, die ein Eingreifen bei
einem Punktwertabfall von weniger als 15 % gegenüber dem Durchschnittspunktwert der nicht-budgetierten
Honorargruppen geboten hätte, hatte folglich nicht bestanden. Auch mit dem Argument, die Ursache für den
Punktwertabfall liege – zumindest ganz überwiegend – im medizinisch-technischen Fortschritt und der damit
einhergehenden Erkenntnis der Vorzüge der Schnittbilddiagnostik, die gegenüber herkömmlichen Diagnoseverfahren
aussagekräftigere und zugleich schonendere Methoden biete, sodass die anderen Ärzte ihre Zielaufträge an die
Radiologen (sowohl der Zahl nach als auch im Sinne zunehmender Anforderungen höherwertiger Diagnostik) erheblich
steigerten, und aus der daraus abgeleiteten Folgerung, dass deshalb die Verantwortung für die
Leistungsmengensteigerungen der Gesamtheit der Vertragsärzte zuzurechnen sei, die den Punktwertabfall der
Radiologen auszugleichen habe, lässt sich eine gesteigerte Beobachtungs- und Reaktionspflicht nicht begründen –
zumal Zweifel daran bestehen, ob die Radiologen selbst auf die Mengenentwicklung keinen Einfluss nehmen können
(BSG, Urteile vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 30 und - B 6
KA 31/03 R - veröffentlicht in juris – in Abgrenzung zu BSG, Urteil vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1, 5
f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26).
Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Entwicklung der Zahl der Erbringer von CT//MRT-Leistungen seit
Einführung des Großgeräte-Fonds. Zwar hat das BSG in einem Urteil vom 31.08.2005 (B 6 KA 6/04 R - veröffentlicht
in juris) die in den Urteilen vom 20.10.2004 (B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12 und B 6 KA
31/03 R - veröffentlicht in juris) entwickelten Maßstäbe dahingehend zusammengefasst, dass Veranlassung für eine
Korrektur von arztgruppenbezogenen Honorarkontingenten von vornherein nur dann bestehe, wenn sich bezogen auf
den Referenzzeitraum Verschiebungen von relevanten Anteilen der ärztlichen Leistungen insgesamt zwischen
verschiedenen Arztgruppen ergeben hätten, oder in Folge des medizinischen Fortschritts in einem bestimmten
Leistungsbereich die Zahl der Ärzte und der erbrachten Leistungen signifikant ansteige. Freilich gilt auch insoweit:
Aus Veränderungen der Arztzahl allein lässt sich eine Korrekturpflicht nicht ableiten. Vielmehr bedarf die Erhöhung
des Honorarvolumens einer Fachgruppe zu Lasten anderer zu ihrer Rechtfertigung weiterer Gründe, so z.B. dass
zugleich eine medizinisch gerechtfertigte Änderung des Leistungsgeschehens vorliegt – etwa durch Veränderungen
der Zusammensetzung der Patientenschaft, der Zahl der Patienten und Behandlungsfälle, oder durch eine sonstige
bedarfsbedingte Expansion oder Reduktion der ärztlichen Leistungen (BSG, Beschluss vom 22.06.2005 - B 6 KA
68/04 B - veröffentlicht in juris). Die Vorzüge der Schnittbilddiagnostik gegenüber der konventionellen Radiologie
stellen aber – wie bereits ausgeführt wurde – einen derartigen Rechtfertigungsgrund nicht dar. Im Übrigen hat die
Beklagte über die – in ihrer Ausgestaltung zu weitgehende und daher rechtswidrige – Arztzahlveränderungsregelung in
ihrem HVM dem CT/MRT-Fonds im Laufe seines Bestehens weitere Mittel zugeführt: Während die Summe des
kurativen Honorars aller Honorargruppen vom Quartal III/1997 bis zum Quartal II/1999 um 8,96 % (von 378.482.525,40
DM auf 344.554.875,50 DM) sank, nahm das Honorar des Großgerätefonds im gleichen Zeitraum um 6,93 % (von
10.337.995,58 DM auf 11.054.687,88 DM) zu. Sofern in der Zunahme an Erbringern von CT- und MRT-Leistungen ein
Indiz für das Wachstum eines medizinisch berechtigten Leistungsbedarfs gesehen wird, hat die
Arztzahlveränderungsregelung nicht nur theoretisch, sondern auch praktisch zu einer absoluten und relativen
Erhöhung des Honorarvolumens geführt. Setzt man das niedrigere Honorarvolumen an, wich das Volumen des
CT/MRT-Fonds um mehr als positive 17 % von der allgemeinen Entwicklung ab.
Zu einem anderen Ergebnis führen auch nicht die Stützungs- und Anpassungsregelungen im HVM der Beklagten.
Die Beklagte war aufgrund der Stützungsregelung in § 2 Abs. 2 HVM zu einem früheren Eingreifen nicht verpflichtet
gewesen. § 2 Abs. 5 Satz 2 HVM vom 08.11.1997 sah ab dem Quartal I/1998 vor, dass die kurativen Punktwerte der
einzelnen Fonds den durchschnittlichen kurativen Punktwert über alle Fonds – getrennt nach budgetierten und
unbudgetierten Fachgruppen – um nicht mehr als 20 % unterscheiten durften. Dieser Prozentsatz wurde erst ab dem
Quartal I/1999 auf 10 % abgesenkt (§ 2 Abs. 5 Satz 2 HVM vom 27.01.1999). Diese Stützungsregelung konnte auch
in ihrer verschärften Fassung im Falle des CT/MRT-Fonds nicht mehr greifen. Denn auch die – in Anlehnung an die
Rechtsprechung des BSG geschaffene – Stützungsregelung im HVM der Beklagten setzte einen Punktwertabfall von
einer gewissen Dauerhaftigkeit voraus. Eine Pflicht zum Eingreifen konnte demnach frühestens nach Vorliegen der
Abrechnungsergebnisse des Quartals II/1999 bestehen. Auch die Voraussetzungen für eine Anwendung der
Anpassungsregelung des § 2 Abs. 4a Nr. 2 HVM vom 09.05.1998 lagen nicht vor. Danach war der Vorstand der
Beklagten berechtigt, bestimmte Veränderungen der Fallzahlen bzw. Fallpunktzahlen von auftragsgebundenen
Leistungen bei der Aufteilung der Mittel auf die Fonds zu berücksichtigen. Voraussetzung dafür war, dass die
Zunahme der Fallzahl bzw. Fallpunktzahl in der jeweiligen Honorargruppe die durchschnittliche Zunahme der Fallzahl
bzw. Fallpunktzahl in den Honorargruppen, die in die Regelung einbezogen waren, um mehr als 10 % überstieg (§ 2
Abs. 4a Nr. 2 Satz 2 HVM vom 09.05.1998). Die Honorargruppe der Radiologen hat in den streitigen Quartalen eine
Steigerung der Fallzahlen bzw. Fallpunktzahlen um mehr als 10 % niemals erreicht. Der Vorstand der Beklagten hat
die Anpassungsregelung daher zu Recht nicht angewandt.
c) Ebenso wenig wie der Zuschnitt des CT/MRT-Fonds bei seiner Zusammenlegung mit dem Radiologenfonds zu
beanstanden war, verstieß die Beklagte nicht dadurch gegen höherrangiges Recht, dass sie die damit bezweckte
Stabilisierung der Punktwerte für CT- und MRT-Leistungen allein der Fachgruppe der Radiologen auferlegte – mit der
zwangsläufigen Folge eines Absinkens des Punktwerts für die konventionelle Radiologie.
Entgegen der Auffassung des Klägers gibt es keinen Rechtssatz, wonach bei überweisungsgebundenen
Facharztgruppen Maßnahmen zur Punktwertstabilisierung nur zu Lasten der Arztgruppen gehen dürfen, die die
Leistungen durch ihre Überweisungen veranlassen. Abgesehen davon, dass es in der vom Kläger zum Beleg hierfür
herangezogenen Entscheidung lediglich heißt, es bestehe kein Anlass, die anderen Ärzte von den Auswirkungen der
Vermehrung von CT/MRT-Leistungen zu verschonen und nur den Radiologen den Punktwertabfall aufzubürden (BSG,
Urteil vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1, 6 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26), hat das BSG seine
Rechtsprechung inzwischen deutlich modifiziert. Bereits die dem Urteil vom 09.09.1998 (B 6 KA 55/97 R - BSGE 83,
1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26) zugrunde liegende Annahme, die Radiologen könnten selbst auf die Mengenentwicklung
ihrer Leistungen keinen Einfluss nehmen, stellt das BSG inzwischen in Frage (BSG, Urteile vom 20.10.2004 - B 6 KA
30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 30 und - B 6 KA 31/03 R - veröffentlicht in juris – in
Abgrenzung zu BSG, Urteil vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1, 5 f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26).
Angesichts der neueren Rechtsprechung zur Vergütung von Radiologen (neben den Urteilen vom 20.10.2004 - B 6 KA
30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12 - und B 6 KA 31/03 R - veröffentlicht in juris - die Urteile vom
09.12.2004 - u.a. B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 -, B 6 KA 40/03 R und B 6 KA 84/03 R -
beide veröffentlicht in juris) kann keine Rede davon sein, dass die KÄVen als HVM-Normgeber verpflichtet wären,
Punktwerte für radiologische Leistungen nur zu Lasten aller anderen Facharztgruppen bzw. der Gesamtheit der
Vertragsärzte zu stützen.
d) Die Beklagte war nicht verpflichtet, die für die Radiologen, die keine oder nur wenig CT/MRT-Leistungen erbringen,
günstige Bildung eines CT/MRT-Topfes weiter beizubehalten.
Zwar können gewichtige Gründe für die Bildung von Honorarkontingenten sprechen (BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6
KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 17). Eine Rechtspflicht zur Schaffung getrennter
Honorartöpfe – mithin eine Reduktion des Gestaltungsspielraums des HVM-Normgebers auf Null – kommt aber nur
dann in Betracht, wenn jede andere Möglichkeit zur Umsetzung der Honorarverteilung schlechterdings unvertretbar
oder unverhältnismäßig wäre, insbesondere, wenn dies die einzige Möglichkeit wäre, den strukturellen Unterschieden
Rechnung zu tragen (BSG, Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rn. 13 und 22).
Bestehen diese Unterschiede in einer unterschiedlichen Tendenz zur Leistungsmengenausweitung, besteht erst dann
keine Alternative zur Schaffung getrennter Honorartöpfe, wenn alle anderen Regelungen – wie z.B.
Punktwertbegrenzungen je Behandlungsfall, Punktzahlobergrenzen für Leistungskomplexe und fallzahlbezogene
Honorarbegrenzungen sowie Individualbudgets – nicht greifen können (BSG, Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R -
SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rn. 22).
Die Beklagte war nicht verpflichtet, einen getrennten Honorartopf für die CT- und MRT-Leistungen beizubehalten. Zwar
wiesen die konventionell-radiologischen einerseits und die CT- sowie die MRT-Leistungen andererseits eine
unterschiedliche Mengentendenz aus. Den strukturellen Unterschieden zwischen diesen Leistungen konnte die
Beklagte jedoch auch in anderer Weise als durch Beibehaltung getrennter Honorartöpfe Rechnung tragen. Sie hat
denn auch die Auflösung des CT/MRT-Fonds durch die Einführung einer Abstaffelungsregelung flankiert (§ 2 Abs. 3
mit der Anlage zum HVM vom 09.06.1999 – später § 5 Abs. 3 mit Anlage 2 zum HVM vom 24.06.2000). Diese
Regelung sollte nur für den Fall greifen, dass der nach den allgemeinen Bestimmungen des HVM berechnete
Punktwert der Radiologen über alle Kassen unter 7,5 DPf. fällt (Satz 1 der Anlage zum HVM vom 09.06.1999; Satz 1
der Anlage 2 zum HVM vom 24.06.2000). In diesem Fall sollten 60 % des Radiologenfonds "symmetrisch", d.h. mit
einem für alle Angehörigen der Honorargruppe gleichen Teilpunktwert verteilt werden, der 4,0 DPf. nicht unterschreiten
durfte. Für bestimmte Leistungen erfolgte ein Zuschlag (Nr. 1 Buchst. b der Anlage zum HVM vom 09.06.1999); ein
ursprünglich vorgesehener Abschlag (Nr. 1 Buchst. c der Anlage zum HVM vom 09.06.1999) entfiel ab dem Quartal
I/2000 (vgl. Nr. 1 der Anlage zum HVM vom 24.11.1999). Der nach der "symmetrischen" Verteilung verbleibende
Anteil des Honorarfonds von höchstens 40 % wurde "asymmetrisch" verteilt. Dazu wurden zum einen
Teilfallpunktzahlen festgelegt, bis zu deren Höhe Punktzahlenforderungen mit einem jeweils einheitlichen (Teil-
)Punktwert vergütet wurden (Nr. 2 Abs. 1 der Anlage zum HVM vom 09.06.1999; Nr. 2 Abs. 1 der Anlage 2 zum HVM
vom 24.06.2000). Zum anderen wurden den einzelnen Punktzahlbereichen Fallzahlobergrenzen je Arzt zugeordnet und
die Fallzahlen, die die Fallzahlobergrenze überstiegen, mit einem verminderten Punktwert vergütet (Nr. 2 Abs. 2 der
Anlage zum HVM vom 09.06.1999; Nr. 2 Abs. 2 der Anlage 2 zum HVM vom 24.06.2000). Damit konnten bei
geringeren Teilfallpunktzahlen je Behandlungsfall, mithin einem geringem Fallwert, höhere Punktwerte erreicht werden
(Nr. 2 Abs. 1 und 5 der Anlage zum HVM vom 09.06.1999; Nr. 2 Abs. 1 und 5 der Anlage 2 zum HVM vom
24.06.2000 – auch als "Punktzahlmodell" bezeichnet, vgl. Nr. 3 Satz 2 der Anlage zum HVM vom 09.06.1999; Nr. 3
Satz 2 der Anlage 2 zum HVM vom 24.06.2000). Zugleich erfolgte eine Staffelung anhand der persönlichen Fallzahlen
(Nr. 2 Abs. 2 und 5 der Anlage zum HVM vom 09.06.1999; Nr. 2 Abs. 2 und 5 der Anlage 2 zum HVM vom
24.06.2000 – auch als "Staffelmodell" bezeichnet, vgl. Nr. 3 Satz 2 der Anlage zum HVM vom 09.06.1999; Nr. 3 Satz
2 der Anlage 2 zum HVM vom 24.06.2000). Die fallwertabhängige Staffelung ("Punktzahlmodell") begünstigte
tendenziell die konventionelle Radiologie. Dieser Effekt konnte jedoch durch die fallzahlabhängige Abstaffelung
("Staffelmodell") wieder aufgehoben werden. Der Kläger hat denn auch von der Abstaffelungsregelung nicht profitiert:
Während in den streitigen Quartalen bei ihm im Ersatzkassenbereich die Auszahlungspunktwerte nach Anwendung
der Abstaffelungsregelung die Radiologen-Punktwerte durchweg überstiegen, lagen sie im Primärkassenbereich fast
immer darunter: Quartal Radiologen-Punktwert Auszahlungspunktwert des Klägers EK PK EK PK IV/1999 7,29 5,16
7,4846 5,1194 I/2000 5,75 4,24 5,8261 4,0968 II/2000 5,68 4,72 5,7583 4,6210 III/2000 6,52 4,65 7,1054 4,8042
IV/2000 6,42 4,34 6,6033 4,2583 I/2001 4,93 4,48 4,9782 4,4435 Auch wenn Ziel der Abstaffelungsregelung der
Schutz der konventionellen Radiologie gewesen sein sollte, so hat sie dieses Ziel jedenfalls bei rein konventionell-
radiologischen Praxen mit hoher Fallzahl, wie der des Klägers, nicht erreichen können. Dies führt jedoch nicht dazu,
dass die Beklagte deshalb zur Beibehaltung getrennter Honorartöpfe für die CT/MRT-Leistungen einerseits und die
übrigen radiologischen Leistungen andererseits verpflichtet und der Honorarverteilungsmaßstab deshalb rechtswidrig
gewesen wäre. Hieraus folgt aber nicht, dass die Abstaffelungsregelung wirkungslos gewesen ist. Denn bei
Radiologen mit unterdurchschnittlichen Fallzahlen konnte sie sehr wohl eine stützende Wirkung entfalten. Im Übrigen
musste die Abstaffelungsregelung aus den unten bei 4. dargestellten Gründen auch nicht die Wirkung einer
Besitzstandsregelung entfalten. Eine "Topf-im-Topf-Regelung" musste die Beklagte nicht schaffen. e) Die Auflösung
des CT/MRT-Fonds ist auch nicht in fehlerhafter Weise durchgeführt worden.
Zwar sind dabei nicht sämtliche Mittel des CT/MRT-Fonds in den Radiologenfonds überführt worden. In dem CT/MRT-
Fonds befanden sich zuletzt im Quartal II/1999 im Primärkassenbereich 4.804.571,03 DM und im
Ersatzkassenbereich 3.299.472,76 DM, mithin insgesamt 8.104.043,79 DM. In diesem Quartal betrug der Anteil der
Honorargruppe der Radiologen an der Gesamtvergütung 14.640.688,59 DM (Primärkassen: 7.899.375,09 DM;
Ersatzkassen: 6.741.313,50 DM). Nach Auflösung des CT/MRT-Fonds belief sich im Quartal III/1998 das
Honorarkontingent der Radiologen auf 22.206.674,22 DM (Primärkassen: 11.743.526,74 DM; Ersatzkassen:
10.463.148,48 DM). Somit erhöhte sich der Radiologenfonds nur um 7.565.985,63 DM. Es ist aber nicht zu
beanstanden, dass der CT/MRT-Fonds nicht vollständig dem Honorarkontingent der Radiologen zugeschlagen worden
war. Denn bei der Bildung des Großgerätetopfes zum Quartal I/1997 waren nicht allein der Honorargruppe der
Radiologen, sondern auch anderen Honorargruppen Mittel entnommen worden. Als die Fonds, die zum Quartal III/1997
aus dem einheitlichen Großgerätefonds entstanden waren, zum Quartal III/1999 aufgelöst wurden, erhielten die
Honorargruppen, denen ursprünglich Mittel entnommen worden waren, diese Mittel basiswirksam wieder zurück. Da
nicht allein Radiologen CT/MRT-Leistungen erbracht hatten, sondern insbesondere auch ermächtigte Ärzte, die in
einer anderen Honorargruppe geführt wurden, sind auch anderen Honorarfonds ursprünglich Mittel entnommen und
schließlich wieder zurückgeführt worden. Hieraus erklärt sich die Differenz zwischen dem Mitteln des CT/MRT-Fonds
im Quartal II/1999 und dem Zuwachs des Radiologenfonds zum Quartal III/1999.
3. Ebenso wenig zu beanstanden ist die Entwicklung, die der Radiologenfonds ab dem Quartal III/1999 genommen
hat.
a) Ein Punktwertverfall, der die Beklagte mit Wirkung für die streitigen Quartale zu einer Korrektur verpflichtet hätte,
ist nach der Auflösung des CT/MRT-Fonds zum Quartal III/1999 nicht eingetreten. Wird – wie oben unter 2b näher
dargelegt wurde – der Punktwert der unbudgetierten Honorargruppen als Vergleichsmaßstab angelegt, so ist dieser
durch den Punktwert der Radiologen nicht dauerhaft gravierend unterschritten worden. Vielmehr lag – wie bereits oben
(unter 2b) aufgezeigt wurde – der Radiologenpunktwert im Quartal III/1999 um 11,4 % (Ersatzkassen) bzw. 10,8 %
(Primärkassen) und im Quartal IV/1999 um 11,8 % (Ersatzkassen) bzw. 13,4 % (Primärkassen) über dem
Durchschnittspunktwert der unbudgetierten Honorargruppen. Auch in der Folgezeit lag der Punktwert der Radiologen
durchweg über dem Durchschnitt der unbudgetierten Honorargruppen:
Punktwerte der nicht-budgetierten Arztgruppen, nach einzelnen Gruppen aufgeschlüsselt Quartal fach-ärztl. In-ternist.
Radiolog. Patholog./Zy-tolog. Notärzte- Ermächt.- übrige Ärzte Strahlenthe-rapie Labormed. III/1999 EK 5,68 6,92 7,19
5,59 6,21 6,82 - - PK 4,27 5,25 5,62 4,27 4,74 5,65 - - IV/1999 EK 5,87 7,29 6,98 5,86 6,87 6,87 - - PK 4,10 5,16 4,67
4,10 5,13 5,13 - - I/2000 EK 4,64 5,75 5,59 4,94 - 5,36 - - PK 3,34 4,24 3,75 3,59 - 3,95 - - II/2000 EK 4,46 5,68 5,90
4,45 - 5,07 - - PK 3,50 4,72 4,48 3,50 - 4,02 - - III/2000 EK 5,10 6,52 6,80 5,10 - 5,96 - - - PK 3,48 4,65 4,65 3,48 -
4,04 - - IV/2000 EK 5,18 6,42 6,76 5,63 - 6,21 6,67 5,76 - PK 3,27 4,34 4,03 3,53 - 3,62 4,18 3,63 I/2001 EK 4,13 4,93
6,04 4,59 - 5,12 5,38 4,59 PK 3,55 4,48 4,45 3,94 - 3,88 4,54 3,94 -) Ab Quartal I/2000: Notärzte und Ermächtigte
zusammengefasst. -) Neuberechnung mit Berücksichtigung der KO-Leistungen. -) Neuberechnung gemäß dem ab
01.10.2000 geltenden HVM (vom 30.03.2001). Selbst nach den sonstigen von der Beklagten vorgelegten Zahlen
überschritt der Punktwert der Radiologen im Quartal I/2001 den Durchschnittspunktwert der unbudgetierten
Honorargruppen von 4,59 DPf. (Ersatzkassen) bzw. 3,94 DPf. (Primärkassen) um 7,4 % bzw. 13,7 %. Auch eine
gesteigerte Beobachtungs- und Reaktionspflicht im Sinne der neueren Rechtsprechung (siehe BSG, Urteile vom
20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12 und B 6 KA 31/03 R - veröffentlicht in juris)
hat aus den gleichen Gründen, wie sie oben unter 2b bereits dargelegt wurden, nicht bestanden.
Die Stützungsregelung, nach der die Punktwerte in den einzelnen Fonds den durchschnittlichen kurativen Punktwert
über alle Fonds – getrennt nach budgetierten und unbudgetierten Leistungserbringern – um höchstens 10 %
unterschreiten durften (§ 2 Abs. 5 Satz 2 und 3 HVM vom 27.01.1999, § 2 Abs. 5 Satz 3 und 4 HVM vom 24.11.1999;
§ 5 Abs. 6 Satz 3 und 4 HVM vom 24.06.2000), konnte auch ab dem Quartal III/1999 nicht greifen. Denn in dieser Zeit
lag der Punktwert der Radiologen durchweg über dem Durchschnitt der unbudgetierten Honorargruppen. Ebenso wenig
lagen die Voraussetzungen der Anpassungsregelung des § 2 Abs. 4a Nr. 2 HVM vom 09.05.1998 bzw. § 2 Abs. 4d
Nr. 2 HVM vom 09.06.1999 vor. Die Honorargruppe der Radiologen hat in der Zeit, in der die Anpassungsregelung
noch in dieser Fassung galt (bis Quartal IV/1999), die für deren Anwendung erforderliche Steigerung der Fallzahlen
bzw. Fallpunktzahlen um mehr als 10 % nicht erreicht. Eine Anpassung des Radiologenfonds auf der Grundlage der
Neufassung der Regelung zum Quartal I/2000 war ausgeschlossen, weil der Punktwertdurchschnitt der unbudgetierten
Honorargruppen nicht um die dafür erforderlichen 15 % unterschritten wurde (§ 2 Abs. 4a HVM vom 24.11.1999, § 5
Abs. 7 HVM vom 24.06.2000). Vielmehr überschritt der Punktwert der Radiologen durchweg den
Durchschnittspunktwert der unbudgetierten Honorargruppen.
b) Der Zuschnitt des Radiologenfonds ist auch nicht infolge der Trennung der Gesamtvergütung in einen
hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereich zum Quartal I/2000 rechtswidrig geworden.
Die KÄVen waren durch § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V i.d.F. des GKV-GRG 2000 mit Wirkung vom 01.01.2000
verpflichtet, die Verteilungen der Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der
fachärztlichen Versorgung vorzunehmen. Die Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen, insbesondere zur
Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung, hatte der
Bewertungsausschuss zu bestimmen (§ 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V i.d.F. des GKV-GRG 2000; vgl. Beschluss des
Bewertungsausschusses vom 16.02.2000, Deutsches Ärzteblatt [DÄ] 2000, A-556). Dabei war bei der erstmaligen
Bestimmung der Vergütungsanteile für die hausärztliche Versorgung grundsätzlich der auf die hausärztliche
Versorgung entfallende Anteil des Gesamtpunktzahlvolumens des Jahres 1996 zu Grunde zu legen; lag dieser in den
Jahren 1997 bis 1999 höher, so war von diesem höheren Anteil auszugehen (§ 85 Abs. 4a Satz 2 SGB V i.d.F. des
GKV-GRG 2000). Damit bildete der höchste Vergütungsanteil für die hausärztliche Versorgung in den Jahren 1996 bis
1999 die Grundlage für die Bestimmung des Vergütungsanteils der auf die hausärztliche Versorgung entfallenden
Leistungen ab dem Jahr 2000.
Die vom Gesetz vorgesehene Stärkung des hausärztlichen Vergütungsanteils – beginnend mit dem Jahr 2000 – führte
in Relation zu den bisherigen Vergütungsanteilen der fachärztlichen Versorgung in den Jahren 1996 bis 1999
notwendigerweise zu einer Verminderung des fachärztlichen Vergütungsanteils. Dies musste sich typischerweise bei
allen fachärztlichen Fachgruppen bemerkbar machen. Das BSG sieht aus diesem Grunde in den Punktwerten, die bis
zum Jahr 1999 in den einzelnen Arztgruppen der fachärztlichen Versorgung gezahlt wurden, keine aussagekräftigen
Vergleichsparameter für die Vergütung fachärztlicher Leistungen ab dem Jahre 2000 (BSG, Urteil vom 22.06.2005 - B
6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rn. 15).
Der Bewertungsausschuss ist bei seinem Beschluss vom 16.02.2000 von Honorarverschiebungen zu Lasten der
Fachärzte von 1 bis 6 % unter Berücksichtigung einer Grundlohnsummensteigerung von 1,43 % ausgegangen (DÄ
2000, A-555). Dass im Bezirk der Beklagten die Punktwerte der Radiologen vom Quartal IV/1999 zum Quartal I/2000
im Ersatzkassenbereich um 21,1 % (von 7,29 DPf. auf 5,75 DPf.) und im Primärkassenbereich um 17,8 % (von 5,16
DPf. auf 4,24 DPf.) zurückgegangen sind, führt nicht zur Rechtswidrigkeit der Honorarverteilung. Ganz abgesehen
davon, dass sich die Prognose des Bewertungsausschusses nicht auf Punktwerte, sondern auf
Gesamtvergütungsanteile und nicht auf einzelne Quartale, sondern auf die gesamten Jahre 1999 und 2000 bezogen
hat, ergibt sich aus dem Umstand, dass eine Honorarverschiebung über den vom Bewertungsausschuss
prognostizierten Prozentsatz hinaus eingetreten ist, für die Beklagte keine Pflicht zu punktwertausgleichenden
Stützungsmaßnahmen.
c) Die Beklagte hat dem Radiologenfonds zum Quartal I/2000 auch nicht durch die Einbeziehung der Zahlungen aus
dem Fremdkassenzahlungsausgleich in die Punktwertberechnung rechtswidrig Mittel entzogen. Dadurch dass ab dem
Quartal I/2000 – anders als zuvor – auch die Zahlungen von Fremdkassen bei der Punktwertberechnung
berücksichtigt wurden, sind – anders als der Kläger meint – dem Honorarkontingent der Radiologen nicht erstmals
Leistungsmengen zugerechnet worden, ohne dass diesem ein entsprechender Gesamtvergütungsanteil zugeordnet
worden wäre. Vielmehr wurden die Finanzmittel für diese Leistungen, die von der Beklagten über den
Fremdkassenausgleich realisiert worden sind, in die Punktwertberechnung einbezogen und die zu verteilenden Mittel
damit erhöht.
d) Nicht zu beanstanden ist die vom Kläger im Übrigen nicht monierte Ausgliederung der Fachärzte für
Strahlentherapie aus dem Radiologenfonds ab dem Quartal IV/2000 (vgl. § 5 Abs. 3 HVM vom 30.03.2001). Dabei
wurde für die Strahlentherapeuten keine eigene Honorargruppe gebildet. Vielmehr wurden diese im Wege des
Vorwegabzugs mit dem durchschnittlichen Punktwert über alle fachärztlichen Honorarfonds vergütet (§ 5 Abs. 2
Buchst. b Satz 1 HVM vom 30.03.2001). Selbst wenn die der Ausgliederung der Strahlentherapeuten aus der
Honorargruppe der Radiologen selbst zu einem weiteren Rückgang des Radiologenpunktwerts geführt haben sollte,
stößt dies auf keine rechtlichen Bedenken. Denn eine Pflicht der Beklagten, die Strahlentherapeuten in der
Honorargruppe der Radiologen zu belassen, hatte nicht bestanden (zur Pflicht zur Bildung von Honorarkontingenten
siehe nur BSG, Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17).
4. Der Kläger kann nicht beanspruchen, dass der günstige Punktwert für die konventionell radiologische Leistungen,
wie er vor Auflösung des CT/MRT-Fonds bestanden hatte, oder die HVM-Regelungen, die zu diesem günstigen
Punktwert geführt hatten, weiterhin für ihn Anwendung finden.
Das Vertrauen in den Fortbestand bisher günstiger HVM-Regelungen ist nicht geschützt. Der HVM-Normgeber bindet
sich durch Regelungen, die für einzelne Arztgruppen oder Teile einzelner Arztgruppen günstig sind, nicht für die
Zukunft. Vielmehr unterliegen aus Gründen des Vertrauensschutzes lediglich rückwirkende Änderungen
Einschränkungen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 24.09.2003 - B 6 KA 41/02 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 4). Der Fall gibt
keinen Anlass der Frage nachzugehen, ob ein erweiterter Vertrauensschutz dann zu gewähren ist, wenn ein
bestimmter Vergütungsrahmen lange Zeit beibehalten wurde, der Vertragsarzt hiernach zu bestimmten ökonomischen
Entscheidungen veranlasst wurde und die Änderung so abrupt kam, dass eine wirtschaftliche Reaktion im Sinne einer
Anpassung nicht möglich war und dies zur Existenzgefährdung führte. Da der HVM im hier relevanten Zeitraum
ständigen Änderungen im Ein- bis Zweijahresrhythmus unterworfen war, stellte sich die Frage nach dem
Vertrauensschutz bereits nicht.
Ein Vertragsarzt hat auch keinen Anspruch auf Besitzstandswahrung. Ein Besitzstand derart, dass die Chance
erhalten bleiben müsste, alle Leistungen weiterhin im bisherigen Umfang honoriert zu erhalten, kommt keinem
Vertragsarzt zu. Die Erhaltung von Verdienstchancen kann weder aus Art. 14 Abs. 1 noch aus Art. 12 Abs. 1 GG
abgeleitet werden (BSG, Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - Umdruck Rn. 30, zur Veröffentlichung in BSGE
und SozR vorgesehen). Der Kläger konnte oder wollte nicht am Leistungserbringungsgeschehen im Großgerätebereich
teilnehmen. Dies ist aber keine Folge der HVM-Regelungen. Wer in einem stark technisierten Facharztgebiet an der
Versorgung teilnimmt, ist immer dem Risiko ausgesetzt, dass andere Marktteilnehmer (Vertragsärzte) durch
entsprechende Investitionsentscheidungen einen Wettbewerbsvorteil erlangen.
5. Schließlich kann der Kläger nicht im Hinblick auf die Angemessenheit der Vergütung eine Honorarstützung
beanspruchen. Das BSG hat in Urteilen vom 09.12.2004 (u.a. B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr.
2, jeweils Rn. 116 ff.) im Einzelnen ausgeführt, nach welchen gesetzlichen und verfassungsrechtlichen Grundsätzen
die Angemessenheit der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen zu beurteilen ist. Das BSG hat dabei zunächst an
seiner Rechtsprechung festgehalten, dass aus § 72 Abs. 2 SGB V ein subjektives Recht des einzelnen
Vertragsarztes auf höheres Honorar erst dann in Betracht kommt, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher
Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa in einer
Arztgruppe, und als Folge davon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden
Vertragsärzte gefährdet wird (BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2,
jeweils Rn. 117 ff. m.w.N.). Auch unmittelbar aus Art. 12 Abs. 1 GG ergibt sich kein wesentlich weitergehender
Vergütungsanspruch. Denn in diesem Zusammenhang ist ein Ausgleich zwischen dem Ziel der Gewährung
angemessener Vergütungen der Vertragsärzte und dem besonders hochrangigen Ziel der Gewährleistung einer
ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten vorzunehmen. Dieser Ausgleich ist erst dann nicht
mehr verhältnismäßig realisiert (mit der Folge eines Anspruchs der Ärzte auf höheres Honorar bzw. eine
Honorarstützung aus dem Gesichtspunkt angemessener Vergütung), wenn in einem – fachlichen und/oder örtlichen –
Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in
diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG, Urteil vom 09.12.2004 -
B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 126 ff.; so bereits BSG, Urteil vom 20.10.2004 -
B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 21 f.).
Nach den von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) veröffentlichten Daten erzielte die Arztgruppe der
Radiologen in den neuen Bundesländern im Jahr 2000 einen Honorarumsatz je Arzt von 1.029.100 DM sowie –
abzüglich Betriebskosten von 81,8 % – einen Überschuss je Arzt von rund 187.300 DM (KÄBV [Hrsg.], Grunddaten
zur Vertragsärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, 2001, Tabellen D 4 und D 7). Im Jahr 2001
konnte bei einem Honorar je Arzt von 580.200 EUR und einem Betriebskostenanteil von 81,8 % ein Überschuss von
rund 105.600 EUR erzielt werden (KÄBV [Hrsg.], Grunddaten zur Vertragsärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik
Deutschland, 2002, Tabellen III. 5 und III. 7). Damit wurden die im EBM-Ä vom 01.07.1997 kalkulierten
Durchschnittseinkommen von 138.000 DM bzw. unter 70.000 EUR je Arzt aus vertragsärztlicher Tätigkeit (vgl. hierzu
BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 22 m.w.N.)
weit übertroffen. Diese Zahlen schließen die Annahme eines flächendeckend unangemessen niedrigen
Vergütungsniveaus der vertragsärztlichen Tätigkeit in den streitigen Quartalen IV/99 bis I/2001 aus (so auch BSG,
Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 141 für die
vergleichbare Situation in den alten Bundesländern in den Quartalen III/1997 bis II/1998).
Auch die Situation im Bereich der Beklagten spricht dagegen, dass eine mit vollem persönlichen Einsatz und unter
optimaler wirtschaftlicher Praxisausrichtung ausgeübte vertragsärztliche Tätigkeit als Radiologe keine existenzfähige
Praxisführung mehr ermöglichte. Danach entwickelte sich in der Gruppe der Radiologen der Honorarumsatz und –
unter Zugrundelegung eines Betriebskostensatzes von 79,2 % bis 1998 und danach von 81,8 % – der Überschuss je
Arzt folgendermaßen:
Quartal Honorarumsatzim Quartal im Jahr Betriebs- kostensatz Überschussim Quartal im Jahr I/1998 235.551 DM
79,2 % 48.995 DM II/1998 211.900 DM 79,2 % 44.075 DM III/1998 209.858 DM 79,2 % 43.650 DM IV/1998 228.860
DM 886.169 DM 79,2 % 47.602 DM 184.323 DM I/1999 222.766 DM 81,8 % 40.543 DM II/1999 216.409 DM 81,8 %
39.386 DM III/1999 197.656 DM 81,8 % 35.973 DM IV/1999 202.865 DM 839.696 DM 81,8 % 36.921 DM 152.824 DM
I/2000 186.223 DM 81,8 % 33.893 DM II/2000 183.302 DM 81,8 % 33.361 DM III/2000 181.573 DM 81,8 % 33.046
DM IV/2000 188.041 DM 739.139 DM 81,8 % 34.223 DM 134.523 DM I/2001 95.455 EUR 81,8 % 17.374 EUR II/2001
104.739 EUR 81,8 % 19.062 EUR III/2001 99.307 EUR 81,8 % 18.074 EUR IV/2001 105.677 EUR 405.178 EUR 81,8
% 19.233 EUR 73.743 EUR Da es sich hierbei um den Honorarumsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit allein handelt,
lag der Überschuss unter Einbeziehung der privatärztlichen Einnahmen noch höher. Auch wenn sich die
Einkommenssituation der Radiologen im Bezirk der beklagten KÄV verschlechtert hatte, kann bei ihr von einem
existenzgefährdend niedrigen Vergütungsniveau nicht die Rede sein. Dabei ist im Auge zu behalten, dass sich das im
EBM-Ä vom 01.07.1997 kalkulierte Durchschnittseinkommen von 138.000 DM je Arzt aus vertragsärztlicher Tätigkeit
aus Art. 12 Abs. 1 GG nicht ableiten lässt. Einen allgemeinen verfassungsrechtlichen Maßstab dafür, welchen
Gewinn ein Vertragsarzt aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit erwarten darf, gibt es nicht (BSG, Urteil vom
09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 147).
Die Einkommenssituation des Klägers stellte sich in den streitigen Quartalen deutlich ungünstiger dar als die seiner
Fachgruppe:
Quartal Honorarumsatzim Quartal im Jahr Betriebs- kostensatz Überschussim Quartal Im Jahr IV/1999 140.714,71
DM 81,8 % 25.610,08 DM I/2000 110.791,11 DM 81,8 % 20.163,98 DM II/2000 102.455,90 DM 81,8 % 18.646,97 DM
III/2000 88.354,27 DM 81,8 % 16.080,48 DM IV/2000 103.422,36 DM 405.023,64 DM 81,8 % 18.822,87 DM 73.714,30
DM I/2001 109.993,86 DM 81,8 % 20.018,82 DM Ausweislich der vorgelegten Einkommensteuerbescheide und der
Gewinnermittlungen hat der Kläger nur 1999 noch einen Gewinn (in Höhe von 40.727 DM) erzielt, in den Folgejahren
dagegen nur noch Verluste (2000 in Höhe von 34.659 DM und 2001 in Höhe von 2.167 DM). Auf seine individuelle
Situation kann es aber bei der maßgeblichen Frage, ob im Bezirk der beklagten KÄV die Funktionsfähigkeit der
vertragsärztlichen Versorgung durch die Vergütung radiologischer Leistungen gefährdet ist, nicht ankommen. Weder
das SGB V noch Art. 12 Abs. 1 GG garantieren jedem Vertragsarzt wirtschaftlichen Erfolg.
Allerdings hat das BSG in dem Urteil vom 09.12.2004 (B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2,
jeweils Rn. 148) erwogen, dass es Situationen geben kann, in denen eine KÄV unter Sicherstellungsgesichtspunkten
gehalten ist, über einen gewissen Zeitraum eine im Grundsatz wirtschaftlich arbeitende Praxis mit Sonderzahlungen
zu stützen, soweit diese wegen ihrer örtlichen Lage den von durchschnittlichen Praxen erzielten Umsatz, z.B. wegen
zu niedriger Fallzahlen, nicht erreichen kann. Eine vergleichbare Stützungsnotwendigkeit kann nach Auffassung des
BSG bestehen, wenn eine radiologische Praxis die Computertomographie für sich genommen wirtschaftlich anbieten
kann, die Aufgabe der nach rein ökonomischen Erwägungen nicht sinnvollen konventionellen Radiologie aber im
Hinblick auf eine ortsnahe Versorgung der Versicherten und ein fehlendes Angebot an chirurgischer und/oder
internistischer Teilradiologie unerwünscht wäre. In solchen Situationen ist – wie das BSG betont – die
Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung insgesamt nicht in Frage gestellt; gleichwohl kann eine KÄV zu
Stützungen verpflichtet sein.
Eine derartige Situation lässt sich für die Praxis des Klägers in den streitigen Quartalen nicht feststellen. Die prekäre
wirtschaftliche Situation, in die seine Praxis nach der Zusammenlegung des CT/MRT-Fonds mit dem Radiologenfonds
geraten war, ist vor allem darauf zurückzuführen, dass er nur Leistungen der konventionellen Radiologie anbietet. Bei
der Auflösung des CT/MRT-Fonds existierten im Bezirk der Beklagten nur fünf radiologische Praxen, die
ausschließlich Leistungen der konventionellen Radiologie erbrachten. Die Beklagte durfte daher davon ausgehen,
dass das notwendigerweise durch die Zusammenlegung der Fonds verursachte Absinken des Punktwerts für
konventionell radiologische Leistungen durch das Ansteigen des Punktwerts für CT/MRT-Leistungen kompensiert
wird. Zusätzlich hat die Beklagte die Auswirkungen der Fondszusammenlegung dadurch abgemildert, dass sie als
Anlage zu ihrem HVM eine Abstaffelungsregelung eingeführt hat, die bei niedrigen Punktzahlen je Behandlungsfall –
wie sie in der konventionellen Radiologie anders als bei den CT/MRT-Leistungen vorkommen – zu einer Erhöhung des
Punktwerts führt. Die sehr komplexe Regelung hat allerdings – wie bereits oben unter 2d dargelegt wurde –, da sie
auch fallzahlabhängig ist, im Falle des Klägers nicht nur zu höheren, sondern auch zu niedrigeren Punktwerten
geführt. Jedenfalls ist aber für die streitigen Quartale nicht ersichtlich, dass die vom Kläger angebotenen Leistungen
der konventionellen Radiologie – trotz der Zulassungsbeschränkungen, die in dieser Zeit wegen Überversorgung für
Radiologen in dem relativ verdichteten Planungsbereich "Plauen-Stadt/ Vogtlandkreis", in dem der Kläger seine Praxis
hat, bestanden hatten (siehe nur die Bekanntmachung des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen im
Freistaat Sachsen vom 29.09.1999, KVS-Mitteilungen 1999, 1, 2) – unter Sicherstellungsgesichtspunkten derart
wichtig waren, dass die Beklagte deshalb gehalten gewesen wäre, in seinem Einzelfall stützend einzugreifen.
6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis zum 01.01.2002 geltenden und hier noch
anzuwendenden Fassung (vgl. BSG, Urteil vom 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R - SozR 3-2500 § 116 Nr. 24 S. 115 ff).
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG) bestehen nicht.