Urteil des LSG Sachsen vom 11.04.2001
LSG Fss: diabetes mellitus, ambulante behandlung, örtliche zuständigkeit, apoplexia cerebri, innere medizin, rehabilitation, schlaganfall, physiotherapie, pflegebedürftigkeit, krankenkasse
Sächsisches Landessozialgericht
Urteil vom 11.04.2001 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Chemnitz S 13 KR 71/98
Sächsisches Landessozialgericht L 1 KR 17/00
I. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Chemnitz vom 25.02.2000 wird zurückgewiesen. II.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation
(Anschlussheilbehandlung) in Höhe von 2.851,40 DM.
Die am ...1911 geborene ...S ... (S.) ist die Mutter der Kläger. Sie verstarb am ...1997. Am 07.04.1997 hatte S., die
bei der Beklagten krankenversichert war, einen Schlaganfall erlitten, der zu einer Schwäche im linken Arm geführt
hatte. Diese war nach den Feststellungen des ärztlichen Entlassungsberichts des ev.-luth.
Diakonissenkrankenhauses L ... trotz konsequenter Physiotherapie noch im Zeitpunkt der Entlassung aus der
stationären Behandlung am 26.04.1997 vorhanden.
Bereits am 24.04.1997 hatte S. auf Veranlassung des ev.-luth. Diakonissenkrankenhaus L ... bei der Beklagten einen
Antrag auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation (Durchführung einer Anschlussheilbehandlung) gestellt. Dieser
sei bei Zustand nach Apoplexia cerebri wegen anhaltender Kraftminderung und Bewegungsverlangsamung der linken
Hand und starker Beeinträchtigung der Feinmotorik begründet. Eine ambulante oder teilstationäre
Anschlussheilbehandlung sei der S. aufgrund ihres Alters nicht zumutbar. Rehabilitationsziel sei die Wiederherstellung
der Selbständigkeit der S ... Als Risikofaktoren lägen bei S. eine absolute Arrhytmie bei Vorhof-Flimmern sowie ein
Diabetes mellitus vor.
Der Beklagten lagen Krankenunterlagen, Befunde und der ärztliche Entlassungsbericht des ev.-luth.
Diakonissenkrankenhauses L ... sowie ein Pflegegutachten von Dr. P ... vom 17.04.1996 vor. Dr. P ... hatte bei S. als
pflegebegründende Diagnosen einen cerebrovaskulären Prozess mit hirnorganischem Psychosyndrom mit
Zeitgitterstörungen, zeitweiser Verwirrtheit und Fehlhandlungen, eine CIHK (chronisch ischämische Herzkrankheit) mit
Herzrhythmusstörungen, Sehschwäche mit Retinopathie sowie Diabetes mellitus festgestellt. Für die Grundpflege
seien mehr als 45 Minuten erforderlich. Hauswirtschaftliche Verrichtungen müssten voll übernommen werden.
Die Beklagte lehnte den Antrag der S. mit Bescheid vom 25.04.1997 ab. Aufgrund der Schwere der Erkrankung und
des dadurch notwendigen hohen Pflegeaufwandes sei zunächst mit ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen zu Hause
bzw. in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung zu beginnen. Die Anschlussheilbehandlung in einer Rehabilitationseinrichtung
erfordere, dass in den meisten Bereichen, die beübt werden, eine aktive Mitarbeit notwendig sei. Nach den
vorliegenden Unterlagen sei dies bei S. nicht möglich. Gegenwärtig überwiegten noch die pflegerischen Leistungen.
Hiergegen legte S. durch ihren Sohn, dem Kläger zu 1), am 27.05.1997 Widerspruch ein, da die rechtlichen und
medizinischen Gründe für eine Anschlussheilbehandlung gegeben gewesen seien. Die Anschlussheilbehandlung sei
bereits im V ...-Klinikum B ... E ... durchgeführt worden. Hierfür seien Kosten in Höhe von 2.851,40 DM entstanden.
Als Nachweis hierfür wurden zwei Rechnungen der V ...-Klinik B ... E ... vom 12.05.1997 sowie der
Entlassungsbericht der V ...-Klinik B ... E ... vom 20.05.1997 vorgelegt. Danach wurde S. im Zeitraum vom
28.04.1997 bis 16.05.1997 einer Einzelkrankengymnastik zugeführt und zur Verbesserung der Feinmotorik
Ergotherapie und Streichmassagen verordnet. Es sei möglich gewesen, die Patientin zu mobilisieren und die
Selbständigkeit zu verbessern. S. sei auf fremde Hilfe angewiesen, jedoch nicht vollständig pflegebedürftig. Die grobe
Kraft im Bereich der linken Extremität habe verbessert werden können, ein vollständiger Faustschluss sei nicht
möglich. Die Feinmotorik bleibe gestört.
Die Beklagte holte ein Gutachten des MDK vom 23.06.1997 ein, erstattet durch Dr. P ... nach ambulanter
Untersuchung der S ... Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die aufgetretene Schwäche im Bereich des linken Armes
aus medizinischer Sicht keine Durchführung einer Anschlussheilbehandlung gerechtfertigt habe. Die körperliche
Mobilität sei im Wesentlichen nicht mehr eingeschränkt als vor dem akuten Schlaganfall. Die während der
Anschlussheilbehandlung durchgeführte physiotherapeutische Beübung hätte ebenso nach der
Krankenhausentlassung im häuslichen Bereich bzw. in einer physiotherapeutischen Praxis erfolgen können. Dem
Gutachten beigefügt war ein Pflegegutachten von Dr. P ..., erstattet am 20.06.1997. Danach habe keine
Einschränkung der groben Beweglichkeit der Arme bestanden. Der Faustschluss sei beidseits gut möglich, Kraft auch
im linken Arm gut vorhanden gewesen. Seit Dezember 1995 und auch zum Zeitpunkt der Untersuchung erfülle S. die
Voraussetzungen der Pflegestufe I.
Den Widerspruch der S. wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 29.09.1997, dem Bevollmächtigten der S.-
dem Kläger zu 1.) - am 01.10.1997 zugestellt, zurück. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass bei S. aufgrund
verschiedener Erkrankungen auch vor dem Schlaganfall eine Einschränkung bei den Verrichtungen des täglichen
Lebens vorgelegen habe. Die mit der Anschlussheilbehandlung angestrebte Wiederherstellung einer selbständigen
Lebensführung sei somit nicht möglich gewesen. Die während der Rehabilitationsmaßnahme durchgeführte
Physiotherapie habe auch am Wohnort erfolgen können. Eine Kostenerstattung sei daher ausgeschlossen.
Hiergegen erhob der Kläger zu 1) am 13.10.1997 beim Sozialgericht Leipzig Klage. Bei seiner Mutter habe eine
Indikation entsprechend dem Indikationskatalog vorgelegen. Sie sei rehabilitationsfähig gewesen. Eine ambulante
Behandlung am Heimatort hätte keinen Erfolg gebracht, da bei ihr Multimorbidität und zweitweise Verwirrtheit mit
Fehlhandlungen bestanden habe. Eine ambulante Behandlung sei auch deshalb nicht durchführbar gewesen, da seine
Mutter des öfteren den Pflegeschwestern nicht geöffnet habe oder auch in anderen Fällen die ärztlich verordneten
Behandlungen verweigert habe. Aus diesem Grund sei die Anschlussheilbehandlung in der Klinik, in der er tätig sei,
erfolgt, da er so als Sohn einen Einfluss auf sie habe nehmen können.
Nach Verweisung wegen örtlicher Unzuständigkeit (Beschluss des Sozialgerichts Leipzig vom 27.02.1998) an das
Sozialgericht Chemnitz (SG) hat das SG Beweis erhoben und ein Gutachten auf internistischem Fachgebiet von Frau
Dr. S ..., Facharzt für Innere Medizin, eingeholt. Diese kam in ihrem Gutachten vom 25.04.1999 zu dem Ergebnis,
dass bei den schweren körperlichen aber vor allem psychischen Vorschäden eine Anschlussheilbehandlung
kontraindiziert gewesen sei. Die in der Anschlussheilbehandlung erreichte Besserung der Funktion des linken Armes
und der linken Hand wäre ebenso in einer ambulanten Physiotherapie erreicht worden. Eine Zunahme der
Pflegebedürftigkeit habe die Anschlussheilbehandlung nicht verhüten können. Wegen des Gutachtens im Übrigen wird
auf Bl. 54-56 der Sozialgerichtsakte Bezug genommmen.
Die Beteiligten haben zu dem Gutachten Stellung genommen. Die Kläger haben vorgetragen, die Gutachterin habe
nicht beachtet, dass bereits die Funktion der rechten Hand der S. nach einer Fraktur stark eingeschränkt gewesen
sei, so dass die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit der linken Hand dringend erforderlich gewesen sei. Die linke
Hand sei die Arbeitshand gewesen.
Die gerichtlich bestellte Sachverständige hat hierzu mit Schreiben vom 31.10.1999 Stellung genommen und an ihrer
Einschätzung festgehalten.
Das SG hat auf mündliche Verhandlung mit Urteil vom 25.02.2000 die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das SG
ausgeführt, dass ein Anspruch auf Kostenerstattung nicht bestehe, da die Beklagte die Bewilligung einer stationären
Anschlussheilbehandlung nicht zu Unrecht abgelehnt habe. Eine Indikation für eine Anschlussheilbehandlung habe
nach den medizinischen Unterlagen nicht bestanden. Eine ambulante Behandlung wäre ausreichend gewesen.
Gegen das Urteil des SG (abgesandt am 04.04.2000) richtet sich die am 28.04.2000 beim SG eingelegte Berufung.
Die Kläger vertreten die Auffassung, dass es bei ambulanten Behandlungen zu Schwierigkeiten gekommen sei, so
dass die Therapieziele nicht hätten erreicht werden können. Bei ambulanten Behandlungen wäre stets eine
Begleitperson erforderlich gewesen, ebenso die Bezahlung der Taxikosten, was unwirtschaftlich gewesen sei. Die
durchgeführte Anschlussheilbehandlung sei laut Entlassungsbericht erfolgreich gewesen. Durch aktive Mitarbeit der S.
sei nicht nur die Lebensqualität verbessert, sondern auch eine Höherstufung in der Pflegebedürftigkeit verhindert
worden. Der Erfolg der Rehabilitation sei durch das zweite Gutachten des MDK vom 20.06.1997 letzten Endes
bestätigt worden.
Die Kläger beantragen,
das Urteil des Sozialgerichts Chemnitz vom 25.02.2000 und den Bescheid vom 25.04.1997 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 29.09.1997 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Klägern die Kosten für die
vom 28.04.1997 bis 16.05.1997 durchgeführte Anschlussheilbehandlung in Höhe von 2.851,40 DM zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Der Senat hat zur Aufklärung des medizinischen Sachverhaltes einen Befundbericht von Frau Dipl.-Med. H ...,
Internistin, eingeholt. Diese gab an, dass nach der Entlassung aus der Anschlussheilbehandlung unverändert eine
Schwäche im linken Arm der S. bestanden habe.
Wegen der weiteren Einzelheiten zum Sach- und Streitstand wird auf den Inhalt der Gerichtsakten aus beiden
Rechtszügen und auf die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) ist zulässig, erweist sich in
der Sache jedoch als unbegründet. Mit Recht hat das SG die Klage abgewiesen. Die von den Klägern angefochtenen
Bescheide sind rechtmäßig und verletzen sie nicht in ihren Rechten (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG). Die Kläger als
Gesamtrechtsnachfolger der verstorbenen S. (§§ 1922 Abs. 1, 1924 Abs. 1 BGB, § 58 Satz 1 SGB I) haben keinen
Anspruch auf Erstattung der Kosten für die von S. im Zeitraum vom 28.04.1997 bis 16.05.1997 durchgeführte
Anschlussheilbehandlung in Höhe von 2.851,40 DM.
Der Senat konnte offen lassen, ob die örtliche Zuständigkeit des SG im Hinblick darauf, dass die Kläger in
verschiedenen Gerichtsbezirken wohnen, gegeben war (§ 58 Abs. 1 Nr. 5 SGG). Das SG wie auch der Senat sind
gem. § 17a Abs. 2 Satz 3 Gerichtsverfassungsgesetz, § 98 Satz 1 SGG an den Verweisungsbeschluss des
Sozialgerichts Leipzig gebunden.
Als Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch kommt allein § 13 Abs. 3 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch - SGB V - in Betracht. Danach hat die Krankenkasse dem Versicherten die für die Beschaffung der
Leistung entstandenen Kosten zu erstatten, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte
oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, soweit die Leistung notwendig war.
Eine unaufschiebbare Behandlung im Sinne von § 13 Abs. 3 1. Alternative SGB V liegt im Hinblick auf die in der
Vogtlandklinik durchgeführte Anschlussheilbehandlung nicht vor. Unaufschiebbar ist eine Leistung nur dann, wenn sie
so notwendig ist, dass aus medizinischen Gründen eine Verzögerung nicht vertretbar ist (vgl. BSGE 24, 172). Dies
trifft vor allem bei den Notfällen i. S. d. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V vor. Eine unaufschiebbare Notfallbehandlung lag
indes nicht vor. Gegenstand der erbrachten Leistung waren "lediglich" rehabilitative Maßnahmen zur Besserung der
Funktionstüchtigkeit des linken Armes der S ...
Die Beklagte hat die durchgeführte Anschlussheilbehandlung auch zu Recht abgelehnt (§ 13 Abs. 3 2. Alternative
SGB V).
Ob die Beklagte die streitbefangene Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und daher unter Außerachtlassung des
Sachleistungsprinzips zur Kostenerstattung verpflichtet ist, beurteilt sich danach, ob S. gegen die Beklagte einen
Anspruch auf Gewährung einer stationären Maßnahme der medizinischen Rehabilitation in einer
Rehabilitationseinrichtung mit Unterkunft und Verpflegung hatte.
Die Voraussetzungen für die Gewährung einer solchen Leistung lagen indes nicht vor. Zwar war die Verstorbene bei
der Beklagten krankenversichert. Bei S. lag jedoch keine Erkrankung vor, die die Durchführung der
Anschlussheilbehandlung gerechtfertigt hätte.
Der Anspruch des Versicherten auf Krankenbehandlung im Rahmen des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V umfasst nach §
27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V u. a. medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation. § 11 Abs. 2 SGB V
schränkt den Anspruch auf diese Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) insoweit ein, als diese
notwendig sein müssen, um einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu
beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Diese leistungsrechtliche Rechtsgrundlage
konkretisiert § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB V dergestalt, dass der Leistungsanspruch vordringlich auf die Gewährung
ambulanter medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen zielt. Danach kann die Krankenkasse aus medizinischen
Gründen erforderliche Maßnahmen in Form einer ambulanten Rehabilitationskur erbringen, wenn beim Versicherten
eine ambulante Krankenbehandlung einschließlich ambulanter Rehabilitationsmaßnahmen nicht ausreicht, um die in §
27 Satz 1 und in § 11 Abs. 2 SGB V beschriebenen Ziele zu erreichen.
Anspruch auf eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme besteht hingegen nach Maßgabe des § 40 Abs. 2 SGB V erst
dann, wenn ambulante Maßnahmen nicht ausreichen. Die stationäre Rehabilitationsmaßnahme ist entsprechend dem
Gesetzeswortlaut und der Gesetzessystematik also gegenüber ambulanten Maßnahmen, insbesondere gegenüber
ambulanten Rehabilitationskuren, nachrangig. Ob die stationäre Rehabilitationsmaßnahme im Einzelfall erforderlich
ist, hat die Krankenkasse auf der Grundlage der vertragsärztlichen Verordnung i. S. d. § 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V und
der von ihr nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zu veranlassenden Prüfung durch den Medizinischen Dienst zu beurteilen.
Gemessen an diesen rechtlichen Voraussetzungen stand der S. der geltend gemachte Anspruch im Hinblick auf die
bei ihr vorgelegenen Gesundheitsstörungen nicht zu.
Bei S. lagen im Zeitpunkt der Antragstellung folgende Gesundheitsstörungen vor:
- cerebrovaskuläre Insuffizienz mit hirnorganischem Psychosyndrom - Diabetes mellitus Typ II a - koronare
Herzkrankheit mit absoluter Arrhythmie - arterielle Hypertonie WHO Stadium I-II - Zustand nach Schlaganfall mit
Schwäche des linken Armes - Zustand nach Radiusfraktur der rechten Hand mit Bewegungs- einschränkung und
Kraftminderung - Polyarthrose verbunden mit Bewegungseinschränkung der großen Gelenke und der Wirbelsäule -
Sehschwäche bei diabetischer Retinopathie
Dies ergibt sich aus der medizinischen Dokumentation, insbesondere aus dem Pflegegutachten vom 17.04.1996, dem
ärztlichen Entlassungsbericht des ev.-luth. Diakonissenkrankenhauses L ... und der V ...-Klinik B ... E ... sowie aus
dem ärztlichen Befundbericht von Frau Dipl.-Med. H ...
Aufgrund des hirnorganischen Syndroms, das mit Aggressivität, Verwirrtheit, Zeitgitterstörungen und der Gefahr von
Fehlhandlungen verbunden war, hat der Senat bereits Bedenken, ob die Verstorbene überhaupt rehabilitationsfähig
war. Selbst wenn der S. entsprechend dem ärztlichen Reha-Entlassungsbericht einzelne physiotherapeutische
Maßnahmen möglich gewesen seien sollten, fehlte es ihr infolge der psychischen Störungen wohl an der
erforderlichen psychosomatischen Reaktionsfähigkeit. Hierauf hat die gerichtlich bestellte Sachverständige
ausdrücklich hingewiesen.
Jedenfalls erwies sich die von S. durchgeführte stationäre Maßnahme der Rehabilitation aber nicht als notwendig, um
die in § 11 Abs. 2 SGB V normierten Rehabilitationsziele zu erreichen. Es lag keine Indikation für eine
Anschlussheilbehandlung nach der aufgrund des Schlaganfalles erfolgten stationären Behandlung vor. Dies hat das
SG zu Recht auf der Grundlage der vorliegenden medizinischen Unterlagen festgestellt. Selbst wenn entgegen der
Auskunft von Dr. Herrmann durch die stationäre Rehabilitationsmaßnahme die grobe Kraft im Bereich der linken
Extremität verbessert werden konnte und S. wieder in der Lage war, den Faustschluss vollständig durchzuführen,
hätte dies auch durch ambulante physiotherapeutische Maßnahmen erreicht werden können. Dies ergibt sich aus dem
Gutachten der gerichtlich bestellten Sachverständigen, deren Einschätzung in Übereinstimmung mit der von Dr. P ...
steht und durch diese untermauert wird. Der Senat schließt sich dieser gutachterlichen Einschätzung an. Er hat das
Gutachten von Fr. Dr. S ... unter Würdigung der Befunde und in der Beantwortung der Beweisfragen des SG für
sachkundig erstellt und als nachvollziehbar und schlüssig befunden. Medizinische Gründe, die gegen die
Durchführung von ambulanten physiotherapeutischen Maßnahmen gesprochen hätten, sind nicht ersichtlich, zumal
solche Maßnahmen auch im häuslichen Bereich der S. hätten durchgeführt werden können. Die psychischen
Störungen standen dem nicht entgegen, insbesondere nicht der Umstand, dass die S. teilweise nach Angaben der
Kläger Hilfspersonen den Eintritt in ihre Wohnung verwehrte. Um dies zu verhindern, wären vielmehr betreuerische
Maßnahmen angezeigt gewesen. Die Notwendigkeit einer stationären Kurmaßnahme lässt sich hieraus nicht
begründen. Diese ergibt sich entgegen der Auffassung der Kläger ebenso wenig aus dem Umstand, dass auch die
rechte Hand der S. aufgrund einer früheren Verletzung bereits eingeschränkt gebrauchsfähig war. Dieser Umstand war
ausweislich der Ausführungen im Pflegegutachten vom 20.06.1997 von Dr. P ... als auch von der gerichtlich bestellten
Sachverständigen - jedenfalls nach Vorhalt der Stellungnahme der Kläger - berücksichtigt worden. Beide Gutachter
kamen jedoch übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass ambulante Heilmaßnahmen ausreichend gewesen wären.
Im Übrigen waren auch die bereits vor dem Schlaganfall bestehenden Erkrankungen der S. keiner stationären
rehabilativen Maßnahme zugänglich. Der Senat schließt sich auch insoweit den Feststellungen der gerichtlich
bestellten Sachverständigen an. Der Rehaentlassungsbericht belegt, dass diese Erkrankungen auch nach dem
Aufenthalt der S. in der Vogtlandklinik unverändert vorhanden waren.
Nach alledem war die Berufung zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.