Urteil des LSG Saarland vom 25.05.2005
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LSG Saarbrücken Urteil vom 25.5.2005, L 2 KR 29/03
Keine Leistungspflicht der Krankenkasse bei kosmetischer Operation.
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom
15.10.2003 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, den Kläger mit einer
Operation zum Zwecke einer Korrektur und Narbenrevision im Bereich der Brustdrüsen zu
versorgen.
Der 1962 geborene Kläger unterzog sich im Jahr 1989 einer Operation zur
Brustverkleinerung in den W. Kliniken S.. 1992 wurde eine erneute Operation in der
Plastischen Chirurgie im Krankenhaus L. durchgeführt.
Im April 1999 beantragte der Kläger die Übernahme der Behandlungskosten einer
Liposuktionsbehandlung beider Mammae sowie einer erforderlichen Narbenrevision der
bestehenden Operationsnarben. Er reichte ein Attest vom 15.03.1999 von Dr. S. ein,
wonach das Narbenbild so unschön sei, dass der Kläger sich privat und beruflich einer
starken psychischen Belastung ausgesetzt fühle. Diesen Antrag lehnte die Beklagte nach
Einholung eines Gutachtens beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung im
Saarland (MDK) vom 14.04.1999 von Dr. G. mit Bescheid vom 30.07.1999 ab mit der
Begründung, es handele sich um keine Erkrankung im Sinne des Gesetzes.
Am 10.09.1999 beantragte der Kläger eine Überprüfung, da die Operationsnarbe
unvollständig und schmerzhaft verheilt sei und ihm zusehens Probleme bereite. Er legte
Bescheinigungen von Dr. B. vom 24.08.1999 und von K. Sch. vom 27.08.1999 vor, in
denen auf die psychische Belastung hingewiesen wurde. Diesen Antrag lehnte die Beklagte
mit Bescheid vom 14.09.1999 ab. Der dagegen erhobene Widerspruch wurde mit
Widerspruchsbescheid vom 09.03.2000 zurückgewiesen mit der Begründung, es handele
sich um eine kosmetische Korrektur, die nicht zu Lasten der Versichertengemeinschaft
durchgeführt werden dürfe. Liege eine psychische Störung vor, so sei sie mit den Mitteln
der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln. Dessen ungeachtet scheide eine
Kostenübernahme aber auch deshalb aus, weil in einen für sich gesehen nicht
operationsbedürftigen Körperbereich eingegriffen werden solle. Die dagegen erhobene
Klage wurde vom Sozialgericht für das Saarland (SG) mit Urteil vom 07.03.2001
abgewiesen (S 1 KR 72/00). Die dagegen eingelegte Berufung (L 2 KR 11/01) nahm der
Kläger am 21.08.2001 zurück.
Am 19.06.2001 beantragte der Kläger erneut unter Vorlage eines Schreibens vom
08.06.2001 von Dr. K. die Korrektur und Narbenrevision im Bereich der männlichen
Brustdrüse. Diesen Antrag zog der Kläger telefonisch am 01.08.2001 zurück.
Einen weiteren Antrag stellt der Kläger am 12.11.2001, wiederum unter Vorlage eines
Schreibens von Dr. K. vom 22.10.2001. In diesem Schreiben wird als Diagnose eine
dehiszente schmerzhafte Narbenbildung erwähnt. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit
Bescheid vom 14.11.2001 ab mit der Begründung, die Voraussetzungen des § 44 SGB X
lägen nicht vor, da der Kläger mit einem gleichen Antrag vor dem SG erfolglos gewesen
sei.
Dagegen erhob der Kläger Widerspruch mit der Begründung, aus der vorgelegten
Arztbescheinigung gehe hervor, dass es sich nunmehr um eine rein medizinische
Behandlung und nicht um einen kosmetischen Eingriff handele.
Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18.04.2002 zurück mit
der Begründung, der Gutachter des MDK sei in seiner Stellungnahme vom 23.07.2001 zu
dem Ergebnis gekommen, dass eine Indikation für eine operative Maßnahme zu Lasten der
Kasse nicht erkennbar sei. Er habe ausgeführt, dass keine Krankheit im Sinne der
gesetzlichen Krankenversicherung vorliege, sondern eindeutig eine kosmetische Indikation
gegeben sei.
Die am 08.05.2002 erhobene Klage hat das SG nach Einholung eines Gutachtens vom
20.05.2003 bei dem Chefarzt Dr. S. mit Urteil vom 15.10.2003 abgewiesen. Zur
Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die von dem Kläger geklagten
Beschwerden seien auf eine muskuläre Dysbalance im Bereich der großen Brust- und
Rückenmuskulatur zurückzuführen. Insbesondere seien die geklagten Verspannungen
Ausdruck der Verkürzung der großen Brustmuskel. Narbenbildungen, welche eine
Beweglichkeitseinschränkung verursachten, ließen sich nicht nachweisen. Die asymetrische
Brustwarzenbildung sowie die Verbreiterung des Hautanteiles der Narben hätten allenfalls
kosmetische Bedeutung, aber keinen Krankheitswert. Der Sachverständige verfüge als
Chirurg auch über eine hinreichende Qualifikation zur Beurteilung des Krankheitswertes
verbliebener Narben. Dagegen spreche auch nicht, dass es sich bei dem Sachverständigen
nicht um einen sogenannten plastischen Chirurgen handele, sondern um einen „einfachen“
Chirurgen. Denn die plastische Chirurgie sei keine andere Fachrichtung als die Chirurgie.
Gegen das ihm am 23.10.2003 zugestellte Urteil hat der Kläger am 17.11.2003 Berufung
eingelegt.
Zur Begründung trägt er vor, seit der Operation 1992 leide er unter erheblichen
Schmerzen im Narbenbereich, er könne die Schulter nicht mehr richtig bewegen, ebenfalls
sei die Beweglichkeit des Kopfes eingeschränkt. Den Feststellungen des Sachverständigen
Dr. S. könne er sich nicht anschließen. Insbesondere sei für die Probleme im Narbenbereich
nicht inadäquates Training verantwortlich.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts für das Saarland vom
15.10.2003 sowie des Bescheides vom 14.11.2001 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 18.04.2002 zu verpflichten, den Bescheid vom 30.07.1999
sowie den Bescheid vom 14.09.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
09.03.2000 zurückzunehmen und ihn mit einer operativen Korrektur im Umfeld der
männlichen Brustdrüsen und einer Revision der bestehenden Operationsnarben zu
versorgen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil.
Der Senat hat Beweis erhoben durch die Einholung einer ergänzenden Stellungnahme bei
Dr. S.. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die schriftliche
Stellungnahme vom 17.11.2004 verwiesen.
Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der
Gerichtsakte, der Akte S 1 KR 72/00 – L 2 KR 11/01 des SG und der beigezogenen
Verwaltungsakte der Beklagten; der Inhalt der Beiakten war Gegenstand der mündlichen
Verhandlung.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung ist unbegründet.
Nach § 44 SGB X ist, soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines
Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt
ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen
zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind, der
Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die
Vergangenheit zurückzunehmen.
Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Die Beklagte hat zu Recht den Antrag des
Klägers auf eine operative Korrektur im Umfeld der männlichen Brustdrüsen und einer
Revision der bestehenden Operationsnarben abgelehnt.
Gemäß § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn
sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu
verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt nach dieser Bestimmung
eine „Krankheit“ voraus. In der Rechtsprechung wird dieser Begriff als regelwidriger, vom
Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand beschrieben,
der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (ständige
Rechtsprechung, siehe zuletzt Urteile des BSG vom 19.10.2004 – B 1 KR 9/04 R und B 1
KR 3/03 R, jeweils m.w.N.).
Dabei kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit Krankheitswert im Rechtssinne zu.
Die Rechtsprechung hat diese Grundvoraussetzung für die krankenversicherungsrechtliche
Leistungspflicht vielmehr dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der
Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische
Abweichung entstellend wirkt (BSG a.a.O.).
Auf Grund der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Senats fest, dass der Kläger
an keiner Krankheit leidet, die durch die begehrte Operation behandelt werden müsste.
Der Sachverständige Dr. S. hat beim Kläger Narben festgestellt, die auf 1,5 cm verbreitert
seien. Diese Verbreiterung beziehe sich jedoch lediglich auf die Haut. Die Narben auf der
Unterlage seien gut verschieblich und es liege keine Adhäsion der Muskelfascie vor. Beim
Betasten seien die Narben und die Brüste völlig schmerzfrei. Es finde sich eine vermehrte
Ausprägung der Brust- und Nackenmuskulatur beidseits. Beim Kläger, der angegeben
habe, Kraftsport in intensivem Ausmaß getätigt zu haben, lägen die typischen
Veränderungen vor, welche bei nicht zweckmäßig Kraftsport treibenden Menschen häufig
zu sehen seien. Das isolierte Auftrainieren des großen Brustmuskels im mittleren
Belastungsbereich führe zu einer Verkürzung der entsprechenden Muskulatur, so dass
endgradige Bewegungen schmerzhaft würden. Die asymetrische Brustwarzenbildung sowie
die Verbreiterung des Hautanteiles der Narben nach den Operationen 1989 und 1992
hätten allenfalls kosmetische Bedeutung, aber keinen Krankheitswert.
Der Senat hat keine Bedenken, sich den nachvollziehbaren Ausführungen des
Sachverständigen anzuschließen. Soweit der Kläger vorgetragen hat, der Sachverständige
habe ihn nicht umfassend untersucht und sich auch nicht nachvollziehbar mit dem
Arztbericht des Dr. K. vom 22.10.2001 auseinandergesetzt, ist dies unzutreffend, wie der
Sachverständige Dr. S. in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 21.07.2004 ausführlich
dargelegt hat. Im Hinblick auf die überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen sieht
der Senat auch keine Veranlassung, den medizinischen Sachverhalt durch Einholung eines
chirurgischen Gutachtens im Bereich der plastischen Chirurgie oder eines Befundberichtes
der R. Klinik in D. weiter aufzuklären.
Die Leistungspflicht der Beklagten lässt sich auch nicht damit begründen, dass der Kläger
wegen äußerlicher Entstellung als behandlungsbedürftig anzusehen wäre. Die
Rechtsprechung hat eine Entstellung bei einer Frau ohne natürliches Kopfhaar, bei einer
Wangenathrophie oder bei Narben im Lippenbereich angenommen beziehungsweise
erörtert; im Urteil zum Fall eines Kindes mit einer angeborenen Gesichtsspalte ist zwar von
einer Missbildung die Rede, gleichzeitig dürften aber Funktionsdefizite vorgelegen haben
(vgl. BSG a.a.O. m.w.N.). Ein vergleichbarer Fall liegt hier nicht vor; dies wird vom Kläger
auch nicht vorgetragen.
Die Berufung war daher zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.
Sonstiger Langtext
Rechtsmittelbelehrung und Erläuterungen zur Prozesskostenhilfe
I. Rechtsmittelbelehrung
Dieses Urteil kann nicht mit der Revision angefochten werden, weil sie gesetzlich
ausgeschlossen und vom Landessozialgericht nicht zugelassen worden ist.
Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Revision nur zu, wenn sie nachträglich vom
Bundessozialgericht zugelassen wird. Zu diesem Zweck kann die Nichtzulassung der
Revision durch das Landessozialgericht mit der Beschwerde angefochten werden.
Die Beschwerde ist von einem beim Bundessozialgericht zugelassenen
Prozessbevollmächtigten innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich
beim Bundessozialgericht, Kassel (Postanschrift: 34114 Kassel) einzulegen. Die
Beschwerdeschrift muss bis zum Ablauf der Monatsfrist beim Bundessozialgericht
eingegangen sein.
Als Prozessbevollmächtigte sind nur zugelassen:
a) die Mitglieder und Angestellten von Gewerkschaften, von selbständigen Vereinigungen
von Arbeitnehmern mit sozial- oder berufspolitischer Zwecksetzung, von Vereinigungen von
Arbeitgebern, von berufsständischen Vereinigungen der Landwirtschaft und von den
Vereinigungen, deren satzungsgemäße Aufgaben die gemeinschaftliche
Interessenvertretung, die Beratung und Vertretung der Leistungsempfänger nach dem
sozialen Entschädigungsrecht oder der behinderten Menschen wesentlich umfassen und die
unter Berücksichtigung von Art und Umfang ihrer bisherigen Tätigkeit sowie ihres
Mitgliederkreises die Gewähr für eine sachkundige Erfüllung dieser Aufgaben bieten, sofern
die Bevollmächtigten kraft Satzung oder Vollmacht zur Prozessvertretung befugt sind.
Gleiches gilt für Bevollmächtigte, die als Angestellte juristischer Personen, deren Anteile
sämtlich im wirtschaftlichen Eigentum einer der vorgenannten Organisationen stehen,
handeln, wenn die juristische Person ausschließlich die Rechtsberatung und
Prozessvertretung der Mitglieder der Organisation entsprechend deren Satzung durchführt
und wenn die Vereinigung für die Tätigkeit der Bevollmächtigten haftet.
b) jeder bei einem deutschen Gericht zugelassene Rechtsanwalt.
Behörden sowie Körperschaften und Anstalten des öffentlichen Rechts brauchen sich nicht
durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten zu lassen.
Die Beschwerde ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils von einem
zugelassenen Prozessbevollmächtigten schriftlich zu begründen.
In der Begründung muss die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache dargelegt oder die
Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten
Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts, von der das Urteil
abweicht, oder ein Verfahrensmangel, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen
kann, bezeichnet werden.
Als Verfahrensmangel kann eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs.1 Satz 1 des
Sozialgerichtsgesetzes (SGG) nicht und eine Verletzung des § 103 SGG nur gerügt
werden, soweit das Landessozialgericht einem Beweisantrag ohne hinreichende
Begründung nicht gefolgt ist.
II. Erläuterungen zur Prozesskostenhilfe
Für die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision kann ein Beteiligter, der nicht
schon durch einen Bevollmächtigten der unter I a) genannten Gewerkschaften oder
Vereinigungen vertreten ist, Prozesskostenhilfe zum Zwecke der Beiordnung eines
Rechtsanwalts beantragen.
Der Antrag kann von dem Beteiligten persönlich gestellt werden; er ist beim
Bundessozialgericht entweder schriftlich einzureichen oder mündlich vor dessen
Geschäftsstelle zu Protokoll zu erklären.
Dem Antrag sind eine Erklärung des Beteiligten über seine persönlichen und
wirtschaftlichen Verhältnisse (Familienverhältnisse, Beruf, Vermögen, Einkommen und
Lasten) sowie entsprechende Belege beizufügen; hierzu ist der für die Abgabe der
Erklärung vorgeschriebene Vordruck zu benutzen. Der Vordruck kann von allen Gerichten
und ggf. durch den Schreibwarenhandel bezogen werden.
Der Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe und die Erklärung über die persönlichen
und wirtschaftlichen Verhältnisse - ggf. nebst entsprechenden Belegen - müssen bis zum
Ablauf der Frist für die Einlegung der Beschwerde (ein Monat nach Zustellung des Urteils)
beim Bundessozialgericht eingegangen sein.
Mit dem Antrag auf Prozesskostenhilfe kann ein zur Vertretung bereiter Rechtsanwalt
benannt werden.
Ist dem Beteiligten Prozesskostenhilfe bewilligt worden und macht er von seinem Recht,
einen Rechtsanwalt zu wählen, keinen Gebrauch, wird auf seinen Antrag der
beizuordnende Rechtsanwalt vom Bundessozialgericht ausgewählt.
Der Beschwerdeschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen
Beteiligten beigefügt werden.
Das Bundessozialgericht bittet darüber hinaus um je zwei weitere Abschriften.