Urteil des LSG Saarland vom 13.12.2005, L 5 VJ 1/02

Entschieden
13.12.2005
Schlagworte
Gutachter, Umkehrung der beweislast, Verbesserung des gesundheitszustandes, Wahrscheinlichkeit, Die post, Kopfschmerzen, Schutzimpfung, Diagnose, Hausarzt, Gesundheitsschaden
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LSG Saarbrücken Urteil vom 13.12.2005, L 5 VJ 1/02

Impfschadensrecht - Encephalitis als Folge einer verabreichten Schutzimpfung gegen Influenza - ursächlicher Zusammenhang zwischen Impfung und Gesundheitsschaden

Leitsätze

Encephalitis als Folge einer verabreichten Schutzimpfung gegen Influenza, ursächlicher Zusammenhang zwischen Impfung und Gesundheitsschaden - im Impfschadensrecht genügt für die Anerkennung eines Impfschadens die überwiegende Wahrscheinlichkeit eines Ursachenzusammenhangs zwischen Impfung und Impfschaden sowei der dauernden Gesundheitsstörung.

Tenor

1. Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 12. Dezember 2001 wird zurückgewiesen.

2. Der Beklagte hat auch die der Klägerin im Berufungsverfahren entstandenen außergerichtlichen Auslagen zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt mit der vorliegenden Klage als Sonderrechtsnachfolgerin ihres am 22. August 1999 verstorbenen Ehemanns W.H. eine Versorgung nach §§ 51 Abs. 1 Nr. 3; 52 Abs. 1 des Gesetzes zur Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten beim Menschen - Bundesseuchengesetz (BSeuchG) - jetzt: §§ 2 Nr. 11; 60 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1; 61 Satz 1 des Gesetzes zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen - Infektionsschutzgesetz (IfSG) - vom 20. Juli 2000 (BGBl. I, S. 1045 ff.) - in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) wegen der Folgen aus einer Grippeschutzimpfung vom 2. Oktober 1998 mit dem Impfstoff "Influvac 98/99", Chargen Nr. M-0403 der Firma S.D. B.V., NL .

Der 1955 geborene Ehemann der Klägerin (im Folgenden „Betroffener" genannt) wurde am 2. Oktober 1998 von seinem Hausarzt, Facharzt für Allgemeinmedizin R.B.P., H., gegen Influenza mit dem vom Paul-Ehrlich-Institut, L., zugelassenen und per Bescheid vom 18. August 1998 freigegebenen o.g. Grippeimpfstoff, Zulassungs-Nr.: PEI.H.00191.01.1, geimpft. Dieser Impfstoff, Ampulleninhalt 0,5 ml, wird intramuskulär oder tiefsubkutan injiziert. Die Suspension enthält sog. Subunit-Antigene aus den Virushüllen verschiedener, jahrgangsweise jeweils aktueller Influenzavirusstämme, daneben einige präparatorische Zusätze und ferner nie ganz vermeidbare Rückstände von Substanzen aus Anzüchtung und Präparation. Die Impfung war ausweislich der Bekanntmachung vom 24. Juli 1998 - Anlage zum Gemeinsamen Ministerialblatt des Saarlandes vom 31. August 1998 - als Schutzimpfung öffentlich empfohlen worden.

In der Folgezeit traten beim Betroffenen Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen und Schweißausbrüche auf. Sein Hausarzt, der ihn am 19. Oktober 1998 um circa 15:00 Uhr zuhause aufgesucht hatte - der Betroffene habe über starke Kopfschmerzen geklagt -, stellte am 20. Oktober 1998 gegenüber der Krankenkasse die Diagnose "Zerviko- Zephales-Syndrom". Am Abend des 24. Oktober 1998 (Wochenende) begab sich der Betroffene notfallmäßig wegen einer „ungewöhnlichen Kopfschmerzsymptomatik" zu dem Arzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. H.B., L., der bei der Untersuchung als Hauptbefund eine Gangstörung feststellte und den Betroffenen umgehend in die neurologische Abteilung des Knappschafts-Krankenhauses P. zur weiteren diagnostischen Abklärung und Behandlung einwies.

In einem Schreiben der vorgenannten Klinik an den einweisenden Arzt vom 28. Oktober 1998 ist als Diagnose u.a. vermerkt: "V.a. postvakzinale Encephalitis DD Kleinhirninsult links, Thalamusinsult rechts". In der Anamnese heißt es: "Herr H. (der Betroffene) berichtete zur Vorgeschichte, dass er vor 14 Tagen eine Grippeimpfung bekommen habe, dass er bereits vorher leicht verschnupft gewesen sei. Am Tag nach der Grippeimpfung seien im Stirnbereich sowie im Nackenbereich betonte Kopfschmerzen mit pulsierendem

Charakter aufgetreten, die seither anhielten. Mehrere Behandlungsversuche mit Schmerzmitteln sowie auch Antibiotika und Diclofenac seien nicht erfolgreich gewesen. Seit 1 Woche bestehe auch ein ständiges Kopfnicken, das pulssynchron sei. Seit nunmehr 2-3 Tagen sei ihm sehr schwindlig geworden, er könne kaum noch gehen, habe ständig Angst umzufallen. Einmalig habe er auch vor 3 Tagen erbrochen."

Zur weiteren Diagnostik und Therapie wurde der Betroffene am 26. Oktober 1998 in die Universität-Nervenklinik und Poliklinik - Neurologie - H.S. verlegt. Die dortige Diagnose lautete: „liquordiagnostisch Hinweis auf Encephalitis DD v.c. zerebrale Ischämie". Am 28. Oktober 1998 verlangte der Betroffene gegen ärztlichen Rat seine Entlassung. Weiter ist im Arztbrief der genannten Klinik vermerkt: „Der Patient wurde über die möglichen Risiken einer Entlassung aus der stationären Behandlung aufgeklärt. Der Patient - zu jedem Zeitpunkt allseits orientiert und urteilsfähig - wünschte trotzdem die sofortige Entlassung. Eine Kontrast-UZ wurde vom Patienten abgelehnt."

Am 1. November 1998 erlitt der Betroffene zuhause einen körperlichen Zusammenbruch mit Bewusstseinsverlust. Bei Einweisung auf die Intensivstation des Knappschaftskrankenhauses P. durch den Notarzt befand sich der Betroffene in „somnolentem Zustand, sehr agitiert und unruhig, musste medikamentös sediert und intermittierend fixiert werden". Am 2. November 1998 wurde er mit der Diagnose „Z. n. postvakzinale Encephalitis" wiederum in die neurologische Abteilung verlegt. Von dort erfolgte unter dem 4. November 1998 die Meldung der Erkrankung an das Gesundheitsamt. Mit Schreiben vom 2. Dezember 1998 beantragte die Klägerin mit Wirkung für den Betroffenen die Anerkennung seiner Erkrankung als Impfschaden nach § 51 BSeuchG. Unter dem 19. Dezember 1998 teilte sie dem Beklagten mit, ihr Ehemann sei immer noch ohne Bewusstsein und bat darum, ihr den zukünftig anfallenden Schriftverkehr zuzustellen. Nachdem sich im Januar 1999 zunächst eine leichte Besserung eingestellt hatte, erfolgte am 9. Februar 1999 die Verlegung des Betroffenen zur Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen in die neurologische Klinik, Abteilung für neurologische Frührehabilitation der Kliniken S., hernach am 18. März 1999 nach Q. zur Fortsetzung der Rehabilitation. „Der Betroffene habe zuletzt mit Hilfe seiner Frau wieder gehen können".

Am 24. März 1999 stellte sich in der Reha-Klinik in Q. ein Krampfanfall ein. Durch die nachfolgende Behandlung in der neurologischen Abteilung des Knappschaftskrankenhauses in P. konnte keine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustandes mehr erzielt werden. Nach Verlegung am 19. April 1999 zur Reha „auf den S." und sodann (5. Juli 1999) in das Pflegehospiz des E.K., verstarb der Betroffene dort am 22. August 1999.

Der Beklagte hatte bereits im August 1998 den Sachverständigen Prof. Dr. U.K., ehemaliger Direktor der Landeskinderklinik N.K., akademisches Lehrkrankenhaus, mit der Erstellung eines Gutachtens bezüglich der Kausalität der Grippeimpfung für die beim Betroffenen diagnostizierte Encephalitis beauftragt. Prof. Dr. U.K. kam in seinem Gutachten vom 17. Oktober 1999 zu dem Ergebnis, dass mit deutlich überwiegender Wahrscheinlichkeit die Encephalitis, deren erste Symptome spätestens am 20. Oktober 1998 bemerkt worden seien, ihre Ursache in der Influenzaimpfung vom 2. Oktober 1998 gehabt habe. Vieles spreche dafür, dass auch die letztlich zum Tode führende Krankheitserweiterung von März 1999, sei es direkt oder indirekt, hier einzuordnen sei. Die post-vakzinale Inkubationszeit von 18 Tagen (möglicherweise einige Tage weniger) stehe in Übereinstimmung mit der „Literatur" und den immun-pathogenetischen Mechanismen. Zwar habe der Nachweis von Antikörperbildung gegen die Grippeviren mit der im vorliegenden Fall veranlassten serologischen Untersuchung nicht erbracht werden können. Denn die Serumdiagnostik habe ergeben "Influenza A und B KBR im Normbereich". Jedoch sei nach ausdrücklicher Versicherung des zuständigen Laborarztes Dr. R. die durchgeführte Influenza-KBR in aller Regel nicht geeignet, Antikörperanstiege im Gefolge einer Influenza- Impfung (im Gegensatz zu Anstiegen im Gefolge einer Influenza-Infektion) anzuzeigen. Auch Professor Dr. M.L. vom Virologischen Institut der Universitätskliniken H. habe diesen Sachverhalt telefonisch bestätigt, welcher auch für die durch die Kliniken S. veranlasste Wiederholung der Untersuchung im Frühjahr 1999 gelte.

In einer Stellungnahme des ärztlichen Dienstes des Beklagten vom 26. April 2000 wurde die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen der

Grippeschutzimpfung und der beim Betroffenen aufgetretenen Encephalitis verneint. Nach der dort vertretenen Auffassung könnten nach Influenzaschutzimpfungen nur selten neurale und zentralnervöse Impfschäden auftreten. Die Häufigkeit einer Encephalitis nach Influenzaimpfungen werde in Wissenschaft und Literatur mit „sehr selten" beziehungsweise „unbekannt" angegeben. Zwar sei das zeitliche Intervall zwischen Impfung und Auftreten der ersten zentralnervösen Erscheinungen erfüllt, über die mögliche Ursache der Encephalitis bestehe aber weiterhin Ungewissheit.

Mit Bescheid vom 3. Juli 2000 lehnte der Beklagte den Antrag des Betroffenen gegenüber der Klägerin als dessen Sonderrechtsnachfolgerin mit der Begründung ab, nach § 52 Absatz 2 Satz 1 BSeuchG reiche zur Anerkennung einer Gesundheitsstörung als Schädigungsfolge zwar die Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs zwischen Impfung und Gesundheitsschaden aus. Wahrscheinlich sei die Kausalität dann, wenn wenigstens mehr für als gegen sie spreche. Im Fall des Betroffenen könne nach dem Ergebnis der fachärztlichen Begutachtung sowie einer abschließenden versorgungsärztlichen Stellungnahme das Erkrankungsbild jedoch nicht nachweislich mit der Impfung in ursächlichen Zusammenhang gebracht werden.

Gegen „die" Bescheide vom 3. Juli 2000 legte die Klägerin als Sonderrechtsnachfolgerin des Betroffenen und in ihrer Eigenschaft als gesetzliche Vertreterin des Kindes A.H., geb. am 1994., Widerspruch ein, welchen sie unter dem 7. September 2000 damit begründete, die seinerzeit behandelnden klinischen Neurologen und der vom Beklagten beauftragte Gutachter U.K. hätten übereinstimmend die Meinung vertreten, die Erkrankung des Betroffenen und der nachfolgend eingetretene Tod sei auf die Grippeschutzimpfung vom 2. Oktober 1998 zurückzuführen.

Der Beklagte hat den Rechtsbehelf nach Einholung einer weiteren Stellungnahme des ärztlichen Dienstes mit Widerspruchsbescheid vom 10. Oktober 2000 zurückgewiesen und nach wie vor einen Kausalzusammenhang mit der zu fordernden Wahrscheinlichkeit in Abrede gestellt. Die bloße Möglichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs genüge nach der im Versorgungsrecht geltenden Kausalitätstheorie nicht, um einen Versorgungsanspruch zu begründen.

Hiergegen richtet sich die 2. November 2000 bei dem Sozialgericht für das Saarland (SG) erhobene Klage, welche unter Aufrechterhaltung des im Widerspruchsverfahren vertretenen Standpunkts nach Klarstellung vom 27. Dezember 2000 auf gerichtlichen Hinweis ausschließlich von der Witwe des Betroffenen als dessen Sonderrechtsnachfolgerin weiterbetrieben wird.

Das SG hat Beweis zu der Frage erhoben, ob der Tod des Betroffenen hinreichend wahrscheinlich durch die Grippeschutzimpfung am 2. Oktober 1998 verursacht worden ist, durch Einholung eines Gutachtens des Privatdozenten Dr. med. K.B., Facharzt für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Hygiene und Umweltmedizin, Saarbrücken. Der Sachverständige hat in seinem Gutachten vom 11. Juni 2001 den ursächlichen Zusammenhang zwischen der Grippeschutzimpfung und der Encephalitis bejaht und seine Ausführungen in der ergänzenden Stellungnahme vom 20. August 2001 vertieft.

Mit Urteil vom 12. Dezember 2001 hat das SG dem Begehren der Klägerin entsprochen und unter Aufhebung des angefochtenen Bescheides vom 3. Juli 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Oktober 2005 den Beklagten verpflichtet, der Klägerin als Sonderrechtsnachfolgerin des verstorbenen H. W.H. eine Versorgung nach dem BSeuchG i.V.m. dem BVG unter Zugrundelegung des Antrags des verstorbenen H. W.H. vom 2. Dezember 1998 aufgrund eines bei diesem eingetretenen Impfschadens zu gewähren. Das SG hat sich hierbei auf die Ausführungen der Sachverständigen Dres. U.K. und K.B. gestützt. Beide Gutachter hätten in Anbetracht des Krankheitsverlaufes des Betroffenen auf eine post-encephalitische Vasculitis oder den in der Literatur zitierten protrahierten, subakut bzw. chronisch progredienten Verlauf einer post-vakzinalen Encephalopathie geschlossen. Bei beiden pathogenetischen Annahmen seien nicht nur die akuten Krankheitssymptome bei dem Betroffenen ab Oktober 1998, sondern auch die späteren im August 1999 zum Tode führenden Erscheinungen mit großer Wahrscheinlichkeit auf die Grippeschutzimpfung vom 2. Oktober 1998 zurückzuführen.

Andere mögliche Krankheitsursachen erschienen nach den klinischen Angaben in den verschiedenen Arztbriefen und den gutachtlichen Äußerungen äußerst unwahrscheinlich.

Gegen dieses Urteil, dem Beklagten am 20. Dezember 2001 und der Klägerin am 7. Januar 2002 zugestellt, hat der Beklagte mit einem am 16. Januar 2002 beim Landessozialgericht für das Saarland (LSG) eingegangenen Schriftsatz Berufung eingelegt.

Der Beklagte ist der Auffassung, die Urteilsbegründung könne nicht überzeugen. Der Nachweis von Serumantikörpern gegen Influenza A- und B-Viren mit Hilfe der KBR sei negativ ausgefallen; bei der Methode fehle es an der grundsätzlichen Eignung, um eine Antikörperbildung gegen Influenza A- und B-Viren nach Schutzimpfung nachzuweisen. Der hochpositive Herpes-simplex-Titer, der sowohl in der Serum- als auch in der Liquordiagnostik nachweisbar gewesen sei, müsse berücksichtigt werden. Herpes-simplex- Erkrankungen wiesen ein sehr hohes Encephalitispotential auf, jedenfalls weitaus höher als Influenzaviren. Überdies sei in Anbetracht der erst am 24.Oktober 1998 erfolgten stationären Aufnahme wegen erster Symptome der in den „Anhaltspunkten" vorgesehene Dreiwochenzeitraum überschritten.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 12. Dezember 2001 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie widerspricht dem Ergebnis des im Rechtsmittelverfahren eingeholten Gutachtens des Arztes für Mikrobiologie und Kinderheilkunde/Jugendmedizin, Prof. Dr B.S. vom 20. Juni 2002 sowie dem Inhalt der ergänzenden Stellungnahme vom 28. März 2003. Der Sachverständige B.S. sei durch die Gutachter U.K. und K.B. hinreichend widerlegt. Seine Begutachtung beruhe auf falschen Ausgangstatsachen und fehlerhaften Rückschlüssen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung des vorgenannten Gutachtens nebst ergänzender Stellungnahme sowie einer weiteren gutachtlichen Stellungnahme des Privatdozenten Dr. K.B. vom 20. November 2003. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Ausführungen der Gutachter Bezug genommen. Im weiteren wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte des Beklagten sowie die Schwerbehindertenakte, Az.: 27/4021, verwiesen, welche Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet.

Das SG hat zu Recht und mit zutreffender Begründung den angefochtenen Bescheid vom 3. Juli 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Oktober 2005 aufgehoben und den Beklagten verurteilt, wegen der bei dem Betroffenen aufgetretenen Encephalitis Versorgungsleistungen zu gewähren. Nach Durchführung der Beweisaufnahme im Berufungsverfahren steht zur Überzeugung des Senates in Anbetracht der Gutachten Dres. U.K. und K.B. sowie der ergänzenden Stellungnahme vom 20. November 2003 des Sachverständigen Dr. K.B. zu den Ausführungen des Gutachters Dr. B.S. fest, dass der Betroffene durch die verabreichte Schutzimpfung gegen Influenza eine gesundheitliche Schädigung im Sinne des § 51 Abs. 1 BSeuchG (jetzt: § 60 Absatz 1 IfSG), nämlich eine Encephalitis, erlitten hat.

§ 51 Abs. 1 BSeuchG bleibt für die Beurteilung anwendbar. Nach Art. 5 Abs. 1 Satz 1 der Gesetzes zur Neuordnung seuchenrechtlicher Vorschriften (Seuchenrechtsneuordnungsgesetz - SeuchRNeuG - vom 20. Juli 2000, BGBl. I S. 1076) trat das IfSG zwar zum 1. Januar 2001 in Kraft. Da die streitgegenständliche Grippeimpfung zum Zeitpunkt der Geltung des BSeuchG verabreicht wurde, bleiben jedoch dessen Vorschriften maßgeblich.

Die Voraussetzungen des § 51 Abs. 1 Nr. 3 BSeuchG (jetzt: § 60 Abs. 1 Nr. 1 IfSG) liegen vor.

Danach erhält derjenige, der durch eine Impfung, die von einer zuständigen Behörde öffentlich empfohlen und in ihrem Bereich vorgenommen wurde, einen Impfschaden erlitten hat, wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen des Impfschadens auf Antrag Versorgung in entsprechender Anwendung der Vorschriften des BVG, soweit dieses Gesetz nichts abweichendes bestimmt. Ein Impfschaden ist gemäß § 52 Abs. 1 Satz 1 BSeuchG (jetzt: § 2 Nr. 11 IfSG) ein über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehender Gesundheitsschaden. Nach § 56 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des 1. Buchs des Sozialgesetzbuchs - Allgemeiner Teil - (SGB I) vom 11. Dezember 1975 (BGBl. I S. 3015) stehen fällige Ansprüche auf laufende Geldleistungen beim Tode eines Berechtigten u.a. zunächst dem Ehegatten zu, wenn dieser mit dem Berechtigten zur Zeit seines Todes in einem gemeinsamen Haushalt gelebt hat oder von ihm wesentlich unterhalten worden ist. Dies ist bei der Klägerin der Fall.

Bei der am 2. Oktober 1998 verabreichten Impfung handelte es sich um eine öffentlich empfohlene Schutzimpfung gegen Influenza (Virusgrippe) nach der Bekanntmachung über öffentlich empfohlene Schutzimpfungen im Saarland vom 24. Juni 1998 (GMBl. Saar 1998, Seite 201). Die Impfung wurde auch im Bereich der zuständigen Landesbehörde, nämlich in H., durch den Hausarzt des Betroffenen, Dr. R.B.P., durchgeführt.

Bei dem Betroffenen ist es in der Folgezeit zu einer gesundheitlichen Schädigung mit Todesfolge gekommen. Diese gesundheitliche Schädigung war mit hinreichender Wahrscheinlichkeit Folge der Impfung. Ein solcher Kausalzusammenhang ist nach den vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung herausgegebenen Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (Teil 2 SGB IX), Rechtsstand: 2004, („Anhaltspunkte")anzunehmen, wenn die Erkrankung innerhalb von 3 Wochen nach der Impfung aufgetreten ist, eine Antikörperbildung nachweisbar war und andere Ursachen der Erkrankung ausscheiden.

Der Senat verkennt nicht, dass bei der Anwendung sogenannter „Submit- bzw. Spaltimpfstoffe" die Beurteilung der Kausalität problematisch ist, zumal wie die Gutachter ausführen - in Wissenschaft und Literatur die geltend gemachte Enzephalopathie nach Influenzaimpfung als sehr selten beschrieben wird. Der Einschätzung des Gutachters B.S. - ein ursächlicher Zusammenhang zwischen einem Influenzaspaltimpfstoff und einer Encephalitis habe niemals belegt werden können - vermag der Senat jedoch nicht zu folgen. Wie der Gutachter U.K. ausführt, vermerkt der Behring-Impfkodex, dass in Einzelfällen über entzündliche Erkrankungen des zentralen oder peripheren Nervensystems berichtetet worden sei. Einen ähnlichen Hinweis enthalte auch die „Rote Liste 1999" sowie der Beipackzettel des Impfstoffherstellers. Hierauf weist auch der Sachverständige K.B. hin. Nach § 52 Abs. 2 Satz 1 BSeuchG (jetzt: § 61 IfSG) genügt überdies zur Anerkennung eines Gesundheitsschadens als Folge einer Impfung die Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs, d.h. es muss mehr für als gegen einen solchen Zusammenhang sprechen, vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 27. August 1998, B 9 VJ 2/97; BSG, Urteil vom 19. März 1996, 9a RVi 4/84.

Ausweislich der Angaben der Klägerin in dem von ihr für den Betroffenen am 3. Dezember 1998 gestellten verfahrensgegenständlichen Antrag traten bei dem Betroffenen die Symptome einer Encephalitis ca. acht Tage nach der Impfung auf, nämlich Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen und Schweißausbrüche. Der Betroffene selbst äußerte sich bei seiner Einweisung in die neurologische Abteilung des Knappschafts-Krankenhauses P. am 24. Oktober 1998 im Rahmen der Anamnese dahin, bereits am Tag nach der Grippeimpfung seien im Stirnbereich sowie im Nackenbereich betonte Kopfschmerzen mit pulsierendem Charakter aufgetreten, die seither angehalten hätten. Mehrere Behandlungsversuche mit Schmerzmitteln sowie auch Antibiotika und Diclofenac seien nicht erfolgreich gewesen. Seit einer Woche bestehe ein ständiges Kopfnicken, das pulssynchron sei. Seit nunmehr zwei bis drei Tagen sei ihm sehr schwindlig, er könne kaum noch gehen, habe ständig Angst umzufallen. Einmalig habe er auch vor drei Tagen erbrochen. Am 19. Oktober 1998 hatte der Betroffene wegen der beschriebenen Kopfschmerzen gegen 15:00 Uhr seinen Hausarzt zu sich gerufen. Dem in das Knappschafts-Krankenhaus P. einweisenden Arzt, Dr. H.B. L., fiel am 24. Oktober 1998 eine Gangataxie auf. Die bei dem Betroffenen aufgetretene gesundheitliche Schädigung wurde im Knappschafts-Krankenhaus

P. unter dem 28. Oktober 1998 wie folgt bezeichnet: „V. a. postvakzinale Encephalitis DD Kleinhirninsult links, Thalamusinsult rechts." Schon zu diesem Zeitpunkt lag ein über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehender Gesundheitsschaden vor, bedingt durch die am 2. Oktober 1998 verabreichte Impfung.

Die Angaben der Klägerin sowie des Betroffenen zum Zeitpunkt des Auftretens der Beschwerden sind glaubhaft und werden sowohl durch den Arztbericht der neurologischen Abteilung des Knappschafts-Krankenhauses P. über die Einweisung des Betroffenen am 24. Oktober 1998 als auch durch die überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen Dres. U.K. und K.B. erhärtet. Hiernach sprechen mehr Umstände für als gegen einen Zusammenhang zwischen der Impfung und der aufgetretenen Encephalitis mit späterer Todesfolge.

Der Gutachter U.K. hat auf Seite 20 seines Gutachtens ausgeführt, dass die ersten Symptome der Encephalitis/ Enzephalopathie spätestens am 20. Oktober 1998 bemerkt worden seien, mithin am 18. Tag nach der Impfung. Auch der Beklagte war zunächst davon ausgegangen, das Auftreten der zentralnervösen Symptomatik sei in dem geforderten Zeitraum von drei Wochen postvakzinal erfolgt, wenn auch diese Position in der Rechtsmittelinstanz aufgegeben worden ist. Das Paul-Ehrlich-Institut in Langen sah das vorgenannte zeitliche Intervall für eine postvakzinale Encephalitis als plausibel an, ähnliche Einzelfälle fänden sich in der wissenschaftlichen Literatur. Diese Einschätzung sei auch vom Impfstoffhersteller sowie vom Gutachter der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft geteilt worden. Ebenso verhält sich die Einschätzung des Sachverständigen K.B., welcher darüber hinaus darauf hingewiesen hat, der in den „Anhaltspunkten", damaliger Rechtsstand: November 1996 auf Seite 232 unter Nr. 5 genannte Zeitraum von drei Wochen dürfe nicht als statischer Wert betrachtet werden, da es an einer statistischen Analyse fehle mangels einer repräsentativen Anzahl von Erkrankungen (Blatt 210 der GA). Der Gutachter U.K. hatte einen Zeitraum von mindestens vier Tagen, längstens vier Wochen oder sogar von bis zu 10 Wochen beim Guillain-Barre-Syndrom benannt.

Soweit ausschließlich der Sachverständige B.S. die in den „Anhaltspunkten" bezeichnete Inkubationszeit von drei Wochen als überschritten angesehen hat - die Krankheitszeichen seien nach kritischer Auswertung der vorhandenen Akten nicht dramatisch verlaufen, der Kläger sei am 28. Oktober 1998 noch allseits orientiert und urteilsfähig gewesen; dieser Zustand habe bis zum 1. November 1998 angehalten; erst 29 Tage nach der Impfung sei der Bewusstseinsverlust aufgetreten; noch am 28. Oktober 1998 habe sich der Kläger auf eigenen Wunsch nach Hause begeben - steht diese Einschätzung in Widerspruch zu den Angaben des Klägers im Rahmen der Anamnese anlässlich der am 24. Oktober 1998 erfolgten Einweisung in die neurologische Abteilung des Knappschafts-Krankenhauses P. sowie zu den durch Untersuchungen belegten Feststellungen im Schreiben der genannten Klinik an den einweisenden Arzt Dr. H.B. vom 28. Oktober 1998. Auch Dr. H.B. hatte am 24. Oktober 1998 beim Betroffenen eine ungewöhnliche Kopfschmerzsymptomatik und eine Gangstörung als Hauptbefund festgestellt. Wegen der ungewöhnlichen Kopfschmerzen war bereits am 19. Oktober 1998 gegen 15.00 Uhr ein Hausbesuch des Arztes Dr. R.B.P. beim Kläger erforderlich gewesen. Insoweit hat der Senat keinen Zweifel daran, dass der in den „Anhaltspunkten" benannte 3-Wochen-Zeitraum im Falle des Betroffenen gewahrt ist.

Im Weiteren wird nicht verkannt, dass eine Antikörperbildung beim Betroffenen nicht nachweisbar gewesen ist. Hierauf stellt auch zunächst der Gutachter B.S. ab, wobei er im Nachhinein einräumt, mit der Komplementbindungsreaktion sei eine ungeeignete Methodik zum Belegen einer Antikörperbildung oder eines Antikörperanstiegs nach Influenzaimpfung benutzt worden. Diese Einschätzung teilen sowohl der Gutachter U.K. als auch der Sachverständige K.B. Dass ein zum Nachweis von Antikörperbildung geeigneter Serotest nicht zur Anwendung gekommen ist, gereicht der Klägerin im Ergebnis aber weder zum Vorteil noch zum Nachteil; ebenso verhält es sich damit, dass eine Obduktion des Leichnams des Betroffenen unterblieben ist, zumal der Senat auch sonst hinreichende Feststellungen zu treffen vermag, um einen ursächlichen Zusammenhang zwischen der am 2. Oktober 1998 erfolgten Impfung und der gesundheitlichen Schädigung mit der gebotenen Wahrscheinlichkeit bejahen zu können. Insoweit stellt sich die Frage hier nicht, ob dem Beklagten ein pflichtwidriges Unterlassen des Veranlassens der beiden

vorbezeichneten Maßnahmen im Sinne einer fahrlässigen „Beweisvereitelung" als Verstoß gegen die Untersuchungsmaxime des § 20 des 10. Buchs des Sozialgesetzbuchs, Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) angelastet werden könnte mit entsprechender Bedeutung für die Feststellungslast (zu der vom BSG verneinten Lehre von der Umkehrung der Beweislast im Falle der schuldhaften Beweisvereitelung sowie zu den erleichterten Anforderungen an den Beweis von Tatsachen, auf die sich ein Beweisnotstand bezieht, im Rahmen der freien richterlichen Überzeugungsbildung gem. § 128 Sozialgerichtsgesetz (SGG), vgl. BSG, Urteil vom 29. September 1965, Az.: 2 RU 61/60, BSG E 24, 25 ff.).

Der Gutachter K.B. führt in diesem Zusammenhang überzeugend aus, bei dem Betroffenen sei eine antiinfektiöse Therapie ohne besonderen Effekt geblieben, während die Anwendung eines Corticosteroids (Immunsuppressivum) zu einer deutlichen Besserung geführt habe. Dies spreche dafür, dass durch die Impfung beim Betroffenen eine autoallergische Reaktion ausgelöst worden sei. Hierfür könne als Argument auch die bereits vom Sachverständigen U.K. benannte Atrophie der Colonschleimhaut herangezogen werden. Diese im Knappschafts-Krankenhaus in P. getroffene Feststellung erlaube die Diskussion, dass der Betroffene zur Produktion autoimmuner Prozesse geneigt habe. Vor diesem Hintergrund kann der Tatsache, dass keine Antikörper gefunden werden konnten (bei Heranziehung einer hierfür ungeeigneten Untersuchungsmethode), keine ausschlaggebende Bedeutung zukommen.

Zur Überzeugung des Senats sind auch sonstige Krankheitsursachen ausgeschlossen. Für eine Encephalitis und gegen die vom Sachverständigen B.S. auch für möglich gehaltenen ischämischen Ursachen führen die Gutachter U.K. und K.B. an, die beim Betroffenen im Knappschafts-Krankenhaus im P. diagnostizierten zahlreichen, schnell im Gehirn auftretenden Entzündungsherde sprächen gerade für eine Encephalitis und gegen eine Ischämie im Gefolge eines eher lokal begrenzten thrombotisch-embolischen Geschehens. Diese Einschätzung ist überzeugend und befindet sich darüber hinaus auch in Übereinstimmung mit den weiteren Arztberichten des Knappschafts-Krankenhauses P. vom 7. Januar 1999 und 19. April 1999. Hierauf ist der Gutachter B.S. mit keinem Wort eingegangen. Es ist plausibel, dass die immunologisch verursachte Vaskulitis letztlich auch ischämische Befunde verursacht hat. Jedenfalls konnten andere Ursachen der Erkrankung, wie zum Beispiel ein Tumor oder eine Embolie nicht entdeckt werden, obwohl dies - wie der Gutachter K.B. plausibel gemacht hat - in Anbetracht der angewandten bildgebenden Verfahren etc. hätte der Fall sein müssen.

Die Sachverständigen U.K. und K.B. haben des Weiteren überzeugend erläutert, dass entweder unter Annahme der klinischen Beurteilung der neurologischen Abteilung P. - es habe sich im März 1999 um eine post-encephalitische Vasculitis gehandelt - oder unter Einordnung des Gesamtverlaufs der Krankheit unter die in der medizinischen Literatur beschriebenen protrahierten, subakut bzw. chronisch progredienten Fälle nicht nur die Erkrankung des Betroffenen von Oktober bis November 1998, sondern der gesamte Krankheitsverlauf als Folgeschaden im Anschluss an die Grippeschutzimpfung vom 2. Oktober 1998 eingeordnet werden müsse, wenn auch ein naturwissenschaftlicher Vollbeweis hierfür nicht erbracht werden könne. Dessen bedarf es aber auch nicht, da auf eine überwiegende Wahrscheinlichkeit abzustellen ist, welche der Senat aufgrund der überzeugenden Darlegungen der Gutachter U.K. und K.B. für gegeben erachtet, zumal die Erkrankung des Betroffenen von Anfang an einen einheitlichen, fortschreitenden Verlauf gezeitigt hat, welcher sich ohne logische Brüche auf die von den Gutachtern U.K. und K.B. gestellte Diagnose zurückführen lässt. Mithin ist der Beklagte zu Recht verurteilt worden, wegen der bei dem Betroffenen aufgetretenen Encephalitis mit Todesfolge Versorgungsleistungen zu gewähren.

Der Berufung konnte daher kein Erfolg beschieden sein.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision nach § 160 Absatz 2 SGG zuzulassen, liegen nicht vor.

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