Urteil des LSG Saarland vom 28.04.2005
LSG Saarbrücken: ablauf der frist, medizinische indikation, juristische person, behandlung, rückenbeschwerden, operation, befund, physiotherapie, form, zustellung
LSG Saarbrücken Urteil vom 28.4.2005, L 2 KR 16/02
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten werden das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom
24.04.2002 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten eine Operation zur Brustverkleinerung
(Mammareduktionsplastik).
Die 1982 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 06.11.2000
beantragte sie die Kostenübernahme einer Mammareduktionsplastik. Beigefügt war ein
ärztliches Attest der Frauenärzte Dres. V. und Pf., wonach eine Indikation zur
beiderseitigen Mammareduktionsplastik wegen Mamma-Hypertrophie bestehe, da die
Klägerin unter Haltungsschäden, HWS-Syndrom und Kopfschmerzen leide.
Die Beklagte holte ein Gutachten beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung
(MDK) ein, das am 25.01.2001 nach einer Untersuchung der Klägerin von dem Arzt Vi.
erstattet wurde. Der Gutachter stellte bei der Klägerin überdurchschnittlich große
Mammae mit im Vordergrund stehender Ptose fest. Eine massive Hyperplasie bestehe
nicht. Ein krankhafter Befund im medizinischen Sinne sei nicht zu bestätigen, somit auch
keine medizinische Indikation für eine operative Brustreduktion.
Unter Hinweis auf das Ergebnis dieser Begutachtung lehnte die Beklagte mit Bescheid vom
05.02.2001 die beantragte Kostenübernahme ab.
Der Widerspruch der Klägerin wurde nach nochmaliger Anhörung des MDK (gutachterliche
Stellungnahme des Gynäkologen Dr. S. vom 19.03.2001) mit Widerspruchsbescheid vom
14.05.2001 zurückgewiesen.
Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat der Klage nach Einholung eines orthopädischen
Gutachtens (vom 31.10.2001 nebst ergänzender Stellungnahme vom 10.01.2002) bei
Dr. L. mit Urteil vom 24.04.2002 stattgegeben und die Beklagte unter Aufhebung der
ablehnenden Bescheide verpflichtet, die Klägerin mit einer Mammareduktionsplastik zu
versorgen. In den Gründen hat es ausgeführt, nach dem Ergebnis des
Sachverständigengutachtens von Dr. L. bestehe bei der Klägerin eine Mamma permagna,
welche in Verbindung mit der ausgeprägten Haltungsschwäche und dem vorhandenen
Rundrücken zu erheblichen Problemen führe. Der Sachverständige habe ausgeführt, dass
die Größe der Brust einen regelwidrigen Körperzustand darstelle, der durch die Ptosis zu
einer statischen Belastung der Wirbelsäule führe. Die Beschwerdesymptomatik sei
vorhanden durch die statische Überlastung, jedoch auch durch die muskuläre Insuffizienz,
die durch die entsprechende muskelskelettorientierte Gymnastik nicht gebessert werden
könne. Eine Mammareduktionsplastik sei medizinisch indiziert. Auf Grund dieser für die
Kammer überzeugenden Ausführungen stehe fest, dass die Beklagte zur Gewährung einer
Mammareduktion verpflichtet sei, da ein regelwidriger Körperzustand und somit eine
Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 des fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V)
vorliege. Dies folge nicht allein aus dem Gutachten des Dr. L., sondern auch aus der
Stellungnahme des Orthopäden Dr. A., der in seinem Attest vom 05.01.2001 ausgeführt
habe, dass bereits durchgeführte Kräftigungsmaßnahmen wie Physiotherapie und
Krankengymnastik zu keiner Besserung der Beschwerdesymptomatik geführt hätten. Auch
der Krankengymnast K. habe in seiner Stellungnahme ausgeführt, dass durch die
durchgeführten Übungen keine Verbesserung habe erreicht werden können. Da diese
Ausführungen im Einklang mit den Feststellungen des Sachverständigen Dr. L. stünden,
habe die Kammer keine Zweifel, den Ausführungen des Dr. L. zum Vorliegen einer
Indikation für eine Mammareduktion zu folgen.
Gegen dieses ihr am 07.05.2002 zugestellte Urteil hat die Beklagte mit einem am
29.05.2002 eingegangenen Schriftsatz Berufung eingelegt.
Sie trägt vor, richtig sei zwar, dass die Klägerin vom 30.11. bis 15.12.2000 und vom
07.03. bis 22.03.2001 in zwei Serien physiotherapeutische Behandlung erhalten habe.
Damit seinen die Möglichkeiten einer Physiotherapie und die damit verbundenen möglichen
und zumutbaren Maßnahmen zur Stärkung der Rückenmuskulatur aber nicht bereits
ausgereizt gewesen. Erfahrungsgemäß bedürfe es zur Behebung einer Muskelinsuffizienz
eines deutlich längeren Zeitraumes intensiver Übung, als er hier in Rede stehe. Ein
regelwidriger Körperzustand sei nur dann anzunehmen, wenn eine Abweichung von der
Norm und dem Leitbild des gesunden Menschen bestehe. Es müsse berücksichtigt werden,
dass hinsichtlich der Größe der Brust von vorneherein eine große Variationsbreite bestehe
und erst bei deutlichen und erheblichen Abweichungen von einer Regelwidrigkeit
ausgegangen werden könne. Diese Voraussetzungen seien durch das Gutachten des Dr. L.
nicht belegt. Der MDK habe in seinem Gutachten vom 19.03.2001 darauf hingewiesen,
dass nach Auswertung verschiedener Studien zu Effekten der Mammareduktionsplastik
nicht gesichert gesagt werden könne, dass große Brüste gewohnheitsmäßig Fehlhaltungen
und degenerative Veränderungen der Wirbelsäule verstärkten und
Brustverkleinerungsoperationen diese Tendenzen zu reduzieren in der Lage seien. Es gebe
auch keine Untersuchungen, die belegten, dass große Brüste in unmittelbarem
Zusammenhang mit Rückenbeschwerden stünden. Der MDK habe in einer neuerlichen
Stellungnahme vom 25.06.2002, auf die sie – die Beklagte – sich beziehe, erneut verneint,
dass die Größe der Brust der Klägerin einen krankheitswerten Zustand darstelle.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 24.04.2002 aufzuheben und die Klage
abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil und verweist auf die Ausführungen des Dr. L.,
wonach die Größe der Brust einen regelwidrigen Körperzustand darstelle, da sie stark von
der Norm abweiche und zur Überlastung der Wirbelsäule führe. Die bereits vorgenommene
orthopädische Gymnastik habe nicht zur Besserung der Beschwerden geführt und sei ohne
vorangehende Operation auch zu einer künftigen Besserung der Beschwerden nicht
geeignet.
Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der
Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten; der Inhalt der Beiakte
war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens bei dem Orthopäden Dr.
W.. Hinsichtlich des Ergebnisses wird auf das schriftliche Gutachten vom 24.11.2004 nebst
ergänzender Stellungnahme vom 02.03.2005 verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das SG der Klage stattgegeben.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Versorgung mit einer Mammareduktionsplastik.
Gemäß § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn
sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu
verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt nach dieser Bestimmung
eine „Krankheit“ voraus. In der Rechtsprechung wird dieser Begriff als regelwidriger, vom
Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand beschrieben,
der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (ständige
Rechtsprechung, siehe zuletzt Urteile des BSG vom 19.10.2004 – B 1 KR 9/04 R und B 1
KR 3/03 R, jeweils m.w.N.).
Dabei kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit Krankheitswert im Rechtssinne zu.
Die Rechtsprechung hat diese Grundvoraussetzung für die krankenversicherungsrechtliche
Leistungspflicht vielmehr dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der
Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische
Abweichung entstellend wirkt (BSG a.a.O.).
Unter dem Gesichtspunkt der körperlichen Fehlfunktion stellt die Brustgröße der Klägerin
keine behandlungsbedürftige Krankheit dar. Dass die Größe der Brüste eine Einschränkung
ihrer Funktion bedingen würde, lässt sich den vorliegenden medizinischen Befunden nicht
entnehmen. Die Klägerin hat dies auch nicht behauptet. Vielmehr begründet sie die
Notwendigkeit einer Mammareduktionsplastik mit einer ausgeprägten Haltungsschwäche
und Rückenbeschwerden. Diese Beschwerden erfordern zu ihrer Behandlung jedoch keine
operative Brustverkleinerung. Dies steht zur Überzeugung des Senats nach dem Ergebnis
der Beweisaufnahme fest.
Zwar hat der Sachverständige Dr. L. dargelegt, bei der Klägerin bestehe eine Mamma
permagna, die in seinen Augen insofern einen regelwidrigen Körperzustand darstelle, als sie
sehr stark von der Norm abweiche und durch die Ptosis zu einer starken statischen
Belastung der Brustwirbelsäule führe. Die Beschwerdesymptomatik sei vorhanden durch
diese statische Überlastung, jedoch auch durch eine muskuläre Insuffizienz, die nach seiner
Einschätzung durch eine entsprechende, langzeitige, orthopädische,
muskelkorsettstabilisierende Gymnastik noch nicht habe gebessert werden können. Er
halte aus orthopädischer Sicht die Durchführung einer Mammareduktionsplastik für
medizinisch indiziert. Erst nach der Durchführung der geplanten operativen Behandlung
solle mit einem Aufbautraining der Rumpfmuskulatur begonnen werden.
Dieser Auffassung vermag sich der Senat aber im Hinblick auf das weitere Beweisergebnis
nicht anzuschließen. Der Sachverständige Dr. W. führt aus, die Klägerin klage über
Beschwerden der Brust- und Halswirbelsäule, die von ihr auf die Größe der Brust
zurückgeführt würden. Eine adäquate, auf die Brust- und Halswirbelsäule ausgerichtete
Therapie sei in sporadischen Abständen von 1999 bis 2001 mit einer viermal rezeptierten
Physiotherapie erfolgt. Derzeit werde auch in eigener Regie keine Physiotherapie
durchgeführt.
Röntgenologisch liege eine statische Fehlhaltung mit rechtskonvexer Seitausbiegung der
Brustwirbelsäule vor, die Brustwirbelsäulenkyphose sei physiologisch ausgebildet,
degenerative Veränderungen seien nicht erkennbar. Bei der Klägerin liege eine große bis
übergroße Form beider Brüste mit erheblicher Ptose beider Mammae vor, der Brustumfang
betrage 100 cm. Der Befund gehe einher mit einem Übergewicht (Body-Mass-Index 26 bei
einer Größe von 1,72 m und einem Körpergewicht von 78 kg). Der weitere orthopädische
Befund ergebe eine insuffiziente Rückenstreck- und Bauchmuskulatur. Reaktiv sei sie gering
vermehrt tonisiert, Myogelosen seien nicht tastbar. Die Funktion aller
Wirbelsäulenabschnitte sei nicht eingeschränkt. Die Wirbelsäule baue sich äußerlich gerade
auf, die Brustwirbelsäulenkyphose und Lendenwirbelsäulenlordose sei physiologisch
aufgebaut.
Beide Brüste hätten eine große bis übergroße Form mit ausgeprägter Ptose, die Größe
stelle jedoch im Verhältnis zu den übrigen Körperproportionen keinen regelwidrigen
Körperzustand dar. Entsprechende Halter seien handelsüblich käuflich. Die Größe des am
Untersuchungstag getragenen BH sei nicht auszumachen. Schnürfurchen im Bereich des
Schultergürtels seien beidseits nicht erkennbar. Ebenso nicht erkennbar seien durch die
Größe der Brüste bedingte reaktive Veränderungen an der Nacken- und Rückenmuskulatur.
Sie sei insuffizient, ein Aufrichten vom Liegen zum Sitzen sei nicht möglich, es bestehe eine
erhebliche muskuläre Dysbalance. Dieser Befund werde durch Angaben der behandelnden
Ärzte und des Physiotherapeuten bestätigt. Die Beschwerden der Klägerin würden nicht
objektivierbar durch den Größenzustand der Brüste hervorgerufen. Die Ursachen lägen
hauptsächlich in dem mehrfach dokumentierten insuffizienten Zustand der
Rumpfmuskulatur, im Übergewicht und der geringen anlagebedingten
Wirbelsäulenfehlhaltung.
Renommierte Autoren (Blomquist, 1996) würden beschreiben, dass bei einem
Übergewicht von mehr als 15 % (BMI 26) wegen zunehmender Komplikationen von einer
plastischen Operation abzuraten sei. Der medizinische Nutzen einer Reduktionsplastik sei
bei der erst 22-jährigen Frau mehr als fraglich, es sollten intensive konservative
Behandlungsversuche, auch in Eigenregie, mit Physiotherapie und eine Gewichtsreduktion
versucht werden. Eine absolute Indikation für eine plastische korrigierende Operation an der
Brust stellten nach orthopädischer Beurteilung nur therapieresistente, äußerlich erkennbare
fixierte Fehlhaltungen, therapieresistente Myalgien und Myogelosen, augenscheinliche
Schnürfurchenbildungen am Schultergürtel und durch Druck bedingte Reizzustände der
Nerven des Plexus brachialis dar.
Eine operative Brustverkleinerung sei bei der Klägerin nicht zur Behebung und Besserung
bestehender Haltungsschwächen und Rückenbeschwerden geeignet. Ein Behandlungserfolg
sei mit intensiven aktiven und passiven physiotherapeutischen Maßnahmen zu erreichen.
Auch Dr. L. hat die muskuläre Insuffizienz im Rückenbereich der Klägerin und ihre
Bedeutung für die Beschwerdesymptomatik bestätigt. Seine Auffassung, dass ein Erfolg
auf das Muskelkorsett erst erzielt werden könne, wenn nach einer
Mammareduktionsplastik mit einer stabilisierenden Gymnastik begonnen werde, ist für den
Senat nicht nachvollziehbar. Dass krankengymnastische Übungen in der Vergangenheit die
Rückenbeschwerden nicht günstig beeinflussen konnten, liegt in erster Linie daran, dass
diese Maßnahmen nicht konsequent und auf Dauer durchgeführt wurden, worauf Dr. W.
hingewiesen hat. Physiotherapeutische Maßnahmen wurden lediglich sporadisch im Juli
1998, Dezember 2000, März und Oktober 2001 (Dr. A., Krankengymnast K., Dr. Kr.)
durchgeführt. Die Klägerin hat nach ihren Angaben bei Dr. L. die erlernten Übungen
zuhause lediglich drei- bis viermal selbständig gemacht. Von einer konsequenten
physiotherapeutischen Behandlung der Rückenbeschwerden mit gezieltem Aufbau der
insuffizienten Muskulatur kann daher keine Rede sein. Eine solche Therapie, unterstützt
durch eine Gewichtsreduktion und Fortführung der erlernten Übungen zuhause in
Eigenregie, ist aber in der Lage, die Rückenbeschwerden der Klägerin zu lindern und
möglicherweise ganz zu beheben, wie Dr. W. nachvollziehbar dargelegt hat. Eine
Mammareduktionsplastik ist bei dieser Sachlage zur Behandlung der Beschwerden der
Klägerin nicht notwendig im Sinne des § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V. Daher kann auch offen
bleiben, ob ein solcher operativer Eingriff zur Besserung von Wirbelsäulenbeschwerden
überhaupt geeignet ist, wogegen im Hinblick auf die Ausführungen des Sachverständigen
Dr. W. zu den Erfahrungen zum medizinischen Nutzen einer solchen Operation zumindest
Bedenken bestehen.
Eine Leistungspflicht der Beklagten lässt sich auch nicht damit begründen, dass die Klägerin
wegen äußerer Entstellung als behandlungsbedürftig anzusehen wäre. Die Brüste der
Klägerin haben nach den Feststellungen der Sachverständigen, die sich insoweit auch mit
den Angaben der behandelnden Ärzte decken, eine große bis übergroße Form mit
ausgeprägter Ptose, jedoch ohne Disproportion im Verhältnis zu den übrigen Körpermaßen.
Ein solcher Befund kann vor allem unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in
Form und Größe der weiblichen Brust nicht als entstellend und krankhaft gewertet werden
(siehe auch dazu BSG a.a.O.).
Bei dieser Sach- und Rechtslage steht der Klägerin kein Anspruch auf Versorgung mit einer
Mammareduktionsplastik zu. Der Berufung der Beklagten war daher stattzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.
Sonstiger Langtext
Rechtsmittelbelehrung und Erläuterungen zur Prozesskostenhilfe
I. Rechtsmittelbelehrung
Dieses Urteil kann nicht mit der Revision angefochten werden, weil sie gesetzlich
ausgeschlossen und vom Landessozialgericht nicht zugelassen worden ist.
Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Revision nur zu, wenn sie nachträglich vom
Bundessozialgericht zugelassen wird. Zu diesem Zweck kann die Nichtzulassung der
Revision durch das Landessozialgericht mit der Beschwerde angefochten werden.
Die Beschwerde ist von einem beim Bundessozialgericht zugelassenen
Prozessbevollmächtigten innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich
beim Bundessozialgericht, Kassel (Postanschrift: 34114 Kassel) einzulegen. Die
beim Bundessozialgericht, Kassel (Postanschrift: 34114 Kassel) einzulegen. Die
Beschwerdeschrift muss bis zum Ablauf der Monatsfrist beim Bundessozialgericht
eingegangen sein.
Als Prozessbevollmächtigte sind nur zugelassen:
a) die Mitglieder und Angestellten von Gewerkschaften, von selbständigen Vereinigungen
von Arbeitnehmern mit sozial- oder berufspolitischer Zwecksetzung, von Vereinigungen von
Arbeitgebern, von berufsständischen Vereinigungen der Landwirtschaft und von den
Vereinigungen, deren satzungsgemäße Aufgaben die gemeinschaftliche
Interessenvertretung, die Beratung und Vertretung der Leistungsempfänger nach dem
sozialen Entschädigungsrecht oder der behinderten Menschen wesentlich umfassen und die
unter Berücksichtigung von Art und Umfang ihrer bisherigen Tätigkeit sowie ihres
Mitgliederkreises die Gewähr für eine sachkundige Erfüllung dieser Aufgaben bieten, sofern
die Bevollmächtigten kraft Satzung oder Vollmacht zur Prozessvertretung befugt sind.
Gleiches gilt für Bevollmächtigte, die als Angestellte juristischer Personen, deren Anteile
sämtlich im wirtschaftlichen Eigentum einer der vorgenannten Organisationen stehen,
handeln, wenn die juristische Person ausschließlich die Rechtsberatung und
Prozessvertretung der Mitglieder der Organisation entsprechend deren Satzung durchführt
und wenn die Vereinigung für die Tätigkeit der Bevollmächtigten haftet.
b) jeder bei einem deutschen Gericht zugelassene Rechtsanwalt.
Behörden sowie Körperschaften und Anstalten des öffentlichen Rechts brauchen sich nicht
durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten zu lassen.
Die Beschwerde ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils von einem
zugelassenen Prozessbevollmächtigten schriftlich zu begründen.
In der Begründung muss die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache dargelegt oder die
Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten
Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts, von der das Urteil
abweicht, oder ein Verfahrensmangel, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen
kann, bezeichnet werden.
Als Verfahrensmangel kann eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs.1 Satz 1 des
Sozialgerichtsgesetzes (SGG) nicht und eine Verletzung des § 103 SGG nur gerügt
werden, soweit das Landessozialgericht einem Beweisantrag ohne hinreichende
Begründung nicht gefolgt ist.
II. Erläuterungen zur Prozesskostenhilfe
Für die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision kann ein Beteiligter, der nicht
schon durch einen Bevollmächtigten der unter I a) genannten Gewerkschaften oder
Vereinigungen vertreten ist, Prozesskostenhilfe zum Zwecke der Beiordnung eines
Rechtsanwalts beantragen.
Der Antrag kann von dem Beteiligten persönlich gestellt werden; er ist beim
Bundessozialgericht entweder schriftlich einzureichen oder mündlich vor dessen
Geschäftsstelle zu Protokoll zu erklären.
Dem Antrag sind eine Erklärung des Beteiligten über seine persönlichen und
wirtschaftlichen Verhältnisse (Familienverhältnisse, Beruf, Vermögen, Einkommen und
Lasten) sowie entsprechende Belege beizufügen; hierzu ist der für die Abgabe der
Erklärung vorgeschriebene Vordruck zu benutzen. Der Vordruck kann von allen Gerichten
und ggf. durch den Schreibwarenhandel bezogen werden.
Der Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe und die Erklärung über die persönlichen
und wirtschaftlichen Verhältnisse - ggf. nebst entsprechenden Belegen - müssen bis zum
Ablauf der Frist für die Einlegung der Beschwerde (ein Monat nach Zustellung des Urteils)
beim Bundessozialgericht eingegangen sein.
Mit dem Antrag auf Prozesskostenhilfe kann ein zur Vertretung bereiter Rechtsanwalt
benannt werden.
Ist dem Beteiligten Prozesskostenhilfe bewilligt worden und macht er von seinem Recht,
einen Rechtsanwalt zu wählen, keinen Gebrauch, wird auf seinen Antrag der
beizuordnende Rechtsanwalt vom Bundessozialgericht ausgewählt.
Der Beschwerdeschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen
Beteiligten beigefügt werden.
Das Bundessozialgericht bittet darüber hinaus um je zwei weitere Abschriften.