Urteil des LSG Saarland vom 28.04.2005, L 2 KR 16/02

Entschieden
28.04.2005
Schlagworte
Ablauf der frist, Medizinische indikation, Juristische person, Behandlung, Rückenbeschwerden, Operation, Befund, Physiotherapie, Form, Zustellung
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LSG Saarbrücken Urteil vom 28.4.2005, L 2 KR 16/02

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten werden das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 24.04.2002 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten eine Operation zur Brustverkleinerung (Mammareduktionsplastik).

Die 1982 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 06.11.2000 beantragte sie die Kostenübernahme einer Mammareduktionsplastik. Beigefügt war ein ärztliches Attest der Frauenärzte Dres. V. und Pf., wonach eine Indikation zur beiderseitigen Mammareduktionsplastik wegen Mamma-Hypertrophie bestehe, da die Klägerin unter Haltungsschäden, HWS-Syndrom und Kopfschmerzen leide.

Die Beklagte holte ein Gutachten beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein, das am 25.01.2001 nach einer Untersuchung der Klägerin von dem Arzt Vi. erstattet wurde. Der Gutachter stellte bei der Klägerin überdurchschnittlich große Mammae mit im Vordergrund stehender Ptose fest. Eine massive Hyperplasie bestehe nicht. Ein krankhafter Befund im medizinischen Sinne sei nicht zu bestätigen, somit auch keine medizinische Indikation für eine operative Brustreduktion.

Unter Hinweis auf das Ergebnis dieser Begutachtung lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 05.02.2001 die beantragte Kostenübernahme ab.

Der Widerspruch der Klägerin wurde nach nochmaliger Anhörung des MDK (gutachterliche Stellungnahme des Gynäkologen Dr. S. vom 19.03.2001) mit Widerspruchsbescheid vom 14.05.2001 zurückgewiesen.

Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat der Klage nach Einholung eines orthopädischen Gutachtens (vom 31.10.2001 nebst ergänzender Stellungnahme vom 10.01.2002) bei Dr. L. mit Urteil vom 24.04.2002 stattgegeben und die Beklagte unter Aufhebung der ablehnenden Bescheide verpflichtet, die Klägerin mit einer Mammareduktionsplastik zu versorgen. In den Gründen hat es ausgeführt, nach dem Ergebnis des Sachverständigengutachtens von Dr. L. bestehe bei der Klägerin eine Mamma permagna, welche in Verbindung mit der ausgeprägten Haltungsschwäche und dem vorhandenen Rundrücken zu erheblichen Problemen führe. Der Sachverständige habe ausgeführt, dass die Größe der Brust einen regelwidrigen Körperzustand darstelle, der durch die Ptosis zu einer statischen Belastung der Wirbelsäule führe. Die Beschwerdesymptomatik sei vorhanden durch die statische Überlastung, jedoch auch durch die muskuläre Insuffizienz, die durch die entsprechende muskelskelettorientierte Gymnastik nicht gebessert werden könne. Eine Mammareduktionsplastik sei medizinisch indiziert. Auf Grund dieser für die Kammer überzeugenden Ausführungen stehe fest, dass die Beklagte zur Gewährung einer Mammareduktion verpflichtet sei, da ein regelwidriger Körperzustand und somit eine Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 des fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) vorliege. Dies folge nicht allein aus dem Gutachten des Dr. L., sondern auch aus der Stellungnahme des Orthopäden Dr. A., der in seinem Attest vom 05.01.2001 ausgeführt habe, dass bereits durchgeführte Kräftigungsmaßnahmen wie Physiotherapie und Krankengymnastik zu keiner Besserung der Beschwerdesymptomatik geführt hätten. Auch der Krankengymnast K. habe in seiner Stellungnahme ausgeführt, dass durch die durchgeführten Übungen keine Verbesserung habe erreicht werden können. Da diese Ausführungen im Einklang mit den Feststellungen des Sachverständigen Dr. L. stünden, habe die Kammer keine Zweifel, den Ausführungen des Dr. L. zum Vorliegen einer Indikation für eine Mammareduktion zu folgen.

Gegen dieses ihr am 07.05.2002 zugestellte Urteil hat die Beklagte mit einem am 29.05.2002 eingegangenen Schriftsatz Berufung eingelegt.

Sie trägt vor, richtig sei zwar, dass die Klägerin vom 30.11. bis 15.12.2000 und vom 07.03. bis 22.03.2001 in zwei Serien physiotherapeutische Behandlung erhalten habe. Damit seinen die Möglichkeiten einer Physiotherapie und die damit verbundenen möglichen und zumutbaren Maßnahmen zur Stärkung der Rückenmuskulatur aber nicht bereits ausgereizt gewesen. Erfahrungsgemäß bedürfe es zur Behebung einer Muskelinsuffizienz eines deutlich längeren Zeitraumes intensiver Übung, als er hier in Rede stehe. Ein regelwidriger Körperzustand sei nur dann anzunehmen, wenn eine Abweichung von der Norm und dem Leitbild des gesunden Menschen bestehe. Es müsse berücksichtigt werden, dass hinsichtlich der Größe der Brust von vorneherein eine große Variationsbreite bestehe und erst bei deutlichen und erheblichen Abweichungen von einer Regelwidrigkeit ausgegangen werden könne. Diese Voraussetzungen seien durch das Gutachten des Dr. L. nicht belegt. Der MDK habe in seinem Gutachten vom 19.03.2001 darauf hingewiesen, dass nach Auswertung verschiedener Studien zu Effekten der Mammareduktionsplastik nicht gesichert gesagt werden könne, dass große Brüste gewohnheitsmäßig Fehlhaltungen und degenerative Veränderungen der Wirbelsäule verstärkten und Brustverkleinerungsoperationen diese Tendenzen zu reduzieren in der Lage seien. Es gebe auch keine Untersuchungen, die belegten, dass große Brüste in unmittelbarem Zusammenhang mit Rückenbeschwerden stünden. Der MDK habe in einer neuerlichen Stellungnahme vom 25.06.2002, auf die sie die Beklagte sich beziehe, erneut verneint, dass die Größe der Brust der Klägerin einen krankheitswerten Zustand darstelle.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 24.04.2002 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil und verweist auf die Ausführungen des Dr. L., wonach die Größe der Brust einen regelwidrigen Körperzustand darstelle, da sie stark von der Norm abweiche und zur Überlastung der Wirbelsäule führe. Die bereits vorgenommene orthopädische Gymnastik habe nicht zur Besserung der Beschwerden geführt und sei ohne vorangehende Operation auch zu einer künftigen Besserung der Beschwerden nicht geeignet.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten; der Inhalt der Beiakte war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens bei dem Orthopäden Dr. W.. Hinsichtlich des Ergebnisses wird auf das schriftliche Gutachten vom 24.11.2004 nebst ergänzender Stellungnahme vom 02.03.2005 verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das SG der Klage stattgegeben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Versorgung mit einer Mammareduktionsplastik.

Gemäß § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt nach dieser Bestimmung eine „Krankheit“ voraus. In der Rechtsprechung wird dieser Begriff als regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand beschrieben, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (ständige Rechtsprechung, siehe zuletzt Urteile des BSG vom 19.10.2004 B 1 KR 9/04 R und B 1 KR 3/03 R, jeweils m.w.N.).

Dabei kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit Krankheitswert im Rechtssinne zu. Die Rechtsprechung hat diese Grundvoraussetzung für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht vielmehr dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der

Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (BSG a.a.O.).

Unter dem Gesichtspunkt der körperlichen Fehlfunktion stellt die Brustgröße der Klägerin keine behandlungsbedürftige Krankheit dar. Dass die Größe der Brüste eine Einschränkung ihrer Funktion bedingen würde, lässt sich den vorliegenden medizinischen Befunden nicht entnehmen. Die Klägerin hat dies auch nicht behauptet. Vielmehr begründet sie die Notwendigkeit einer Mammareduktionsplastik mit einer ausgeprägten Haltungsschwäche und Rückenbeschwerden. Diese Beschwerden erfordern zu ihrer Behandlung jedoch keine operative Brustverkleinerung. Dies steht zur Überzeugung des Senats nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme fest.

Zwar hat der Sachverständige Dr. L. dargelegt, bei der Klägerin bestehe eine Mamma permagna, die in seinen Augen insofern einen regelwidrigen Körperzustand darstelle, als sie sehr stark von der Norm abweiche und durch die Ptosis zu einer starken statischen Belastung der Brustwirbelsäule führe. Die Beschwerdesymptomatik sei vorhanden durch diese statische Überlastung, jedoch auch durch eine muskuläre Insuffizienz, die nach seiner Einschätzung durch eine entsprechende, langzeitige, orthopädische, muskelkorsettstabilisierende Gymnastik noch nicht habe gebessert werden können. Er halte aus orthopädischer Sicht die Durchführung einer Mammareduktionsplastik für medizinisch indiziert. Erst nach der Durchführung der geplanten operativen Behandlung solle mit einem Aufbautraining der Rumpfmuskulatur begonnen werden.

Dieser Auffassung vermag sich der Senat aber im Hinblick auf das weitere Beweisergebnis nicht anzuschließen. Der Sachverständige Dr. W. führt aus, die Klägerin klage über Beschwerden der Brust- und Halswirbelsäule, die von ihr auf die Größe der Brust zurückgeführt würden. Eine adäquate, auf die Brust- und Halswirbelsäule ausgerichtete Therapie sei in sporadischen Abständen von 1999 bis 2001 mit einer viermal rezeptierten Physiotherapie erfolgt. Derzeit werde auch in eigener Regie keine Physiotherapie durchgeführt.

Röntgenologisch liege eine statische Fehlhaltung mit rechtskonvexer Seitausbiegung der Brustwirbelsäule vor, die Brustwirbelsäulenkyphose sei physiologisch ausgebildet, degenerative Veränderungen seien nicht erkennbar. Bei der Klägerin liege eine große bis übergroße Form beider Brüste mit erheblicher Ptose beider Mammae vor, der Brustumfang betrage 100 cm. Der Befund gehe einher mit einem Übergewicht (Body-Mass-Index 26 bei einer Größe von 1,72 m und einem Körpergewicht von 78 kg). Der weitere orthopädische Befund ergebe eine insuffiziente Rückenstreck- und Bauchmuskulatur. Reaktiv sei sie gering vermehrt tonisiert, Myogelosen seien nicht tastbar. Die Funktion aller Wirbelsäulenabschnitte sei nicht eingeschränkt. Die Wirbelsäule baue sich äußerlich gerade auf, die Brustwirbelsäulenkyphose und Lendenwirbelsäulenlordose sei physiologisch aufgebaut.

Beide Brüste hätten eine große bis übergroße Form mit ausgeprägter Ptose, die Größe stelle jedoch im Verhältnis zu den übrigen Körperproportionen keinen regelwidrigen Körperzustand dar. Entsprechende Halter seien handelsüblich käuflich. Die Größe des am Untersuchungstag getragenen BH sei nicht auszumachen. Schnürfurchen im Bereich des Schultergürtels seien beidseits nicht erkennbar. Ebenso nicht erkennbar seien durch die Größe der Brüste bedingte reaktive Veränderungen an der Nacken- und Rückenmuskulatur. Sie sei insuffizient, ein Aufrichten vom Liegen zum Sitzen sei nicht möglich, es bestehe eine erhebliche muskuläre Dysbalance. Dieser Befund werde durch Angaben der behandelnden Ärzte und des Physiotherapeuten bestätigt. Die Beschwerden der Klägerin würden nicht objektivierbar durch den Größenzustand der Brüste hervorgerufen. Die Ursachen lägen hauptsächlich in dem mehrfach dokumentierten insuffizienten Zustand der Rumpfmuskulatur, im Übergewicht und der geringen anlagebedingten Wirbelsäulenfehlhaltung.

Renommierte Autoren (Blomquist, 1996) würden beschreiben, dass bei einem Übergewicht von mehr als 15 % (BMI 26) wegen zunehmender Komplikationen von einer plastischen Operation abzuraten sei. Der medizinische Nutzen einer Reduktionsplastik sei bei der erst 22-jährigen Frau mehr als fraglich, es sollten intensive konservative Behandlungsversuche, auch in Eigenregie, mit Physiotherapie und eine Gewichtsreduktion

versucht werden. Eine absolute Indikation für eine plastische korrigierende Operation an der Brust stellten nach orthopädischer Beurteilung nur therapieresistente, äußerlich erkennbare fixierte Fehlhaltungen, therapieresistente Myalgien und Myogelosen, augenscheinliche Schnürfurchenbildungen am Schultergürtel und durch Druck bedingte Reizzustände der Nerven des Plexus brachialis dar.

Eine operative Brustverkleinerung sei bei der Klägerin nicht zur Behebung und Besserung bestehender Haltungsschwächen und Rückenbeschwerden geeignet. Ein Behandlungserfolg sei mit intensiven aktiven und passiven physiotherapeutischen Maßnahmen zu erreichen.

Auch Dr. L. hat die muskuläre Insuffizienz im Rückenbereich der Klägerin und ihre Bedeutung für die Beschwerdesymptomatik bestätigt. Seine Auffassung, dass ein Erfolg auf das Muskelkorsett erst erzielt werden könne, wenn nach einer Mammareduktionsplastik mit einer stabilisierenden Gymnastik begonnen werde, ist für den Senat nicht nachvollziehbar. Dass krankengymnastische Übungen in der Vergangenheit die Rückenbeschwerden nicht günstig beeinflussen konnten, liegt in erster Linie daran, dass diese Maßnahmen nicht konsequent und auf Dauer durchgeführt wurden, worauf Dr. W. hingewiesen hat. Physiotherapeutische Maßnahmen wurden lediglich sporadisch im Juli 1998, Dezember 2000, März und Oktober 2001 (Dr. A., Krankengymnast K., Dr. Kr.) durchgeführt. Die Klägerin hat nach ihren Angaben bei Dr. L. die erlernten Übungen zuhause lediglich drei- bis viermal selbständig gemacht. Von einer konsequenten physiotherapeutischen Behandlung der Rückenbeschwerden mit gezieltem Aufbau der insuffizienten Muskulatur kann daher keine Rede sein. Eine solche Therapie, unterstützt durch eine Gewichtsreduktion und Fortführung der erlernten Übungen zuhause in Eigenregie, ist aber in der Lage, die Rückenbeschwerden der Klägerin zu lindern und möglicherweise ganz zu beheben, wie Dr. W. nachvollziehbar dargelegt hat. Eine Mammareduktionsplastik ist bei dieser Sachlage zur Behandlung der Beschwerden der Klägerin nicht notwendig im Sinne des § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V. Daher kann auch offen bleiben, ob ein solcher operativer Eingriff zur Besserung von Wirbelsäulenbeschwerden überhaupt geeignet ist, wogegen im Hinblick auf die Ausführungen des Sachverständigen Dr. W. zu den Erfahrungen zum medizinischen Nutzen einer solchen Operation zumindest Bedenken bestehen.

Eine Leistungspflicht der Beklagten lässt sich auch nicht damit begründen, dass die Klägerin wegen äußerer Entstellung als behandlungsbedürftig anzusehen wäre. Die Brüste der Klägerin haben nach den Feststellungen der Sachverständigen, die sich insoweit auch mit den Angaben der behandelnden Ärzte decken, eine große bis übergroße Form mit ausgeprägter Ptose, jedoch ohne Disproportion im Verhältnis zu den übrigen Körpermaßen. Ein solcher Befund kann vor allem unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust nicht als entstellend und krankhaft gewertet werden (siehe auch dazu BSG a.a.O.).

Bei dieser Sach- und Rechtslage steht der Klägerin kein Anspruch auf Versorgung mit einer Mammareduktionsplastik zu. Der Berufung der Beklagten war daher stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Gründe für die Zulassung der Revision 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

Sonstiger Langtext

Rechtsmittelbelehrung und Erläuterungen zur Prozesskostenhilfe

I. Rechtsmittelbelehrung

Dieses Urteil kann nicht mit der Revision angefochten werden, weil sie gesetzlich ausgeschlossen und vom Landessozialgericht nicht zugelassen worden ist.

Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Revision nur zu, wenn sie nachträglich vom Bundessozialgericht zugelassen wird. Zu diesem Zweck kann die Nichtzulassung der Revision durch das Landessozialgericht mit der Beschwerde angefochten werden.

Die Beschwerde ist von einem beim Bundessozialgericht zugelassenen Prozessbevollmächtigten innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich beim Bundessozialgericht, Kassel (Postanschrift: 34114 Kassel) einzulegen. Die

beim Bundessozialgericht, Kassel (Postanschrift: 34114 Kassel) einzulegen. Die Beschwerdeschrift muss bis zum Ablauf der Monatsfrist beim Bundessozialgericht eingegangen sein.

Als Prozessbevollmächtigte sind nur zugelassen:

a) die Mitglieder und Angestellten von Gewerkschaften, von selbständigen Vereinigungen von Arbeitnehmern mit sozial- oder berufspolitischer Zwecksetzung, von Vereinigungen von Arbeitgebern, von berufsständischen Vereinigungen der Landwirtschaft und von den Vereinigungen, deren satzungsgemäße Aufgaben die gemeinschaftliche Interessenvertretung, die Beratung und Vertretung der Leistungsempfänger nach dem sozialen Entschädigungsrecht oder der behinderten Menschen wesentlich umfassen und die unter Berücksichtigung von Art und Umfang ihrer bisherigen Tätigkeit sowie ihres Mitgliederkreises die Gewähr für eine sachkundige Erfüllung dieser Aufgaben bieten, sofern die Bevollmächtigten kraft Satzung oder Vollmacht zur Prozessvertretung befugt sind.

Gleiches gilt für Bevollmächtigte, die als Angestellte juristischer Personen, deren Anteile sämtlich im wirtschaftlichen Eigentum einer der vorgenannten Organisationen stehen, handeln, wenn die juristische Person ausschließlich die Rechtsberatung und Prozessvertretung der Mitglieder der Organisation entsprechend deren Satzung durchführt und wenn die Vereinigung für die Tätigkeit der Bevollmächtigten haftet.

b) jeder bei einem deutschen Gericht zugelassene Rechtsanwalt.

Behörden sowie Körperschaften und Anstalten des öffentlichen Rechts brauchen sich nicht durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten zu lassen.

Die Beschwerde ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils von einem zugelassenen Prozessbevollmächtigten schriftlich zu begründen.

In der Begründung muss die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache dargelegt oder die Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts, von der das Urteil abweicht, oder ein Verfahrensmangel, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann, bezeichnet werden.

Als Verfahrensmangel kann eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs.1 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) nicht und eine Verletzung des § 103 SGG nur gerügt werden, soweit das Landessozialgericht einem Beweisantrag ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

II. Erläuterungen zur Prozesskostenhilfe

Für die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision kann ein Beteiligter, der nicht schon durch einen Bevollmächtigten der unter I a) genannten Gewerkschaften oder Vereinigungen vertreten ist, Prozesskostenhilfe zum Zwecke der Beiordnung eines Rechtsanwalts beantragen.

Der Antrag kann von dem Beteiligten persönlich gestellt werden; er ist beim Bundessozialgericht entweder schriftlich einzureichen oder mündlich vor dessen Geschäftsstelle zu Protokoll zu erklären.

Dem Antrag sind eine Erklärung des Beteiligten über seine persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familienverhältnisse, Beruf, Vermögen, Einkommen und Lasten) sowie entsprechende Belege beizufügen; hierzu ist der für die Abgabe der Erklärung vorgeschriebene Vordruck zu benutzen. Der Vordruck kann von allen Gerichten und ggf. durch den Schreibwarenhandel bezogen werden.

Der Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe und die Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse - ggf. nebst entsprechenden Belegen - müssen bis zum Ablauf der Frist für die Einlegung der Beschwerde (ein Monat nach Zustellung des Urteils) beim Bundessozialgericht eingegangen sein.

Mit dem Antrag auf Prozesskostenhilfe kann ein zur Vertretung bereiter Rechtsanwalt benannt werden.

Ist dem Beteiligten Prozesskostenhilfe bewilligt worden und macht er von seinem Recht,

einen Rechtsanwalt zu wählen, keinen Gebrauch, wird auf seinen Antrag der beizuordnende Rechtsanwalt vom Bundessozialgericht ausgewählt.

Der Beschwerdeschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.

Das Bundessozialgericht bittet darüber hinaus um je zwei weitere Abschriften.

LSG Saarbrücken: wirtschaftliche leistungsfähigkeit, freiwillig versicherter, krankenversicherung, satzung, aufnahme einer erwerbstätigkeit, bemessung der beiträge, ablauf der frist, rente, rentner

L 2 KR 15/03 vom 28.04.2005

LSG Saarbrücken: gesetzlicher vertreter, verwaltungsakt, getrennt lebende ehefrau, heizung, abtretung, bausparvertrag, aufenthalt, bindungswirkung, sozialhilfe, ausländer

L 9 AS 2/05 vom 09.05.2006

LSG Saarbrücken: anerkennung, arbeitsamt, anspruch auf bewilligung, verwaltungsakt, ausbildung, verfügung, wartefrist, universität, weiterbildungskosten, praktikum

L 8 AL 15/03 vom 14.01.2005

Anmerkungen zum Urteil