Urteil des LSG Saarland vom 24.06.2009
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LSG Saarbrücken Urteil vom 24.6.2009, L 2 U 58/08
Leitsätze
Zur Frage, ob ein Paget-von-Schroetter-Syndrom (Anstrengungsthrombose), das ein Maler
beim Versuch des Lösens einer verkanteten Holzbohle an einem Gerüst erlitten hat, ein
Arbeitsunfall ist, wenn eine körpereigene Alternativursache nicht zu finden ist.
Tenor
Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom
5.3.2008 sowie der Bescheid vom 23.3.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
22.2.2006 aufgehoben.
Es wird festgestellt, dass das Ereignis vom 22.7.2004 ein Arbeitsunfall war.
Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers für beide Instanzen zu
erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger am 22.7.2004 einen Arbeitsunfall erlitten
hat.
Der Kläger, der am 21.7.2004 als Fußballtorwart beim Training den Ball auf den kleinen
Finger der rechten Hand bekommen hatte und dort eine leichte Prellung erlitt, arbeitete als
Maler und Anstreicher und verspürte bei Außenarbeiten tags darauf einen plötzlichen
Schmerz im Bereich des Oberarms, als er an einem Gerüst hantierte und verkantete Teile
über dem Kopf herausstemmen musste. Er arbeitete zunächst weiter. Später schwoll der
Arm an und wurde rot.
Am 23.7.2004 fand eine Phlebographie statt, in der eine Thrombose der Vena subclavia
rechts festgestellt wurde.
Prof. Dr. B. teilte in einer arbeitsmedizinischen Stellungnahme vom 24.8.2004 mit, die
Erkrankung sei durch eine Überanstrengung im Beruf verursacht worden. Es handele sich
um ein so genanntes Paget-von Schroetter-Syndrom als Arbeitsunfall. Am Unfalltag sei es
vermutlich zu einem Intima-Einriss der Vena subclavia rechts durch die körperliche
Belastung gekommen. In einem weiteren Bericht vom 6.9.2004 teilte Prof. Dr. B. mit, die
Untersuchung der Vene habe eine Randthrombose und einen Intima-Einriss mit typischer
Verdickung bei traumatischer Gefäßverletzung ergeben. Hierdurch lasse sich ein Paget-von
Schroetter-Syndrom als Arbeitsunfall verifizieren. Nach einer Kontrolluntersuchung am
11.11.2004 führte Prof. Dr. B. aus, man habe einen verminderten Venenfluss nachweisen
können, dies sei aber insbesondere bei muskulösen Männern physiologisch. Es gebe daher
keinen Anhalt für ein so genanntes thoracic outlet Syndrom. Er empfahl eine Umschulung
wegen der erheblichen Arbeitsbelastungen und der Neigung zu Rezidiven. Am 8.12.2004
ergänzte Prof. Dr. B. seine Angaben dahingehend, dass das Paget-von Schroetter-Syndrom
eine primäre Erkrankung der Venen in Arm und Schulter sei, die durch eine verstärkte
Belastung mit nachfolgendem Intima-Einriss verursacht werde. Typisch diesbezüglich seien
intensive Belastungen des Arms.
Frau Dr. H. teilte am 11.11.2004 mit, es bestehe ein deutlich erhöhtes Risiko einer neuen
Thrombose bei längeren Arbeiten über Kopf.
Der TAD der Beklagten zweifelte nach Rücksprache mit dem Arbeitgeber des Klägers
daran, dass der Kläger ein Gerüst abbauen musste. Der Arbeitgeber habe angegeben, der
geschwollene Arm hänge mit dem Sportunfall tags zuvor zusammen.
Die Beklagte lehnte durch Bescheid vom 23.3.2005 die Anerkennung eines Arbeitsunfalls
zum einen wegen der Schilderung des Arbeitgebers, der Kläger habe nicht an einem
Gerüst gearbeitet, und zum anderen mangels wesentlicher Ursächlichkeit der Arbeiten für
den Körperschaden ab. Sie bestätigte diese Entscheidung im Widerspruchsbescheid vom
22.2.2006 nach schriftlicher Befragung des am Unfalltag mit dem Kläger arbeitenden
Zeugen St., der angegeben hatte, man habe bei einer Baustelle in Kl. ein fahrbares Gerüst
häufig verschieben und umbauen müssen, der Kläger habe dabei über ein Ziehen im Arm
geklagt und der Arm sei stark angeschwollen. Die Beklagte verwies auf fehlende besondere
Belastungen am Unfalltag und absolut übliche Tätigkeiten.
Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat im Klageverfahren von Amts wegen zwei
Gutachten von Prof. Dr. R.-S. und Dr. L. eingeholt. Beide kamen übereinstimmend zum
Ergebnis, die Arbeiten des Klägers an dem Gerüst hätten zu dieser Thrombose geführt und
körpereigene Ursachen schieden aus.
Die Beklagte hat weiterhin bei einer normalen Tätigkeit ohne besondere Anstrengung
keinen Bezug zur beruflichen Tätigkeit gesehen und die Ansicht vertreten, im Fall des
Klägers sei der Unfallbegriff nicht erfüllt.
Das SG hat in der mündlichen Verhandlung den Auszubildenden St. als Zeugen gehört.
Durch Urteil vom 5.3.2008 hat es die Klage abgewiesen. Spezielle Gefahren der
versicherten Tätigkeit seien für den Körperschaden nicht ursächlich gewesen. Der vom
Zeugen geschilderte Hergang des Ereignisses spreche gegen die Realisierung einer
speziellen Gefahr. Dies deute darauf hin, dass das Syndrom auf einer inneren Ursache
beruhe. Die Aussage des Zeugen sei unergiebig für die Feststellung eines von außen auf
den Körper einwirkenden Ereignisses. Außer der Tatsache, dass der Arm des Klägers
geschwollen gewesen sei, habe der Zeuge nichts wahrgenommen. Die Ursache hierfür
könne damit nicht festgestellt werden und weitere Zeugen seien nicht vorhanden. Man
hätte die Sachverständigengutachten nicht gebraucht, da diese voraussetzten, dass ein
von außen auf den Körper des Klägers einwirkendes Ereignis vorgelegen habe. Die
Tatsache, dass ein solches Syndrom von außen ausgelöst werden könne, reiche nicht dafür
aus, dass bewiesen sei, dass eine solche besondere Anstrengung tatsächlich vorgelegen
habe.
Der Kläger hat gegen das am 25.3.2008 zugestellte Urteil am 30.4.2008 Berufung
eingelegt, für die dem Kläger durch Beschluss des Senats vom 18.8.2008
Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gewährt worden ist. Im Berufungsverfahren vertritt
der Kläger die Ansicht, es komme nach der Rechtsprechung des BSG nicht darauf an, dass
eine besonders starke Einwirkung auf seinen Körper stattgefunden habe, sondern nur auf
das Vorliegen einer solchen Einwirkung. Außerdem hätten die Gutachter jegliche innere
Ursache ausgeschlossen.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom
05.03.2008 sowie den Bescheid der Beklagten vom
23.03.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
22.06.2006 aufzuheben und festzustellen, dass es sich
bei dem Ereignis vom 22.07.2004 um einen Arbeitsunfall
gehandelt hat.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie wiederholt und vertieft ihre Auffassung und meint, die Intima-Schädigung der Armvene
sei nur eine mögliche Folge der Anstrengung, nicht aber eine wahrscheinliche.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden
erklärt.
Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie
der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung, über die mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung
durch Urteil entschieden werden konnte (§ 124 Abs. 2 SGG), ist zulässig und begründet.
Im Gegensatz zur Ansicht der Beklagten und des SG hat ein Arbeitsunfall im Sinne von § 8
Im Gegensatz zur Ansicht der Beklagten und des SG hat ein Arbeitsunfall im Sinne von § 8
SGB VII vorgelegen, der ein so genanntes Paget-von Schroetter-Syndrom verursacht hat.
Nach der Rechtsprechung des BSG (vergleiche nur Urteil vom 12.4.2005, B 2 U 27/04 R)
ist für das Vorliegen eines Arbeitsunfalls nach § 8 Abs. 1 S. 2 SGB VII in der Regel
erforderlich, dass die Verrichtung des Versicherten zur Zeit des Unfalls der versicherten
Tätigkeit zuzurechnen ist, dass die Verrichtung zu dem zeitlich begrenzten, von außen auf
den Körper einwirkenden Ereignis, dem Unfallereignis, geführt und dieses einen
Gesundheitsschaden verursacht hat (haftungsbegründende Kausalität). Für das von außen
auf den Körper einwirkende, zeitlich begrenzte Ereignis ist kein besonderes,
ungewöhnliches Geschehen erforderlich. Alltägliche Vorgänge wie zum Beispiel ein Stolpern
genügen. Dies dient der Abgrenzung zu Gesundheitsschäden auf Grund innerer Ursachen
wie Herzinfarkt und Kreislaufkollaps, wenn diese während der versicherten Tätigkeit
auftreten. Ist eine innere Ursache nicht feststellbar, liegt ein Arbeitsunfall vor.
Die Unfreiwilligkeit der Einwirkung bei demjenigen, den das Geschehen betrifft, ist dem
Begriff des Unfalls immanent, weil ein geplantes, willentliches Herbeiführen einer Einwirkung
dem Begriff des Unfalls widerspricht. Hiervon zu unterscheiden sind jedoch die Fälle eines
gewollten Handelns mit einer ungewollten Einwirkung, bei dieser liegt eine äußere
Einwirkung vor (BSG a.a.O.)
Der Senat hat zunächst keine Zweifel daran, dass eine äußere Einwirkung im Sinne des
Unfallbegriffs beim Kläger am Unfalltag durch das Herausstemmen der Holzbohle aus dem
Gerüst stattgefunden hat. Die entsprechende Schilderung des Klägers war im
Wesentlichen einheitlich und auch glaubhaft. Bereits bei Prof. Dr. B. berichtete der Kläger
von schweren Teilen und einem Herausstemmen dieser Teile. Eine ähnliche Schilderung
findet sich im Fragebogen vom 11.10.2004. Dass der Kläger sowohl in diesen Äußerungen
als auch in seinem Widerspruch vom 16.4.2005 zunächst von einer Verkantung nicht
gesprochen hat, sieht der Senat nicht als Zeichen seiner Unglaubwürdigkeit, denn es ist
nachvollziehbar, dass der Kläger nicht diese Verkantung als ausschlaggebend ansah,
sondern seine Erkrankung wesentlich auf die - mit oder ohne Verkantung erforderliche -
Kraftanstrengung beim Herausheben der Bohlen zurückführte.
Dass der Zeuge St. in der mündlichen Verhandlung vor dem SG angegeben hat, den
Hergang nicht unmittelbar gesehen zu haben, ist unschädlich, denn zum einen konnte er
die entsprechenden Folgen und die Arbeitsschritte an diesem Arbeitstag sowie Probleme
beim Umbau des Gerüsts mit schweren Bohlen bestätigen und zum andern kam es wegen
der schlüssigen und glaubhaften Angaben des Klägers nicht darauf an, dass ein
unbeteiligter Zeuge diesen Hergang bemerken konnte. Schließlich darf nicht übersehen
werden, dass die abweichenden Schilderungen des ehemaligen Arbeitgebers des Klägers
damit zusammenhängen, dass dieser nicht vor Ort war und das Gerüst nicht im Eigentum
des Arbeitgebers stand, sondern vom Kunden vor Ort zur Verfügung gestellt wurde. Dies
konnte der Arbeitgeber nicht wissen.
Eine äußere Einwirkung kann nach der oben angeführten Rechtsprechung des BSG alleine
darin liegen, dass eine unsichtbare Kraft eine Gegenkraft des Unfallversicherten hervorruft
(3. Newton’sche Gesetz über die gleiche Größe der Gegenwirkung, BSG aaO.). Jemand,
der eine derartige Kraftanstrengung unternimmt und einen Gesundheitsschaden dabei
erleidet, steht unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung (BSG aaO.).
Bei dem Unfall hat der Kläger als Gesundheitsschaden ein Paget-von Schroetter-Syndrom
erlitten. Für die haftungsbegründende Kausalität zwischen Unfallereignis und
Gesundheitsschaden gilt nach der Rechtsprechung des BSG die Theorie der wesentlichen
Bedingung. Diese setzt zunächst einen naturwissenschaftlichen Ursachenzusammenhang
zwischen dem Ereignis und dem Gesundheitsschaden voraus und in einem zweiten
wertenden Schritt, dass das versicherte Unfallereignis für den Gesundheitsschaden
wesentlich war. Als im Sinne des Sozialrechts ursächlich und rechtserheblich werden nur
solche Ursachen angesehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen
Eintritt wesentlich mitgewirkt haben (BSG aaO. m.v.w.N.). Gab es neben der versicherten
Ursache noch konkurrierende Ursachen, zum Beispiel Krankheitsanlagen, so war die
versicherte Ursache wesentlich, solange die unversicherte Ursache nicht von überragender
Bedeutung war. Eine Krankheitsanlage war von überragender Bedeutung, wenn sie so
stark oder so leicht ansprechbar war, dass die naturwissenschaftliche Verursachung akuter
Erscheinungen nicht besonderer, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurfte,
sondern jedes alltäglich vorkommenden Ereignis zu derselben Zeit die Erscheinungen
verursacht hätte (BSG aaO.).
Unter Beachtung dieser Grundsätze war nach der Beweiserhebung das Ereignis ursächlich
für den Körperschaden des Klägers.
In seinem Gutachten vom 14.6.2006 führte Prof. Dr. R.-S. im Wesentlichen aus, der Kläger
befinde sich in einer Umschulung zum Industriekaufmann, der rechte Arm schwelle oft an
und der Kläger bekomme eingeschlafene Finger mit der Notwendigkeit, Pausen zu machen,
um den Arm zu schütteln oder zu pumpen. Er schildere den Unfall dahin, dass sich beim
Umbau eines Gerüstes ein Holzteil verkantet habe und er mehrmals mit großer
Anstrengung habe dagegen schlagen müssen, was zu einem Ziehen in der rechten
Schulter geführt habe. Am folgenden Tag sei der Arm deutlich dicker gewesen und
dunkelrot verfärbt. In einer Duplexsonographie der Venen für beide Arme und Schultern
lasse sich in der Vena subclavia eindeutig die Folge einer Thrombose nachweisen. Einerseits
sei medial nahe des Sternoklavikulargelenks eine Verdickung der Wand mit resultierender
Enge zu sehen und andererseits sei das Lumen der Vene etwas geringer als auf der
Gegenseite, wo sich auch vereinzelt geringe Verkalkungen an der Wand fänden. Es liege ein
Paget-von Schroetter-Syndrom alias Anstrengungsthrombose vor, zu der es durch
Herausstemmen eines verklemmten Gerüstteils mit über den Kopf ausgestreckten Armen
gekommen sei. Der dabei eingetretene Intima-Einriss der rechten Vena subclavia sei am
1.9.2004 nachgewiesen worden. Nach der gängigen Literatur handele es sich hierbei um
den typischen Entstehungsmechanismus einer solchen Thrombose. Andere Ursachen wie
eine Halsrippe, ein komprimierender Tumor oder eine angeborene Störung der
Blutgerinnung mit erhöhter Thromboseneigung seien ausgeschlossen worden. Bei den
aktuellen Beschwerden handele es sich um Folgeerscheinungen der Thrombose und
außerdem finde sich rechts ein um 2 cm größerer Umfang des Arms. Ein Zusammenhang
mit der Prellung des kleinen Fingers der rechten Hand beim Fußballspiel tags zuvor könne
nicht hierzu geführt haben. Auch das von Frau Dr. H. diagnostizierte beidseitige thoracic
outlet Syndrom stelle keinen Auslöser dar, dieses komme bei muskulösen Männern häufig
vor. Damit sei das Syndrom durch die berufliche Tätigkeit am 22.7.2004 verursacht und
als Arbeitsunfall anzuerkennen. Er verweise auf die leider spärliche Literatur. Unfallfolgen
seien ein Schwellungsgefühl, ziehende Schmerzen und Gefühlsstörungen im rechten Arm
sowie ein erhöhtes Risiko einer erneuten Thrombose bei Arbeiten über Kopf oder
ruckartigen Bewegungen.
Am 19.12.2006 ergänzte Prof. Dr. R.-S. sein Gutachten: der Schaden sei nicht nur zufällig
im zeitlichen Zusammenhang aufgetreten, sondern kausal durch die Tätigkeit
hervorgerufen worden. Die Darstellung des Klägers sei insgesamt konstant gewesen.
Unstreitig sei, dass er ein Gerüst abgebaut beziehungsweise umgebaut habe und so habe
es auch der Zeuge gesehen. Die so genannte isometrische Belastung sei aber ein typischer
Auslöser für die Anstrengungsthrombose. Ob die Tätigkeit besonders anstrengend
gewesen sei oder normal, könne dahinstehen, da ein solches Syndrom ohne Weiteres auch
im letzten Fall auftreten könne.
Dr. L. führte in seinem Gutachten am 31.5.2007 aus, der Kläger bemerke nach einigen
Stunden Arbeit am Computer ein Ziehen im rechten Arm und führe dann einen
Faustschluss durch, bis er eine Linderung verspüre. Der Armschmerz dauere dann häufig
bis zum nächsten Tag und er bemerke häufig ein Kribbeln und ein Taubheitsgefühl. Nach
der Anamnese sei die Anstrengungsthrombose eindeutig auf die zuvor ausgeübte Tätigkeit
des Heraushebens eines verklemmten Gegenstands über dem Kopf zurückzuführen. Von
Prof. Dr. Sch. sei ein Intima-Einriss festgestellt worden. Andere Ursachen würden
ausgeschlossen. Auch die heutigen Beschwerden ließen sich nachvollziehen und eine 3 bis
4 cm lange Einengung des Lumens der rechten Vena subclavia sei nachweisbar. Weil der
Kläger zuvor keine Beschwerden gehabt habe, sei die Thrombose abhängig von der
Belastung entstanden. Damit sei das Syndrom als Arbeitsunfall anzuerkennen und durch
die berufliche Tätigkeit verursacht.
Die hierzu gehörten Sachverständigen waren somit einvernehmlich der Überzeugung, dass
zum einen eine schwerwiegende, leicht ansprechbare Krankheitsanlage wie eine Halsrippe,
ein komprimierender Tumor oder eine angeborene Störung der Blutgerinnung mit erhöhter
Thromboseneigung nicht feststellbar und dass zum andern die besondere Anstrengung bei
der Tätigkeit des Klägers ausschlaggebend dafür war, dass der Gesundheitsschaden
entstanden ist. Eine solche besondere Anstrengung war beim Kläger gegeben. Wie bereits
erwähnt, reicht für den Unfallbegriff als äußere Einwirkung eine Kraftanstrengung aus, und
eine Kausalität des Venenschadens mit dieser Anstrengung kann schon deshalb nicht
verneint werden, weil körpereigene Ursachen hierfür nach beiden Gutachten nicht zu finden
waren. Beide Gutachter sahen die vom Kläger aufgewandte Kraftanstrengung als
ausreichend an, die Armvenenthrombose zu verursachen. Dieser Ansicht war auch Prof.
Dr. B., der in seiner in den Verwaltungsakten enthaltenen wissenschaftlichen Ausarbeitung
(Bl. 18 ff.: Z./B.: spezifische Venenerkrankungen unter arbeitsmedizinischen Aspekten) eine
außergewöhnliche und ungewohnte Belastung als Ursache von Einrissen in der venösen
Intima als Mikrotraumatisierung annimmt und darin eine primäre traumatische
Gefäßverletzung sieht. Einen solchen belastungsabhängigen Intima-Einriss als Folge des
Ereignisses konnte Prof. Dr. B. ausdrücklich feststellen. Alle Gutachter sehen daher diesen
Gesundheitsschaden als durch den Unfall verursacht an, was bereits dazu führt, dass ein
Arbeitsunfall festzustellen ist. Dass der Unfall beim Fußball am Tag zuvor keine Rolle für das
Krankheitsbild gespielt hat, haben sowohl Prof. Dr. B. als auch Dr. R.-S. überzeugend
ausgeführt.
Die Argumentation der Beklagten hiergegen kann nicht überzeugen. Im Gegensatz zur
Ansicht der Beklagten haben nämlich die involvierten Gutachter körpereigene Ursachen für
das Entstehen des Paget-von Schroetter-Syndroms definitiv ausschließen können. Gerade
die vom Kläger unternommene Anstrengung beim Herausheben der Bohlen mit
anschließendem Schmerz war wesentlich für den Intima-Einriss und damit die
Körperschädigung. Dass eine über normale Arbeiten hinausgehende Kraftanstrengung beim
versuchten Lösen der Bohlen gegeben war, wird im Übrigen auch durch die glaubhaften
und nachvollziehbaren Schilderungen des Klägers belegt.
Die Berufung hat daher Erfolg.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.