Urteil des LSG Saarland vom 12.10.2005
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LSG Saarbrücken Urteil vom 12.10.2005, L 2 U 9/03
sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - Erstattungsstreit - Pflegekasse -
Berufsgenossenschaft - Differenzbetrag zwischen zwei Pflegestufen - Verschlimmerung -
bestehende Pflegebedürftigkeit vor Arbeitsunfall
Leitsätze
In einem Erstattungsverfahren nach § 105 SGB X hatdie Pflegekasse keinen Anspruch
gegen die Unfallversicherung auf Erstattung des Differenzbetrages zweier Pflegestufen,
wenn die bei einem Arbeitsunfall verletzte Person schon vor dem Unfall hilflos bzw.
pflegebedürftig war.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland
vom 02.01.2003 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Klägerin die Kosten des
Klageverfahrens zu tragen hat.
Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin gegen die Beklagte einen
Erstattungsanspruch in Höhe des Differenzbetrages der Leistungen zwischen Pflegestufe III
und Pflegestufe II hat, der dadurch entstanden ist, dass die bei der Klägerin versicherte und
mittlerweile verstorbene E. B. (künftig: Versicherte) während einer stationären Behandlung
einen Oberschenkelhalsbruch erlitt und nach diesem Unfall Leistungen der gesetzlichen
Pflegeversicherung nach Pflegestufe III erhielt.
Zum Unfallzeitpunkt am 16.9.1998 hielt sich die Versicherte, der von der Klägerin seit
1.6.1998 Pflegeleistungen nach Pflegestufe II gewährt wurden und die erwerbsunfähig war,
zu einer stationären Behandlung wegen einer Alzheimer-Erkrankung im Landeskrankenhaus
M. auf. Beim Gang über den Stationsflur stolperte sie und zog sich eine Fraktur des
Oberschenkelhalses an der linken Hüfte zu. Am 6.10.1998 wurde sie in die häusliche Pflege
entlassen. Die Beklagte erkannte durch Schreiben vom 26.1.2000 der Klägerin gegenüber
das Ereignis vom 16.9.1998 als Arbeitsunfall an, lehnte aber mit weiterem Schreiben vom
7.4.2000 die Zahlung des von der Klägerin geltend gemachten Unterschiedsbetrags
zwischen Pflegestufe II und Pflegestufe III für die Zeit von Oktober 1998 bis Februar 1999 in
Höhe von 3.493,91 DM, bestehend aus Sachleistungen und Geldleistungen, ab. Die
Versicherte sei bereits vor dem Unfall pflegebedürftig gewesen, was einem Anspruch
entgegenstehe.
Nach einem von der Klägerin in Auftrag gegebenen Gutachten des medizinischen Dienstes
der Krankenversicherung (MDK) vom 28.2.2001 ist die Verschlechterung des Zustands der
Versicherten und die daraus resultierende Höherstufung in Pflegestufe III maßgeblich durch
die erlittene Schenkelhalsfraktur bedingt.
Am 3.7.2002 hat die Klägerin Klage erhoben und den Differenzbetrag zwischen den beiden
Pflegestufen als Erstattungsanspruch geltend gemacht. Sie vertritt die Ansicht, durch den
von der Beklagten anerkannten Arbeitsunfall sei erst ein messbarer höherer Hilfebedarf
entstanden, der dazu geführt habe, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe III erfüllt
gewesen seien. Auch bei einer vorbestehenden Pflegebedürftigkeit habe die Beklagte
bezüglich des Anteils der Verschlimmerung Pflegeleistungen nach § 44 SGB VII zu
erbringen.
Demgegenüber vertrat die Beklagte die Ansicht, die Versicherte sei bereits vor dem Unfall
so hilflos gewesen, dass sie in erheblichem Umfang der Hilfe bedurft hätte. Die
Pflegebedürftigkeit sei durch den Versicherungsfall nicht verursacht worden. § 44 SGB VII
greife folglich nicht ein. Selbst wenn die Ansicht der Klägerin zuträfe, könne die Versicherte
keinen Anspruch auf Pflegeleistungen haben, weil die Unfallfolgen für den gesamten
Zustand der Hilflosigkeit der Versicherten nach dem Unfall keine annähernd gleichwertige
Mitursache darstelle. Bereits mit Gutachten vom 6.8.1998 sei ein tatsächlicher
Pflegebedarf von 128 Minuten im Bereich der Grundpflege ermittelt worden und die
Erkrankung der Klägerin (Alzheimer) sei rasch progredient gewesen. Von Januar bis August
1998 habe sich der Pflegebedarf bereits ohne den Unfall von 71 auf 128 Minuten erheblich
erhöht. Schließlich seien die Stufen der Pflegebedürftigkeit des SGB XI in der gesetzlichen
Unfallversicherung nicht anwendbar.
Durch Gerichtsbescheid vom 2.1.2003 hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) die
Klage abgewiesen. Die Beklagte sei nach § 44 SGB VII nicht leistungspflichtig gewesen, weil
die Versicherte bereits vor dem Ereignis pflegebedürftig gewesen sei. Eine wesentliche
Teilursache durch den Unfall habe damit nicht vorgelegen, ebenso nicht ein Fall des
unfallunabhängigen Nachschadens. Anderen Ansichten in der Literatur könne sich das SG
nicht anschließen, weil diesen der Wortlaut des § 44 SGB VII entgegenstehe. Diese Norm
setze Kausalität zwischen Pflegebedürftigkeit und Unfall voraus. Von einer
Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit sei keine Rede. Im Übrigen wiesen die Regelungen
über Pflegegeld nach dem SGB VII und dem SGB XI wesentliche Unterschiede auf und eine
Quotelung sei praktisch nicht durchführbar. Ein Anspruch nach § 105 SGB X sei damit nicht
gegeben. Das SG hat die Berufung zugelassen.
Die Klägerin hat am 16.1.2003 Berufung eingelegt und diese im Wesentlichen damit
begründet, die Pflegebedürftigkeit sei mit dem Begriff der Hilflosigkeit in § 44 Abs. 1 SGB VII
gleichzusetzen. Das SG habe verkannt, dass diese Vorschrift für die Leistungspflicht des
Unfallversicherungsträgers nicht voraussetze, dass die leistungsbegründende Hilflosigkeit
ausschließlich auf einen entschädigungspflichtigen Unfall zurückzuführen sei. Es reiche aus,
dass der Unfall eine wesentliche Ursache für die Hilflosigkeit des Versicherten darstelle.
Die Klägerin beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 2.1.2003 aufzuheben und
die Beklagte zu verurteilen, ihr 1.786,40 EUR (3.493,91 DM) zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie ergänzt und wiederholt ihre bereits vorgebrachten Argumente und beruft sich auf den
ihres Erachtens zutreffenden Gerichtsbescheid des SG.
Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der
beigezogenen Verwaltungsakten der Klägerin und der Beklagten verwiesen, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung war.
Entscheidungsgründe
Die statthafte und auch ansonsten zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen
Erfolg, denn das SG hat die Leistungsklage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat gegen
die Beklagte keinen Erstattungsanspruch nach § 105 SGB X auf den von ihr geltend
gemachten Differenzbetrag der Leistungen aus der Pflegeversicherung zwischen Stufe II
und III für den von ihr, der Klägerin, genannten Zeitraum. Das SG hat im Einklang mit der
Rechtsansicht des Senats überzeugend ausgeführt, dass dieser Betrag nicht von der
Beklagten als gesetzliche Unfallversicherung der Versicherten gegenüber zu erbringen war.
Die einzige ersichtliche Grundlage für solche Leistungen, § 44 Abs. 1 SGB VII, greift im
vorliegenden Fall nicht ein.
Steht die Versicherte, wie hier nach § 2 Abs. 1 Nr. 15 a SGB VII, unter dem Schutz der
gesetzlichen Unfallversicherung und tritt, wie hier, der Versicherungsfall durch den von der
Beklagten anerkannten Arbeitsunfall der Versicherten im Landeskrankenhaus M. ein, hat
die Versicherte unter den Voraussetzungen des § 44 SGB VII bei Pflegebedürftigkeit
Anspruch auf Pflegeleistungen wie Pflegegeld, Stellung einer Pflegekraft oder Heimpflege.
Nach § 44 Abs. 1 SGB VII sind diese Leistungen zu erbringen, solange der oder die
Versicherte infolge des Versicherungsfalls so hilflos ist, dass er oder sie für die
gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen
Lebens in erheblichem Umfang der Hilfe bedarf. Tritt also die Hilfebedürftigkeit aufgrund
des Versicherungsfalls ein, hat der zuständige Unfallversicherungsträger diese Leistungen
zu erbringen.
In der sozialrechtlichen Literatur ist anerkannt, dass der Begriff der Hilflosigkeit in § 44 Abs.
1 SGB VII gleichbedeutend ist mit dem Begriff der Pflegebedürftigkeit in § 14 SGB XI
(vergleiche nur Ricke in Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Stand März 2005,
§ 44 SGB VII Rdnr. 3; Lauterbach, Unfallversicherung, Stand August 2004, § 44 SGB VII
Rdnr. 1; Benz, Pflegegeld und Pflege in der gesetzlichen Unfallversicherung, NZS 2004,
125, 127; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 29.6.2000, L 10 U 3902/98; vgl. auch
BSG, Urteil vom 26.6.2001, B 2 U 28/00 R). Auch aus den Gesetzesmaterialien geht
hervor, dass diese Vorschrift den Begriff der Pflegebedürftigkeit in Anlehnung an das
Pflegeversicherungsgesetz (§ 14 SGB XI) definiert (BT-Drucksache 13/2204; zitiert nach
Lauterbach, a.a.O.).
Sind also die Begriffe der Hilflosigkeit in § 44 Abs. 1 SGB VII und der Pflegebedürftigkeit in §
14 SGB XI identisch, hängt die Leistungspflicht der gesetzlichen Unfallversicherung davon
ab, ob diese Hilfsbedürftigkeit infolge des Versicherungsfalls aufgetreten ist. Es muss also
eine Kausalität zwischen Versicherungsfall und Hilflosigkeit (Pflegebedürftigkeit) bestehen.
Im vorliegenden Fall ist eine solche Kausalität nicht gegeben, denn die Versicherte war
bereits vor dem Unfall pflegebedürftig im Sinne von § 14 Abs. 1 SGB XI, damit zumindest in
erheblichem Maße hilfsbedürftig. Sie erhielt bei einem Grundpflegebedarf von 128 Minuten
von der Klägerin als Pflegekasse Leistungen nach der Pflegestufe II. An dem Zustand der
erheblichen Hilfsbedürftigkeit der Versicherten änderte der Unfall nichts. Damit ist die
Hilflosigkeit nicht infolge des Versicherungsfalls entstanden.
Dass sich möglicherweise die Hilflosigkeit durch den Unfall verstärkt hat und damit nach
den Regelungen des SGB XI höhere Leistungen zu gewähren waren, führt nicht dazu, dass
die Beklagte diesen Differenzbetrag zu leisten oder der Klägerin gegenüber, die aus ihrer
Sicht vorgeleistet hat, zu erstatten hat. Zum einen weist die Beklagte zu Recht darauf hin,
dass die Stufen der Pflegebedürftigkeit des § 15 SGB XI im Recht der gesetzlichen
Unfallversicherung nicht gelten. Für das Pflegegeld der gesetzlichen Unfallversicherung
bestimmt § 44 Abs. 2 SGB VII einen finanziellen Rahmen, der je nach Art und Schwere des
Gesundheitsschadens auszufüllen ist. Die fixen Stufen der Pflegeversicherung sind im
Rahmen der Unfallversicherung ohne Bedeutung. Zum andern - und dies ist entscheidend -
sprechen der Wortlaut der Regelung des § 44 Abs. 1 SGB VII und die gesetzliche
Zielsetzung für die Ansicht der Beklagten. Der Wortlaut der Vorschrift setzt einzig und allein
eine Kausalität zwischen Versicherungsfall und Pflegebedürftigkeit voraus. Damit gab der
Gesetzgeber im Umkehrschluss zu erkennen, dass er mit dieser Norm gesundheitliche
Verschlimmerungen durch gesetzliche versicherte Unfälle bei schon bestehender
Pflegebedürftigkeit nicht regeln und damit eine im Einzelfall schwierig zu beurteilende
Rechtslage nicht wollte. Hinzu kommt, dass auch in den gesetzlichen Materialien des § 44
SGB VII (BT-Drucksache 13/2204) lediglich ein Verweis auf § 14 SGB XI und nicht etwa auf
die Pflegestufen in § 15 SGB XI enthalten ist, die den Grad der Hilfsbedürftigkeit regeln.
Die Gegenstimmen in Teilen der Literatur können nicht überzeugen. Benz (aaO.) sieht die
Einstandspflicht der Unfallversicherung schon dann als gegeben, wenn den Folgen des
Versicherungsfalls bei der Verschlimmerung der Hilflosigkeit der Wert einer rechtlich
wesentlichen Mitursache zukommt. Die von ihm in diesem Abschnitt zitierte
Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 26.5.1966, 2 RU 61/64, BSGE 25, 49; LSG Nordrhein-
Westfalen, Urteil vom 27.2.1989, L 17 U 218/87, Breithaupt 1989, 734) ist vor der
Einführung des SGB VII und des SGB XI entstanden und betrifft andere Fälle. Im
Sachverhalt, der der Entscheidung des BSG zu Grunde lag, war die Gesundheitsstörung
infolge des Arbeitsunfalls entstanden und erst im Nachhinein ergaben sich weitere
gesundheitliche Beeinträchtigungen, die die Hilflosigkeit begründeten, aber die Mitursache
der Unfallfolgen für die Hilflosigkeit nicht infrage stellten. Das Urteil des LSG Nordrhein-
Westfalen betraf ebenfalls einen Sachverhalt, bei dem eine Erkrankung (Erblindung auf
einem Auge) durch einen Arbeitsunfall entstanden und später unfallunabhängig (Erblindung
auf dem anderen Auge wegen Diabetes) eine weitere Erkrankung mit der Folge der
Hilflosigkeit hinzu kam. In beiden Fällen lag somit zum Zeitpunkt des Unfallereignisses noch
keine Hilflosigkeit vor. Sie ist erst durch das spätere Hinzutreten einer weiteren Erkrankung
entstanden, wobei die Unfallfolgen wesentliche Mitursache der Hilflosigkeit waren, so dass
nach der Kausalitätslehre der wesentlichen Bedingung auch für diese Fälle Pflegeleistungen
der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen waren. In diesen beiden von Benz zitierten
Urteilen traf der Arbeitsunfall gerade keine hilfsbedürftige Person. Benz beachtet somit den
eindeutigen Wortlaut des § 44 Abs. 1 SGB VII nicht.
Ricke in Kasseler Kommentar (aaO. Rdnr. 5) folgt der Ansicht von Benz, zitiert den im
wesentlichen gleich lautenden Aufsatz von Benz aus dem Jahr 2001 (BG 2001, 92) und
setzt sich ebenfalls nicht mit dem Wortlaut des § 44 Abs. 1 SGB VII auseinander.
Das Urteil des LSG Hessen vom 16.8.2000 (L 3 U 122/00) betrifft einen Sachverhalt, bei
dem die Pflegebedürftigkeit durch einen Arbeitsunfall verursacht wurde und spätere,
unfallunabhängige Leiden hinzukamen. Zur Frage der Kausalität zwischen Arbeitsunfall und
Pflegebedürftigkeit äußert sich daher das LSG Hessen ebenfalls nicht.
Damit bleibt es bei dem Ergebnis, dass § 44 Abs. 1 SGB VII keine Rechtsgrundlage dafür
bietet, Pflegeleistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung zu beanspruchen, wenn
bereits vor dem Arbeitsunfall mit erheblichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen eine
Hilflosigkeit beziehungsweise Pflegebedürftigkeit bestanden hat. Der Gesetzgeber weist
damit das Risiko einer Verschlimmerung der Pflegesituation eines bereits vor dem Unfall
Pflegebedürftigen mangels Kausalität zwischen Unfall und Pflegebedürftigkeit der
Pflegeversicherung zu. Hätte er eine andere Regelung gewollt und somit die
Leistungspflicht der gesetzlichen Unfallversicherung schon für eine durch den Unfall (mit-
)verursachte Erhöhung des Pflegebedarfs bei bereits bestehender Hilfsbedürftigkeit
festschreiben wollen, hätte er dies ausdrücklich tun müssen.
Das Risiko einer unfallbedingten Verschlimmerung der bereits zuvor bestehenden
Pflegesituation wird bei dieser Auslegung zwar zu Lasten der Pflegekasse verschoben. Zu
bedenken ist aber auch, dass nach der o.a. Rechtsprechung des BSG und des LSG
Nordrhein-Westfalen (ebenso wie nach Benz aaO.) die gesetzliche Unfallversicherung für
einen erhöhten Pflegebedarf bei unfallunabhängigen Pflegeerkrankungen einstehen muss,
sofern der Unfall wesentliche (Mit-)Ursache für den Pflegezustand war.
Auf bestehende Konkurrenzvorschriften zwischen der gesetzlichen Unfallversicherung und
der Pflegeversicherung (§§ 13, 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI ) kommt es nicht an, weil eine
Konkurrenzsituation zweier Leistungsträger gar nicht gegeben ist. Ebenso ist es nicht
entscheidend, ob und wann die Demenzerkrankung der Versicherten, die progredient
verlaufen ist, auch ohne den Unfall allein durch Zeitablauf dazu geführt hätte, dass die
Voraussetzungen der Pflegestufe III eingetreten wären.
Die Berufung hat daher in der Sache keinen Erfolg.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG, 154 Abs. 1 und 2 VwGO. Da diese
Regelungen der Kostentragung auch schon für das am 03.07.2002 eingeleitete
Klageverfahren galten, war der Kostentenor im angefochtenen Gerichtsbescheid zu
ändern. Nach der Norm des § 154 Abs. 1 VwGO hat die Klägerin auch die Kosten des
Verfahrens vor dem SG zu tragen. Das Verbot der sogenannten „Reformatio in peius" gilt
für Kostenentscheidungen nicht (BSG, Urteil vom 10.09.1987, 10 RAr 10/86).
Die Revision ist wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen, da es – soweit ersichtlich –
keine höchstrichterliche Rechtsprechung zur Frage der Anwendung von § 44 SGB VII bei
bereits bestehender Pflegebedürftigkeit gibt (§ 160 Abs. 2 SGG).