Urteil des LSG Saarland, Az. L 2 KR 22/06

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LSG Saarbrücken Urteil vom 28.11.2007, L 2 KR 22/06
Krankenversicherung - Hilfsmittel - Unterarmsilikonprothese - Schmuckarmprothese
Leitsätze
Zur Frage der Gebrauchsvorteile einer Unterarmsilikonprothese im Verhältnis zu einer
Schmuckarmprothese aus Kunstharz.
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom
19.05.2006 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Urteilstenor zu Ziffer 1) wie
folgt berichtigt wird:
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 11.05.2004 in Gestalt
des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2004 verurteilt, der Klägerin eine
Unterarmprothese mit Silikonhandschuh zu gewähren.
Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin auch für die
Berufungsinstanz.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Versorgung der Klägerin mit einer Unterarmprothese nach
Maß in Silikontechnik.
Die 1974 geborene Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist und der aufgrund
einer Störung der Extremitätenentwicklung der linke Unterarm fehlt, beantragte bei der
Beklagten zu Beginn des Jahres 2004 eine Prothese in Silikontechnik unter Vorlage einer
Verordnung der Dres. S./W. aus I. und eines Kostenvoranschlages der Firma D., Du., der
auf eine Endsumme von 11.149,51 EUR lautete. Die Klägerin war bereits im Jahre 2001
von der Beklagten mit einer gleichartigen Unterarmprothese versorgt worden. Sie
begründete den Antrag damit, dass sie wegen ihrer publikumsträchtigen Arbeit häufig
repräsentieren müsse und in Folge der Verschmutzung der alten Prothese eine neue
benötige.
Nach einer Kurzstellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK)
und der Einholung eines Kostenvoranschlages für einen Schmuckarm aus Kunstharz,
welcher auf eine Summe von 2.338,65 EUR lautete, sagte die Beklagte mit Schreiben vom
11.5.2004 eine Kostenübernahme für eine Prothese mit kosmetischem Überzug zu, lehnte
aber den Antrag der Klägerin bzgl. Überzugs mit Silikontechnik mit der Begründung ab, eine
erhöhte ästhetische Präsentation begründe keine Notwendigkeit dieser
Hilfsmittelversorgung.
Hiergegen legte die Klägerin am 28.05.2004 Widerspruch ein. Diesen begründete sie
damit, die Beklagte habe ihr bereits im Jahre 2001 eine Unterarmprothese mit
Silikonhandschuh gewährt, die nunmehr verschlissen sei.
Nach erneuter Anhörung des MDK wies die Beklagte den Widerspruch mit Bescheid vom
18.10.2004 zurück. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, das Grundbedürfnis
„Greifen“, welches die Versorgung mit einem Hilfsmittel begründe, werde im vorliegenden
Fall mit einer so genannten Standardprothese befriedigt, weshalb eine solche genehmigt
worden sei.
Hiergegen richtete sich die am 12.11.2004 erhobene Klage, mit der die Klägerin ihr
Begehren weiter verfolgt hat. Sie hat insbesondere darauf hingewiesen, die beantragte
Versorgung bringe ihr erhebliche Gebrauchsvorteile im Alltagsleben. Anders als ein
Schmuckarm aus Gießharz lasse sich eine Prothese in Silikontechnik nämlich biegen, was
zum Beispiel im Haushalt das Grundbedürfnis „Greifen“ besser zufrieden stelle. Mit einer
solchen Prothese könne sie auch Rad fahren und Schwimmen. Sie hat darüber hinaus
geltend gemacht, unter Berücksichtigung ihrer Bedürfnisse im Einzelfall sei eine solche
Versorgung insbesondere aufgrund ihrer beruflich-repräsentativen Pflichten erforderlich. Als
erste Ansprechpartnerin der Firma V. & B. für die Kontakte in die USA und Kanada benötige
sie aufgrund der vielen Außenkontakte eine Prothese, die nicht auf den ersten Blick als eine
solche zu erkennen sei. Dem genüge die sehr schmutzanfällige Standardprothese nicht. Bei
dieser müsse alle Vierteljahre eine Auswechslung des Überzugs vorgenommen werden.
Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat im Klageverfahren zu eventuellen
Gebrauchsvorteilen der beantragten Versorgung und zu deren medizinischer Notwendigkeit
Beweis durch Sachverständigengutachten des Orthopäden Ip. erhoben (Gutachten vom
22.8.2005 und Ergänzung vom 23.11.2005). Im Termin zur mündlichen Verhandlung am
31.3.2006 hat die Klägerin die Funktion von Silikon- und PVC-Handschuh demonstriert.
Das SG hat die Beklagte mit Urteil vom 19.05.2006 verurteilt, der Klägerin eine
Unterarmprothese mit Silikonhandschuh zu gewähren. Der Anspruch ergebe sich aus §§ 27
Abs. 1 Satz 2 Ziffer 3, 33 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch -SGB V-, da sich die
Versorgung der Klägerin mit dem begehrten Hilfsmittel in ihrem Einzelfall als Erfüllung von
Grundbedürfnissen darstelle. Werde ein gegenüber der Standardausstattung verbessertes
Hilfsmittel begehrt, sei erforderlich, dass der Einsatz des Hilfsmittels zur Lebensbetätigung
im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt werde. Das SG hat Bezug
genommen auf ein Urteil des Bundessozialgerichtes vom 16.09.1999, Az.: B 3 KR 8/98 R,
und ausgeführt, dazu gehörten zum einen die körperlichen Grundfunktionen wie Gehen,
Stehen, Treppen steigen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme,
Ausscheidung, und zum anderen die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen
sowie die dazu erforderliche Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen
Freiraums. Auch die Möglichkeit einer Arbeitsaufnahme zähle nach der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts zu diesen Bedürfnissen. Dabei sei auf den so genannten
Basisausgleich abzustellen, der bei der Klägerin aber nach den Gesamtumständen des
Einzelfalls erst durch die begehrte Versorgung gewährleistet sei. Zwar könne die Klägerin
ihren Beruf auch mit der Standardprothese mit PVC-Handschuh ausüben. Im Hinblick auf
die Umstände in ihrem Metier sei ein gepflegtes Aussehen jedoch nicht nur eine
kosmetische Frage der Klägerin, sondern als Standard erwünscht und gefordert. Hinzu
komme, dass die Bewältigung von Aktenarbeit ihr mit einem herkömmlichen PVC-
Handschuh fast unmöglich sei. Auch im Privatleben bei der Versorgung des Haushalts für
sich und ihren Lebensgefährten bringe die Versorgung mit Silikonhandschuh betreffend
Rutschfestigkeit und Hitzebeständigkeit Gebrauchsvorteile. Eine sportliche Betätigung, hier
Rad fahren und Schwimmen, werde durch die begehrte Versorgung erleichtert bzw. erst
ermöglicht. Bei Betrachtung all dieser Umstände bringe die Versorgung mit
Silikonhandschuh entgegen den Ausführungen des Sachverständigen Ip. nicht nur geringe
Vorteile. Unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BSG hat das SG ausgeführt, falls ein
Hilfsmittel die Ausübung einer beeinträchtigten Körperfunktion unmittelbar ermöglichen
bzw. ersetzen solle, sei grundsätzlich das Hilfsmittel zu gewähren, das die ausgefallene
Funktion möglichst weitgehend kompensiere, also den umfassendsten Gebrauchsvorteil
biete. Vorliegend sei somit aufgrund der zuvor geschilderten beruflichen Stellung der
Klägerin eine Versorgung notwendig, die u. a. das Fehlen ihres Unterarmes nicht sogleich
erkennen lasse. Damit sei im Einzelfall die Versorgung durch eine Unterarmprothese mit
Silikonhandschuh notwendiges Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung.
Die streitgegenständlichen Bescheide seien teilweise aufzuheben gewesen, da eine
Unterarmprothese hierin bereits gewährt geworden sei.
Gegen das der Beklagten am 26.6.2007 zugestellte Urteil hat diese am 19.07.2006
Berufung eingelegt.
Sie ist der Ansicht, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Versorgung mit dem beantragten
Schmuckarm, vielmehr sei sie durch die angebotene Unterarmprothese ausreichend
versorgt. Zu Recht stelle das SG klar, dass betreffend der körperlichen Grundfunktionen
(Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören usw.) auf den so genannten
Basisausgleich abzustellen sei. Dieser sei jedoch entgegen den Ausführungen des SG nicht
erst durch die begehrte Versorgung gewährleistet. Mittel, die nicht unmittelbar an der
Behinderung ansetzten, sondern in erster Linie bei deren Folgen auf beruflichem oder
gesellschaftlichem Gebiet sowie bei Freizeitbetätigungen, seien nicht als Hilfsmittel der
Krankenversicherung anzuerkennen. Das Ziel einer Hilfsmittelversorgung könne nicht die
vollständige Rekonstruktion des verloren gegangenen früheren Zustandes sein, sondern
der Behinderungsausgleich könne nur die Versorgung umfassen, die notwendig sei, um den
Verlust - im vorliegenden Fall des Unterarmes - für einen unbefangenen Beobachter nicht
sogleich erkennbar werden zu lassen. Daraus folge, dass der Wunsch nach einer
aufwändigeren Unterarmversorgung nicht maßgebend sei, wenn hierdurch der Beklagten
als Kasse Mehrkosten entstünden. Das medizinische Gutachten des Sachverständigen Ip.
bestätige ihre Ansicht. Danach biete die begehrte Unterarmprothese gegenüber der
bewilligten Versorgung lediglich Gebrauchsvorteile, die nicht erheblich ins Gewicht fielen. Die
berufliche Tätigkeit erfordere nach den Sachverständigenangaben medizinischerseits keine
Unterarmprothese mit Silikonhandschuh. Hier stehe der kosmetische Aspekt eindeutig im
Vordergrund. Da die beantragte Versorgung mit erheblichen Mehrkosten einhergehe, könne
diese unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes des § 12 SGB V nicht bewilligt
werden. Originäre Aufgabe der gesetzlichen Krankenkasse sei die medizinische
Rehabilitation. Ein kosmetischer Ausgleich unter subjektiven, modischen Aspekten falle nicht
in die Zuständigkeit der Beklagten als Krankenkasse. Dies gebiete auch der
Gleichbehandlungsgrundsatz. Sofern das SG in seinem Urteil insbesondere auf die
berufliche Tätigkeit bzw. den persönlichen Anspruch der Klägerin nach einer modischen und
gepflegten Erscheinung abstelle, hätte dies zur Bedeutung, dass beispielsweise eine
Hausfrau ohne exponierte Tätigkeiten bei gleicher Behinderung diese kosmetisch
aufwändigere Prothese nicht beanspruchen könne. Dies könne mit dem
Gleichbehandlungsgrundsatz nicht vereinbar sein.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 19.05.2006 aufzuheben und
die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das erstinstanzliche Urteil und fügt zur Begründung hinzu, das Urteil des SG
konkretisiere in richtiger Weise die Maßstäbe der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts
betreffend die Hilfsmittelversorgung. Allein die Gewährung einer Unterarmprothese mit
Silikonhandschuh könne dem vom BSG formulierten Gebot des vollständigen Ausgleichs
einer Behinderung im Sinne eines Gleichziehens mit einem gesunden Menschen Rechnung
tragen. Vor dem Hintergrund der BSG-Rechtsprechung sei weiterhin festzuhalten, dass
solche Hilfsmittel zu gewähren seien, die die ausgefallene bzw. gestörte Funktion möglichst
weitgehend kompensierten, also den umfassendsten Gebrauchsvorteil böten. Diesen
Maßstäben könne man nur bei Gewährung einer Unterarmprothese mit Silikonhandschuh
gerecht werden, die bewilligte Versorgung reiche hierzu nicht aus. Im Übrigen seien die
Gebrauchsvorteile einer Unterarmprothese mit Silikonhandschuh als wesentlich anzusehen.
Betroffen seien sowohl Verrichtungen in der Freizeit, im Haushalt, aber auch im Beruf.
Gerade dort biete die Silikonprothese erhebliche Vorteile. Es sei im Übrigen zu
berücksichtigen, dass Silikon ein wesentlich haltbareres Material sei als PVC. Die
Silikonprothese biete zudem erhebliche Sicherheit beim Steuern eines Kraftfahrzeuges.
Überdies werde das Fahrradfahren erst durch eine solche Prothese ermöglicht. Beim
Kochen vermöge sie nur mit der hitzeresistenten Silikonprothese Töpfe zu halten.
Schließlich macht sie geltend, dass durch die Versorgung mit einem Silikonhandschuh keine
Mehrkosten entstünden, sondern im Vergleich zur Standardversorgung allenfalls gleich
hohe Kosten anfielen. Zur Begründung führt sie aus, die Versorgung mit einer
Standardprothese bedinge aufgrund des hohen Verschleißes jährlich mindestens 9 bis 10
neue PVC-Handschuhe, woraus ausweislich des von der Klägerin vorgelegten
Kostenvoranschlages der Fa. D. jährlich Kosten in Höhe von 2.662,47 EUR entstünden. Ein
Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz liege nicht vor, da diesem dadurch
Rechnung getragen werde, dass in jedem Einzelfall eine Differenzierung erfolge.
In einem Erörterungstermin vom 24.9.2007 hat der Berichterstatter des Senats die
Klägerin informatorisch befragt; die Klägerin hat Bewegungsabläufe der Silikon- und PVC-
Prothese demonstriert. Wegen des Ergebnisses der Anhörung wird auf das Protokoll vom
24.9.2007 verwiesen. Ferner hat der Senat in der mündlichen Verhandlung vom
28.11.2007 die Klägerin befragt, die auch dem Senat gegenüber die Funktionsweise der
Prothese sowie des PVC- und Silikonhandschuhs erläutert und demonstriert hat.
Wegen der weiteren Darstellung des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichts- und Verwaltungsakte verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung
war.
Entscheidungsgründe
Die Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Zu Recht hat das SG im Ergebnis den
Bescheid vom 11.05.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.10.2004
teilweise aufgehoben und die Beklagte über die Zusage der Kostenübernahme für die
Standardprothese hinaus zur Gewährung der streitgegenständlichen Unterarmprothese
mit Silikonhandschuh verurteilt. Wegen eines offensichtlichen Schreibfehlers war aber der
Tenor des Urteils des SG zu korrigieren.
Nach § 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Leistungen zur Behandlung
einer Krankheit (§§ 27 bis 52 SGB V). Ein Anspruch auf Krankenbehandlung nach § 27 Abs.
1 Satz 1 SGB V besteht, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu
heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die
Krankenbehandlung umfasst gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V u. a. die Versorgung
mit Hilfsmitteln.
Versicherte haben gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Seh-
und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im
Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer
drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die
Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen
oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach § 34 Abs. 4 Satz 1 SGB V kann
das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des
Bundesrates Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischem
Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht
übernimmt. Eine solche Konstellation ist hier nicht gegeben.
Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX liegt eine Behinderung vor, wenn die körperliche Funktion,
geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs
Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe
am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Eine Behinderung droht, wenn die
Beeinträchtigung zu erwarten ist, § 2 Abs. 1 Satz 2 SGB IX. Der aufgrund einer Störung der
Extremitätenentwicklung fehlende Unterarm stellt eine solche Behinderung der Klägerin
dar, denn der Zustand ist nicht alterstypisch und beeinträchtigt das Leben in der
Gesellschaft. Das vorliegend begehrte Hilfsmittel kommt in Betracht, um eine solche
Behinderung auszugleichen.
Ziel der Versorgung behinderter Menschen mit Hilfsmitteln ist gemäß § 1 Satz 1 SGB IX die
Förderung ihrer Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der
Gemeinschaft. Im Rahmen dieser für alle behinderten Menschen geltenden Bestimmungen
ist die gesetzliche Krankenversicherung allerdings nur innerhalb ihres Aufgabengebietes -
Krankenhilfe und medizinische Rehabilitation - und unter ihren besonderen
Voraussetzungen (§ 7 SGB IX) zur Gewährung von Hilfsmitteln verpflichtet. Aufgabe der
gesetzlichen Krankenversicherung ist die Versorgung mit Hilfsmitteln nur dann, wenn sie
der Sicherstellung eines allgemeinen Grundbedürfnisses dient (BSG, Urteil vom
06.06.2002, Az.: B 3 KR 68/01 R). Dazu gehören - wie bereits vom SG zutreffend
dargestellt - zum einen die körperlichen Grundfunktionen (Gehen, Stehen, Treppensteigen,
Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung) und zum
anderen die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die dazu
erforderliche Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, der auch
die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von
Vereinsamung sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissen)
umfasst. Maßstab ist stets der gesunde Mensch, zu dessen Grundbedürfnissen der kranke
oder behinderte Mensch durch die medizinische Rehabilitation und mit Hilfe des von der
Krankenkasse gelieferten Hilfsmittels wieder aufschließen soll. Dabei ist auf den
sogenannten Basisausgleich abzustellen (vgl. BSG, Urteil vom 16.09.1999, B 3 KR 8/98
R).
Die Frage, welche Qualität und Ausstattung ein Hilfsmittel haben muss, um als geeignete,
notwendige, aber auch ausreichende Versorgung des Versicherten im Sinne von § 2 Abs.
4, § 12 Abs. 1, § 33 Abs. 1 SGB V gelten zu können, beantwortet sich nach der
Rechtsprechung des BSG danach, welchem konkreten Zweck die Versorgung im Einzelfall
dient. Soll ein Hilfsmittel die Ausübung einer beeinträchtigten Körperfunktion unmittelbar
ermöglichen, ersetzen oder erleichtern (z. B. Prothesen), ist grundsätzlich ein Hilfsmittel zu
gewähren, das die ausgefallene bzw. gestörte Funktion möglichst weitgehend
kompensiert, also den umfassendsten Gebrauchsvorteil bietet (BSG, Urteil vom
23.07.2002, B 3 KR 66/01 R; so im Ergebnis auch BSG, Urteil vom 16.09.1999, B 3 KR
8/98 R). Geht es hingegen um einen Ausgleich ohne Verbesserung elementarer
Körperfunktionen allein zur Befriedigung eines sonstigen allgemeinen Grundbedürfnisses
des täglichen Lebens (z. B. Kommunikation, Schaffung eines geistigen und körperlichen
Freiraums, selbständiges Wohnen, Bewegung im Nahbereich der Wohnung, Teilhabe am
gesellschaftlichen Leben), bemisst sich nach diesen Grundsätzen der Umfang der
Leistungspflicht der Krankenkasse nicht nach dem technisch Machbaren (BSG, Urteil vom
23.7.2002 aaO.).
Vorliegend steht nach diesen Maßstäben und nach umfassender Beweiswürdigung
entgegen der Auffassung der Beklagten fest, dass die streitgegenständliche Silikonprothese
in solchem Umfang die Greif- und Haltefunktion der linken Hand und damit - unabhängig
von evtl. Einzelvorteilen im Bereich Sport, Ästhetik und Beruf - Grundbedürfnisse des
täglichen Lebens teilweise ausgleicht oder zumindest erleichtert, dass die ausgefallene
bzw. gestörte Funktion weitgehend kompensiert und der umfassendste Gebrauchsvorteil
erzielt wird.
Zu diesem Ergebnis gelangt der Senat durch Auswertung des Gutachtens von Dr. Ip. und
seiner ergänzenden Stellungnahme, ohne im Ergebnis diesem Gutachten zu folgen, sowie
nach der Demonstration der Gebrauchsvorteile durch die Klägerin vor dem Senat.
Berücksichtigt man daneben noch die konkrete Vorgeschichte, nämlich die bereits erfolgte
Versorgung der Klägerin mit einer Silikon-Unterarmprothese durch die Beklagte im Jahr
2001, sind die deutlichen Gebrauchsvorteile einer solchen Prothese nicht von der Hand zu
weisen.
Im Gutachten vom 22.8.2005 führte Dr. Ip. im Wesentlichen aus, seit 1994 werde die
Klägerin mit einer Standardprothese versorgt und seit 2001 mit einer solchen aus Silikon-
Überzug. Mittlerweile sei nach Angaben der Klägerin ein Verschleiß festzustellen und kein
Wechsel möglich. Mit der Prothese könne sie nach eigenen Angaben Töpfe halten, Fahrrad
fahren, schwimmen gehen und reiten. Sie könne Ordner abstützen und halten und blättern
und mit Hilfe der Prothese Schnürsenkel binden sowie feinmotorische Tätigkeiten
durchführen und den Haushalt alleine führen. Sie habe den Vergleich zu einer
Standardprothese; mit der sei sie nicht in der Lage gewesen, die genannten Tätigkeiten zu
verrichten, die Oberfläche sei viel zu glatt, Töpfe könne sie damit nicht richtig halten und
Gegenstände rutschten weg. Auch komme es bei einer Standardprothese zu einer
schnellen Verfärbung. Diese sei auch nicht wärmebeständig und habe einen erhöhten
Reinigungsbedarf. Sie müsse repräsentieren und habe eine bessere Akzeptanz mit einem
Silikonarm, weil man auf den ersten Blick nicht sehe, dass der Unterarm fehle. Seit Juli
2001 sei sie bei der Fa. V. & B. im Marktservice tätig. Sie treibe in der Freizeit viel Sport.
Dr. Ip. führte weiter aus, die vorhandene Prothese passe gut. Sie bestehe aus Silikon mit
einer bestimmten Technik, die ein schnelles selbstständiges Anlegen und Ablegen
gewährleiste. Die Farbe sei verblasst und die Gefäßzeichnung nicht zu erkennen. Die
Prothese verfüge nicht über mechanische Effekte. Die Klägerin könne sie flüssig anziehen
und ausziehen und auch eine Schleife binden, wobei die Prothese zum Gegenhalten
benutzt werde. Mit der vorhandenen Prothese sei ein Öffnen und Schließen der Hand nicht
möglich und die Funktion beschränke sich auf ein einfaches Gegenhalten, was auch durch
einen Schmuckarm aus Gießharz erfüllt werde. Geringe Vorteile zeige die
Oberflächenbeschaffenheit des Silikons mit höherer Reibungskraft, so dass das Abrutschen
von Gegenständen besser vermieden werden könne. Dieser Vorteil sei gegenüber einem
Schmuckarm aus Gießharz aber nicht als erheblich einzustufen. Hinzu komme, dass die
Klägerin bereits seit 2001 mit einem Silikonarm versorgt sei und sich dadurch an den
Gebrauchsvorteil gewöhnt habe. Eine Umstellung würde ihr den täglichen Gebrauch der
Prothese erschweren. Die berufliche Tätigkeit erfordere aus medizinischer Sicht keinen
Silikonunterarm; sie könne genauso gut mit einer Gießharzprothese versorgt werden. Der
kosmetische Aspekt stehe bei der Klägerin eindeutig im Vordergrund. Die Behauptung der
Beklagten treffe zu, nach der das Grundgerüst bei den Prothesen aus den gleichen
Komponenten bestehe und die Mehrkosten durch den Handschuh zur kosmetischen
Armprothese mit Unterarm-Überzug und Materialzuschlag resultierten.
In seiner Ergänzung vom 23.11.2005 schrieb der Gutachter, er habe die Rutschfestigkeit
als Gebrauchsvorteil berücksichtigt und die Hitzebeständigkeit habe außer bei geringen
täglichen Verrichtungen wie Tragen und Heben eines Topfes nur wenig Bedeutung. Auch
ein Schmuckarm in herkömmlicher Technik könne durch Überziehen eines
Schutzhandschuhes präpariert werden, damit eine gewisse Hitzebeständigkeit erzielt
werden könne, Gleiches gelte für die berücksichtigte Rutschfestigkeit. Die
Schmutzunempfindlichkeit sei wohl auch kein wesentlicher Gebrauchsvorteil, da in der
neuen Bürotechnik ein Kontakt zu Farbe und Schwärze minimal sei. Außerdem habe er
Gebrauchsvorteile einer Silikonprothese nicht vollständig abgelehnt. Diese seien aber nur
leicht. Zur rechtlichen Fragestellung könne er als Mediziner keine Stellung nehmen.
Der Senat folgt diesen Ausführungen insoweit, als der Gutachter Gebrauchsvorteile im
täglichen Leben beschrieben hat. Er teilt aber nach der Demonstration der Klägerin, die
bereits vor dem SG die Benutzung des Silikon-Unterarms im Vergleich zu einer
Standardprothese vorgeführt hat, mit bestehender Silikonprothese und mitgebrachtem
älterem Standardüberzug die rechtliche Einschätzung des Gutachters nicht, diese
Gebrauchsvorteile seien nur gering und damit zu vernachlässigen.
Unabhängig von den vom Gutachter bereits beschriebenen Vorteilen war augenfällig, dass
schon durch die Möglichkeit der Drehung des Unterarms, die lediglich in Silikontechnik
ausführbar ist, weitere deutliche Vorteile im Bereich des Greifens und Haltens bestehen.
Die Klägerin kann mit der vorhandenen Silikonprothese mithilfe des gesunden rechten Arms
den Unterarm stufenlos in verschiedene Drehpositionen stellen und damit Halte- und
Greiffunktionen verbessern. Die von der Beklagten aufgezeigte Alternative, für die
Rutschfestigkeit und Hitzebeständigkeit über eine Standardprothese einen Handschuh
überzuziehen, ist demgegenüber unpraktikabel und ganz augenfällig mit erheblichen
Schwierigkeiten verbunden, da die Klägerin hierfür nur einen gesunden Arm zur Verfügung
hat.
Nimmt man Rutschfestigkeit und insbesondere Hitzebeständigkeit der Silikonprothese mit
der Folge hinzu, dass die Klägerin beim Kochen auch mit heißen Töpfen und ähnlichen
Gebrauchsgegenständen umgehen kann, einen Aktenordner halten und mit Hilfe des
gesunden Arms darin blättern kann und die Rutschfestigkeit einer Silikonprothese der
natürlichen Beschaffenheit von Händen am nächsten kommt, sind die Gebrauchsvorteile
einer solchen Prothese insgesamt keineswegs unerheblich, wobei noch nicht einmal
berücksichtigt wird, dass, wie ebenfalls vor dem Senat demonstriert, die Verschmutzung
einer Silikonprothese deutlich geringer ist als diejenige bei einer Standardprothese.
Allein dies fordert bereits die Versorgung mit einer Silikonprothese. Hinzu kommt im Fall der
Klägerin, dass - wie auch der Gutachter Dr. Ip. ausdrücklich erwähnt und besonders
hervorgehoben hat - nunmehr eine Versorgung der Klägerin lediglich mit einer
Standardprothese sogar zu einem Funktionsnachteil führen würde. Es darf nicht außer Acht
gelassen werden, dass die Beklagte die Klägerin bereits im Jahr 2001 mit einer
Silikonprothese versorgt hatte und sie nunmehr der Klägerin mit der Gewährung lediglich
eines PVC-Überzugs eine deutliche Verschlechterung ihrer gewohnten Greif- und
Haltefähigkeiten zumuten würde. Die Auffassung der Beklagten, die bestehende
Versorgung sei rechtswidrig gewesen und Vertrauensschutz in rechtswidriges Handeln sei
nicht schützenswert, erfasst nicht die sozialmedizinische Folge der damaligen Bewilligung.
Diese Versorgung bedeutet einen der Klägerin mittlerweile seit ca. 6 Jahren gewährten
Gebrauchsvorteil mit einer solchen Prothese. Dass dies im Alltag der Klägerin zu einer
Gewöhnung an diese konkrete Situation geführt hat und der nicht in Zweifel zu ziehende
Rückschritt zu einer Standardprothese das Leben der Klägerin deutlich erschweren würde,
ist eine Folge, die nicht nur Dr. Ip. als negativ hervorgehoben hat, sondern die mit den oben
erwähnten rechtlichen Regelungen des SGB V und der Rechtsprechung des BSG zur
Hilfsmittelversorgung nicht zu vereinbaren wäre.
Die Frage, ob die alte Silikonprothese in der Art verschlissen ist, dass eine Ersatzprothese
erforderlich ist, stellt sich im konkreten Falle nicht, denn die Beklagte hat durch den
angefochtenen Bescheid vom 11.5.2004 und die darin enthaltene Zusage für eine
Ersatzprothese in Standardform deutlich zu erkennen gegeben, dass sie eine
Ersatzbeschaffung für notwendig hält. Dies sieht auch der Sachverständige Ip. so und dies
hat die Beklagte auch im Erörterungstermin vor dem Berichterstatter des Senats bestätigt.
Die Beklagte sieht schließlich einen Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz, was
sie damit begründet, dass beispielsweise eine Hausfrau ohne exponierte berufliche Stellung
bei gleicher Behinderung die aufwändigere Prothese nicht beanspruchen könne. Dem ist
jedoch neben den Ausführungen des Senats zu den Funktionsvorteilen - wie auch von der
Klägerin geltend gemacht - entgegenzuhalten, dass es alleine auf die Gebrauchsvorteile
ankommt. Dies bedeutet, dass nicht die Berufstätigkeit entscheidend ist und auch bei einer
Hausfrau in der Situation der Klägerin ein entsprechender Versorgungsanspruch in Betracht
käme.
Der Versorgung der Klägerin mit dem begehrten Hilfsmittel steht auch nicht das
Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V entgegen, denn der oben dargestellte
erforderliche Behinderungsausgleich kann nicht in gleichem Umfang mit einem
kostengünstigeren und zumindest gleich geeigneten Hilfsmittel erreicht werden.
Unter Betrachtung all dieser Umstände ist der Ansicht des SG zu folgen, wonach die
Versorgung mit Silikonhandschuh der Klägerin erhebliche Gebrauchsvorteile bringt. Ist der
Klägerin die begehrte Silikonprothese bereits aufgrund des Vorstehenden zu bewilligen,
kann es dahinstehen, ob allein die repräsentative berufliche Stellung der Klägerin die
Gewährung einer Prothese notwendig macht, die das Fehlen ihres Unterarms nicht
sogleich erkennen lässt, und allein dies einen Versorgungsanspruch begründen könnte.
Die Klägerin hat nach alledem einen Anspruch auf die begehrte Versorgung. Die teilweise
Aufhebung des Bescheides vom 11.05.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
18.10.2004 und die Verurteilung durch das SG erfolgten demnach zu Recht.
Die Berufung hat daher keinen Erfolg.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.