Urteil des LSG Saarland, Az. L 2 KR 27/01

LSG Saarbrücken: behinderung, gutachter, körperpflege, ernährung, widerspruchsverfahren, pflegebedürftigkeit, alter, säugling, nahrungsaufnahme, aufwand
LSG Saarbrücken Urteil vom 15.12.2004, L 2 KR 27/01
Krankenversicherung - Schwerpflegebedürftigkeit - Säugling - SGB 5 § 53 aF
Leitsätze
Zur Frage der Ermittlung der Schwerpflegebedürftigkeit eines Säuglings unter Geltung des
§ 53 SGB V
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten werden das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom
19.09.2001 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob der 1993 geborenen Klägerin Leistungen bei
Schwerpflegebedürftigkeit nach § 53 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) alter
Fassung bis zum Inkrafttreten des Elften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB XI) zustehen.
Die Klägerin leidet seit ihrer Geburt an einem Down-Syndrom sowie an einem Herzfehler
(Ventrikelseptumdefekt). Sie beantragte am 31.10.1994 bei der Beklagten, bei der sie
familienversichert war, Leistungen aufgrund Schwerpflegebedürftigkeit nach § 53 SGB V
a.F. Nach einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK)
vom 08.05.1995 durch die Ärztin S.K. nach den Kriterien des SGB XI wurde im Vergleich
zu einem gesunden Kind gleichen Alters ein Mehrbedarf an Pflegebedürftigkeit von 25
Minuten pro Tag festgestellt.
Aufgrund dieses Gutachtens lehnte die Beklagte durch Bescheid vom 18.07.1995
Pflegeleistungen nach den Pflegebedürftigkeitsrichtlinien ab. Im anschließenden
Widerspruchsverfahren, in dem die Mutter der Klägerin mit Schreiben vom 21.10.1995
ausführlich handschriftlich zu den einzelnen von ihr vorzunehmenden Pflegeverrichtungen
Stellung nahm, wurde am 21.12.1995 ein neues Gutachten des MDK durch den Arzt H.
nach Aktenlage erstellt. Dieser Gutachter kam zum Ergebnis, dass bei der Klägerin ein
Mehraufwand von 25 bis 30 Minuten im Bereich der Körperpflege bestehe. Im Bereich der
Ernährung sei der Hilfebedarf altersentsprechend und im Bereich der Mobilität um etwa 15
Minuten pro Tag im Vergleich zu einem gesunden Kind erhöht. Dies ergebe einen
Mehraufwand von etwa 45 Minuten pro Tag. Für den Bereich der Hauswirtschaft
bestünden 30 Minuten Pflegebedarf. Daher ergebe sich ein Mehraufwand von 75 Minuten
pro Tag, aber keine erhebliche Pflegebedürftigkeit nach den Regelungen des SGB XI, da
hierfür mindestens 90 Minuten erforderlich seien.
Das Ergebnis dieses Gutachtens teilte die Beklagte der Klägerin durch Schreiben vom
15.02.1996 mit. Sie - die Beklagte - sei daher gezwungen, den Widerspruch
zurückzuweisen. Als Rechtsbehelfsbelehrung ist vermerkt, die Klägerin könne gegen
"diesen Bescheid" Widerspruch erheben.
Nachdem die Klägerin, gesetzlich vertreten durch ihre Mutter, diesen Rechtsbehelf ergriffen
hatte, teilte die Beklagte der Mutter der Klägerin mit Schreiben vom 25.06.1996 mit, es
werde ab 01.04.1995 Pflegegeld nach Pflegestufe I des SGB XI in Höhe von 400,-- DM pro
Monat gezahlt. Mit Schreiben vom 16.07.1996 führte die Mutter der Klägerin aus, sie halte
dennoch den Widerspruch aufrecht.
Daraufhin wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten durch Bescheid vom
01.10.1996 den Widerspruch der Klägerin zurück. Sie - die Beklagte - habe trotz
gegenteiliger Begutachtung die Voraussetzungen der Pflegestufe I nach dem SGB XI
zuerkannt, weil es sich bei der Klägerin um einen Grenzfall handele. Eigentlich seien mehr
als 45 Minuten Grundpflege erforderlich, um Leistungen nach der Pflegestufe I zu
gewähren. Allerdings lägen die Voraussetzungen für die Pflegestufe II nicht vor.
In einem anschließenden Klageverfahren vor dem Sozialgericht für das Saarland (SG; S 19
P 397/96) erstellte die Ärztin Dr. R.B. ein Gutachten mit dem Ergebnis, dass ein
Grundpflegebedarf in Höhe von 74 Minuten im Verhältnis zu einem altersentsprechenden,
gesunden 3-jährigen Kind bestehe und damit die Pflegestufe II nicht gegeben sei. Nachdem
das Sozialgericht darauf hingewiesen hatte, dass der Antrag der Klägerin bereits im
Oktober 1994 gestellt worden sei und die Beklagte durch die Bescheide vom 18.07.1995
und 01.10.1996 lediglich über den Anspruch auf ein Pflegegeld nach dem SGB XI und nicht
nach der Vorgängerregelung des SGB XI, den §§ 53 bis 57 SGB V, entschieden habe, nahm
die Klägerin die Klage in der mündlichen Verhandlung vom 08.05.2000 zurück. Im Rahmen
der mündlichen Verhandlung waren sich die Beteiligten darüber einig, die Leistungen für die
Klägerin nach dem SGB XI sollten sich am Ausgang des Rechtsstreits über Leistungen nach
dem SGB V orientieren. Lägen die Voraussetzungen der Schwerpflegebedürftigkeit nach §
53 SGB V vor, erhalte die Klägerin auch Leistungen nach Pflegestufe II des SGB XI.
Im Bescheid vom 28.07.1998 verwies die Beklagte die Klägerin auf das Urteil des
Bundessozialgerichts (BSG) vom 14.12.1994, 3 RK 9/94, und die dortige Rechtsprechung,
nach der Kleinkinder bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres schwerpflegebedürftig
seien, wenn sie neben dem Pflegebedarf eines gesunden Säuglings oder Kleinkindes
zusätzlich wegen einer Krankheit oder Behinderung einen Pflegemehrbedarf von täglich
mindestens 3 Stunden hätten. Diese Voraussetzungen lägen bei der Klägerin nach der
Gutachtenlage nicht vor.
Den Widerspruch der Klägerin hiergegen wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid
vom 16.12.1999 zurück. Seit 01.01.1997 ist die Klägerin bei der Beigeladenen
familienversichert.
Im anschließenden Klageverfahren begehrte die Klägerin Leistungen wegen
Schwerpflegebedürftigkeit vom 01.11.1994 bis 31.03.1995 gemäß § 53 Abs. 1 SGB V in
der bis zum 31.03.1995 gültigen Fassung.
Das SG holte ein Gutachten von Dr. R. ein, das dieser am 27.09.2000 erstellte und in dem
er sich hauptsächlich auf eine ausführliche Exploration der Mutter stützte. Er schätzte den
Pflegemehraufwand gegenüber einem gleichaltrigen gesunden Kind auf 260 Minuten, damit
auf mehr als 3 Stunden. Er halte einige Angaben der Mutter für überzogen, könne diese
jedoch nicht widerlegen.
Durch Urteil vom 19.09.2001 verurteilte das SG die Beklagte zur Zahlung eines
Pflegegeldes nach § 53 SGB V a.F. ab dem 01.11.1994. Es folgte den Ausführungen des
Sachverständigen Dr. R. Dass die Vorgutachter Frau Ka. und Frau Dr. B. diesen zeitlichen
Umfang nicht bestätigt hätten, stehe dem Ergebnis nicht entgegen, denn diese
Begutachtungen seien unter Anwendung des SGB XI erfolgt.
Die Beklagte hat gegen das ihr am 25.09.2001 zugestellte Urteil am 22.10.2001 Berufung
eingelegt.
Unter Verweis auf das Urteil des BSG vom 14.12.1994 sei ein Mehrbedarf an Pflege der
Klägerin von täglich mindestens 3 Stunden in Bezug auf einen gesunden Säugling oder ein
gesundes Kleinkind nicht festzustellen. Maßgebend sei der Zeitraum vom 01.11.1994 bis
zum 31.03.1995, nicht derjenige bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres, den der
Gutachter zu Grunde gelegt habe. Der Gutachter sei nicht in der Lage gewesen, die
gestellten Fragen aus eigener Kompetenz zu beantworten. Es seien Widersprüche bei den
Angaben der Mutter über den Pflegeaufwand festzustellen. Die Wohn- und
Entwicklungsverhältnisse der Klägerin seien nicht hinreichend berücksichtigt worden.
Schließlich sei das Gutachten des MDK vom 08.05.1995 zu beachten, weil dort nur die
Einstufung in Pflegestufe I habe festgestellt werden können.
Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 19.09.2001
aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Die Beigeladene stellt keinen Antrag.
Mit Schriftsatz vom 11.03.2002 erklärte sich die Beigeladene bereit, bei gerichtlicher
Feststellung des Vorliegens von Schwerpflegebedürftigkeit nach § 53 ff. SGB V alter
Fassung Leistungen der Pflegestufe II rückwirkend ab 01.01.1997 zu erbringen.
Der Senat hat vom Gutachter Dr. R. eine ergänzende Stellungnahme angefordert, die
dieser mit Schreiben vom 30.08.2004 einreichte.
Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakten, der Akten des SG S
19 P 397/96 und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung war.
Entscheidungsgründe
Die statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung der Beklagten hat Erfolg, denn der
Klägerin steht für die Zeit vom 01.11.1994 bis 31.03.1995 kein Anspruch auf Leistungen
bei Schwerpflegebedürftigkeit nach den §§ 53 bis 57 SGB V in der bis zum 31.03.1995
geltenden Fassung zu. Sie ist nicht wegen Krankheit oder Behinderung so hilflos, dass sie
für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des
täglichen Lebens auf Dauer in sehr hohem Maße der Hilfe bedarf, somit
schwerpflegebedürftig ist (§ 53 Abs. 1 SGB V a.F.). Insofern hat das Sozialgericht die
Beklagte zu Unrecht verurteilt, für diesen Zeitraum Pflegegeld nach den Regelungen des
SGB V zu leisten.
Die genannten Regelungen des SGB V sind trotz Inkrafttretens des SGB XI weiterhin für alle
Ansprüche auf Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit anzuwenden, die ausschließlich
Zeiten vor dem 01.04.1995 betreffen (BSG, Urteil vom 05.08.1999, B 3 KR 5/98 R).
Die Frage der Schwerpflegebedürftigkeit eines Versicherten im Sinne des SGB V beurteilt
sich grundsätzlich danach, ob und in welchem Umfang er bei 18 bestimmten Verrichtungen
des täglichen Lebens auf die Hilfe anderer Personen in jeweils nicht ganz unerheblichem
Maße angewiesen ist (vgl. die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung im Wesentlichen
gebilligten Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Abgrenzung des
Personenkreises der Schwerpflegebedürftigen vom 09.08.1989, BABl. 1989, 43, sowie die
Richtlinien zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung vom 08.10.1990, BKK 1990,
706). Es geht dabei um 14 Verrichtungen des Grundbedarfs:
1. Aufstehen/Zu-Bett-Gehen 2. Gehen 3. Stehen 4. Treppensteigen 5.
Waschen/Duschen/Baden 6. Mundpflege 7. Haarpflege 8. An- und Auskleiden 9.
Nahrungsaufnahme 10. Nahrungszubereitung 11. Benutzung der Toilette 12. Sprechen 13.
Sehen 14. Hören
sowie um 4 Verrichtungen des hauswirtschaftlichen Versorgungsbedarfs:
15. Einkaufen von Nahrungsmitteln und Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens 16.
Wohnungsreinigung 17. Reinigung und Pflege der Kleidung und Wäsche 18. Sonstige
hauswirtschaftlichen Arbeiten wie z. B. Reinigung von Haushaltsgegenständen, Einräumen
von Wäsche und Geschirr, Versorgung der Heizung
Hat ein Versicherter bei mindestens 14 dieser Verrichtungen einen dauernden Hilfebedarf,
ist stets von Schwerpflegebedürftigkeit auszugehen. Ist bei 9 bis 13 Verrichtungen ein
dauernder Hilfebedarf gegeben, so ist Schwerpflegebedürftigkeit nur dann anzunehmen,
wenn aufgrund der Umstände des Einzelfalls (z. B. wegen sehr großem Zeitaufwand) ein
Gleichstellungssachverhalt vorliegt. Besteht ein Hilfebedarf bei mindestens einer
Verrichtung, aber weniger als 9 Verrichtungen, liegt zwar Pflegebedürftigkeit, nicht jedoch
die den Anspruch erst begründende Schwerpflegebedürftigkeit vor. Dieser
Beurteilungsmaßstab entspricht der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts
(BSG a.a.O.) für Fälle der §§ 53 ff. SGB V a.F.
Bei Kindern sind diese für Erwachsene entwickelten Grundsätze nur modifiziert
anzuwenden, weil Kinder üblicherweise für ihren hauswirtschaftlichen Bedarf nicht selbst
sorgen bzw. sorgen können, sondern dies von ihren Eltern erledigt wird (BSG a.a.O.). Für
die Beurteilung von Schwerpflegebedürftigkeit von Kindern ist der Mehraufwand gegenüber
einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend (BSG, Urteil vom 14.12.1994, 3 RK 9/94).
Abzustellen ist hierbei auf den Hilfebedarf bei den gewöhnlichen und regelmäßig
wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens.
Allerdings sind diese Grundsätze bezüglich der Katalogverrichtungen auf Säuglinge und
Allerdings sind diese Grundsätze bezüglich der Katalogverrichtungen auf Säuglinge und
Kleinkinder bis zu 3 Jahren nicht anwendbar, weil sich bei ihnen der Umfang des
Pflegebedarfs, der für die Annahme von Schwerpflegebedürftigkeit maßgebend ist, anhand
der im Katalog aufgeführten Verrichtungen nicht sachgerecht ermitteln lässt (BSG a.a.O.).
Bei Kleinkindern und Säuglingen konzentrieren sich die nach § 53 Abs. 1 SGB V a.F.
maßgebenden "gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen" auf wenige
Verrichtungen des Grundbedarfs. Die ergänzenden Arbeitshilfen des Medizinischen Dienstes
der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Begutachtung der Schwerpflegebedürftigkeit
bei Kindern sowie bei Personen mit psychischen Störungen (WzS 1993, 280) vergleichen
den Mehrbedarf an Hilfeleistungen bei Säuglingen und Kleinkindern nur in Bezug auf die
Verrichtungen Füttern bzw. Nahrungsaufnahme, Wickeln bzw. An- und Auskleiden und
Körperpflege sowie (bei Kleinkindern) "Auf-den-Topf-Setzen". Dies berücksichtigt zutreffend,
dass diese Verrichtungen für den Lebensrhythmus eines Säuglings bzw. Kleinkindes
entscheidend sind. Behinderungen oder Krankheiten, die sich in diesen für die ersten drei
Lebensjahre elementaren Bereichen durch vermehrt anfallende Hilfeleistungen der
Pflegeperson auswirken, prägen die pflegerische Gesamtsituation des Kleinkindes
maßgebend (BSG a.a.O.). Eine Einbeziehung auch solcher Verrichtungen, die von
Kleinkindern aufgrund ihres Entwicklungsstandes noch gar nicht oder allenfalls ansatzweise
eigenständig ausgeführt werden, würde dagegen nicht zu sachgerechten Ergebnissen
führen, da Schwerpflegebedürftigkeit nach dem von der Rechtsprechung entwickelten
Konzept voraussetzt, dass der Betroffene bei einem bestimmten prozentualen Anteil der
Verrichtungen einen zusätzlichen Hilfebedarf hat (80 vom Hundert oder 50 vom Hundert
beim Vorliegen von Gleichstellungssachverhalten). Bei Säuglingen und Kleinkindern stellt
sich damit nicht die Frage, ob sie eine Verrichtung selbst oder nur mit Hilfe vornehmen
können, sondern nur die Frage, ob bei den Katalogverrichtungen krankheitsbedingt ein
Mehrbedarf besteht. Das Fehlen eines krankheitsbedingten Mehrbedarfs bei einer
Katalogverrichtung erlaubt damit nicht den Rückschluss auf ein verbleibendes
Leistungsvermögen. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist deshalb nur zu prüfen, ob der
zusätzliche Pflegebedarf täglich drei Stunden übersteigt (BSG a.a.O.).
Legt man diese von der höchstrichterlichen Rechtsprechung herausgearbeiteten Kriterien
zu Grunde, war im hier streitigen Zeitraum ein Mehraufwand an Pflege von drei Stunden
nicht gegeben.
Im Gegensatz zur Auffassung der Klägerin sind allein das Gutachten und die ergänzende
Stellungnahme von Dr. R. im vorliegenden Klage- und Berufungsverfahren nicht
aussagekräftig. Dr. R. kommt zwar nach ausführlicher Exploration der Mutter über den
lange zurückliegenden, im Streit befindlichen Zeitraum zum Ergebnis, dass, von ihm als
erfahrenen Gutachter nicht zu widerlegen, ein gesamter Pflegeaufwand von 400 Minuten
pro Tag zu berücksichtigen sei. Unter Abzug von 140 Minuten für Kinder im Alter von 25 bis
36 Monaten verblieben damit 260 Minuten und somit ein Pflegeaufwand von mehr als 3
Stunden. Allerdings betreffen nach der Beweisanordnung des SG und den eigenen Angaben
des Gutachters (S. 6 des Gutachtens: "Hilfeleistungen nach subjektiven Angaben der
Mutter, zum Ende des dritten Lebensjahres, d. h. vor dem 27.12.1996") seine Aussagen
lediglich die Pflegesituation Ende des Jahres 1996, während der maßgebliche
Pflegezeitraum derjenige vom 1.11.1994 bis 31.3.1995 ist, der ca. zwei Jahre gegenüber
demjenigen zurückliegt, über den der Gutachter und die Mutter der Klägerin berichtet
haben. Über diesen Zeitraum liegt im Gutachten keine Aussage vor.
Im diesem Fall ist es nach der Rechtsprechung des BSG (a.a.O.) weder geboten noch
wegen des großen zeitlichen Abstands tunlich, für den maßgeblichen Zeitraum den
gesamten Pflegeaufwand für die Klägerin – mit Hilfe eines Gutachters - zu ermitteln und
hiervon Zeiten abzuziehen, die nach sachverständigen Angaben oder Empfehlungen für
entsprechend alte gesunde Kinder zur Pflege benötigt werden. Es liegt vielmehr nahe, die
täglich tatsächlich erfolgten behinderungsbedingten zusätzlichen Pflegeleistungen nach Art
und Zeitaufwand auszuwerten (BSG a.a.O.). Erreicht der dargelegte zusätzliche
Pflegeaufwand täglich drei Stunden und ist die Erforderlichkeit der Hilfe zu bejahen, sind die
Voraussetzungen der Schwerpflegebedürftigkeit nach dem SGB V a.F. erfüllt (BSG a.a.O.).
Im Fall der Klägerin erreicht der zusätzliche behinderungsbedingte Pflegeaufwand keine drei
Stunden täglich. Zu diesem Ergebnis kommt der Senat nicht nur unter Beachtung der
Gutachten im Verwaltungsverfahren vom 08.05.1995 und 21.12.1995 und des
Gutachtens im vorangegangenen Verfahren vor dem Sozialgericht S 19 P 397/96 vom
06.03.1997, die allesamt einen zu berücksichtigenden Pflegeaufwand unterhalb der 3-
Stunden-Grenze annahmen. Vielmehr legt der Senat zudem den zeitlichen Aufwand der
von der Mutter der Klägerin im Widerspruchsverfahren dargelegten Pflegeleistungen zu
Grunde. In ihrem Schreiben an die Beklagte vom 21.10.1995 äußert sie sich detailliert zum
Gutachten der Ärztin Frau Ka. vom 8.5.1995. Aus der Auswertung des Gutachtens
einerseits und andererseits der Anmerkungen der Mutter der Klägerin hierzu ergibt sich,
dass der behinderungsbedingte Mehraufwand an Pflegeleistungen für die Klägerin auch bei
für die Klägerin günstigster Betrachtung die Drei-Stunden-Grenze nicht erreichen kann.
Die Angaben der Ärztin Frau Ka. und der Mutter der Klägerin sind in Bezug auf den hier zu
beurteilenden Zeitraum November 1994 bis März 1995 wegen der zeitlichen Nähe am
aussagekräftigsten. Selbst wenn man die zeitlichen Angaben der damaligen Gutachterin für
zu niedrig und diejenigen der Mutter der Klägerin für zutreffend erachten sollte, kommt
man allenfalls auf einen behinderungsbedingten Mehraufwand an zu berücksichtigenden
Pflegeleistungen von 135 Minuten. Dies liegt deutlich unterhalb der Drei-Stunden-Grenze.
Im Bereich der Körperpflege gelangte die Gutachterin zu einem Pflegeaufwand für das
Waschen von 5 x zwei Minuten, während die Mutter der Klägerin einen Aufwand von 5 x
fünf Minuten angab, der bestehe, weil die Klägerin schreckhaft sei. Obgleich es zweifelhaft
ist, ob der höhere Aufwand allein in der Behinderung der Klägerin begründet war, legt der
Senat für die Verrichtung "Waschen" einen Mehraufwand von (5x3) 15 Minuten zu Grunde.
Während die Gutachterin für das Baden 2 x pro Woche je fünf Minuten und an den übrigen
Tagen eine Ganzkörperwäsche mit je 10 Minuten ansetzte, führte die Mutter im
Widerspruchsverfahren aus, sie müsse die Klägerin mittlerweile viermal pro Woche baden,
was inklusive Folgetätigkeiten wie Abtrocknen, Eincremen und Fönen 25 Minuten dauere.
Als Grund für diesen Mehraufwand gab die Mutter der Klägerin an, die Klägerin schwitze
stark. Auch wenn man trotz erheblicher Zweifel das Schwitzen der Klägerin allein in ihrer
Behinderung begründet sieht und den Zeitaufwand für die Ganzkörperwäsche, die an den
übrigen Wochentagen stattfindet, genauso hoch ansetzt, kommt man auf einen
Mehraufwand von maximal 20 Minuten pro Tag. Die abendliche Wäsche, die die
Gutachterin mit fünf Minuten anrechnete, dauert nach den Angaben der Mutter aus den
gleichen Gründen wie bei den übrigen Vorgängen der Körperpflege 10 Minuten, also fünf
Minuten länger. Daher legt der Senat insgesamt für die Körperwäsche zusätzlich 25
Minuten Mehraufwand zu Grunde.
Demgegenüber können bezüglich der Zahnpflege, des Kämmens und der Darmentleerung
keine zusätzliche Zeiten angerechnet werden. Im hier maßgeblichen Zeitpunkt fiel eine
Zahnpflege nicht an, weil die Klägerin damals keine Zähne hatte. Ferner lag der Grund
dafür, dass ein höherer Zeitaufwand für das Kämmen angegeben wurde, darin begründet,
dass nach den Angaben der Mutter die Klägerin längere Haare habe, die häufig verknotet
seien. Dieser Mehraufwand liegt allerdings nicht in der Behinderung der Klägerin begründet,
sodass er nicht angerechnet werden kann. Da die Mutter der Klägerin schließlich die
Angaben der Gutachterin bezüglich des Zeitaufwands für das Wechseln der Windeln als
richtig bestätigte, ist auch diesbezüglich kein zu berücksichtigender Mehraufwand zu
erkennen. Für die Körperpflege können daher behinderungsbedingt bei für die Klägerin
günstigster Betrachtung allenfalls insgesamt 40 Minuten an Grundpflegeverrichtungen
hinzugerechnet werden.
Die Gutachterin setzte für die Nahrungsaufnahme (Flaschenmahlzeiten) 5 x 15 Minuten
an. Die Mutter gab demgegenüber an, die Fütterung mit der Flasche dauere ca. 30
Minuten. Sollte auch dieser Mehraufwand in der Behinderung der Klägerin begründet sein,
könnte man weitere (5 x 15) 75 Minuten an Verrichtungen im Bereich der Ernährung
hinzurechnen. Die Schilderung der Mutter, sie versuche, vor jeder Flaschenmahlzeit die
Klägerin mit dem Löffel zu füttern, bezog sich offenkundig nicht auf den hier streitigen
Zeitraum, denn die Gutachterin führte in ihrem Gutachten vom 8.5.1995 aus, die Klägerin
lehne die Nahrung mit dem Löffel noch ab. Die Pflegeangaben der Mutter datierten vom
21.10.1995. Damals war die Klägerin ca. ein Jahr älter als im hier maßgeblichen Zeitpunkt.
Das Füttern der Klägerin mit einem Löffel fand daher im hier maßgeblichen Zeitraum noch
nicht regelmäßig statt und war daher nicht als zusätzlicher Pflegeaufwand zu
berücksichtigen. Im Bereich der Ernährung können daher allenfalls 75 Minuten zusätzlich
berücksichtigt werden.
Die Mutter gab für das Ankleiden und Auskleiden einen Mehraufwand von 10 Minuten
täglich an. Ob dies in der Behinderung der Klägerin begründet war, kann nicht festgestellt
werden, soll aber zu Gunsten der Klägerin unterstellt werden. Im hier maßgeblichen
Zeitraum musste die Klägerin nach den Angaben der Mutter nicht nur einmal pro Woche,
sondern zweimal zur Krankengymnastik nach Bü. gefahren werden, während "die
Frühförderung ins Haus" kam und daher hierfür kein Begleitungsaufwand anfiel. Geht man
wiederum zu Gunsten der Klägerin davon aus, dass die Fahrten zur Krankengymnastik
überhaupt zu den Pflegeverrichtungen hinzugezählt werden können, die unter der Geltung
des § 53 SGB V für Kleinkinder anzurechnen waren, und legt man diesbezüglich – wie es
Dr. R. in seinem Gutachten tat - eine Wegstrecke von 10 Minuten zwischen G. und Bü.,
damit pro Woche zweimal 20, also täglich ca. sechs Minuten zu Grunde, kann es bei den
bereits von der Gutachterin anerkannten 10 Minuten täglich an Grundpflegehilfen
verbleiben. Hingegen ergeben sich keine Änderungen für das Stehen und Gehen sowie
Treppensteigen, weil es sich dabei - wie von der Gutachterin dargestellt - altersbedingt um
keinen Mehraufwand gegenüber einem gesunden ca. einjährigen Kind handeln würde.
Hieraus ergibt sich, dass selbst unter Berücksichtigung für die Klägerin günstigster
Umstände allenfalls ein behinderungsbedingter Mehraufwand für Verrichtungen der
Grundpflege von (40 Minuten im Bereich der Körperpflege, 75 Minuten im Bereich der
Ernährung und 20 Minuten im Bereich der Mobilität) 135 Minuten angerechnet werden
könnte. Da nach der oben angeführten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts aber ein
täglicher behinderungsbedingter Mehraufwand von 180 Minuten gefordert wird, um als
Säugling oder Kleinkind i. S. von § 53 SGB V als schwerpflegebedürftig anerkannt werden
zu können, erfüllt die Klägerin diese Voraussetzungen nicht.
Daher war der Berufung der Beklagten stattzugeben.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.