Urteil des LSG Saarland vom 01.12.2004
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LSG Saarbrücken Urteil vom 1.12.2004, L 3 KA 1/01
Kassenärztliche Vereinigung - Einrichtung nach § 13 SchKG - Rechtsnatur des
abzuschließenden Vertrages - keine Festlegung einer angemessenen Vergütung durch
Gerichte - Zulässigkeit - allgemeine Leistungsklage
Leitsätze
Bei den nach § 75 Abs 9 SGB 5 zwischen kassenärztlichen Vereinigungen und
Einrichtungen nach § 13 SchwKG abzuschließenden Verträgen handelt es sich um
statusbegründende öffentlich-rechtliche und koordinationsrechtliche
Ermächtigungsverträge. Im Rahmen der nach § 75 Abs 9 SGB 5 abzuschließenden
Verträge ist den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit die Festlegung einer angemessenen
Vergütung grundsätzlich verwehrt. Eine solche kommt allenfalls dann in Betracht, wenn
etwa das Ausnutzen einer marktbeherrschenden Stellung zum Anbieten in hohem Maße
unbilliger Vergütungen führt.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom
14.02.2001 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat der Beklagten deren im sozialgerichtlichen Verfahren und im
Berufungsverfahren entstandene außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die inhaltliche Ausgestaltung einer im Rahmen des § 75 Abs. 9
Sozialgesetzbuch 5. Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) abzuschließenden
vertraglichen Vereinbarung.
Aufgabenbereich der Klägerin ist die Durchführung von Schwangerschaftsabbrüchen und
Sterilisationen u. a. im Rahmen des § 24b SGB V, wobei sie über eine entsprechende
staatliche Genehmigung verfügt.
Mit Schreiben vom 24.04.1996 beantragte die Klägerin bei der Beklagten den Abschluss
eines Institutsvertrages gemäß § 75 Abs. 9 SGB V. Ein Vertragsabschluss kam nicht
zustande, weil sich die Beteiligten weder auf eine Pauschalvergütung bestimmter einzelner
Leistungen noch auf den Ermächtigungsumfang einigen konnten. Ein von der Beklagten
vorgelegtes Vertragsangebot wurde von der Klägerin nicht angenommen. Nachdem die
von der Klägerin gesetzte Frist zum Abschluss eines Vertrages fruchtlos verstrichen war,
hat sie Klage zum Sozialgericht für das Saarland (SG) erhoben, wobei sie zunächst begehrt
hat, die Beklagte zu verpflichten, einen von der Klägerin vorgelegten vorformulierten
Institutsvertrag rückwirkend zum 10.11.1997, hilfsweise zu einem späteren Zeitpunkt
abzuschließen, weiter hilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, mit der Klägerin einen
Institutsvertrag gemäß § 75 Abs. 9 SGB V bzw. § 24b SGB V abzuschließen, wobei die
inhaltliche Ausgestaltung des Vertrages der gerichtlichen Ermessensentscheidung
vorbehalten bleiben sollte. Im Verlauf des Klageverfahrens hat die Klägerin mitgeteilt, dass
die bis zum Zeitpunkt ihrer förmlichen Zulassung zum 01.12.1999 streitgegenständliche
Vergütungsangelegenheit vergleichsweise geregelt worden sei und der Rechtsstreit sich
insoweit erledigt habe. Weiterhin streitig sei der zukünftige Umfang des Behandlungsrechts
ebenso wie der zukünftige Umfang der Vergütungshöhe. Die Klägerin hat im
erstinstanzlichen Verfahren beantragt, festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet sei,
Leistungen entsprechend des der Anlage 1 zur Klage vom 21.01.1998 beigefügten
Vertragsentwurfs unter Ergänzung der Leistungen für medikamentöse
Schwangerschaftsabbrüche in Höhe einer Pauschale von 390,-- DM zu honorieren;
hilfsweise die in Anlage 2 zur Klageschrift aufgeführten Leistungen als vergütungsfähig
anzuerkennen (einschließlich Leistungen des medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs)
und hierfür einen Punktwert von mindestens 0,10 DM zu vergüten.
Das SG hat die Klage durch Urteil vom 14.02.2001 abgewiesen, wobei es zur Begründung
im Wesentlichen ausgeführt hat, die Klage sei unzulässig. Die Zulässigkeit der Klage
scheitere zwar nicht daran, dass im vorliegenden Fall eine Klageänderung nach § 99
Sozialgerichtsgesetz (SGG) unzulässig wäre. Das Gericht halte die Klageänderung zwar
nicht für sachdienlich. Die Beklagte habe in die Klageänderung aber eingewilligt, indem sie
auf den entsprechenden Schriftsatz der Klägerin inhaltlich erwidert habe. Die Zulässigkeit
der nunmehr anhängigen Feststellungsklage scheitere jedoch daran, dass diese nicht
statthaft sei. Vorliegend gehe es der Klägerin um die Feststellung des Bestehens eines
Rechtsverhältnisses, nämlich um die Frage, wie die Leistungen der Klägerin von der
Beklagten zu honorieren seien. Dabei sei darauf hinzuweisen, dass die Klägerin eine
sogenannte vorbeugende Feststellungsklage anhängig mache. Mit einer solchen Klage solle
künftigen nachteiligen Verwaltungsakten vorgebeugt werden. Grundsätzlich müsse jedoch
die Klägerin den Erlass von Verwaltungsakten abwarten. Lediglich in Ausnahmefällen sei
eine vorbeugende Feststellungsklage zulässig, wenn ein Kläger in zumutbarer Weise nicht
auf nachträglichen Rechtsschutz verwiesen werden könne. Auf nachträglichen
Rechtsschutz wäre die Klägerin dann nicht in zumutbarer Weise zu verweisen, wenn
Rechtsnachteile drohen würden, die durch spätere Anfechtungs- oder Unterlassungsklage
nicht ausgeräumt werden könnten, oder wenn sonst nicht wiedergutzumachender
Schaden drohe. Im Rahmen der mündlichen Verhandlung habe die Beklagte erklärt, sie
werde auch weiterhin aufgrund des entsprechenden konkreten Punktwertes für
Gynäkologen Leistungen laufend vergüten. Die bereits ab dem 1. Quartal 2000
ergangenen Honorarbescheide seien im Übrigen durch die Klägerin angefochten.
Diesbezüglich seien derzeit Widerspruchsverfahren anhängig. Da die Klägerin nicht geltend
machen könne, zur Zeit überhaupt nicht honoriert zu werden, sondern es lediglich um die
Höhe des Honorierungsanspruches gehe, sei ihr – wie von der grundsätzlichen
gesetzgeberischen Konzeption vorgesehen – ein nachträglicher Rechtsschutz zumutbar.
Allein der Umstand, dass nach Durchführung der anhängigen Widerspruchsverfahren und
sich gegebenenfalls anschließender Klageverfahren ein Nachvergütungsanspruch entstehen
könnte, führe nach Auffassung des Gerichts nicht dazu, im vorliegenden Fall von einem
Ausnahmefall auszugehen. Die hier zu klärende Rechtsfrage eines eventuell höheren
Vergütungsanspruchs betreffe im Übrigen auch eine Vielzahl der von der Kammer
geführten Verfahren, so dass auch insoweit nicht von einem Ausnahmetatbestand sondern
eher vom Regelfall bei Honorarstreitigkeiten auszugehen sei. Da somit im vorliegenden Fall
von einer Subsidiarität der begehrten vorbeugenden Feststellungsklage gegenüber den sich
im Widerspruchsverfahren befindenden Anfechtungs- und Leistungsbegehren vorzugehen
sei, sei die Klage unzulässig.
Gegen dieses ihr am 07.03.2001 zugestellte Urteil hat die Klägerin mit am 04.04.2001
eingegangenen Schriftsatz Berufung eingelegt.
Die Klägerin vertritt die Auffassung, ihr stehe gegenüber der Beklagten ein Anspruch auf
Abschluss eines Vertrages zu, dessen Inhalt außerhalb des Verteilungsmaßstabes frei
auszuhandeln sei und zwar unter Berücksichtigung des tatsächlich wirtschaftlich
notwendigen Aufwandes. Die Klägerin ist der Auffassung, dass die von ihr im Einzelnen
aufgeführten Leistungen im Rahmen des § 24b SGB V medizinisch notwendig seien und
dass sie nur zu den von ihr alternativ (pauschal oder nach Leistungsziffern) aufgeführten
Vergütungssätzen in der Lage sei, wirtschaftlich und kostendeckend die erforderlichen
Leistungen zu erbringen.
Die Klägerin beantragt,
1. das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 14.02.2001 aufzuheben,
2. die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin Leistungen entsprechend dem in der Anlage 1
zur Klageschrift vom 21.01.1998 beigefügten Vertragsentwurf unter Ergänzung der
Leistungen für medikamentöse Schwangerschaftsabbrüche in Höhe einer Pauschale von
390,-- DM (199,40 EUR) wie dort festgelegt, zu honorieren,
3. hilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, bei der Klägerin die in Anlage 2 zur Klageschrift
aufgeführten Leistungen als vergütungsfähig anzuerkennen (einschließlich Leistungen des
medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs) und hierfür der Klägerin einen Punktwert
von mindestens 0,10 DM (0,051 EUR) zu vergüten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie ist der Auffassung, dass der Klägerin kein Anspruch auf eine höhere Vergütung zustehe
als anderen ärztlich geleiteten ermächtigten Einrichtungen. Sie sei nicht verpflichtet,
Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes (SchwKG) über die übliche
Honorierung hinaus gesondert durch Vergütungsaufschläge zu fördern. Die Klägerin erhalte
ein Honorar, das der Vergütung der ärztlich geleiteten ermächtigten Institute entspreche.
Aus der Formulierung des § 75 Abs. 9 SGB V lasse sich keine Anspruchsgrundlage für eine
höhere Vergütung ableiten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten
Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung ist zulässig, aber nicht begründet.
Die von der Klägerin nunmehr im Berufungsverfahren beanspruchte Verpflichtung der
Beklagten zum Abschluss einer vertraglichen Vereinbarung des von der Klägerin
gewünschten Inhalts ist als allgemeine Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 SGG
zulässig. Die Geltendmachung eines Leistungsanspruchs anstelle des im erstinstanzlichen
Verfahren geltend gemachten Feststellungsanspruchs ist gemäß § 99 Abs. 3 Ziffer 2 SGG
keine Klageänderung. Nach dieser Vorschrift ist es nicht als eine Änderung der Klage
anzusehen, wenn ohne Änderung des Klagegrundes der Klageantrag in der Hauptsache
oder in Bezug auf Nebenforderungen erweitert oder beschränkt wird. Nach allgemeiner
Auffassung fällt darunter regelmäßig auch der Übergang von Leistungs-, Verpflichtungs-
oder Anfechtungsklage zur Feststellungsklage und umgekehrt (vgl. dazu Meyer-Ladewig,
Kommentar zum SGG, 7. Auflage § 99 Rdnr. 4 m.w.N. auch aus der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts (BSG)).
Mit der echten Leistungsklage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein
Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu
ergehen hatte. Die Frage der Zulässigkeit dieser Klageart ist unmittelbar verbunden mit der
Frage der rechtlichen Ausgestaltung der Beziehungen zwischen kassenärztlichen
Vereinigungen und Einrichtungen nach § 13 SchwKG, da Voraussetzung für die echte
Leistungsklage ein Gleichordnungsverhältnis zwischen den Beteiligten ist. Ein solches ist
vorliegend gegeben. Nach der Vorschrift des § 75 Abs. 9 SGB V schließt die kassenärztliche
Vereinigung (KÄV) mit der Einrichtung nach § 13 SchwKG einen statusbegründenden
öffentlich-rechtlichen, koordinationsrechtlichen Ermächtigungsvertrag (so auch Hauck-
Klückmann, Gesetzliche Krankenversicherung, K § 75 Rdnr. 21; vgl. dazu auch Hess in
Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, § 75 SGB V Rdnr. 48).
In der Sache selbst ist die Berufung nicht begründet. Der Klägerin steht ein Anspruch auf
Verpflichtung der Beklagten zum Abschluss einer bestimmten vertraglichen Vereinbarung
nicht zu.
Nach der Regelung des § 75 Abs. 9 SGB V ist es Aufgabe der Kassenärztlichen
Vereinigungen und der Einrichtungen nach § 13 SchwKG, Verträge über die ambulante
Erbringung der in § 24b aufgeführten ärztlichen Leistungen und deren Vergütungen zu
schließen. Sie werden dazu den Bedarf der Leistungserbringer und die Leistungsfähigkeit
der Vergütungspflichtigen wirtschaftlich gegeneinander abzuwägen und die ihnen
zweckmäßig erscheinende Vergütung festzusetzen zu haben.
In den Rechtsbeziehungen etwa zwischen den Trägern der Krankenversicherung und den
Leistungserbringern werden Inhalte und Vergütungen von Leistungen vertraglich festgelegt
und durch Kündigung alter und Abschluss neuer Verträge den veränderten Verhältnissen
angepasst. Kommen solche Verträge nicht zustande, so werden sie inhaltlich für den
Bereich der vertragsärztlichen Versorgung durch ein Schiedsamt (§ 89 SGB V) bzw. durch
eine Schiedsstelle für den Bereich der Krankenhausversorgung (§ 114 SGB V) und der
Apothekenversorgung (§ 129 Abs. 8 SGB V) festgesetzt. Hierbei handelt es sich um
Verwaltungsentscheidungen, die der gerichtlichen Nachprüfung der Rechtmäßigkeit
unterliegen (vgl. BSG, Urteil vom 30.10.1963, Az.: 6 RKa 4/62). Ein derartiges Verfahren
sieht das Gesetz für die Beziehungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und
Einrichtungen, wie sie die Klägerin darstellt, nicht vor. Vor diesem Hintergrund ist davon
auszugehen, dass der Gesetzgeber eine hoheitliche Festlegung eines Vertragsinhaltes für
den hier streitigen Fall nicht wollte, so dass auch – nicht zuletzt nach dem Grundsatz der
Gewaltenteilung – den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit eine Festlegung der
angemessenen Vergütung verwehrt ist (vgl. dazu auch BSG, Urteil vom 24.01.1990, Az.:
3 RK 11/88 zu der Frage der vertraglichen Beziehungen zwischen Krankenkassen und
Leistungserbringern für Heilmitteln).
Allenfalls dann, wenn Vertragsverhandlungen in Folge etwa einer Ausnutzung
marktbeherrschender Positionen durch Anbieten lediglich in hohem Maße unbilliger
Vergütungen verhindert werden, kann eine Korrektur im Wege der Rechtsprechung in
Betracht gezogen werden. Im vorliegenden Fall hat die Beklagte, wie zwischen den
Beteiligten unstreitig ist, angeboten, die Tätigkeit der Klägerin entsprechend den
Vergütungen der Leistungen der niedergelassenen und ermächtigten Gynäkologen zu
honorieren. Anhaltspunkte für eine erhebliche Unbilligkeit im Sinne eines krassen
Missverhältnisses zwischen Leistung und Gegenleistung einer derartigen
Vergütungsregelung hat jedoch weder die Klägerin näher dargelegt, noch liegen sie sonst
für den Senat erkennbar vor.
Das Ausnutzen einer marktbeherrschenden Stellung durch die Beklagte, das
ausnahmsweise das Festsetzen einer angemessenen Vergütung von Rechts wegen
erforderlich machen könnte (vgl. BGH, Urteil v. 17.12.1987, Az: VZR 306/81) ist damit
nicht gegeben.
Die Berufung der Klägerin konnte nach alledem keinen Erfolg haben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1, Abs. 4 Satz 2 SGG (in der bis
01.01.2002 gültigen Fassung), der vorliegend noch anwendbar ist, da der Rechtsstreit
bereits vor dem Inkrafttreten des 6. SGG-Änderungsgesetzes am 02.01.2002
rechtshängig geworden ist (vgl. BSG vom 30.01.2002, Az.: B 6 KA 73/00R). Dabei waren
unter Abänderung der Kostenentscheidung im erstinstanzlichen Urteil auch die der
Beklagten im sozialgerichtlichen Verfahren entstandenen außergerichtlichen Kosten der
Klägerin aufzuerlegen. Der Grundsatz des Verbots der reformatio in peius ist auf die
Kostenentscheidung nicht anwendbar (vgl. Meyer-Ladewig, SGG, 7. Auflage, § 193 Rdnr.
16 m.w.N.).
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.