Urteil des LSG Saarland vom 16.02.2005
LSG Saarbrücken: ärztliche behandlung, mrt, befund, arbeitsunfall, anhörung, kausalität, konsultation, meinung, sicherheit, diagnose
LSG Saarbrücken Urteil vom 16.2.2005, L 2 U 139/02
Arbeitsunfall - haftungsausfüllende Kausalität - Anlageleiden - Innenmeniskus- und
Gelenkknorpelschaden
Leitsätze
Die Anhörung eines Gutachters in der mündlichen Verhandlung ist dann nicht geboten,
wenn er zuvor Fragen des Klägers schriftlich beantwortet hat nd kein Ermittlungsbedarf
mehr besteht. Wird ein Rechtgsstreit vertagt, weil konkrete weitere Ermittlungen
angekündigt werden, ist das Gericht bzgl. der Art der Ermittlungen nicht an die
Ankündigung gebunden. Es kann auch von diesen Ermittlungen absehen und andere
Ermittlungen anstellen.
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom
24.06.2002 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob eine Veränderung am Innenmeniskus und
Gelenkknorpel am linken Knie des Klägers als Folge des Arbeitsunfalls vom 20.11.1998
anzuerkennen ist.
Der 1972 geborene Kläger ist seit 1991 bei der Firma H.K.S. als Monteur beschäftigt.
Ausweislich der Unfallanzeige des Arbeitgebers vom 11.12.1998 erlitt der Kläger am
20.11.1998 um 10.00 Uhr bei der Stahlträgermontage auf einer Scherenarbeitsbühne
einen Arbeitsunfall durch Verdrehung des linken Beines. Unfallort war das Getriebewerk der
D.B. in R. Die Arbeit wurde nach dem Unfall fortgesetzt und nach den Angaben des
Arbeitgebers erst am 04.12.1998 eingestellt.
Eine erstmalige ärztliche Behandlung der Verletzung erfolgte am 27.11.1998 durch Dr.
L.S. Dort gab der Kläger an, er habe seit 4 Tagen Schmerzen im linken Kniegelenk. Der von
Dr. L. erhobene Erstbefund lautet: Diffuser Kapseldruckschmerz, Anschwellung in der
Kniekehle, Bänderhalt fest. Am selben Tag wurde auf Veranlassung von Dr. L. eine
Kernspintomographie des linken Kniegelenks bei Dres. R.M.D., vorgenommen. Im dortigen
Befund ergab sich eine unauffällige Darstellung des Knorpelbelags sowohl retropatellar als
auch im Bereich des Femorotibialgelenks. Der Innenmeniskus zeigte eine zentrale
Rissbildung mit Einstrahlung in die Unterfläche im Hinterhorn- und Corpusbereich. Ein
relevanter Gelenkerguss oder eine Pathologie im Bereich der umgebenden Weichteile
wurde nicht dargestellt. In der Beurteilung heißt es, es liege eine
Innenmeniskusdegeneration im Hinterhorn-Corpusbereich mit einstrahlender Rissbildung in
die Unterfläche vor. Die übrigen Kniebinnenstrukturen zeigten sich unauffällig.
Am 14.12.1998 begab sich der Kläger in ärztliche Behandlung in die Klinik E.S. Dort gab er
ausweislich des Durchgangsarztberichtes von Dr. R. vom 14.01.1999 zum Unfallhergang
an, er habe sich am 20.11.1998 bei der Arbeit auf der Arbeitsbühne das linke Knie
verdreht, das Knie sei am nächsten Tag dick geworden. Der Befund vom 14.12.1998
lautete: Minierguss, Bewegung 0-0-130Grad, Druckschmerz medialer Gelenkspalt und
Rotationsschmerz, Kreuzband und Seitenband fest, keine retropatellare Symptomatik. Am
11.01.1999 führte die Orthopädie der St. Elisabeth-Klinik Saarlouis eine Arthroskopie des
linken Knies mit Laserknorpelstabilisation durch. Ausweislich des Operationsberichtes vom
11.01.1999 (Operateur: Fr. S.) zeigte die Patella intraoperativ eine Chondromalazie Grad
2, des weiteren zeigte sich ein unauffälliger Innenmeniskus, ein "umschriebener frisch
wirkender" Knorpelschaden ca. 1 x 1 cm Grad 3 und in der Umgebung des umschriebenen
Knorpelschadens eine generalisierte Chondromalazie Grad 1, das Tasthäkchen versank.
Unter dem 22.02.1999 teilte Dr. K. mit, die Behandlung schließe mit diesem Tage ab,
Arbeitsfähigkeit bestehe ab 22.02.1999. Mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit über die
26. Woche hinaus sei nicht zu rechnen.
Zum Hergang des Unfallereignisses gab der Kläger unter dem 01.02.1999 im Rahmen
eines von der Beklagten vorgelegten Fragebogens u. a. an, erst 2 Tage nach dem Unfall sei
eine Schwellung des Kniegelenks im Bereich der Kniekehle aufgetreten.
Ein weiterer Durchgangsarztbericht vom 26.04.2000 von Dr. R. beschreibt einen weiteren
Arbeitsunfall des Klägers am 19.04.2000. Hierbei habe sich der Kläger bei der
Kranmontage beim Verschieben einer Kranweiche das linke Knie verdreht. Die erstmalige
Behandlung erfolgte am 25.04.2000 durch Dr. K. Als Diagnose wurde der Verdacht auf
mediale Meniskusläsion im linken Knie geäußert. Dieser Unfall wird bei der Beklagten unter
dem Aktenzeichen 7/12947/005-S geführt.
Unter dem 18.01.2001 erbat die Beklagte von ihrem Beratungsarzt Dr. J. (Arzt für
Orthopädie, M.) eine Stellungnahme über die Frage des Zusammenhangs der ab
27.11.1998 festgestellten Knorpelschäden im linken Knie mit dem Unfall vom 20.11.1998.
In seiner Stellungnahme vom 29.01.2001 führte Dr. J. im Wesentlichen aus, bezüglich der
haftungsbegründenden Kausalität zwischen dem Ereignis vom 20.11.1998 und dem
intraoperativ festgestellten Knorpelschaden bestünden erhebliche Zweifel. Die
Beschreibung des Unfallhergangs lasse den geforderten schädigenden Einfluss eines
äußeren Ereignisses vermissen. Zudem bestünden Diskrepanzen zwischen den Angaben im
Durchgangsarztbericht vom 14.01.1999, den Angaben im Kniefragebogen und der
Auskunft des erstbehandelnden Arztes Dr. L. Auch bezüglich der haftungsausfüllenden
Kausalität bestünden erhebliche Zweifel. Der MRT-Befund (Kernspinuntersuchung) vom
27.11.1998 habe keinerlei traumatische Einwirkungen gezeigt. Der im Rahmen der
Arthroskopie beschriebene intraoperative Situs finde im MRT-Bericht kein Korrelat. Bei
einem dermaßen tiefreichenden Knorpeldefekt müsse eine traumatische Alteration des
Knochenmarks mit entsprechendem Gelenkerguss zu erwarten sein. Nachweislich sei
lediglich ein degenerativer und nicht traumatisch bedingter Innenmeniskusschaden.
Durch Bescheid vom 20.02.2001 erkannte die Beklagte das Ereignis vom 20.11.1998 als
Arbeitsunfall an, verneinte aber einen Anspruch auf Rente und Heilbehandlung. Zur
Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, die festgestellten Folgen des Arbeitsunfalls
bedingten lediglich eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von unter 20 v. H. über die 26.
Woche hinaus. Als Unfallfolge erkannte die Beklagte an: Verheilte Zerrung des linken
Kniegelenkes. Unfallunabhängig bestünden anlagebedingte Veränderungen am
Innenmeniskus und der Kniegelenkknorpel, auf die die Arbeitsunfähigkeiten vom
04.12.1998 bis 21.02.1999 und ab 16.11.2000 zurückzuführen seien.
Mit seinem dagegen gerichteten Widerspruch machte der Kläger geltend, nach
Rücksprache mit seinem behandelnden Arzt sei er der Meinung, dass die bestehenden
Schmerzen auf den Unfall vom 20.11.1998 zurückzuführen seien.
Durch Widerspruchsbescheid vom 30.04.2001 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
Mit seiner dagegen gerichteten Klage vor dem Sozialgericht für das Saarland (SG) begehrte
der Kläger unter Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide die Feststellung, dass die
Gesundheitsstörung: "Veränderung am Innenmeniskus und der Kniegelenksknorpel" Folge
des Arbeitsunfalls vom 20.11.1998 sei und zunächst auch die Verpflichtung der Beklagten,
ihm ab 20.11.1998 eine Verletztenrente in Höhe von mindestens 20 vH. der Vollrente zu
zahlen. Zur Begründung machte er geltend, nach der Operation am linken Knie im Januar
1999 sei ihm von dem Stationsarzt mitgeteilt worden, bei der Arthroskopie habe man
frische Knorpelschäden festgestellt und hierbei handele es sich eindeutig um die Folgen des
Arbeitsunfalls vom 20.11.1998. Der Kläger trug vor, er habe noch am Unfalltag seinem
Arbeitgeber Meldung vom Unfall erstattet. Die Arbeit sei nicht für zwei Wochen in gleichem
Umfang wie bis dahin fortgesetzt worden. Vielmehr sei er aufgrund der Unfallfolgen nicht
mehr in der Lage gewesen, Kranmontagearbeiten durchzuführen. Er sei während dieses
Zeitraums lediglich mit Schreib- und Organisationsarbeiten beschäftigt gewesen.
Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Dr. K.,
das dieser am 24.8.2001 erstellte, sowie eines Gutachtens nach Aktenlage durch Dr. S.,
erstellt am 20.12.2001.
Im Rahmen der mündlichen Verhandlung vom 04.02.2002 beschloss das SG, bei den Dres.
R.M. anzufragen, ob das vom linken Knie des Klägers gefertigte MRT vom 27.11.1998
Anhaltspunkte für einen traumatischen drittgradigen Knorpelschaden in der Belastungszone
der inneren Femurkondyle enthalte. Unter dem 24.05.2002 reichten Dres. R.M. die
Anfrage des SG mit dem Hinweis zurück, die entsprechenden Aufnahmen lägen dort nicht
mehr vor. Sie seien dem Überweiser zugeschickt worden.
Durch Urteil aufgrund mündlicher Verhandlung vom 24.06.2002, in der der Kläger seinen
Antrag dahingehend einschränkte, dass er keine Verurteilung der Beklagten zur Zahlung
von Verletztenrente mehr begehrte, hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung
hat es im Wesentlichen ausgeführt, das Gericht sehe es nicht als erwiesen an, dass die
beim Kläger bestehenden Gesundheitsstörungen "Veränderungen am Innenmeniskus und
der Kniegelenksknorpel" Folge des Arbeitsunfalls vom 20.11.1998 seien. Insoweit sei der
Kausalitätsbeurteilung des Sachverständigen Dr. S. zu folgen, die auch mit der
Einschätzung des Beratungsarztes Dr. J. vom 29.01.2001 übereinstimme.
Gegen das seinen Bevollmächtigten am 12.08.2002 zugestellte Urteil hat der Kläger mit
einem am 30.08.2002 beim Landessozialgericht für das Saarland eingegangenen
Schriftsatz Berufung eingelegt.
Er macht geltend, das Gericht habe bei seiner rechtlichen Beurteilung das Ergebnis der
Arthroskopie vom 11.01.1999 übergangen, der Sachverständige Dr. S. habe nicht, wie von
ihm beantragt, sein Gutachten im Hinblick auf die vorgetragenen Einwendungen erläutert
und die in der mündlichen Verhandlung vom 04.02.2002 beschlossene Anfrage bei den
Dres. R.M. sei nicht durchgeführt worden.
Es sei ihm nicht bekannt gewesen, dass er nach dem Unfall zunächst einen Unfallarzt hätte
aufsuchen müssen. Dem Orthopäden Dr. L. habe er sofort mitgeteilt, dass er die Schäden
im Knie als Folge eines Ereignisses habe, das im Zusammenhang mit seiner
Arbeitstätigkeit stehe. Dr. L. habe hierauf geantwortet: "Das interessiert hier nicht". Das
Knie habe am Tag nach dem Verdrehen stark zu schmerzen begonnen. Er habe weiter im
Schreib- und Organisationsbereich gearbeitet, Belastungen vermieden und gehofft, dass die
Schmerzen von selbst vergingen. Als dies nach vier Tagen nicht geschehen sei, habe er Dr.
L. aufgesucht. Eine Vernehmung des Sachverständigen Dr. L. zu diesem
Sachverhaltsvortrag, die Ladung des Sachverständigen Dr. S. zur Erläuterung seines
Gutachtens sowie die gerichtliche Anhörung von Dr. F. werde beantragt.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 24.06.2002 aufzuheben sowie den
Bescheid der Beklagten vom 20.02.2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
30.04.2001 abzuändern und festzustellen, dass die Gesundheitsstörung „Veränderung am
Innenmeniskus und der Kniegelenksknorpel des linken Knies" Folge des Arbeitsunfalls vom
20.11.1998 ist.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt die ergangenen Entscheidungen.
Auf die gerichtliche Aufforderung, schriftliche Fragen an von ihm zuvor benannte
Sachverständige zu formulieren, stellte der Kläger einzelne Fragen an die Sachverständigen
Dr. S. und Dr. L., die Dr. S. in einer ergänzenden Stellungnahme vom 14.01.2003 und Dr.
L. am 16.06.2003 beantworteten.
In der mündlichen Verhandlung vom 17.12.2003 vertagte der Senat den Rechtsstreit und
gab dem Kläger auf, er solle Zeugen dafür benennen, dass er nach dem Unfall vom
20.11.1998 nur noch Schreib- und Bürotätigkeiten verrichtet hatte. Er benannte hierfür die
Zeugen R. und J. Der Senat hat Beweis erhoben durch am 17.07.2004 erfolgte
Auswertung der MRT-Aufnahmen vom 27.11.1998 durch Dres. R.M.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakten
und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen; er war
Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Entscheidungsgründe
Die Berufung ist fristgerecht eingelegt worden und auch im Übrigen zulässig. Sie hat jedoch
in der Sache keinen Erfolg.
Das SG hat die Klage, soweit sie in der letzten mündlichen Verhandlung aufrechterhalten
wurde, im Ergebnis zu Recht abgewiesen.
Auch zur Überzeugung des Senats steht nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme fest,
dass die geltend gemachten Gesundheitsstörungen nicht Folge des Arbeitsunfalls vom
20.11.1998 sind.
Der Sachverständige Dr. K. hat in seinem Gutachten vom 24.08.2001 im Wesentlichen
zwar ausgeführt, es sei von einem Unfallzusammenhang zwischen dem Ereignis vom
20.11.1998 und den diagnostizierten Knorpelschäden auszugehen. Aus den
Schadensaufzeichnungen bezüglich des Knorpeldefekts am medialen Femurcondylus des
linken Kniegelenks gehe hervor, dass es sich um eine frische Knorpelschädigung gehandelt
habe. Maßgeblich sei die Beschreibung im Rahmen des Operationsberichts der Arthroskopie
vom 11.01.1999, der in der Beurteilung lediglich beginnend veränderte Gelenkknorpel, der
als erweicht und Chondromalazie Grad 1 bezeichnet werde, und einen umschriebenen
Defekt gezeigt habe. Aus den vorliegenden Auszügen des Krankenregisters ergäben sich
keine vorangegangenen Schädigungen des Kniegelenks, so dass der Zusammenhang mit
dem vorbeschriebenen Unfallereignis als wahrscheinlich anzunehmen sei. Dass der
Knorpeldefekt im Rahmen der zunächst durchgeführten kernspintomographischen
Untersuchung der diagnostischen Wertung entgangen sei, dürfe nicht gegen die
verletzungsbedingte Veränderung des linken Kniegelenkes angeführt werden. Die Sicherheit
der kernspintomographischen Untersuchung müsse der diagnostischen Wertung einer
Arthroskopie in jedem Falle untergeordnet werden. Insoweit sei laut Literatur von einer
diagnostischen Unschärfe von 20 bis 30 % auszugehen.
Der Sachverständige Dr. S. führt demgegenüber in seinem Gutachten vom 20.12.2001 im
Wesentlichen aus, die Klärung der Kausalität könne sich nicht allein auf den
arthroskopischen Befund stützen, sie müsse die Vorgeschichte, den Unfallhergang, das
Verhalten des Verletzten in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der
Gewalteinwirkung, den Erstbefund, das Ergebnis der Untersuchungen mit bildgebenden
Verfahren, den Operationsbericht, das Ergebnis einer feingeweblichen Untersuchung und
schließlich den gegebenen gegenwärtigen Befund angemessen würdigen.
Insoweit seien zunächst die aktenkundigen Angaben zum Ereignisablauf für einen
traumatischen Knorpelschaden ganz ungewöhnlich. Dies gelte sowohl für die Unfallanzeige
als auch die Angaben im Kniefragebogen und im ersten Durchgangsarztbericht vom
14.12.1998. Die dortigen Angaben ließen keineswegs auf einen traumatischen
Knorpelschaden schließen. Knorpelverletzungen entstünden durch Anprall- und
Aufprallunfälle, aber auch, wenn starke Scher-, Rotations- oder tangentiale Kräfte auf den
Knorpel einwirkten. Schwere Distorsionen und Gelenkstauchungen, meist verbunden mit
Begleitverletzungen (Bänder, Knochen), könnten den Gelenkknorpel schädigen. Je nach
Schwere der Gewalteinwirkung träten verschiedene Formen von Knorpelläsionen auf.
Anders stellten sich chronische Knorpelschäden dar. Die führenden klinischen Zeichen einer
relevanten, frischen und traumatischen Knorpelschädigung seien der Gelenkerguss und die
akute Belastungsunfähigkeit. Sofern der arthroskopisch beschriebene drittgradige
Knorpelschaden 7 1/2 Wochen vor der arthroskopischen Revision am 11.01.1999 bei dem
angegebenen Unfall entstanden und in der Hauptbelastungszone lokalisiert gewesen sei,
falle es schwer, unmittelbar nach dem Geschehen eine so geringe funktionelle
Beeinträchtigung zu akzeptieren, die Kranmontagearbeiten über etwa zwei Wochen
ermöglicht habe. Ungewöhnlich sei auch die Tatsache, dass die erste fachärztliche
Konsultation eine Woche nach dem angeschuldigten Ereignis stattgefunden habe und dass
hierbei von einem vorausgegangenen Unfall keine Rede gewesen sei. Der beschriebene
Unfallmechanismus und das unmittelbare Verhalten des Verletzten nach dem Ereignis
ließen einen traumatischen Knorpelschaden am linken Kniegelenk unwahrscheinlich sein.
Darüber hinaus ergäben weder der bei Dr. L. erhobene Erstbefund noch der klinische
Befund bei der ersten durchgangsärztlichen Untersuchung drei Wochen nach dem Ereignis
Hinweise auf einen traumatisch entstandenen Knorpelschaden. Das bereits sieben Tage
nach dem Ereignis gefertigte Kernspintomogramm gebe ebenfalls keinen Hinweis auf
relevante Knorpelschäden. Die bei dieser Untersuchung angewandte 3-D-GE-Technik sei im
Hinblick auf die Erfassung von Knorpelschäden aussagekräftig. Zwar sei den Ausführungen
im Gutachten des Sachverständigen Dr. K. zuzustimmen, dass die diagnostische
Aussagekraft einer qualifizierten Arthroskopie vor dem Ergebnis einer MRT-Untersuchung
rangiere. Vorliegend sei jedoch der Arthroskopiebericht wenig ausführlich und beschreibe
keineswegs Befunde, die von sich aus die traumatische Genese des Knorpelschadens
evident sein ließen. Wenn gewichtige anderweitige Kriterien, wie Unfallmechanismus,
verletzungsnahes Schadensbild, Verhalten des Verletzten unmittelbar nach der
Gewalteinwirkung, Erstbefund und MRT-Befund gegen einen ursächlichen Zusammenhang
sprächen, könne die Feststellung im Operationsbericht "ein umschriebener frisch wirkender
Knorpelschaden" (mehr als sieben Wochen nach der Gewalteinwirkung) keine hinreichende
Stütze für die Anerkennung eines ursächlichen Zusammenhanges sein. Zudem sei das
MRT im Falle des Klägers von einem Institut ausgewertet worden, dessen Kompetenz
außer Zweifel stehe. Sofern Bedenken gegen die diagnostischen Aussagen fortbestünden,
werde empfohlen, das MRT mit der Fragestellung erneut befunden zu lassen, ob
Anhaltspunkte für einen traumatisch drittgradigen Knorpelschaden in der
Hauptbelastungszone der inneren Femurkondyle vorlägen. Darüber hinaus sei allerdings
darauf hinzuweisen, dass die im MRT-Befund beschriebene zentrale Rissbildung mit
Einstrahlung in die Unterfläche im Hinterhorn- und Corpusbereich des Innenmeniskus im
Arthroskopiebefund seinerseits nicht erwähnt werde. Dies sei verständlich, wenn die
zentralen Lösungszonen die meniscale Oberfläche noch nicht erreicht hätten. Diese
zentralen Lösungszonen wiesen auf einen primär degenerativen Gewebsschaden hin. Bei
kritischer Würdigung aller entscheidungsrelevanten aktenkundigen medizinischen Daten sei
der Kausalitätsbetrachtung des Gutachtens von Dr. K. vom 24.08.2001 nicht zu folgen. Es
sei weder nachgewiesen noch wahrscheinlich gemacht, dass nach Ablauf der 26.
Unfallwoche unfallbedingte Kniegelenksschäden vorgelegen hätten oder noch vorlägen. Eine
unfallbedingte MdE sei nicht zu begründen.
Auf die Fragestellungen des Klägers konkretisierte der Sachverständige Dr. S. seine
Angaben dahin, dass es bemerkenswert und für die gutachtliche Schlussfolgerung
bedeutsam sei, wenn aus der aktenkundigen medizinischen Datenlage hervorgehe, dass
eine Kniegelenkschwellung erst am Tag nach dem Unfall (D-Bericht) oder gar zwei Tage
später (Kniefragebogen) und nur an der Kniegelenkbeugeseite auftrete und wenn die
initiale Beschwerdesymptomatik so wenig vordergründig sei, dass die Arbeit nicht sofort
unterbrochen worden sei. Die bei der fachorthopädischen Untersuchung eine Woche nach
dem Ereignis diagnostizierte Anschwellung in der Kniekehle und die Angabe des Klägers,
eine Schwellung habe sich zwei Tage nach dem Unfall in der Kniekehle nachweisen lassen,
könnten mit einer kontusionellen Schädigung des Gelenkknorpels in der
Hauptbelastungszone bzw. mit einer Knorpelabscherung nicht korreliert werden, denn
relevante traumatische Knorpelschäden am Kniegelenk, die sich bei schweren
Distorsionstraumen ereignen könnten, gingen mit einem diffusen Gelenkerguss einher und
lösten ganz erhebliche, die Belastungsfähigkeit beeinträchtigende Schmerzempfindungen
aus. Gemeinsames Substrat aller Knorpelverletzungen sei der mehr oder weniger
ausgeprägte Gelenkerguss. Im Übrigen sei Dr. L. mit dem berufsgenossenschaftlichen
Heilverfahren so vertraut, dass er zweifelsfrei einen H-Bericht erstattet hätte, wenn ihm bei
der Konsultation am 27.11.1998 ein Unfallgeschehen als Ursache der Kniebeschwerden
angegeben worden sei.
Gewiss seien sofortige Arbeitsunterbrechung, unverzügliche Unfallmeldung und alsbaldiges
Aufsuchen des Unfallarztes Indizien, die auf eine bei dem Unfallgeschehen eingetretene
Kniebinnenverletzung hinweisen würden. Es sei im Übrigen kaum vorstellbar, dass ein
erfahrener Orthopäde den Hinweis eines Patienten auf einen vorangegangenen
Arbeitsunfall unreflektiert lasse.
Es obliege dem medizinischen Sachverständigen nicht, den aktenkundigen, hier nicht zu
bezweifelnden Sachverhalt außerhalb des medizinischen Bereichs zu überprüfen und
Anknüpfungstatsachen zu ermitteln. In dem orthopädischen Gutachten von Dr. K. vom
24.08.2001 habe es keinerlei Korrekturen gegenüber den entsprechenden Angaben in den
Verwaltungsakten im Hinblick auf den Unfallhergang, das akute Schadensbild, das
Verhalten des Klägers nach dem Unfall usw. gegeben.
Eine durchgangsärztliche Vorstellung in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit dem
Unfallereignis in den Vormittagsstunden des 20.11.1998 am Unfallort in Rastatt sei
jederzeit ohne besonderen Zeitaufwand möglich gewesen. Offenbar habe es sich aber um
ein relativ bagatelles Distorsionstrauma gehandelt und die bei einer traumatischen
tiefreichenden Knorpelschädigung sofort auftretende erhebliche Schmerzsymptomatik und
Funktionsbehinderung könne aus allen aktenkundigen Angaben diesbezüglich nicht
abgeleitet werden.
Die aktenkundigen Angaben zum Unfallhergang, die nicht nur aus der betrieblichen
Unfallanzeige, sondern auch aus dem Durchgangsarztbericht und den Angaben des Klägers
in dem Kniefragebogen vom 01.02.1999 zu entnehmen seien, ließen keineswegs auf eine
schwere Distorsion des Gelenkes schließen. Traumatisch entstandene Knorpelschäden am
Kniegelenk, wie sie arthroskopisch in der Hauptbelastungszone beschrieben worden seien,
setzten unfallmechanisch ein schwere axiale Stauchung mit einer scherenden
Drehkomponente voraus und seien so gut wie immer mit elastischen oder plastischen
Verformungen des Kapsel-Band-Apparates bzw. mit Partialeinrissen verbunden.
Posttraumatische partielle Einblutungen und ödematöse Aufquellungen im Bandapparat
seien im MRT verlässlich erfassbar. Es heiße aber im kernspintomographischen Befund: "..
Kreuz - sowie Kollateralbänder erscheinen intakt.. Keine Pathologie im Bereich der
umgebenden Weichteile"! Schwere Kniegelenksdistorsionen mit Knorpelschäden seien in
der subjektiven Beschwerdesymptomatik so ausgeprägt, dass sie mit der aus der
betrieblichen Unfallanzeige zu entnehmenden Arbeitseinstellung zwei Wochen nach dem
Unfallereignis nicht vereinbar seien. Der Operationsbericht vom 11.01.1999 enthalte im
Übrigen widersprüchliche Aussagen. Zum einen habe sich "beim Blick zum medialen
Kompartiment ein umschriebener frisch wirkender Knorpelschaden ca. 1 x 1 cm Grad 3"
gezeigt, ferner eine Chondromalazie an der Kniescheibe. Widersprüchlich hierzu werde am
Beginn des Operationsberichts die nachstehende Diagnose mitgeteilt: "Chondromalazie
Grad 3, 1 x 1 cm, Kontusionsherd in der Hauptbelastungszone, Chondromalazie Gr. 1
medialer Femurkondylus linkes Knie." Im fachorthopädischen Befundbericht vom
19.01.1999 von Dr. K. werde schließlich mitgeteilt: "Intraoperativ stellte sich der
umschriebene Knorpeldefekt als frische Knorpelabscherung dar".
Zum Zeitpunkt des arthroskopischen Eingriffs habe das Unfallereignis 7 1/2 Wochen
zurückgelegen. Innerhalb eines solchen Zeitraumes erführen Knorpelfrakturen bzw.
Abscherungen Sekundärveränderungen, die arthroskopisch erfassbar seien und von wirklich
frischen Knorpelläsionen abgegrenzt werden könnten. Darüber hinaus müsse bei einer 1 x
1 cm großen (drittgradigen) Knorpelabscherung ein entsprechender freier Gelenkkörper im
Gelenkraum nachweisbar sein. Aber auch hierüber werde in dem Operationsbericht nichts
mitgeteilt. Die Darlegungen in den genannten Berichten, es habe sich um eine frische
Knorpelabscherung gehandelt, könnten mit dem in Rede stehenden 7 1/2 Wochen
zurückliegenden Unfall daher nicht in Übereinstimmung gebracht werden.
Diese fachliche, sehr ausführliche und detailgenaue Stellungnahme des Gutachters
überzeugt. Zum einen widerlegt sie die Einschätzung von Dr. K., der mit keinem Wort auf
den Unfallmechanismus, die Tatsache der sehr späten ärztlichen Konsultation, die
Tatsache, dass das Knie nach den Angaben des Klägers erst zwei Tage später und in der
Kniekehle anschwoll und die fehlenden Begleitverletzungen eingeht. Auch stellt Dr. S. im
Gegensatz zu Dr. K. darauf ab, dass die Arthroskopie, mit im Übrigen im Operationsbericht
festgehaltenen widersprüchlichen Aussagen, ca. eineinhalb Monate nach der MRT-
Untersuchung stattfand und dass daher die bei dieser Untersuchung gefundenen
Ergebnisse trotz von ihm zugestandener in aller Regel besserer Diagnostik durch den
direkten Einblick in die verletzte Körperregion mittels einer Arthroskopie ohne weiteres
verwertbar, weil unfallnäher ermittelt, seien.
Einer Anhörung des Gutachters vor dem Senat – wie vom Kläger beantragt – bedurfte es
nicht, denn der Sachverständige hat umfassend auch zu den vom Kläger gestellten Fragen
Stellung genommen. Insbesondere hat er klargestellt, dass die von der Aktenlage
abweichende Sachdarstellung des Klägers die übrigen von ihm – dem Sachverständigen –
aufgeführten Argumente gegen einen Ursachenzusammenhang nicht erschüttert. Die
Ladung eines gerichtlichen Sachverständigen, damit dieser sein schriftliches Gutachten
erläutere (§ 118 Abs. 1 SGG iVm. § 411 Abs. 3 ZPO), steht grundsätzlich im Ermessen
des Gerichts. Der Ermessensfreiraum verdichtet sich nur dann zu einer Verpflichtung des
Gerichts zur Ladung des gerichtlichen Sachverständigen, wenn diese beantragt ist und
noch Ermittlungsbedarf besteht, d.h. wenn sich das Gericht hätte gedrängt fühlen müssen,
hinsichtlich des von dem Sachverständigen in seinem schriftlichen Gutachten behandelten
Beweisthemas noch weitere Sachaufklärung zu betreiben (BSG, Urteil vom 12.04.2000,
Az: B 9 SB 2/99 R). Ein solcher Fall ist hier nicht gegeben. Zum einen hatte der Kläger
Gelegenheit, schriftliche Fragen zu stellen, wovon er umfangreich Gebrauch gemacht hat.
Diese Fragen, die der Kläger mit Schriftsatz vom 18.12.2002 formulierte und die neben zu
erläuternden Unklarheiten überwiegend die Einschätzung des Gutachters zu dem vom
Kläger behaupteten Geschehensablauf betrafen (Meldung direkt beim Arbeitgeber am
Unfalltag, daran anschließend nur Beschäftigung mit Büro- und Schreibarbeiten ohne
Montagetätigkeit, seine Motivation zum erst verzögerten Besuch beim Arzt wegen der
Hoffnung, die Schmerzen würden auch ohne medizinische Behandlung schwinden), wurden
auch umfassend beantwortet. Der Kläger hat nicht näher erläutert, warum er der Meinung
ist, der Sachverständige hätte sein – des Klägers - Fragerecht unzureichend befriedigt.
Der Senat hat in Folge der Anregung des Gutachters Dr. S. und aufgrund der
Fragestellungen des Klägers, die Ermittlungsbedarf aufzeigten, zunächst in der mündlichen
Verhandlung vom 17.12.2003 den Rechtsstreit vertagt, um in eine weitere
Beweisaufnahme einzutreten. Die avisierten Ermittlungen hatten zunächst das Ziel, die
Namen der Vorgesetzten ausfindig zu machen, die – wie vom Kläger beantragt – bekunden
konnten, dass der Kläger direkt nach dem Unfall und wegen diesem lediglich mit
Büroarbeiten beschäftigt werden konnte. Der Senat wollte aber auch aufklären, welches
genaue Ergebnis die MRT-Untersuchung im Hinblick auf eine mögliche Unfallfolge hatte. Zu
diesem Zweck hat er die MRT-Aufnahmen erneut von Dres. R.M. auswerten lassen. In
seiner Stellungnahme vom 17.7.2004 führt Dr. M. aus, die kernspintomografischen Bilder
zeigten eine regelrechte Stellung der am Kniegelenk beteiligten Skelettabschnitte. Auch
kleinste Kontusionsveränderungen wären erkennbar gewesen. Bei der jetzigen Durchsicht
der Bilder müsse der erste Bericht vom 27.11.1998 aber dahingehend revidiert werden,
dass im Bereich der Lauffläche des medialen Femurcondylus zur Fossa intercondylaris über
einen Bereich von etwa fünf Millimetern eine Einsenkung des Knorpels nachweisbar sei. Der
übrige Knorpelbelag stelle sich aber komplett unauffällig dar. Zwar könnten flache
Knorpeldefekte dem MRT-Nachweis entgehen; hochgradige Knorpelläsionen seien aber mit
fast an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nachweisbar. Bei der vorliegenden Läsion
handele es sich um eine umschriebene flache Einsenkung des medialen Femurcondylus-
Knorpels, die bei weitem nicht 50 Prozent der ursprünglichen Knorpeldicke betrage.
Weitere Knorpelläsionen seien nicht nachweisbar. Daher ergebe sich das Bild eines zarten
Meniskusrisses auf dem Boden einer Meniskusdegeneration im Hinterhorn des
Innenmeniskus und bei der zweiten Durchsicht ein Knorpelschaden Grad IIa im Bereich des
medialen Femurcondylus. Auch bei erneuter Durchsicht und unter Kenntnis des
arthroskopischen Befundes lasse sich kein traumatisches Geschehen erkennen, weil
sämtliche sekundäre Zeichen einer möglichen traumatischen Knorpelläsion
(Knochenkontusion mit Knochenmarködem, Bandschädigung, Gelenkerguss eventuell mit
blutiger Zusammensetzung) fehlten. Auch im direkten Nachbarschaftsbereich der flachen
Knorpelläsion des medialen Femurcondylus seien umgebende Begleitveränderungen nicht
sicher nachweisbar. Ein intraartikulärer Fremdkörper sei nicht erkennbar. Nach der
einschlägigen Literatur seien fast alle posttraumatischen Knorpelläsionen mit einem
teilweise ausgedehnten Gelenkerguss sowie mit Knochenmarkveränderungen verbunden.
Alle diese sekundären Zeichen seien bei der Untersuchung vom 27.11.1998 nicht
nachweisbar. Trotz der nunmehr nachweisbaren flachen umschriebenen Knorpelläsion des
medialen Femurcondylus habe die bildgebende Diagnostik keinen Hinweis auf ein wenige
Tage zuvor erfolgtes Trauma liefern können.
Diese ausführliche sachverständige Stellungnahme des Radiologen Dr. M., nunmehr in
Kenntnis und unter Berücksichtigung des Arthroskopieberichts, stützt nicht nur das
Ergebnis und die Argumentation des Gutachtens von Dr. S., sondern macht auch weitere
Ermittlungen, wie sie vom Senat zunächst ins Auge gefasst wurden, entbehrlich. Es ist
nämlich auf Grund dieser gutachterlichen Stellungnahme ohne Bedeutung, ob der Kläger
unmittelbar nach dem Unfall weiter als Monteur gearbeitet hat oder nicht. Selbst nach dem
Gutachten von Dr. S. wäre dies nur eines von vielen Indizien dafür gewesen, dass der Unfall
eine Verletzung außerhalb eines Bagatellcharakters hervorgerufen hätte. Dr. S. und vor
eine Verletzung außerhalb eines Bagatellcharakters hervorgerufen hätte. Dr. S. und vor
allem nunmehr Dr. M. legen den Schwerpunkt ihrer Beurteilung, das Krankheitsbild des
Klägers sei nicht unfallbedingt, sondern degenerativ entstanden, auf fehlende
Sekundärverletzungen, die auch der Arthroskopiebericht nicht dargestellt hatte. Dass der
Kläger sich das Knie verdreht hatte, steht außer Frage und wurde von der Beklagten auch
als Arbeitsunfall anerkannt. Es kann damit unterstellt werden, dass der Kläger, der
„unstreitig" unmittelbar nach dem Unfall weiter gearbeitet hatte, wegen seiner
Kniebeschwerden lediglich mit Büro- und Organisationsarbeiten betraut wurde. Ein solches
Verhalten des Arbeitgebers belegt lediglich eine von ihm akzeptierte Schonung des
verdrehten Knies, lässt aber keine Rückschlüsse auf die Art der Verletzung zu. Auch die
Fragen, ob der Kläger wusste, dass er zu einem Durchgangsarzt gehen muss, ob er auf
die Selbstheilung vertraut hat und er seinen Arbeitgeber unverzüglich unterrichtete, spielen
keine Rolle.
Weitere Ermittlungen hatte der Senat nicht durchzuführen. Insbesondere ist die Anhörung
von Dr. L. entbehrlich. Zum einen hat er die schriftliche Frage des Klägers dahin
beantwortet, die an ihn gestellte Frage könne er nur anhand seiner Behandlungsunterlagen
beantworten, da er sich nach der langen Zeit nicht mehr an den Vorgang erinnern könne.
Danach habe sich der Kläger erstmalig am 27.11.1998 in seiner Praxis vorgestellt. Er habe
über Schmerzen in der linken Kniekehle geklagt, die angeblich seit vier Tagen beständen.
Angaben über ein Einknicken während oder bei der Arbeit seien von ihm nicht dokumentiert
worden. Der Satz "Das interessiert hier nicht" gehöre eigentlich nicht zu seinem Vokabular.
Grundsätzlich interessiere ihn vielmehr jede Angabe zur Krankheitsvorgeschichte,
insbesondere wenn es sich um fragliche Knieverletzungen im Rahmen von Arbeitsunfällen
handele. Dass er die Angaben des Klägers offensichtlich ernst genommen habe, lasse sich
aus den Behandlungsunterlagen ersehen, da am gleichen Tag neben einer
Röntgenuntersuchung auch eine sonographische Untersuchung des Kniegelenks
durchgeführt und eine MR-Untersuchung veranlasst worden sei.
Unabhängig davon, dass der Kläger hiergegen nichts erinnert hat, ist es zum andern für die
Entscheidung nicht erheblich, ob der Kläger den Unfall bei Dr. L. erwähnt hat.
Ähnlich verhält es sich mit den vom Kläger beantragten Anhörungen von Dr. K. und Dr. F.
Das Gutachten von Dr. K. wurde gewürdigt und es wurde mit sachverständiger Hilfe
festgestellt, dass die Argumentation von Dr. K. nicht alle Umstände berücksichtigt hat.
Auch die Anhörung von Dr. F., der nicht als gerichtlicher Sachverständiger bestellt wurde
und für den daher § 118 Abs. 1 SGG iVm. § 411 Abs. 3 ZPO nicht gilt, ist entbehrlich, denn
zum einen war Dr. F. nicht der operierende Arzt und zum andern wurde der
Arthroskopiebericht sachverständig ausgewertet. Die vom Kläger behauptete Aussage, Dr.
F. habe von einer unfallabhängigen Verletzung gesprochen, ist im Hinblick auf die
überzeugenden und auf Grundlage der Akten erstellten fachlichen Stellungnahmen von Dr.
S. und Dr. M. ohne Bedeutung.
Zusammenfassend ist damit festzuhalten, dass entsprechend den Ausführungen des
Sachverständigen Dr. S. in dessen Gutachten vom 20.12.2001 und der hierzu ergangenen
ergänzenden Stellungnahme vom 14.01.2003 sowie der Stellungnahme von Dr. M. vom
17.07.2004 nicht dargetan ist, dass es sich bei den geltend gemachten Schäden um
traumatische Kniegelenksschäden handelt. Die dem entgegenstehende Beurteilung in dem
Arthroskopiebericht vom 11.01.1999 wurde von beiden Medizinern im Einzelnen
überzeugend widerlegt.
Die Berufung ist daher zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.