Urteil des LSG Saarland vom 19.01.2005
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LSG Saarbrücken Urteil vom 19.1.2005, L 2 KR 29/02
Krankenversicherung - Krankenhaus - Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer
Krankenhausbehandlung - Nichteinhaltung des vereinbarten Verfahrens durch
Krankenkasse
Leitsätze
Wird das zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung
vereinbarte Verfahren von der Krankenkasse nicht eingehalten und kann dem Krankenhaus
eine Nachholung der Überprüfung nicht zugemutet werden, ist die Krankenkasse mit ihren
Einwenungen endgültig ausgeschlossen; eine gerichtliche Sachaufklärung findet nicht mehr
statt (Anschluss an BSG vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R).
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland
vom 22.10.2002 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin für das Berufungsverfahren.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die restlichen Kosten einer Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin ist Trägerin der Saarlandklinik K. Diakonie (im Folgenden: Klinik). Nachdem sich
die bei der Beklagten versicherte W.P. bereits vom 14.11. bis 22.12.2000 in der Klinik in
stationärer Behandlung befunden hatte, wurde sie dorthin erneut am 25.12.2000 durch
einen Kassenarzt eingewiesen. Mit Schreiben vom 04.01.2001, bei der Klinik eingegangen
am 08.01.2001, gab die Beklagte ein Kostenanerkenntnis bis zum 03.01.2001 ab, was
der voraussichtlichen Entlassung entsprach. Mit Schreiben vom 10.01.2001, bei der
Beklagten eingegangen am 15.01.2001, beantragte die Klinik eine Verlängerung, da eine
weitere stationäre/teilstationäre Behandlung aus medizinischen Gründen ("rezidivierende
Bronchospastik, Abklärung und Ausschluss eines Lungentumors erforderlich") notwendig sei
und die Behandlung voraussichtlich am 11.01.2001 beendet werde. Der medizinische
Dienst der Krankenversicherung im Saarland (MDK) zeigte daraufhin mit Schreiben vom
25.01.2001 und 05.02.2001 der Klinik an, dass er von der Beklagten wegen der
Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung um eine sozialmedizinische
Stellungnahme gebeten worden sei und bat um Übersendung medizinischer Unterlagen.
Mit Schreiben vom 04.04.2001 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme über den
05.01.2001 hinaus ab mit der Begründung, der Gutachter des MDK habe in seinem
Gutachten vom 29.03.2001 ausgeführt, dass die Patientin nach Anpassung der Medikation
spätestens am 05.01.2001 aus der stationären Behandlung hätte entlassen werden
können.
Mit Schreiben vom 25.06.2001 legte die Klinik dar, dass der stationäre Aufenthalt bis zur
Entlassung am 11.01.2001 notwendig gewesen sei. Mit Schreiben vom 13.08.2001
lehnte die Beklagte eine weitergehende Kostenübernahme ab, da der Gutachter des MDK
in seinem weiteren Gutachten vom 08.08.2001 ausgeführt habe, dass sich keine neuen
sozialmedizinischen Gesichtspunkte ergeben hätten und es bei der gutachterlichen
Stellungnahme vom 26.03.2001 verbleiben müsse. Die Rechnung vom
31.03./09.04.2001, mit der die Klägerin die Behandlungszeit vom 01.01. bis 10.01. mit
tagesgleichen Pflegesätzen in Rechnung gestellt hatte, beglich die Beklagte nur bis zum
05.01.2001. Die Rechnung war mit einer Zahlungsfrist bis zum 05.11.2001 versehen und
ging bei der Beklagten am 24.10.2001 ein.
Auf die von der Klägerin am 27.11.2001 erhobenen Klage hat das Sozialgericht für das
Saarland (SG) die Beklagte mit Gerichtsbescheid vom 22.10.2002 verurteilt, an die
Klägerin 1074,17 EUR nebst 2% Zinsen über den jeweiligen Basissatz gemäß DÜG seit
dem 06.11.2001 zu zahlen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die
Beklagte sei gemäß § 14 Abs. 4 des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs.
2 Nr. 1 SGB V verpflichtet gewesen, die Rechnung der Klägerin innerhalb von 14 Tagen
nach Rechnungseingang zu zahlen. Die Klage sei jedoch auch dann begründet, wenn man
diese Rechtsansicht zur Fälligkeit der Krankenhausrechnungen nicht teile. Das Fehlen einer
Kostenübernahmeerklärung habe nicht zur Folge, dass die Klägerin entsprechend dem
allgemeinen Beweisgrundsatz, dass derjenige, der ein Recht beanspruche, die
entsprechenden Voraussetzungen beweisen müsse, das Vorliegen weiterer
Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nachweisen müsse und die Gerichte gehalten seien,
die entsprechenden Tatsachen zu ermitteln. Diese Folgen träten nur ein, wenn die Beklagte
das Verfahren eingehalten hätte, dass in den nach § 112 Abs. 2 SGB V abgeschlossenen
Rahmenverträgen hierfür vereinbart worden sei oder wenn die Klägerin durch ihr Verhalten
die Durchführung des vereinbarten Verfahrens unmöglich gemacht oder zumindest
erheblich erschwert hätte. Für Letzteres seien keine Anhaltspunkte ersichtlich. Vielmehr
habe sich die Beklagte nicht an das im Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und
Dauer der Krankenhausbehandlung vereinbarte Verfahren gehalten. Aus § 2 Abs. 1 S. 2
dieses Vertrages ergebe sich für die Beklagte die Obliegenheit, vor Beauftragung des MDK
von der Klinik eine medizinische Stellungnahme (Kurzbericht) anzufordern. Dieser
Verpflichtung sei die Beklagte nicht nachgekommen. Aus § 2 Abs. 2, 4 und 6 des Vertrages
zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung ergebe sich die
Verpflichtung zur zeitnahen Überprüfung, in der Regel während des stationären
Aufenthaltes des Versicherten. Bereits am 04.01.2001 wäre die Beauftragung des MDK
möglich gewesen, insbesondere im Hinblick darauf, dass die Beklagte es unterlassen habe,
einen Kurzbericht anzufordern. Die Beklagte habe es aber bei der kommentarlosen
Befristung der Kostenübernahme belassen und sich mit der Beauftragung des MDK Zeit
gelassen bis zur Anfrage bei diesem mit Datum vom 16.01.2001, die zur
Gutachtenerstellung am 29.03.2001 geführt habe. Zu diesem Zeitpunkt sei der
Versicherte bereits über 2 Monate aus der stationären Behandlung entlassen gewesen. Bei
dieser zeitlichen Abfolge habe sich die Klägerin auf eine Nachholung der Überprüfung der
Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nicht mehr einstellen können. Die
Nachholung des vertraglichen Überprüfungsverfahrens sei für die Klägerin unzumutbar
geworden. Das Gericht sei auch nicht gehalten, den Einwendungen der Beklagten weiter
nachzugehen. Denn auch dies geschehe zu einem Zeitpunkt, in dem sich die Beweislage zu
Ungunsten der Klägerin aus von der Beklagten zu vertretenden Gründen verschlechtert
habe. Dies sei bereits der Beweisverlust, der zu Lasten der Beklagten gehe, ohne das noch
ermittelt werden müsste, ob und in welchem Umfang konkrete Beweisverluste dafür
verantwortlich seien, dass die Klägerin ihre grundsätzliche Beweisführungspflicht nicht mehr
erfüllen könne.
Gegen den ihr am 25.10.2002 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Beklagte am
07.11.2002 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor, der stationäre Aufenthalt
sei nur bis zum 05.01.2001 medizinisch notwendig gewesen. Die Rechnung der Klinik sei
erst am 24.10.2001 bei der Beklagten eingegangen. Bis dahin sei das
Überprüfungsverfahren nicht nur eingeleitet, sondern sogar abgeschlossen gewesen. Die
Beklagte sei daher nicht mit ihren Einwendungen ausgeschlossen, zumal Einwände von der
Klägerin erst am 25.06.2001 erhoben worden seien. Sie habe auch das Prüfverfahren
eingehalten. Weder die Anforderung eines Kurzberichtes noch eine Untersuchung während
des Krankenhausaufenthaltes seien zwingend vorgeschrieben. Zudem sei die
Verlängerungsanzeige bereits mit einer Begründung im Sinne des § 2 Abs. 1 S. 3 des
Vertrages versehen gewesen. Die Befristung der Kostenübernahme bis zum 03.01.2001
habe auch der von der Klinik erwarteten Behandlungsdauer entsprochen. Eine Einschaltung
des MDK sei erst nach Eingang der Verlängerungsanzeige angezeigt gewesen. Eine
Überprüfung noch in der Klinik selbst sei nicht möglich gewesen, da die
Verlängerungsanzeige verspätet eingegangen sei. Die Pflicht zur rechtzeitigen Anzeige einer
Verlängerung sei Ausprägung des Grundsatzes, dass die Krankenhausbehandlung als
Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich einen Antrag erfordere.
Werde dieser nicht nur geringfügig verspätet gestellt, könne eine - nachträglich ohnehin
nicht mehr mögliche - Sachleistung gemäß § 39 SGB V nicht mehr erbracht werden.
Die Beklagte beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 22.10.2002 aufzuheben
und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Zur Begründung trägt sie vor, die Verweildauer sei medizinisch notwendig gewesen.
Außerdem habe die Beklagte das Prüfverfahren nicht eingehalten. Sie habe keine
medizinische Begründung angefordert, was zwingend vorgeschrieben sei. Die medizinische
Begründung des Verlängerungsantrages ersetze den Kurzbericht nicht. Zudem habe keine
Überprüfung im Krankenhaus stattgefunden. Eine solche wäre bereits zum Zeitpunkt der
Befristung am 04.01.2001 möglich gewesen. Im Übrigen sei eine Verlängerungsanzeige "in
der Regel" vor Ablauf der vorausgegangenen Kostenübernahme zu übermitteln. Hier müsse
berücksichtigt werden, dass das Kostenanerkenntnis erst ab 08.01.2001 eingegangen sei.
Zudem sei die Beklagte verpflichtet, innerhalb von zwei Wochen nach Rechnungsstellung
die Rechnung zu zahlen.
Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der
Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten - Berufungsklägerin;
der Inhalt der Beiakte war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung ist unbegründet.
Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, da
es sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt, indem eine Regelung
durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSG Urteile vom 17.05.2000 - B 3 KR
33/99 R; vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R).
Rechtsgrundlage des geltend gemachten restlichen Vergütungsanspruchs der Klägerin ist §
109 Abs. 4 S. 3 SGB V i. V. m. dem am 10.12.1996 in Kraft getretenen Vertrag über die
allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (nachfolgend:
Krankenhausbehandlungsvertrag - KBV) sowie dem Vertrag zur Überprüfung der
Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung (nachfolgend:
Krankenhausüberprüfungsvertrag - KÜV) zwischen der Saarländischen
Krankenhausgesellschaft e. V., deren Mitglied die Klägerin ist, und u. a. der Beklagten. Die
Zahlungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkassen entsteht unabhängig von einer
Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Die
Krankenkasse ist bei einem zugelassenen Krankenhaus iSd. § 108 SGB V als Korrelat zu
dessen Behandlungspflicht auch ohne zusätzlicher vertraglicher Vereinbarung verpflichtet,
die normativ festgelegten Entgelte zu zahlen, sofern die Versorgung im Krankenhaus
erforderlich ist (BSG, Urteil vom 13.12.2001 a. a. O.). Über die Erforderlichkeit der
Krankenhausbehandlung entscheidet zunächst der Krankenhausarzt. Eine Zahlungspflicht
der Krankenkasse für die stationäre Versorgung eines Versicherten entfällt nur dann, wenn
sich die Entscheidung des Krankenhausarztes nach seinen jeweiligen
Erkenntnismöglichkeiten als nicht vertretbar herausstellt (BSG, Urteile vom 13.12.2001 a.
a. O.; vom 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R).
Die Kostenübernahmeerklärung hat für den Zahlungsanspruch des Krankenhauses
dagegen keine konstitutive Bedeutung in dem Sinne, dass davon die Zahlungspflicht der
Krankenkasse abhängt. Sie hat lediglich eine beweisrechtliche Funktion, falls sie abgegeben
wird und den Behandlungszeitraum abdeckt (BSG, Urteile vom 13.12.2001 a. a. O.; vom
28.05.2003 a. a. O.). Dementsprechend bestimmt § 5 Abs. 1 S. 3 KBV, dass der
Vergütungsanspruch des Krankenhauses in Fällen medizinisch erforderlicher
Krankenhausbehandlung unabhängig vom Vorliegen einer Kostenübernahmeerklärung
entsteht.
Das Fehlen einer Kostenübernahmeerklärung in Bezug auf die hier streitige
Behandlungszeit hat aber nicht zur Folge, dass die Klägerin entsprechend dem allgemeinen
Beweisgrundsatz, dass derjenige, der ein Recht beansprucht, die entsprechenden
Voraussetzungen beweisen muss, das Vorliegen weiterer
Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nachweisen muss und die Gerichte gehalten sind,
die entsprechenden Tatsachen zu ermitteln (BSG, Urteil vom 13.12.2001 a. a. O.). Diese
Folgen treten nur dann ein, wenn die Beklagte das Verfahren eingehalten hätte, das im
KBV und KÜV vereinbart worden ist oder wenn die Klägerin durch ihr Verhalten die
Durchführung des vereinbarten Verfahrens unmöglich gemacht oder zumindest erheblich
erschwert hätte (vgl. BSG Urteil vom 13.12.2001 a. a. O.).
Die Beklagte hat das Prüfverfahren nicht eingehalten.
§ 2 Abs. 1 S. 2 KÜV sieht vor, dass die Krankenkasse vor Beauftragung der Medizinischen
Dienste (SMD/MDK) unter Angabe des Überprüfungsanlasses eine Stellungnahme des
Krankenhauses zu einzelnen Behandlungsfällen anfordern, wenn aus Sicht der
Krankenkasse in Einzelfällen Anlass besteht, die Notwendigkeit, Art und Dauer der
Krankenhausbehandlung zu überprüfen. Die Anforderung eines solchen sogenannten
Kurzberichtes ist vorliegend unterblieben. Ob die Beklagte im Hinblick auf den Wortlaut des
§ 2 Abs. 1 S. 1 KÜV ("kann"; vgl. dazu LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25.03.2003 -
L 5 KR 141/01) sowie des Umstandes, dass der Verlängerungsantrag der Klägerin vom
10.01.2000 bereits eine medizinische Begründung enthielt, davon absehen durfte, einen
Kurzbericht einzuholen, muss der Senat nicht entscheiden, da ein anderer, gravierender
Verstoß gegen das Prüfverfahren vorliegt.
Die Beklagte hat gegen § 2 Abs. 6 KÜV verstoßen. Danach sollen die Ärzte der
Medizinischen Dienste ihre Bedenken gegenüber dem Leitenden Abteilungsarzt oder dessen
Stellvertreter darlegen und mit diesem erörtern, wenn aus Sicht der Ärzte der
Medizinischen Dienste Bedenken gegen die Notwendigkeit, Art oder Dauer der
Krankenhausbehandlung bestehen. Auch in dieser Regelung kommt zum Ausdruck, dass
nach dem Willen der Vertragsparteien die Prüfung unter Einbeziehung der behandelnden
Krankenhausärzten erfolgen soll. „Erörtern" meint ein mündliches Gespräch; in diesem hat
der Krankenhausarzt die Gelegenheit, Missverständnisse auszuräumen und die
Besonderheiten des Falles herauszustellen. Dadurch kommt der fachliche Erörterung ein
herausgehobener Stellenwert im Prüfverfahren zu, da sie besonders dazu geeignet ist,
Streitfragen zu klären und Rechtsstreite zu vermeiden. Dieses Fachgespräch soll
stattfinden, wenn aus Sicht der Ärzte des MDK Bedenken gegen die Notwendigkeit, Art
oder Dauer der Krankenhausbehandlung bestehen. Dies bedeutet, dass von der
mündlichen Erörterung nur in Ausnahmefällen abgesehen werden kann, wenn sachliche
Gründe dies rechtfertigen.
Eine solche mündliche Erörterung ist vorliegend unterblieben. Der begutachtende Arzt des
MDK hat sein Gutachten vom 29.03.2001 unmittelbar der Beklagten zugesandt, ohne
zuvor mit dem leitenden Abteilungsarzt bzw. seinem Stellvertreter seine Bedenken erörtert
zu haben. Gleiches gilt für sein weiteres Gutachten vom 08.08.2001. Ein sachlicher Grund,
warum die fachliche Erörterung unterblieben ist, ist nicht ersichtlich.
Die Beklagte kann in diesem Zusammenhang auch nicht mit dem Einwand gehört werden,
sie sei gegenüber den Ärzten des MDK nicht weisungsbefugt und habe somit keinen
Einfluss darauf, dass diese das im KÜV vorgeschriebene Prüfverfahren einhalten. Dies ist
angesichts der klaren vertraglichen Regelung unbeachtlich. Die Beklagte hätte, wenn sie
sich bei der Durchführung des Prüfverfahrens der Ärzte des MDK bedient, mit dem MDK
vereinbaren müssen, dass sich dessen Ärzte an das im KÜV niedergelegte Prüfverfahren
halten. Wenn die Beklagte dies nicht tut oder die Ärzte des MDK trotz einer
entsprechenden Vereinbarung das Prüfverfahren nicht einhalten, geht dies zu Lasten der
Krankenkasse und nicht zu Lasten des Krankenhauses.
Dagegen kann der Klägerin nicht vorgehalten werden, dass sie durch ihr Verhalten die
Durchführung des vereinbarten Verfahrens unmöglich gemacht oder zumindest erheblich
erschwert hätte. § 5 Abs. 3 KBV bestimmt zwar, dass das Krankenhaus in der Regel vor
Ablauf der vorausgegangenen Kostenübernahme eine Verlängerungsanzeige übermittelt,
wenn die Kostenübernahmeerklärung in einzelnen Behandlungsfällen befristet und eine
weitere stationäre Behandlung erforderlich ist. Vorliegend ist jedoch zu berücksichtigen,
dass die Kostenübernahmeerklärung bei der Klinik erst am 08.01.2001 eingegangen ist.
Durch das Absenden der Verlängerungsanzeige mit Schreiben vom 10.01.2001, bei der
Beklagten eingegangen am 15.01.2001, wurde die Durchführung des Prüfungsverfahrens
von der Klinik nicht wesentlich behindert.
Die Weigerung eines Vertragspartners, die vertraglich vereinbarte Form der Überprüfung
einzuhalten, führt zwar nicht zum sofortigen Verlust der Rechtsposition, solange eine
Nachholung möglich ist. Die Überprüfung kann aber nur nachgeholt werden, solange sich
der andere Vertragspartner hierauf einstellen kann und muss (BSG, Urteil vom 13.12.2001
a. a. O.). Eine Nachholung der Überprüfung kann der Klägerin vorliegend nicht zugemutet
werden. Das im KÜV vereinbarte Verfahren ist auf eine zeitnahe Durchführung
ausgerichtet. Es soll nicht ein Gutachter nachträglich allein auf schriftliche Dokumentationen
angewiesen sein, sondern vor allem die anschauliche Beurteilung des laufenden Falles oder
die frische Erinnerung des behandelnden Krankenhausarztes im Zusammenwirken mit dem
Vertreter des MDK nutzbar sein. Dies ist der beste Weg, aufkommende Zweifel möglichst
rasch und unbürokratisch auszuräumen (BSG, Urteil vom 13.12.2001 a. a. O.) Ein solches
Verfahren kann nicht beliebig lange Zeit nach Abschluss des jeweiligen Behandlungsfalls
nachgeholt werden, weil die anschauliche Erinnerung, insbesondere des behandelnden
Arztes, nachlässt. Das verschlechtert die Beweislage des Krankenhauses und erhöht
seinen Aufwand (vgl. BSG, Urteil vom 13.12.2001 a. a. O.). Das vertragswidrige Verhalten
der Beklagten, durch das sich die Beweislage zu Ungunsten des Krankenhauses
verschlechtert hat, führt dazu, dass die Beklagte nach Treu und Glauben mit ihren
Einwendungen endgültig ausgeschlossen ist. Das Gericht muss somit weder das Verfahren
aussetzen, damit das vereinbarte Überprüfungsverfahren nachgeholt werden kann, noch
muss es selbst Beweis erheben (vgl. BSG, Urteil vom 13.12.2001 a. a. O.). Die Beklagte
ist daher verpflichtet, die Rechnung der Klägerin, deren rechnerische Richtigkeit nicht
angegriffen wird, in voller Höhe zu bezahlen.
Der Zinsanspruch beruht auf § 14 Abs. 5 KBV.
Die Berufung ist somit zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in seiner bis zum
01.01.2002 geltenden Fassung (vgl. BSG, Urteil vom 22.07.2004 - B 3 KR 20/03 R).
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.