Urteil des LSG Rheinland-Pfalz, Az. L 5 KA 31/06

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Landessozialgericht Rheinland-Pfalz
Urteil vom 14.06.2007 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Mainz S 2 KA 827/03
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz L 5 KA 31/06
1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 28.6.2006 wird zurückgewiesen.
2. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen sind nicht
zu erstatten.
3. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Umstritten ist, ob der Kläger einen Anspruch auf Erteilung einer Institutsermächtigung für Leistungen der
Unfallchirurgie hat.
Der Kläger (in Rechtsform eines Vereins) betreibt die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik L. Zwischen ihm und der
R -Universität H besteht ein Kooperationsvertrag vom 19.12./23.12.1997. Nach diesem nimmt die
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik L Aufgaben im Bereich der Unfallchirurgie und der Hand-, Plastischen und
Verbrennungschirurgie für die Universität H wahr. Die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik L ist berechtigt, die
Bezeichnung "Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik – Unfallchirurgische Klinik an der Universität H " zu führen. Die
Zusammenarbeit bezieht sich auf die Krankenversorgung, die Forschung, die studentische Lehre sowie die Aus-,
Weiter- und Fortbildung.
Um die Aufgaben als universitäre Einrichtung erfüllen zu können, beantragte der Kläger im August 2002 beim
Zulassungsausschuss für Ärzte in der Pfalz, gemäß § 31 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte ZV)
unter Berücksichtigung des Rechtsgedankens des § 117 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V), die
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik L zur ambulanten ärztlichen Behandlung von Versicherten zu ermächtigen. Der
Zulassungsausschuss lehnte diesen Antrag durch Beschluss vom 19.03.2003 ab.
Mit seinem hiergegen eingelegten Widerspruch machte der Kläger geltend: Die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik
erfülle vollständig die Aufgaben einer poliklinischen Institutsambulanz der Hochschule und besitze alle hierfür
notwendigen Eigenschaften. Sie müsse daher die ambulante Untersuchung und Behandlung von Patienten wie eine
Universitätsklinik in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang durchführen können. Die
verantwortungsvollen Aufgaben in der Lehre könnten nicht nur mit den umfangreichen und hochspezialisierten
Tätigkeiten aus dem stationären Bereich erfüllt werden. Zwingend erforderlich seien vielmehr ein umfassendes
Spektrum auch der "kleinen" Chirurgie sowie die Vermittlung von umfassenden Erfahrungen in der Diagnostik im
Rahmen des Leistungsspektrums von alltäglichen Routineverletzungen bis hin zu Polytraumen. Aus Sinn und Zweck
des § 117 SGB V ergebe sich eindeutig die Grundentscheidung des Gesetzgebers, dass die notwendige
Sicherstellung von Forschung und Lehre sämtliche Bedarfsüberlegungen überlagere. Neuen Entwicklungen der
Organisation von Universitätskliniken sowie der universitären Ausbildung und Forschung, die im Gesetz noch nicht
hätten berücksichtigt werden können, müsse bei der Auslegung der einschlägigen Rechtsvorschriften Rechnung
getragen werden. Die in Art 5 Grundgesetz (GG) hervorgehobene institutionelle Bedeutung von Forschung und Lehre
sei zu berücksichtigen. Der Kläger hat einen Beschluss vom 10.3.1999 des Berufungsausschusses bei der
Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Südwürttemberg betreffend eine Institutsermächtigung für die
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik T vorgelegt und geltend gemacht, der Kooperationsvertrag zwischen dieser
und der Universität Tübingen sei inhaltsgleich mit dem im vorliegenden Fall geschlossenen Kooperationsvertrag.
Der Beklagte wies den Widerspruch durch Beschluss vom 10.9.2003 (zugestellt am 24.9.2003) zurück. Zur
Begründung legte er dar: Als Rechtsgrundlage für die beantragte Ermächtigung komme nur § 31 Abs 1 Buchst a Ärzte
ZV in Betracht. Danach sei Voraussetzung für eine Ermächtigung, dass diese notwendig sei, um eine bestehende
oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden. Der Erteilung einer Ermächtigung stehe der Grundsatz der
Nachrangigkeit der Institutsermächtigung entgegen. Es sei daher richtig gewesen, nicht die
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik L selbst zur ambulanten Versorgung zu ermächtigen, sondern die bei dieser
beschäftigten Prof Dr W , Prof Dr G , Prof Dr K und Dr B mit einer Ermächtigung zu versehen, um die Versorgung mit
Leistungen der Unfallchirurgie sowie der Hand-, Plastischen und Verbrennungschirurgie sicherzustellen. Eine
bedarfsunabhängige Ermächtigung nach § 117 Abs 1 SGB V scheide aus, da diese Vorschrift zwingend voraussetze,
dass die zu ermächtigende Einrichtung eine Hochschulambulanz sei, was bei der Berufsgenossenschaftlichen
Unfallklinik L nicht der Fall sei. Eine entsprechende Anwendung des § 117 Abs 1 SGB V scheide aus, da es an einer
Regelungslücke im Gesetz fehle.
Mit seiner hiergegen am 23.10.2003 erhobenen Klage hat der Kläger geltend gemacht: Die formale Betrachtungsweise
des Beklagten in Bezug auf § 117 SGB V vernachlässige den Sinn und Zweck dieser Vorschrift, der gerade in der seit
dem 1.1.2003 in Kraft befindlichen Fassung beabsichtige, Forschung und Lehre auszudehnen. Da die
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik L durch den Kooperationsvertrag in den universitären Bereich und die damit
verbundenen Aufgaben eingebunden sei, müsse § 117 Abs 1 SGB V zumindest analog angewandt werden. Der
Beklagte hat ua ausgeführt, es werde mit Nichtwissen bestritten, dass die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik L an
Forschungsvorhaben der Universität H beteiligt sei; im Übrigen seien nach dem Kooperationsvertrag die Forschungs-
und Lehraufgaben nicht von der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik L zu erfüllen, sondern oblägen ausschließlich
ihrem Ärztlichen Direktor und ihrem Chefarzt (zugleich Professoren an der Universität H ).
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage durch Urteil vom 28.6.2006 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Einem
Anspruch auf § 31 Abs 1 Buchst a Ärzte ZV stehe zum einen die im Planungsbereich vorgegebene
Versorgungssituation und zum anderen die Nachrangigkeit der Institutsermächtigung gegenüber bereits erfolgten
Ermächtigungen von Krankenhausärzten entgegen. In Bezug auf § 31 Abs 1 Buchst a Ärzte ZV einerseits und § 117
Abs 1 SGB V andererseits handele es sich um in ihrem Anwendungsbereich strikt zu trennende, jeweils eigenständige
Anspruchsgrundlagen, was es ausschließe, die in § 117 Abs 1 SGB V geregelte Interessenlage bei der Umsetzung
des § 31 Abs 1 Buchst a Ärzte ZV einzubeziehen. Die Befugnis, eine Institutsgenehmigung zu beantragen, liege allein
bei den Hochschulen oder Hochschulkliniken, wie sich aus § 117 Abs 1 Satz 1 SGB V ergebe (Hinweis auf
Bundessozialgericht BSG 5.2.2003 B 6 KA 26/02 R).
Gegen dieses seinen Prozessbevollmächtigten am 10.8.2006 zugestellte Urteil richtet sich die am 5.9.2006 eingelegte
Berufung des Klägers, der vorträgt: Der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik L stehe eine Institutsermächtigung in
entsprechender Anwendung des § 117 Abs 1 SGB V zu. Im Gegensatz zur Auffassung des SG sei im vorliegenden
Zusammenhang nicht auf die formale Funktion der die universitären Aufgaben wahrnehmenden Institution als Träger
einer Hochschule oder Hochschulklinik, sondern auf die materielle Aufgabenerfüllung abzustellen. Die Auffassung des
SG, wonach der Kläger hinsichtlich einer Institutsgenehmigung nicht antragsberechtigt gewesen sei, hätte zur Folge,
dass auch die Universitätsklinik H einen entsprechenden Antrag auf eine Institutsermächtigung nicht stellen könnte,
da sie die Forschung und Lehre in Bezug auf den von der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik L übernommenen
Bereich nicht selbst wahrnehme, sondern einem Dritten als eigene Aufgabe übertragen habe.
Der Kläger beantragt, das Urteil des SG Mainz vom 28.6.2006 sowie den Bescheid des Beklagten vom 10.9.2003
aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik die Ermächtigung zur
ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten im Rahmen der vom Universitätsklinikum H übernommenen
Aufgaben in den Gebieten Unfallchirurgie sowie Hand-, Plastische und Verbrennungschirurgie zu erteilen.
Der Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Er trägt vor: Eine analoge Anwendung des § 117 Abs 1 SGB V sei aus den bereits im angefochtenen Bescheid
genannten Gründen ausgeschlossen. Dass die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik L in eigener Verantwortung in
Lehr- und Forschungsaufgaben der Universität H eingebunden sei, sei im Übrigen nicht ersichtlich; diese Aufgaben
fielen lediglich dem Ärztlichen Direktor der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik L sowie dem Chefarzt für Hand ,
Plastische und Verbrennungschirurgie zu, wie sich aus dem Kooperationsvertrag ergebe.
Die Beigeladenen haben sich nicht geäußert und keinen Antrag gestellt.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte des Zulassungsausschusses und des Beklagten
sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und
Beratung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die nach §§ 143 f, 151 Sozialgerichtsgesetz SGG zulässige Berufung ist nicht begründet. Das SG hat die Klage im
Ergebnis zu Recht abgewiesen.
Der Senat hat die vom SG versäumte notwendige Beiladung der Kassenärztlichen Vereinigung und der Verbände der
Krankenkassen sowie der Verbände der Ersatzkassen (§ 75 Abs 2 SGG; vgl Ulmer in Hennig, SGG, Stand November
2006, § 75, Rz 112) im Berufungsverfahren nachgeholt.
Der Beklagte hat zu Recht eine Ermächtigung des Klägers nach § 31 Abs 1 Buchst a Ärzte ZV abgelehnt. Nach
dieser Vorschrift können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte,
insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen ärztlich
geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern dies notwendig ist,
um eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden. Die Voraussetzungen dieser Vorschrift
sind bereits deshalb nicht erfüllt, weil von einer bestehenden oder drohenden Unterversorgung keine Rede sein kann.
Der maßgebende Planungsbereich weist einen Versorgungsgrad von 195,8 % bei den Chirurgen und von 114,1 % bei
den Orthopäden aus. Zudem wären persönliche Ermächtigungen im Verhältnis zu Institutsermächtigungen vorrangig,
um einen etwaigen Versorgungsmangel zu beseitigen (BSG 1.7.1998 B 6 KA 43/97 R, SozR 3 5520 § 31 Nr 9). Im
Rahmen eines Anspruchs auf eine Ermächtigung nach § 31 Abs 1 Buchst a Ärzte ZV können Wertmaßstäbe des §
117 Abs 1 SGB V nicht berücksichtigt werden. Die Ermächtigung nach § 117 Abs 1 SGB V und die Ermächtigung
nach § 31 Abs 1 Buchst a Ärzte ZV sind unterschiedliche Ermächtigungstatbestände, deren Voraussetzungen jeweils
getrennt voneinander zu prüfen sind (vgl BSG 1.7.1998 aaO juris Rn 24; LSG Baden-Württemberg 11.9.2002 L 5 KA
4153/01, juris).
Der Beklagte hat der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik L zu Recht auch keine Institutsermächtigung nach §
117 Abs 1 SGB V erteilt. Nach dieser Vorschrift ist der Zulassungsausschuss verpflichtet, auf Verlangen von
Hochschulen oder Hochschulkliniken die Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken
(Hochschulambulanzen) zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Abs 3 SGB V
genannten Personen zu ermächtigen. Mit der Änderung der Vorschrift durch Art 1 des Fallpauschalengesetzes vom
23.4.2002 (BGBl I 1412) wurde der Kreis der Teilnahmeberechtigten über den bisherigen Begriff der "Poliklinik" hinaus
insoweit erweitert, als nun die Ambulanzen, Institute und Abteilungen einer Hochschulklinik in den
Ermächtigungstatbestand aufgenommen wurden (vgl Ausschussbericht BT-Drucks 14/7862 zu § 118). Bei den
Ambulanzen, Instituten und Abteilungen der Hochschulkliniken muss nicht unbedingt die Hochschule selbst der
Träger sein (LSG Baden-Württemberg 11.9.2002 aaO juris Rn 26; zu Psychotherapeuten vgl BSG 10.12.2003 B 6 KA
56/02 R, juris Rn 16). Als Ambulanz, Institut oder Abteilung der Hochschulklinik iSd § 117 Abs 1 SGB V kann
hiernach auch eine Einrichtung angesehen werden, die nicht in der Trägerschaft der Universität steht, jedoch
Aufgaben des Universitätsklinikums, speziell im Bereich der Forschung und Lehre, übernimmt. Dies wurde für ein
Rehabilitationszentrum für chronisch Nierenkranke bejaht, das gerade deshalb gegründet wurde, um als
ausschließliche Aufgabe innerhalb der Medizinischen Klinik einer Universität die Aufgaben des Bereiches der
Nephrologie zu erfüllen (LSG Baden-Württemberg aaO). Voraussetzung für das Vorliegen einer Ambulanz, eines
Instituts oder einer Abteilung einer Hochschulklinik ist aber schon nach dem Wortlaut dieser Begriffe, dass die
Aufgabenstellung der betreffenden Institution ausschließlich auf die jeweilige Hochschulklinik bezogen ist. Dies ist bei
einer Institution wie einer Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik, die eine völlig eigenständige von den im
Zusammenwirken mit der Universität H erledigten Aufgaben unabhängige Aufgabenstellung hat und bei der nicht
einmal hauptsächlich Aufgaben der Universitätsklinik erfüllt werden sollen, nicht der Fall. Wegen dieses allein auf
Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken beschränkten Normzwecks des § 117 Abs 1 SGB V ist
auch eine entsprechende Anwendung der Vorschrift im Falle des Klägers ausgeschlossen. Diese rechtliche
Beurteilung verstößt nicht gegen Art 5 Abs 3 Satz 1 GG. Diese Vorschrift bestimmt, dass ua Wissenschaft,
Forschung und Lehre frei sind. Aus ihr kann jedoch nicht hergeleitet werden, dass der Staat die Pflicht habe,
Forschung und Lehre in einer bestimmten konkreten Weise zu fördern.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG.
Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Streitsache zugelassen (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).