Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 10.12.2009, L 5 KR 84/09

Entschieden
10.12.2009
Schlagworte
Bestrahlung, Behandlung, Verfügung, Anerkennung, Versorgung, Krankenversicherung, Fachgutachten, Radio, Arbeitsgemeinschaft, Empfehlung
Urteil herunterladen

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz

Urteil vom 10.12.2009 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Koblenz S 5 KR 442/06

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz L 5 KR 84/09

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 25.02.2009 wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Erstattung der Kosten für eine Gamma-Knife-Behandlung in Höhe von 7.542,38 EUR.

Bei der 1960 geborenen Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist, wurde im Mai 2004 eine Hirnmetastase festgestellt, die chirurgisch entfernt wurde. Diagnostiziert wurde ein Adeno-Carzinom des rechten Lungenoberlappens. Im Juni 2004 erfolgte die Bestrahlung des gesamten Hirnschädels mit der Dosierung von 36 Gy, anschließend erfolgte eine Chemotherapie. Im Dezember 2005 wurde die Lunge einer kombinierten Chemo-Radio-Therapie unterzogen. Im Dezember 2005 wurde festgestellt, dass sich eine rechts occipital gelegene Metastase vergrößert hat. Die gesamte Herdgröße betrug maximal 4 mm. Mit Schreiben vom 27.01.2006 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Gewährung einer Gamma-Knife-Bestrahlung. Sie legte einen Arztbrief des Dr. G , Chefarzt der Klinik für Neurochirurgie des Stiftungsklinikums M , vom 13.01.2006 vor, der ausführte, bei der zu Grunde liegenden Gesamtkonstellation halte er die Durchführung einer Gamma-Knife-Behandlung für ideal. Alternativ komme gleichberechtigt die stereotaktische Bestrahlung durch einen Linearbeschleuniger in Frage. Mit Bescheid vom 31.01.2006 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab und führte zur Begründung aus, die Methode der Gamma- Knife-Behandlung sei nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannt. Als Alternative komme eine Behandlung mit einem Linearbeschleuniger in Betracht. Am 02.02.2006 wurde die Gamma-Knife-Behandlung im Gamma Knife Zentrum des Neurochirurgen Dr. W in F durchgeführt. Die Kosten betrugen gemäß Rechnung vom 03.02.2006 7.542,38 EUR. Im Widerspruchsverfahren machte die Klägerin geltend, die zerebrale Metastase habe, wie sich aus einem Arztbrief des Prof. Dr. Z vom 08.05.2006 ergebe, auf die durchgeführte Therapie angesprochen. Ein Heilbehandlungserfolg sei damit belegt. Die Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung auf der Grundlage der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG 06.12.2005 1 BvR 347/98) lägen vor. Mit Widerspruchsbescheid vom 31.08.2006, zur Post gegeben am 04.09.2006, wies die Beklagte den Widerspruch zurück und führte aus, ein Anspruch ergebe sich nicht aus der Rechtsprechung des BVerfG, da als vertragliche Behandlungsmethode die Bestrahlung mit einem Linearbeschleunigung zur Verfügung gestanden habe.

Hiergegen hat die Klägerin am 06.10.2006 Klage erhoben. Die Beklagte hat auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Hessen vom 16.03.2006 hingewiesen, in dem ausgeführt wird, als geeignete Behandlungsmethode stehe die stereotaktisch geführte fraktionierte Hochpräzisionsstrahlentherapie zur Verfügung. Das Sozialgericht hat Befundberichte bei Dr. W , Dr. G und Dr. Z eingeholt. Dr. W hat in einer Stellungnahme vom 09.03.2007 darauf hingewiesen, dass die Beklagte einen Vertrag mit dem Gamma Knife Zentrum in K geschlossen hat. Bei der Gamma-Knife-Methode handele es sich um dasjenige Verfahren, das sich weltweit durchgesetzt habe, über die meisten wissenschaftlichen Publikationen verfüge und international die größte dokumentierte Fallzahl mit den längsten Nachbeobachtungszeiten aufzuweisen habe. Die Beklagte hat mitgeteilt, dass der angesprochene Vertrag mit dem Gamma Knife Zentrum in K im Rahmen der integrierten Versorgung geschlossen worden sei und keine generelle Anerkennung der Behandlungsmethode bedeute. Das Sozialgericht hat ein neurochirurgisches Fachgutachten bei Prof. Dr. L , E , vom 19.09.2007 eingeholt, das dieser mit der Stationsärztin N erstattet hat. Er hat ausgeführt, für das Krankheitsbild der Klägerin hätte eine dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende vertragsärztliche Behandlungsmethode zur Verfügung gestanden. Hierbei handele es sich um eine stereotaktische Bestrahlung durch einen Linearbeschleuniger. Somit seien die vertragsärztlichen Untersuchungs- bzw. Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft worden. Die stereotaktische Bestrahlung durch einen Linearbeschleuniger wäre im Hinblick auf die zu erwartenden Nebenwirkungen, Nebenindikationen und Unverträglichkeiten in demselben Maß zumutbar gewesen wie die durchgeführte Gamma-Knife-Bestrahlung. Auf Antrag der Klägerin nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat das Sozialgericht außerdem ein Gutachten bei Dr. W

vom 25.06.2008 eingeholt. Dieser hat ausgeführt, bisher sei die Anerkennung der Gamma-Knife-Bestrahlung beim Gemeinsamen Bundesausschuss nicht beantragt worden, obwohl die Behandlungsform in verschiedensten Leitlinienpapieren als fester Therapiebaustein etabliert sei. Die stereotaktische Bestrahlung im Sinne einer fraktionierten Radiotherapie mit dem Linearbeschleuniger sei in der Situation der Klägerin keine anerkannte Behandlungsmethode und in den Leitlinien der neuroonkologischen Arbeitsgemeinschaft auch nicht aufgeführt. Ein im Jahr 2003 erstattetes Gutachten zur stereotaktischen Strahlentherapie sei zu dem Schluss gekommen, dass diese Methode noch nicht ausreichend evaluiert sei. Sie sei in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab 2000 plus mit der Begründung aufgenommen worden, dass es sich lediglich um die Weiterentwicklung einer bereits bestehenden Bestrahlungstechnik handele. Die Beklagte hat zwei Stellungnahmen des Arztes im MDK Dr. H vorgelegt. Dieser hat in seiner Stellungnahme vom 25.08.2008 ausgeführt, im vorliegenden Fall erscheine bei der radiologisch beschriebenen Größe des Tumors von 4 mm die Bestrahlung mit dem Gamma-Knife geeigneter, obwohl ansonsten die wissenschaftlich festzustellenden Ergebnisse zwischen dem Bestrahlungsverfahren mit dem Linearbeschleuniger und der Gamma-Knife-Methode vergleichbar seien. In der Stellungnahme vom 04.09.2008 hat er dargelegt, es sei in die Überlegungen mit einzubeziehen, dass für sehr kleine Prozesse eine Überlegenheit der Gamma-Knife-Bestrahlung gegenüber dem Linearbeschleuniger in Veröffentlichungen der Gamma-Knife-Betreiber beschrieben werde. Dabei sei in der Literatur nicht eindeutig geklärt, ob dies nur für Missbildungen von Blutgefäßen im zentralen Gehirnarealen gelte oder auch für maligne Tumore bzw. Metastasen zutreffe. Zusammenfassend sei festzustellen, dass eine Überlegenheit der Gamma-Knife-Bestrahlung auch nicht für intrakranielle Tumore unterhalb einer Größe von 5 mm belegt sei.

Durch Urteil vom 25.02.2009 hat das Sozialgericht Koblenz die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), da ein Sachleistungsanspruch nicht bestehe. Bei der Gamma-Knife-Bestrahlung handele es sich um eine neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V. Es liege keine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses zu dieser Methode vor. Eine andere Beurteilung ergebe sich nicht daraus, dass die Beklagte zwischenzeitlich mit dem Gamma Knife Zentrum in K einen Vertrag im Rahmen der integrierten Versorgung nach § 140 b SGB V abgeschlossen habe. Ein Kostenerstattungsanspruch komme auch nicht unter dem Gesichtspunkt des sogenannten Systemversagens in Betracht. Auch unter Berücksichtigung der Darlegungen des Dr. W lägen keine konkreten Anknüpfungspunkte dafür vor, dass ein Prüfungsverfahren auf Grund etwaiger Versäumnisse des zuständigen Gemeinsamen Bundesausschusses oder der antragsberechtigten Stellen nicht durchgeführt worden sei, etwa weil die Einleitung oder die Durchführung des Verfahrens willkürlich oder aus sachfremden Erwägungen blockiert oder verzögert worden sei. Ein Kostenerstattungsanspruch ergebe sich nicht ausnahmsweise unter Berücksichtigung der verfassungsrechtlichen Rechtsprechung. Denn im vorliegenden Fall habe mit der stereotaktischen Bestrahlung durch einen Linearbeschleuniger eine vertragsärztliche Behandlung zur Verfügung gestanden. Diese sei nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. La vorliegend geeignet gewesen. Auch der behandelnde Arzt Dr. G habe die stereotaktische Bestrahlung als Alternative zur Gamma-Knife-Bestrahlung aufgeführt. Dr. H habe zwar im Hinblick auf die geringe Größe der Hirnmetastase bei der Klägerin eher zur Gamma-Knife-Bestrahlung geraten, er habe jedoch klargestellt, dass mögliche Vorteile der Gamma-Knife-Bestrahlung bisher nicht abschließend medizinisch geklärt seien.

Gegen das ihrem Prozessbevollmächtigten am 17.03.2009 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 14.04.2009 Berufung eingelegt. Sie macht geltend, ein Anspruch auf Kostenerstattung ergebe sich zumindest wegen Vorliegens einer notstandsähnlichen Krankheitssituation unter Berücksichtigung der verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung. Eine lebensbedrohliche Erkrankung liege vor. Die Gamma-Knife-Methode sei bei dem vorliegenden Krankheitsbild die geeignete Behandlungsmethode, die auch zur Heilung geführt habe. Eine andere allgemein anerkannte, dem medizinischen Stand entsprechende Behandlungsmethode habe nicht zur Verfügung gestanden. Eine stereotaktische Bestrahlung durch einen Linearbeschleuniger sei wie sich aus dem Gutachten des Dr. W ergebe im vorliegenden Fall nicht vertretbar gewesen.

Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 25.02.2009 sowie den Bescheid der Beklagten vom 31.01.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31.08.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die am 02.02.2006 durchgeführte Gamma-Knife-Bestrahlung durch Dr. W in Höhe von 7.542,38 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Prozessakte und die Verwaltungsakte der Beklagten, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung war, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die am 02.02.2006 von Dr. W durchgeführte Gamma-Knife-Bestrahlung in Höhe von 7.542,38 EUR. Zur Begründung nimmt der Senat gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts Bezug.

Im Hinblick auf das Berufungsvorbringen ist Folgendes anzumerken: Bei der stereotaktischen Bestrahlung durch einen Linearbeschleuniger handelt es sich um eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung, die auch im Fall der Klägerin geeignet gewesen wäre. Diese Einschätzung stützt der Senat ebenso wie das erstinstanzliche Gericht auf die überzeugenden Ausführungen des Prof. Dr. L. Diese Beurteilung steht im Übrigen auch im Einklang mit den Ausführungen des Dr. G im Arztbrief vom 13.01.2006. Dem Gutachten des Dr. W vermag der Senat hingegen nicht zu folgen. Dieser hat insbesondere nicht überzeugend dargelegt, aus welchen Gründen die vertragsärztliche stereotaktische Bestrahlung mit einem Linearbeschleuniger in der Situation der Klägerin nicht geeignet gewesen sein sollte. Soweit Dr. W zur Begründung seiner Auffassung auf die Leitlinien der Medizinischen Fachgesellschaften verweist, ist anzumerken, dass diese für das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung jedenfalls nicht allein maßgeblich sind, vielmehr müssen Qualität und Wirksamkeit der Leistungen gemäß § 2 Abs. 1 Satz 1 und 3, § 12 SGB V dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen (BSG 30.06.2009 B 1 KR 5/09 R, juris Rdnr. 47). Mithin scheidet ein Erstattungsanspruch der Klägerin auch unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG 06.12.2005 1 BvR 348/98) aus (im Ergebnis ebenso LSG Berlin-Brandenburg 27.08.2009 L 9 KR 241/06, juris; Bayerisches LSG 11.09.2003 L 4 KR 93/02, juris).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Revisionszulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG sind nicht gegeben.

LSG Rpf: wiedereinsetzung in den vorigen stand, die post, vorläufiger rechtsschutz, firma, wohnung, haus, briefkasten, zustellung, bekanntgabe, auflage

L 5 ER 319/07 KR vom 10.01.2008

LSG Mainz: amt, beweislast, erwerbstätigkeit, soldat, arbeitskraft, bruttoeinkommen, auskunft, ausführung, minderung, kapitalvermögen

L 4 VS 8/04 vom 23.03.2005

LSG Mainz: einstweilige verfügung, werbung, dringlichkeit, wettbewerbsrecht, beratung, auflage, quelle, ausnahme, handbuch, geschäftsverkehr

L 5 ER 98/05 vom 25.11.2005

Anmerkungen zum Urteil