Urteil des LSG Rheinland-Pfalz, Az. L 5 KR 225/09

LSG Rpf: icd, tabak, droge, medizinische betreuung, begriff, drg, vergütung, konsum, arzneimittel, verwertung
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz
Urteil vom 21.10.2010 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Koblenz S 3 KR 285/08
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz L 5 KR 225/09
1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 22.9.2009 aufgehoben. Die Klage
wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Umstritten ist ein Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 3.065,11 EUR nebst
Zinsen.
Das bei der Beklagten familienversicherte Kind I G wurde am 2007 im S -Krankenhaus S geboren. In der Zeit danach
wurde das Kind dort bis zum 11.5.2007 stationär behandelt. Infolge des Nikotingenusses seiner Mutter (bis zu 80
Zigaretten täglich) während der Schwangerschaft zeigte sich bei dem Kind eine leichte Entzugssymtomatik. Die Klinik
verlangte von der Beklagten mit Rechnung vom 25.5.2007 (an diesem Tag an die Beklagte per Datenfernübertragung
gesandt) eine Vergütung von insgesamt 7.923,07 EUR. Sie kodierte als Hauptdiagnose ICD P05.0 ("für das
Gestationsalter zu leichte Neugeborene") und als Nebendiagnose ICD P96.1 ("Entzugssyndrom beim Neugeborenen
bei Einnahme von abhängigkeitserzeugenden Arzneimitteln oder Drogen durch die Mutter") und machte die DRG P66B
geltend. Die Beklagte zahlte am 30.5.2007 den von der Klägerin geforderten Betrag und leitete eine Überprüfung durch
den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. In seinem Gutachten vom Oktober 2006 führte der
Arzt im MDK H nach einer Begehung im Krankenhaus der Klägerin aus: Die Hauptdiagnose ICD P05.0 sei zutreffend
kodiert. Anstelle der Nebendiagnose ICD P96.1 sei die Nebendiagnose ICD P04.2 ("Schädigung des Feten und
Neugeborenen durch Tabakkonsum der Mutter") richtig. Aus sozialmedizinischer Sicht handele es sich bei dem
Tabakkonsum der Mutter von bis zu 80 Zigaretten täglich um eine Inhalation schädlicher Stoffe und nicht um eine
"Einnahme von Drogen" iSd ICD P96.1. Im Hinblick darauf vertrat die Beklagte die Auffassung, der Klägerin stehe für
den Krankenhausaufenthalt nur eine Vergütung von 4.848,01 EUR zu. Sie verrechnete den gezahlten Betrag von
7.923,07 EUR mit anderen Forderungen der Klägerin und zahlte am 9.11.2007 den Betrag von 4.848,01 EUR an die
Klägerin. In seinem Gutachten vom Februar 2008 hielt der Kinder- und Jugendarzt und Sozialmediziner H vom MDK
an der im Gutachten vom Oktober 2006 geäußerten Auffassung fest. Er führte aus, wäre in der ICD P96.1 der
Gebrauch von Drogen unabhängig von der Aufnahmeart gemeint, wäre nicht das Wort "Einnahme", sondern wie in der
ICD P04.2 das Wort "Konsum" verwendet worden.
Die Klägerin hat am 11.6.2008 Klage auf Zahlung von 3.065,11 EUR nebst Zinsen erhoben. Sie hat Stellungnahmen
der "Leiterin Med Controlling" Kropf vom Oktober und November 2008 vorgelegt. Diese hat ua ausgeführt: Eine ICD
P00-04 dürfe nie allein stehen, sondern es müsse eine genaue Schädigung zusätzlich kodiert werden. Der Oberbegriff
der ICD P96 "Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben" treffe auf den vorliegenden Fall zu; die ICD
P96.1 beschreibe die Schädigung genauer als die ICD P04.2.
Das Sozialgericht (SG) hat ein Gutachten des Internisten Dr V (Knappschaftskrankenhaus P ) vom 11.2.2009
eingeholt. Dieser hat dargelegt: Während des stationären Krankenhausaufenthalts seien folgende Probleme
hinzugetreten: Entwicklungsstörung (Dystrophie) durch Tabakkonsum der Mutter, Erbrechen, Trinkunlust,
Nikotinentzugssyndrom. Die Entzugssymptomatik mit Zittern, Unruhe und Übererregbarkeit habe neben der direkten
Schädigung durch den Tabakkonsum der Mutter ein eigenständiges medizinisches Problem dargestellt, welches durch
die ICD P04.2 nicht adäquat erfasst werde und die ICD P96.1 rechtfertige. Die Beklagte hat Dr V mit Schriftsatz vom
19.2.2009 wegen Besorgnis der Befangenheit abgelehnt, da die vorliegende Problematik auch im Verhältnis zum
Knappschaftskrankenhaus P häufiger strittig sei. Über dieses Befangenheitsgesuch hat das SG nicht entschieden. Es
hat ein weiteres Gutachten des Arztes Dr K (MediConsult GmbH) vom Mai 2008 eingeholt, der die Meinung geäußert
hat, die spezifischste ICD für den vorliegenden Fall sei ICD P96.1. Die Beklagte hat hiergegen eingewandt: Dr K habe,
indem er Tabak als Droge qualifiziert habe, die der ICD-10-GM 2007 innewohnende Systematik unberücksichtigt
gelassen. Diese differenziere zwischen Tabak, Alkohol, Arzneimitteln und Drogen und behandele daher Tabak nicht
als Droge.
Durch Urteil vom 22.9.2009 hat das SG die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 3.065,11 EUR nebst 2 vH Zinsen über
dem Basiszinssatz hieraus seit dem 13.11.2007 zu zahlen, und zur Begründung ausgeführt: Die Klägerin habe
vorliegend zutreffend die ICD P96.1 in Ansatz gebracht. Wie der Sachverständige Dr K dargelegt habe, erfasse der
Begriff der "Einnahme" in der ICD P96.1 nicht nur die orale Einnahme eines Arzneimittels oder einer Droge, sondern
sämtliche Aufnahmewege. Sowohl Dr V als auch Dr K hätten zudem dargelegt, dass es sich bei Tabak bzw Nikotin
um eine Droge handele, gerade bei einem exzessiven Konsum, wie ihn die Mutter der Versicherten betrieben habe.
Wie der Sachverständige Dr V zudem überzeugend aufgezeigt habe, sei die Entzugssymptomatik bei dem
behandelten Kind mit der ICD P04.2 nicht ausreichend abgebildet, da es sich vorliegend nicht um ein alltägliches,
grundsätzlich bei Kindern von Raucherinnen zu beobachtendes Problem gehandelt habe. Die ICD P96.1 sei
wesentlich spezieller als die ICD P04.2. Aus dem Umstand, dass in der ICD-10-GM, Version 2007 teilweise der
Begriff "Tabak" neben dem Begriff "Droge" verwandt werde, könne nicht abgeleitet werden, dass der Begriff "Droge"
im Sinne der ICD P96.1 den Tabakkonsum nicht erfasse. Anderenfalls würde der Begriff "Droge" auch Arzneimittel
nicht erfassen, die in der ICD-10-GM, Version 2007 teilweise neben Tabak und Drogen aufgeführt seien.
Gegen dieses ihr am 5.10.2009 zugestellte Urteil richtet sich die am 4.11.2009 eingelegte Berufung der Beklagten, die
vorträgt: Das SG habe sein Urteil rechtsfehlerhaft auch auf das Gutachten des Dr V gestützt, obwohl sie diesen
wegen Besorgnis der Befangenheit abgelehnt habe; sie halte ihren Befangenheitsantrag aufrecht. Es bestünden auch
Bedenken gegen die Verwertung des Gutachtens des Dr K , da nicht auszuschließen sei, dass dieser sich in seiner
Beurteilung durch das in der Gerichtsakte befindliche Gutachten des Dr V habe beeinflussen lassen. In der Sache
halte sie an ihrer Auffassung fest, dass die ICD P04.2 als speziellere Kodierung der ICD P96.1 vorgehe. Das SG habe
unberücksichtigt gelassen, dass im Kapitel P96 der ICD-10-GM, Version 2007 "sonstige Störungen" aufgeführt seien,
während die Schädigung durch Tabakkonsum der Mutter in dem Kapitel P04 der ICD-10-GM konkret erfasst sei.
Die Beklagte beantragt, das Urteil des SG Koblenz vom 22.9.2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie trägt vor: Könnte die ICD P96.1 der Abrechnung im vorliegenden Fall nicht zugrunde gelegt werden, würde dem
Umstand nicht Rechnung getragen, dass bei dem behandelten Kind eine Entzugssymptomatik vorgelegen habe, die
ein eigenständiges medizinisches Problem dargestellt habe. Die Bedenken der Beklagten gegen die Verwertung des
Gutachtens des Dr V griffen nicht durch; das SG habe diesen durch die Einholung des Gutachtens des Dr K
Rechnung getragen. Es sei nicht ersichtlich, dass sich Dr K in seinem Ergebnis durch das Gutachten des Dr V habe
leiten lassen. In den Fällen einer Schädigung des Feten des Neugeborenen im Sinne der ICD P00 bis P04 müsse
immer zusätzlich die entstandene Art der Schädigung kodiert werden; dies sei hier die schwere Entzugssymptomatik
des behandelten Kindes. Eine ICD P00 bis P04 dürfe nie allein stehen. Im Übrigen sei die ICD P04.2 nicht
ausreichend spezifisch, da in ihr die Entzugssymptomatik nicht erfasst werde.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten, die beigezogene Akte über den in Rede
stehenden Krankenhausaufenthalt sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand
der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die nach §§ 143 f, 151 Sozialgerichtsgesetz SGG zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Die Klägerin hat
keinen Anspruch auf die begehrte zusätzliche Vergütung. Das angefochtene Urteil ist daher aufzuheben und die Klage
abzuweisen.
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V) iVm § 7 Abs 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie dem einschlägigen
saarländischen Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V. Gemäß § 7 Abs 1 KHEntgG werden
die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen
abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Nach § 17b Abs 2 Satz 1 KHG vereinbaren der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen (bis 30.6.2008: die Spitzenverbände der Krankenkassen) und der Verband der privaten
Krankenversicherung gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an
einem Vergütungssystem auf der Grundlage von DRG orientiert. Gemäß § 17b Abs 6 Satz 1 KHG wurde dieses
Vergütungssystem für alle Krankenhäuser mit einer ersten Fassung eines deutschen Fallpauschalenkatalogs
verbindlich zum 1.1.2004 eingeführt. Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Dabei erfolgt die
Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG in zwei Schritten. In einem ersten Schritt wird die
durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom
Deutschen Institut für Medizinische Dokumentationen und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für
Gesundheit herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V" (OPS-301) verschlüsselt (§
301 Abs 2 Satz 2 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung haben die Vertragspartner auf
Bundesebene Kodierrichtlinien beschlossen. Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall sind die
Kodierrichtlinien des Jahres 2007 (Deutsche Kodierrichtlinien DKR Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren -
Version 2007) und der OPS-301 in der Version 2007. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene
Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der
Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird.
Nach D002f der Kodierrichtlinien ist Hauptdiagnose die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde,
die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten erforderlich ist.
Nebendiagnose ist nach D003d der Kodierrichtlinien eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der
Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. In D 003d der Kodierrichtlinien ist
weiter bestimmt: Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das
Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
therapeutische Maßnahmen oder diagnostische Maßnahmen oder erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder
Überwachungsaufwand. Ein Symptom wird nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge
mit der zugrunde liegenden Krankheit vergesellschaftet ist. Stellt ein Symptom jedoch ein eigenständiges, wichtiges
Problem für die medizinische Betreuung dar, so wird es als Nebendiagnose kodiert.
Entgegen der Ansicht der Klägerin und des SG ist vorliegend nicht die ICD P96.1 als Nebendiagnose zu kodieren.
Denn es fehlt an der Einnahme von abhängigkeitserzeugenden Arzneimitteln oder "Drogen" durch die Mutter. Unter
welchen Voraussetzungen Tabak im medizinischen Sprachgebrauch als Droge angesehen wird, kann offenbleiben.
Maßgebend ist vielmehr, dass die für die Entscheidung des vorliegenden Rechtsstreits heranzuziehende ICD-10-GM,
Version 2007 zwischen Drogen einerseits und Tabak andererseits differenziert. Dies zeigt sich bei Gegenüberstellung
der ICD P04.2 ("Schädigung des Feten und Neugeborenen durch Tabakkonsum der Mutter") und der ICD P04.4
("Schädigung des Feten und Neugeborenen durch Einnahme von abhängigkeitserzeugenden Arzneimitteln oder
Drogen durch die Mutter"). Auch im Rahmen der ICD Z72.0 ("Konsum von Alkohol, Tabak, Arzneimitteln oder
Drogen") wird Tabak nicht den "Drogen" zugeordnet. Zudem wird auch im Rahmen der ICD Z86.4 zwischen Drogen
einerseits und Tabak andererseits unterschieden. Dies zeigt, dass die ICD-10-GM, Version 2007 Tabak nicht den
"Drogen" zuordnet.
Nicht nachvollziehbar ist das Argument des SG, wenn der Begriff der "Droge" im Sinne der ICD P96.1 Tabakkonsum
ausschließe, müsse Gleiches für den Ausschluss von Arzneimitteln gelten. Da Arzneimittel in der ICD P96.1
gesondert aufgeführt sind, sind diese in ihr erfasst, ohne dass sie "Drogen" im Sinne der ICD P96.1 sind.
Für diese Auslegung des ICD 10-Verzeichnisses spricht auch, dass die Überschrift zu ICD P96 lautet: "Sonstige
Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben". Der Begriff "Sonstige" deutet darauf hin, dass diese
Tatbestände nur Zustände erfassen sollen, die nicht bereits in den zuvor genannten P00 bis P95 erfasst sind. Bei den
unter P96 genannten Ziffern handelt es sich daher nach der Systematik des Verzeichnisses gerade nicht um
speziellere Tatbestände, sondern um allgemeine Auffangtatbestände, die nur zu kodieren sind, wenn keiner der zuvor
genannten Spezialtatbestände einschlägig ist.
Da demnach vorliegend die Heranziehung der ICD P96.1 ausscheidet, ist von der ICD P04.2 als Nebendiagnose
auszugehen. Die Auffassung der Klägerin, neben der ICD P04.2 müsse immer zusätzlich "die genaue Schädigung
kodiert" werden, trifft nicht zu. In der Kodierrichtlinie 1602a heißt es hierzu: "Zur Verschlüsselung von Zuständen, die
ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben, steht das Kapitel XVI ... zur Verfügung. Es sind auch die Erläuterungen
von Kapitel XVI zu beachten ... Es ist auch zu berücksichtigen, dass einige Zustände (wie zB
Stoffwechselstörungen), die während der Perinatalperiode auftreten können, nicht im Kapitel XVI klassifiziert sind.
Wenn ein solcher Zustand beim Neugeborenen auftritt, ist ein Kode aus dem entsprechenden Kapitel der ICD-10-GM
ohne einen Kode aus Kapitel XVI zuzuordnen." In diesen Vorgaben ist nicht die Rede davon, dass die Kodierung
eines Schlüssels aus dem Kapitel P00 bis P04 zwingend die Angabe eines weiteren Kodes bedinge. Entgegen der
Auffassung der "Leiterin Med-Controlling" Kropf folgt dies auch nicht aus Beispiel 1 der Kodierrichtlinie 1602a.
Den vom SG eingeholten Gutachten kommt für die Entscheidung des Senats keine Bedeutung zu, weil die Frage, ob
Nikotin als Droge im Sinne des ICD P96.1 zu werten ist, keine medizinische Frage, die von einem ärztlichen
Sachverständigen in einem Einzelfall zu beantworten wäre, sondern eine Rechtsfrage ist. Einer Entscheidung über
das Befangenheitsgesuch der Beklagten gegen den Sachverständigen Dr V durch den Senat bedarf es daher nicht.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG iVm § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 SGG nicht vorliegen.