Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 22.05.2002
LSG Rpf: stationäre behandlung, versorgung, implantation, einlage, intervention, dokumentation, vergütung, rechtsverordnung, abrechnung, eingriff
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz
Urteil vom 22.05.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Speyer
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz L 5 KR 6/01
1. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 18.12.2000 geändert. Die Beklagte
wird verurteilt, der Klägerin 22.020,17 EUR nebst 2 vH Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen
Bundesbank seit dem jeweiligen Fälligkeitstag gemäß der Aufstellung in Blatt 2 der Klageschrift zu zahlen. 2. Die
Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits für beide Rechtszüge zu erstatten. 3. Die
Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist die Abrechenbarkeit des Sonderentgelts (SE) 21.02 der Anlage 2 zur Bundespflegesatzverordnung (BPflV)
in sechs Krankenhausbehandlungsfällen.
Die Klägerin, zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 Ziffer 2 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V), begehrt in
sechs Behandlungsfällen zwischen dem 14.10.1997 und dem 13.11.1997 für Versicherte der Beklagten
Restvergütungen des SE 21.02; im Einzelnen wird auf die Aufstellung der Fälle Nrn 39 bis 45 gemäß Bl 2 der
Klageschrift (Bl 2 Prozessakte –PA-) und die entsprechenden Rechnungen nach Anlage 3 zur Klageschrift (Bl 9 ff PA)
Bezug genommen. Bei den Versicherten wurde in derselben Sitzung eine Linksherzkatheteruntersuchung bei Ein- und
Mehrgefäßerkrankung mit Koronarangiographie und Dilatation eines oder mehrerer koronarer Gefäße (PTCA) sowie
Implantation eines oder mehrerer Stents durchgeführt.
Die Klägerin stellte der Beklagten neben den angefallenen Abteilungspflegesätzen, deren Abrechnung unstreitig ist,
jeweils das SE 21.02 in Höhe von 7.177,95 DM (3.670,03 EUR) in Rechnung; auf den der Beklagten übermittelten
Entlassungsscheinen (Bl 3, 7, 12, 15, 19 und 23 Verwaltungsakte der Beklagten) erfolgte eine Kodierung gemäß
"Operationenschlüssel nach § 301 SGB V –Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS-301)" mit
den Ziffern 1-275.0 [Transarterielle Linksherzkatheteruntersuchung, Koronarangiographie, Druckmessung und
Ventrikulographie], 8-837.0 [Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz- und Koronargefäßen, Angioplastie
(Ballon)] sowie 8-837.3 [Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz- und Koronargefäßen, Einlegen eines
Stent].
Die Beklagte kürzte in allen Fällen die Rechnungen um das SE 21.02. Dieses könne nur mit dem OPS-301 Ziffer 8-
837.0 abgerechnet werden, hingegen nicht in Verbindung mit einer PTCA mit Stentimplantation gemäß OPS-301 Ziffer
8-837.3.
Die in Höhe von 43.067,70 DM erhobene Zahlungsklage der Klägerin hatte vor dem Sozialgericht Speyer (SG) nur
teilweise Erfolg. Das SG hat die Beklagte durch Urteil vom 18.12.2000 verpflichtet, der Klägerin 10.637,22 DM nebst 2
vH Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank zu zahlen. Im Übrigen hat es die Klage
abgewiesen. Zur Begründung ist im Wesentlichen ausgeführt, die Leistungsklage sei in Höhe der Summe der
Sonderentgelte 21.01 in allen sechs Fällen begründet. Das SE 21.02 könne die Klägerin hingegen nicht beanspruchen.
Es entspreche weder dem Operationenschlüssel noch der Textdefinition in dem SE-Katalog. Die OPS-301-Kodierung
des SE 21.02 mit "1-275.0" bedeute, dass eine Koronarangiographie, Druckmessung und Ventrikulographie und die
Kodierung mit "8-837.1" bedeute, dass eine perkutane-transluminale Angioplastie (Ballon) an Herz- und
Koronargefäßen durchgeführt worden sei, wobei beide Kodierungen zu kombinieren seien. In den streitbefangenen
Fällen sei eine (zusätzliche) Stenteinlage durchgeführt worden, wobei dann der Schlüssel "8-837.3" zu verwenden sei,
weshalb der von der Klägerin verwendete Operationenschlüssel unzutreffend gewesen sei. Maßgebend sei nämlich
die Leistung, die insgesamt erbracht worden sei und dies sei in allen Fällen die Legung eines Stent. Unerheblich sei,
dass jeder Stent-Implantation eine PTCA notwendigerweise vorangegangen sei. Sowohl die OPS-Kodierung als auch
die Textdefinition bezögen sich auf die erbrachte Leistung, welche hier der operative Eingriff "Stenteinlage" gewesen
sei. Die von der Klägerin vorgenommene Leistung stelle die Stenteinlage dar, die PTCA sei im Verhältnis hierzu eine
zwar notwendige, aber doch eben "nur" daneben angefallene Leistung.
Gegen das ihr am 10.1.2001 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 19.1.2001 Berufung eingelegt.
Sie macht weiterhin geltend, es könne für die Abrechenbarkeit des SE 21.02 nicht schädlich sein, wenn eine weitere
Leistung (Einlegen eines Stent) vorgenommen werde. Anders als bei Fallpauschalen gemäß § 14 Abs 4 BPflV müsse
bei Sonderentgelten nach § 14 Abs 3 BPflV keine Hauptleistung bestimmt werden, es komme allein darauf an, dass
der im Sonderentgeltkatalog aufgeführte Leistungskomplex erfüllt worden sei. Auch das vom SG für abrechenbar
gehaltene SE 21.01 stelle im Übrigen einen Teilleistungskomplex dar und unterscheide sich von dem von ihr
angesetzten SE 21.02 nur dadurch, dass bei dem SE 21.02 eine weitere Leistung –die Dilatation eines oder mehrerer
koronarer Gefäße- hinzu komme. Wenn aber –auch nach Auffassung des SG- eine Aufteilung in einzelne
Leistungskomplexe möglich sei, so sei nicht einsichtig, dass nicht der komplett erbrachte Leistungskomplex (SE
21.02) abrechnungsfähig sein solle. Im Übrigen seien Linksherzkatheteruntersuchung mit Dilatation (PTCA) und das
Einlegen eines Stent verschiedene medizinische Leistungen, die sowohl unabhängig voneinander als Einzelleistung
als auch miteinander kombiniert vorgenommen werden könnten. Beleg für die Richtigkeit ihrer Auffassung seien die
Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) vom 6.10.1998 (Bl 90 f PA) und 15.1.1999 (Bl 92 PA), die
Stellungnahme ihres Chefarztes Dr. G vom 25.7.2001 (Bl 101 PA) sowie die Kommentierung im "Handbuch zur
Abrechnung von Krankenhausleistungen".
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 18.12.2000 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, 22.020,17 EUR nebst
2 vH Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank seit dem jeweiligen Fälligkeitstag gemäß
der Aufstellung in Blatt 2 der Klageschrift zu zahlen, hilfsweise, die Revision zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das Urteil des SG für zutreffend. Grundprinzip des OPS-301 sei die Abbildung eines durchgeführten Eingriffs
möglichst mit einem Kode, wobei maßgebend die insgesamt erbrachte Leistung sei. Vorliegend sei der Erfolg der
Behandlung letztlich nur durch die Einlegung eines Stent zu erreichen gewesen, so dass mit dem OPS-301-Kode 8-
837.3 zu verschlüsseln gewesen sei. Diese Kodierung sei in der Definition des SE 21.02 nicht genannt. Die mit dem
OPS-301-Kode 8-837.3 verschlüsselte Behandlung umfasse einen einheitlichen Leistungskomplex und dürfe nicht aus
abrechnungstechnischen Gründen in einzelne Teilleistungen aufgespalten werden.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Prozessakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug
genommen. Ihr Inhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Klägerin hat auch in der Sache Erfolg. Sie hat über die von der Beklagten bereits
gezahlten Vergütungen der streitbefangenen Behandlungsfälle hinaus Anspruch auf Zahlung von weiteren 22.020,17
EUR nebst Zinsen.
Die Klage ist als echte Leistungsklage nach § 54 Abs 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, denn es geht um einen
so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in
Betracht kommt. Die Klage ist entgegen der Entscheidung des Sozialgerichts auch in vollem Umfang begründet.
Grundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin sind die nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
(KHG) in der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) getroffenen Regelungen. Nach § 16 Satz 1 Nr 1 KHG erlässt die
Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften über die
Krankenhauspflegesätze, die grundsätzlich die Vergütung nach der Anzahl der Behandlungstage bemessen und für
alle Benutzer einheitlich zu berechnen sind (§ 17 Abs 1 Satz 1, Abs 2 KHG). Nach § 17 Abs 2a KHG sind für die
Vergütung von allgemeinen Krankenhausleistungen schrittweise Fallpauschalen und Sonderentgelte einzuführen (Satz
1), die bis zum 31.12.1997 in der Rechtsverordnung nach § 16 Satz 1 Nr 1 KHG bestimmt wurden (Satz 2). Vorliegend
beurteilt sich die Höhe des Vergütungsanspruchs der Klägerin nach den Vorschriften der BPflV in der hier
anzuwendenden Fassung der Vierten Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung vom 17.4.1996
(BGBl I 619). Nach § 1 Abs 1 BPflV werden die vollstationären Leistungen der Krankenhäuser nach dieser Verordnung
vergütet. Was Krankenhausleistungen sind, definiert § 2 BPflV. Die von der Klägerin erbrachten Leistungen gehören
unstreitig dazu.
Gemäß § 10 Abs 1 BPflV werden die allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet durch Pflegesätze nach § 11
(Fallpauschalen und Sonderentgelte), einen Gesamtbetrag nach § 12 (Budget) sowie tagesgleiche Pflegesätze nach §
13. Fallpauschalen vergüten die allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall (§ 11 Abs 1 BPflV).
Mit den Sonderentgelten wird nach § 11 Abs 2 Satz 1, § 14 Abs 3 Satz 1 ein Teil der allgemeinen
Krankenhausleistungen für einen in Anlage 2 bestimmten oder auf Landesebene nach § 16 Abs 2 vereinbarten
Leistungskomplex eines Behandlungsfalles vergütet. Sie umfassen im Rahmen der Leistungsabgrenzung die
Kostenarten nach den Nrn 1 bis 4 und 14 in Blatt 1 der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (§ 11 Abs 2 Satz 2
BPflV) und werden zusätzlich zu dem Abteilungs- und dem Basispflegesatz berechnet (§ 14 Abs 3 Satz 2 BPflV).
Für die stationäre Behandlung der Versicherten der Beklagten im Jahre 1997 gilt gemäß Art 1 Nr 4, Art 2 der Dritten
Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung vom 18.12.1995 (BGBl I 2006) der in Anhang 2 zu Art 1 Nr
11 dieser Änderungsverordnung abgedruckte Sonderentgelt-Katalog. Dieser sieht bei Versorgung durch
Hauptabteilungen Sonderentgelte wie folgt vor:
Das vorliegend streitbefangene Sonderentgelt 21.02 (III Diagnostische Maßnahmen, Gruppe 21: Untersuchungen der
Körpersysteme) betrifft nach dem OPS-301 die Leistung 1-275.0 bis.2, kombiniert mit 8-837.0 und erfasst textlich:
"Linksherzkatheteruntersuchung bei Ein- oder Mehr-Gefäßerkrankungen mit Koronarangiographie und Dilatation, ggf.
mit Anlage eines temporären Schrittmachers, einschließlich der Kontrastmitteleinbringung und Durchleuchtung
während des Eingriffs." Das stattdessen vom SG zugesprochene SE 21.01 betrifft nach dem OPS-301 die Leistung 1-
275.0 bis 2 und erfasst textlich: "Linksherzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie, ggf mit Anlage eines
temporären Schrittmachers, einschließlich der Kontrastmitteleinbringung und Durchleuchtungen während des
Eingriffs."
Ausgehend von diesem Sonderentgelt-Katalog und dem Wortlaut des § 11 Abs 2 BPflV, wonach Sonderentgelte einen
bestimmten Leistungskomplex eines Behandlungsfalles vergüten, kann auch bei einer Linksherzkatheteruntersuchung
mit anschließender PTCA und Stent-Versorgung zur Überzeugung des Senats das SE 21.02 abgerechnet werden. Die
Klägerin hat unstreitig sowohl die nach dem OPS-301 mit dem Kode 1-275.0 zu verschlüsselnde Leistung
(transarterielle Linksherzkatheteruntersuchung, Koronarangiographie, Druckmessung und Ventrikulographie) als auch
die mit dem Kode 8-837.0 zu verschlüsselnde perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz- und
Koronargefäßen, Angioplastie (Ballon) erbracht und korrekt verschlüsselt. Die Verschlüsselung mit dem Kode 8-837.0
wird entgegen der Auffassung der Beklagten nicht dadurch ausgeschlossen, dass jeweils auch eine oder mehrere mit
dem OPS-301-Kode 8-837.3 für Stent-Einlage(n) zu verschlüsselnde Leistung(en) erbracht wurde(n). Zwar sollen nach
den "Hinweisen zur Benutzung" des OPS-301 durchgeführte Eingriffe möglichst mit einem Kode abgebildet werden. In
einigen Bereichen, insbesondere für die Abbildung komplexer Eingriffe, ist jedoch eine Kodierung von Operationen mit
mehreren Kodes vorgesehen. In diesen Fällen wurde ein Hinweis formuliert, der auf die gesonderte Kodierung von
durchgeführten Teilmaßnahmen eines komplexen Eingriffs verweist. Sofern mehrere Kodes zur Dokumentation eines
komplexen Eingriffes erforderlich sind, ist der inhaltlich leitende Eingriff an erster Stelle zu dokumentieren. Die
Versorgung von intraoperativen Komplikationen muss gesondert verschlüsselt werden. Zur korrekten Anwendung des
Schlüssels wurden Hinweise, Ein- und Ausschlussbemerkungen formuliert. Diese befinden sich auf der jeweils
höchsten Hierarchieebene.
Diese Benutzungshinweise belegen, dass mehrere OPS-301-Kodes für die Dokumentation der erbrachten Leistungen
benutzt werden können. Dies gilt nicht nur, wenn die Prozeduren an verschiedenen Tagen sondern ebenso, wenn in
einer Behandlungssitzung unabhängig voneinander mehrere Einzelleistungen erbracht werden. Handelt es sich
demgegenüber um mehrere Komponenten eines komplexen Eingriffes, die in einem Kode zusammengefasst sind,
wird dies ebenso durch Kodierhinweise auf der höchstmöglichen Hierarchiestufe des Kodes festgelegt wie wenn es
sich um separat zu verschlüsselnde Komponenten eines komplexen Eingriffes handelt. Für die vorliegend strittige
Kodierung der perkutan-transluminalen Ballondilatation eines Koronargefäßes in Verbindung mit einer anschließenden
Stent-Einlage finden sich in keiner der Hierarchieebenen Hinweise, Inklusiva oder Exklusiva, die die kombinierte
Verwendung der Kodes 8-837.0 und 8-837.3 untersagen. Da Sonderentgelte im Gegensatz zu Fallpauschalen nicht die
gesamten Leistungen für einen bestimmten Behandlungsfall umfassen, sondern nur einen bestimmten, abgrenzbaren
Teilbereich der Gesamtleistung (BSG 13.12.2001 -B 3 KR 1/01 R mwN), und die perkutan-transluminale
Ballondilatation auch ohne Kombination mit einer Stent-Implantation erfolgen kann, also eine solche abgrenzbare
Teilleistung bildet, steht der Klägerin das SE 21.02 auch in den Fällen der gleichzeitigen Stent-Versorgung zu.
Der Einwand der Beklagten, die Stent-Versorgung als Hauptleistung des Eingriffs bedinge eine nur mit dem hierfür
maßgeblichen OPS-301-Kode zu erfolgende Verschlüsselung, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Zum einen kennt
die Bundespflegesatzverordnung den Begriff "Hauptleistung" im Zusammenhang mit der Abrechenbarkeit von
Sonderentgelten nicht. Zum anderen ist auch bei gleichzeitiger Stent-Einlage nicht diese Ziel der
Kranzgefäßangioplastie, sondern primär die isolierte Ballondilatation, wie die von der Klägerin vorgelegte
Stellungnahme ihres Chefarztes Dr. G vom 25.7.2001 nachvollziehbar belegt. Die zusätzliche Stent-Implantation dient
lediglich der langfristigen Sicherung des durch die Dilatation erreichten Therapieerfolges.
Der Vergütungsanspruch der Klägerin für die streitbefangenen Behandlungsfälle ist nach alledem in der geltend
gemachten Höhe gegeben.
Der Zinsanspruch beruht auf § 9 Abs 7 des mit Wirkung für die Klägerin und die Beklagte geschlossenen "Vertrages
nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V" zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V., Mainz und (ua) dem
Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., Landesvertretung Rheinland-Pfalz, Mainz. Danach kann das
Krankenhaus Verzugszinsen in Höhe von 2 vH über dem Diskontsatz der Deutschen Bundesbank (ab 1.1.1999
Basiszinssatz nach dem Diskont-Überleitungsgesetz (DÜG) vom 9.6.1998 (BGBl I, 1242); ab 1.1.2002 Basiszinssatz
nach § 247 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) idF des Gesetzes zur Modernisierung des Schuldrechts vom
26.11.2001 (BGBl I, 3138)) beanspruchen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG aF.
Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).