Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 18.11.2004
LSG Mainz: verhaltenstherapie, psychotherapie, ausbildung, approbation, lege artis, supervision, weiterbildung, qualifikation, universität, anleitung
Sozialrecht
Vetrags(zahn)arztrecht
LSG
Mainz
18.11.2004
L 5 KA 11/03
TENOR
1. Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 13.11.2002 sowie der
Bescheid der Beklagten vom 22.11.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.1.2000
aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin in das Arztregister einzutragen.
2. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten beider Instanzen zu erstatten.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
TATBESTAND
Umstritten ist, ob die Klägerin als Psychotherapeutin einen Anspruch auf Eintragung in das bei der
Beklagten geführte Arztregister hat.
Die 1958 geborene Klägerin ist nach erfolgreichem Abschluss der Diplomprüfung für Psychologen seit
dem 16.12.1983 Diplom-Psychologin. Seit dem 15.4.1997 ist sie in der Abteilung für Palliativmedizin und
Schmerztherapie beim H Krankenhaus in T teilzeitbeschäftigt. Die Approbation als Psychologische
Psychotherapeutin nach § 12 des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) wurde ihr durch Urkunde des
Landesamtes für Soziales, Jugend und Versorgung des Landes Rheinland-Pfalz vom 4.1.1999 erteilt.
Am 29.12.1998 beantragte die Klägerin die Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirks T .
Dem Antrag waren Zeugnisse und Bescheinigungen beigefügt.
Mit Schreiben vom 30.9.1999 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, dass der erforderliche
Fachkundenachweis nicht ausreichend erbracht sei. Die Klägerin wurde um Übersendung weiterer
Unterlagen gebeten. Die Klägerin kam diesem Ansinnen nicht nach, weil für den Fachkundenachweis die
Approbation ausreichend sei. Außerdem machte sie geltend, dass sie ihren Pflichten mit dem
Nachreichen von 30 Behandlungsfällen nachgekommen sei.
Der Vorstand der Beklagten lehnte daraufhin den Antrag mit Beschluss vom 22.11.1999 ab. Zur
Begründung hieß es: Die Klägerin habe den erforderlichen Fachkundenachweis nicht erbracht. Aus den
von ihr eingereichten Unterlagen lasse sich nicht entnehmen, dass sie die psychotherapeutische Tätigkeit
im Sinne der Psychotherapie-Richtlinien (RL) ausgeübt habe. Es bedürfe der Dokumentation des
Behandlungsverlaufs, um sicherzustellen, dass es sich tatsächlich um Psychotherapie iS eines
Richtlinienverfahrens gehandelt habe. Der Nachweis könne nicht durch die Approbation erbracht werden,
da es ansonsten der gesetzlichen Bestimmungen zur Ausgestaltung des Fachkundenachweises nicht
bedurft hätte.
Der hiergegen eingelegte Widerspruch der Klägerin wurde mit Widerspruchsbescheid vom 28.1.2000
zurückgewiesen. Zur Begründung wurde ausgeführt: Die von Prof Dr S ausgestellte Bescheinigung
vom Januar 1994 lasse nicht erkennen, in welchem Verfahren die Klägerin tätig gewesen sei und wie
viele Stunden psychotherapeutischer Tätigkeit sie abgeleistet habe. Die Zeugnisse der U klinik E
und der R L undH klinik E gäben keinen Anhalt über die psychotherapeutische
Behandlungstätigkeit der Klägerin. Auch das Zeugnis der Universität T vom Dezember 1994 rechtfertige
keine andere Entscheidung. Eine ehrenamtliche Tätigkeit genüge für die Erbringung des
Fachkundenachweises nicht. Die vorgelegten 30 dokumentierten Behandlungsfälle enthielten nicht die
erforderlichen Angaben, wie zB den Behandlungsverlauf. Das Zertifikat der Deutschen Gesellschaft für
Verhaltenstherapie (DGVT) reiche nicht aus, um die erforderliche praktische Tätigkeit nachzuweisen. Die
Klägerin habe insgesamt nur den Nachweis hinsichtlich 1.200 Behandlungsstunden erbracht. Insoweit
seien aber nach § 95c des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) 4.000 bzw 2.000
Behandlungsstunden notwendig. Die vorgelegten Supervisionsbescheinigungen von Dipl-Psych K -
D und Dipl-Psych S könnten nicht anerkannt werden, da es sich bei diesen nicht um von der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) anerkannte Supervisoren handele.
Am 3.3.2000 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie hat Falldokumentationen vorgelegt.
Durch Urteil vom 13.11.2002 hat das Sozialgericht (SG) die Klage abgewiesen und zur Begründung
ausgeführt: Die von der Klägerin vorgelegten Bescheinigungen genügten nicht den Anforderungen an
den Behandlungsnachweis. Die dokumentierten 30 Behandlungsfälle enthielten keine Angaben über den
Behandlungsverlauf und ließen nicht erkennen, ob die Klägerin in einem Richtlinienverfahren tätig
geworden sei. Gegen dieses ihr am 21.2.2003 zugestellte Urteil richtet sich die am 21.3.2003 beim
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz eingelegte Berufung der Klägerin. Im Berufungsverfahren hat die
Klägerin ergänzende Unterlagen vorgelegt.
Der Senat hat ein Gutachten von Prof Dr H (mit Dr P ) von der Klinik und Poliklinik für
psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Universität M vom September 2003 mit
ergänzender Stellungnahme vom Juli 2004 eingeholt. Dieser hat ausgeführt: Die vorliegenden
Falldokumentationen beschrieben keine lege artis durchgeführten Verhaltenstherapien nach den
Psychotherapie-RL. Als Gemeinsamkeit der nachgereichten Verhaltensanalysen erweise sich die
lediglich formale Abarbeitung der inhaltlichen Bestimmungsstücke einer Verhaltensanalyse. Diese sei in
einer Weise erfolgt, die ungeeignet sei, eine korrekte verhaltenstherapeutische Falldokumentation zu
ergänzen. Insbesondere werde deutlich, dass lerntheoretische Prinzipien nicht angemessen und
fehlerhaft beschrieben worden seien. Zusammenfassend seien die vorliegenden Ergänzungen zu den
Falldokumentationen aufgrund ihrer vielfältigen Unzulänglichkeiten nicht geeignet zu belegen, dass eine
„Verhaltenstherapie nach den Psychotherapie-RL“ durchgeführt worden sei.
Die Klägerin trägt vor: Der Sachverständige habe seine Aufgabe verkannt. Er habe dazu Stellung nehmen
sollen, ob es sich bei den durchgeführten Therapien um Verhaltenstherapie iS der Psychotherapie-RL
gehandelt habe. Statt die Vorgaben des Gerichts zu beachten, habe er dazu Stellung genommen,
inwieweit es sich um lerntheoretisch schlüssige und aus der Falldokumentation nachvollziehbare
Verhaltensanalysen handele. Damit habe der Sachverständige die Qualität der von ihr abgelieferten
Arbeit, nicht aber deren Eigenart, Verhaltenstherapie zu sein, beurteilt. Ob sie, die Klägerin, gut oder
schlecht verhaltenstherapeutisch gearbeitet habe, sei aber für den Ausgang des Rechtsstreits irrelevant.
Entscheidend sei lediglich, ob sie überhaupt verhaltenstherapeutisch gearbeitet habe. Der
Sachverständige habe in der Art eines Prüfers Eigenarten ihrer Arbeitsweise aufgegriffen, die er als
mangelhaft oder fehlerbehaftet bezeichnet habe. Er habe jedoch nicht ihre Arbeitsleistung zu zensieren,
sondern ihre Arbeit lediglich zu katalogisieren und dem typischen Erscheinungsbild einer
verhaltenstherapeutischen Therapiemethodik zuzuordnen gehabt. Für die Eintragung in das Arztregister
sei der Nachweis einer Anerkennung des Supervisors durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung
(KÄBV) oder einen Richtlinienverband nicht erforderlich.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des SG Mainz vom 13.11.2002 und den Bescheid der Beklagten vom 22.11.1999 in der Gestalt
des Widerspruchsbescheides vom 28.1.2000 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie in das
Arztregister einzutragen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte trägt vor: Der Gutachter habe deutlich zum Ausdruck gebracht, dass die
Falldokumentationen aufgrund ihrer vielfältigen Unzulänglichkeiten nicht geeignet seien, eine
Verhaltenstherapie nach den Psychotherapie-RL zu belegen.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte
verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung
gewesen sind.
ENTSCHEIDUNGSGRÜNDE
Die nach §§ 143 f, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung ist begründet. Entgegen der
Auffassung des SG hat die Klägerin einen Anspruch auf Eintragung als Psychotherapeutin in das
Arztregister.
Nach § 95c Satz 1 SGB V setzt die Eintragung in das Arztregister voraus:
1. die Approbation als Psychotherapeut nach § 2 oder § 12 PsychThG,
2. den Fachkundenachweis.
Die Klägerin hat nach der Übergangsvorschrift des § 12 Abs 4 PsychTHG die Approbation erhalten.
Der Fachkundenachweis erfordert nach § 95c Satz 2 Nr 3 SGB V für den nach § 12 PsychThG
approbierten Psychotherapeuten, dass er die für eine Approbation geforderte Qualifikation, Weiterbildung
oder Behandlungsstunden, Behandlungsfälle und die theoretische Ausbildung in einem durch den
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGB V anerkannten
Behandlungsverfahren nachweist. Die Fachkundeprüfung dient dem Zweck, anhand der im
Approbationsverfahren nachgewiesenen Befähigung zu klären, ob Behandlungsverfahren erlernt oder in
der Vergangenheit praktiziert worden sind, die zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV) gehören; Psychotherapeuten, die ihre Ausbildung in anderen Behandlungsverfahren absolviert
oder diese in der Vergangenheit ausschließlich angewandt haben, dürfen zwar außerhalb der GKV
Psychotherapie anbieten und durchführen, sollen aber nicht in das Arztregister eingetragen und nicht zur
vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassen werden (BSG, 6.11.2002, B 6 KA 37/01 R, SozR
3-2500 § 95c Nr 1).
Die KÄV haben hinsichtlich des Fachkundenachweises iSd § 95c Satz 2 SGB V nur ein begrenztes
Prüfungsrecht. Eigenständig zu prüfen haben sie im Rahmen einer formalen Prüfung (BSG, aaO), ob die
gegenüber der Approbationsbehörde erbrachten Nachweise einem Richtlinienverfahren zuzuordnen sind.
Dagegen besteht ihre Aufgabe nicht darin, erneut die Richtigkeit und Aussagekraft von
Ausbildungsnachweisen in Frage zu stellen, die die Approbationsbehörde bereits überprüft hat (BSG,
6.11.2002, aaO; 5.2.2003, B 6 KA 42/02 R). Dies gilt für sämtliche im Rahmen der Approbation und für die
Fachkunde erforderlichen Nachweise (LSG Nordrhein-Westfalen, 10.3.2004, L 10 KA 35/03). Die den KÄV
verbliebene Prüfungskompetenz hinsichtlich der in § 12 Abs 3 Satz 3 PsychThG geregelten
tatbestandlichen Voraussetzungen beschränkt sich somit auf die Feststellung, ob die in § 12 Abs 3 Satz 3
PsychThG festgelegten erforderlichen Fall- bzw Stundenzahlen nachgewiesen sind, und, wenn das der
Fall ist, ob die Behandlungen bzw die theoretische Ausbildung in einem Richtlinienverfahren erfolgt ist
(BSG, 6.11.2002, aaO). Für die Absicht des Gesetzgebers, die psychotherapeutische Grundqualifikation
eines approbierten Psychotherapeuten seitens der KÄV erneut überprüfen zu lassen, bestehen keinerlei
Anhaltspunkte (BSG, aaO). Eine Berechtigung zur inhaltlichen Überprüfung der Behandlungsfälle und der
vorgelegten Falldokumentationen besteht nicht, soweit es nicht um die Zuordnung der Behandlungen zu
einem Richtlinienverfahren geht (BSG, 6.11.2002, aaO). Eine andere Auffassung hätte eine Entwertung
der Approbation zur Folge, die mit den Grundsätzen der Drittbindung statusbegründender
Verwaltungsakte nicht vereinbar wäre. Zudem bedürfte eine derartige Kompetenz wegen der
grundrechtlich in Art 12 Abs 1 Grundgesetz (GG) geschützten Berufsausübungsfreiheit der betroffenen
Psychotherapeuten zumindest einer eindeutigen ausdrücklichen gesetzlichen Regelung (BSG, aaO).
Dass diese Grundsätze möglicherweise zu einer Beeinträchtigung des Qualitätsstandards führen, ist im
Rahmen der Übergangsregelung für die Psychotherapeuten, die in den Schutzbereich des § 12
PsychThG fallen, hinzunehmen (vgl Bayerisches LSG, 21.1.2004, L 12 KA 98/03, Breithaupt 2004, 333).
Ausgehend davon hat die Beklagte in dem dargestellten beschränkten Umfang zu überprüfen (vgl § 12
Abs 3 Satz 3 PsychThG), ob die Klägerin
1. mindestens 2000 Stunden psychotherapeutische Berufstätigkeit abgeleistet oder 30 Behandlungsfälle
abgeschlossen,
2. mindestens fünf Behandlungsfälle unter Supervision mit insgesamt mindestens 250
Behandlungsstunden abgeschlossen,
3. und mindestens 280 Stunden theoretischer Ausbildung in wissenschaftlich anerkannten Verfahren
abgeleistet hat.
Es muss sich um ein nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGB V anerkanntes Behandlungsverfahren handeln.
Zu den anerkannten Behandlungsverfahren zählt ua die Verhaltenstherapie (B I Ziff 1.2 der
Psychotherapie-RL). Diese Therapiemethode umfasst nach den Psychotherapie-RL (zum Folgenden B I
Ziff 1.2 der RL) Therapieverfahren, die vorwiegend auf der Basis der Lern- und Sozialpsychologie
entwickelt worden sind. Unter den Begriff „Verhalten“ fallen dabei beobachtbare Verhaltensweisen sowie
kognitive, emotionale, motivationale und physiologische Vorgänge. Verhaltenstherapie iS dieser
Richtlinien erfordert die Analyse der ursächlichen und aufrechterhaltenden Bedingungen des
Krankheitsgeschehens (Verhaltensanalyse). Sie entwickelt ein entsprechendes Störungsmodell und eine
übergeordnete Behandlungsstrategie, aus der heraus die Anwendung spezifischer Interventionen zur
Erreichung definierter Therapieziele erfolgt. Aus dem jeweiligen Störungsmodell können sich
Schwerpunkte der therapeutischen Interventionen ergeben, die in den RL unter 1.2.1 bis 1.2.5 genannt
sind.
a) Wie zwischen den Beteiligten zu Recht unstreitig ist, hat die Klägerin den Nachweis von mindestens
280 Stunden theoretischer Ausbildung in der Verhaltenstherapie geführt.
b) Hinsichtlich der praktischen Tätigkeit hat die Klägerin den Fachkundenachweis durch 30 dokumentierte
und abgeschlossene Behandlungsfälle erbracht. Sie hat dabei Verhaltenstherapie praktiziert. Dies geht
aus dem Gutachten des Sachverständigen Prof Dr H hervor. Zu der insofern erforderlichen
Abgrenzung bedarf es lediglich der Feststellung, ob Verhaltenstherapie oder eine andere Therapieform,
welche kein in der GKV zugelassenes Therapieverfahren darstellt, vorliegt. Aus den Feststellungen von
Prof Dr H ergibt sich, dass die von der Klägerin durchgeführte Therapie hinsichtlich der vorgelegten
Falldokumentationen der Verhaltenstherapie zuzuordnen ist. Die Abschlussfeststellung des Gutachters, es
handele sich „nicht um eine Verhaltenstherapie iSd Psychotherapie-RL“, ist bei Gesamtwürdigung der
Aussagen des Gutachtens so zu verstehen, dass zwar Verhaltenstherapie erfolgt ist, diese aber
möglicherweise fehlerhaft durchgeführt, jedenfalls nicht korrekt dokumentiert wurde.
Diese Qualitätsmängel sind im vorliegenden Zusammenhang rechtlich unerheblich. Wie sich aus den
obigen Ausführungen ergibt, ist es nicht Aufgabe des Verfahrens zur Eintragung in das Arztregister, die
Qualität der Arbeit des Psychotherapeuten zu bewerten. Anhaltspunkte dafür, dass die von der Klägerin
vorgelegten Dokumentationen von dieser inhaltlich „manipuliert“ worden sind, was die Beklagte vermutet
hat, hat der Senat nicht.
c) Letztlich erfüllt die Klägerin auch die Voraussetzungen hinsichtlich der Supervisionen. Unter
Supervision ist zu verstehen, dass die Behandlung unter regelmäßiger Anleitung und Reflexion eines
Supervisors steht, der selbst über eine ausreichende und qualifizierte Ausbildung und Erfahrungen in der
psychotherapeutischen Krankenbehandlung verfügt.
Der Auffassung der Beklagten, die vorgelegten Supervisionsbescheinigungen von Dipl-Psych K -D
und Dipl-Psych S könnten bereits deshalb nicht anerkannt werden, weil es sich bei diesen
Psychologen nicht um von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) anerkannte Supervisoren
handele, kann ausgehend von der Rechtsprechung des BSG nicht gefolgt werden. Die Befähigung für ein
anerkanntes Behandlungsverfahren muss nicht in einem von KÄBV oder einer Landesärztekammer
anerkannten Ausbildungsinstitut erworben worden sein (BSG, 28.4.2004, B 6 KA 110/03 B).
Das hat zur Konsequenz, dass der Ausbildung bzw Weiterbildung an einem solchen Institut dem BSG
zufolge zwar erhebliches Gewicht zukommt, eine Tatbestandswirkung in dem Sinne, dass jede an einem
anderen Institut absolvierte Ausbildung für den Fachkundenachweis nicht ausreicht, jedoch nicht
angenommen werden kann. Der Nachweis der Befähigung des Supervisors setzt voraus, dass die
Weiterbildung der Form und dem Inhalt nach den Anforderungen genügt, die bis zum 31.12.1998 an eine
den Kriterien der Psychotherapie-Vereinbarung entsprechende Ausbildung zu stellen waren. Er kann mit
allen zur Verfügung stehenden Beweismitteln, also mit Urkunden über die Struktur der damaligen
Ausbildung sowie mit Aussagen von Zeugen über Ausbildungsgang und Ausbildungsinhalte, geführt
werden (BSG, aaO).
Frau Dipl-Psych K -D ist Verhaltenstherapeutin. Sie leitet das Fachteam, dem die Klägerin seit 1987
angehört und ist vom Bund Deutscher Psychologen als Supervisorin anerkannt. Zur Zeit der
Verhaltenstherapieausbildung der Klägerin war sie durch die DGVT befugt, Supervision durchzuführen.
Darüber hinaus ist die DGVT ein von der Beklagten und der KÄBV anerkanntes Ausbildungsinstitut. Diese
Umstände reichen aus, um dem Senat die Überzeugung der ausreichenden Qualifikation von Frau Dipl-
Psych K -D zu verschaffen.
Da die Klägerin unter Anleitung von Frau K -D mehr als fünf Behandlungsfälle unter Supervision mit
insgesamt mindestens 250 Behandlungsstunden durchgeführt hat, braucht auf die Qualifikation von Dipl-
Psych Dr S nicht näher eingegangen zu werden. Die inhaltliche Qualität der Tätigkeit der Klägerin im
Rahmen der durchgeführten Supervisionen hat der Senat ausgehend von den dargestellten Grundsätzen
nicht zu überprüfen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 SGG nicht vorliegen.
‑ Rechtsmittelbelehrung ‑