Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 KA 81/00

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Landessozialgericht NRW, L 11 KA 81/00
Datum:
25.09.2002
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 81/00
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 17 KA 498/98
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 1/03 R
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 05.04.2000 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die
außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch für das
Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Art der Abrechnung von vertragsärztlichen Leistungen
im Vertretungsfall in Praxisgemeinschaften.
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Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten enthält zumindest seit dem
01.07.1986 in § 4 Abs. 3 folgende Regelung: Abrechnungsscheine für den ärztlichen
Notfalldienst, Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung (Muster 19) berechtigen nur zur
Abrechnung von Vertretungsleistungen und im Notfall von Leistungen der
Erstversorgung bzw. der Behandlung während des organisierten Notfalldienstes.
Wechselseitige Vertretungen der Partner von Gemeinschaftspraxen und
Praxisgemeinschaften mit gemeinsamen Räumlichkeiten sowie Vertretungen in den
Praxisräumen des vertretenen Arztes dürfen nicht auf diesem Abrechnungsschein
abgerechnet werden.
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(Seit 1995 Abs. 3 f, seit 01.01.1996 Abs. 3 d, seit 01.07.2001 Abs. 3 e).
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Der Kläger ist seit 1996 als praktischer Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung in Aachen
zugelassen und unterhält mit dem Arzt Dr. F ...-K ... eine Praxisgemeinschaft unter
anderem zur gemeinsamen Nutzung von Praxisräumen und Praxiseinrichtungen. In
Zeiten krankheits- und urlaubsbedingter Abwesenheit vertreten der Kläger und sein
Partner sich gegenseitig. Im Quartal 3/1997 vertrat der Kläger seinen Partner in der Zeit
vom 14.07. bis 10.08.1997 und im Quartal 4/1997 in der Zeit vom 06.10. bis 10.10.1997,
weil dieser wegen der Schulferien Urlaub hatte. Er rechnete im Quartal 3/1997 ca. 150
Behandlungsfälle und im Quartal 4/1997 ca. 120 Behandlungsfälle von Patienten seines
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Partners über sogenannte Muster19-Vertretungsscheine ab. Mit Bescheiden vom
11.12.1997 und 30.03.1998 berichtigte die Beklagte die Abrechnungen des Klägers
dahingehend, dass sie die auf diesen Scheinen abgerechneten Leistungen unter
Hinweis auf § 4 Abs. 3 d des HVM strich. Die Widersprüche des Klägers wies sie mit
Widerspruchsbescheid vom 03. November 1998 zurück.
Mit seiner Klage hat der Kläger vorgetragen, dass kein Fall der Scheinvermehrung
vorliege, sondern nur Vertretungen im vorher angemeldeten Jahresurlaub.
Praxisgemeinschaften würden auch sonst wie Einzelpraxen behandelt. Die nach
Bundesrecht geltende Vordruck-Vereinbarung könne nicht außer Kraft gesetzt werden,
diese sei für die Beklagte verbindlich.
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Der Kläger hat beantragt,
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die Bescheide der Beklagten vom 11.12.1997, soweit die Streichung von Leistungen bei
wechselseitigen Vertretungen von Gemeinschafts- bzw. Praxisgemeinschaften betroffen
ist, und vom 30.03.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03. November
1998 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn das Honorar für die Quartale
3/1997 und 4/1997 ohne Streichung von Leistungen bei wechselseitigen Vertretungen
im Rahmen von Praxisgemeinschaften auszuzahlen.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat dargelegt, § 4 Abs. 3 d des HVM stehe nicht im Widerspruch zur
Vordruckvereinbarung. Darin würden nur Art und Inhalt der Einzelvordrucke geregelt. §
4 Abs. 3 d HVM setze diese Vereinbarung nicht außer Kraft, sondern konkretisiere
zulässigerweise die Vereinbarung und lege fest, welche Leistungen auf Muster 19
abgerechnet werden könnten und welche nicht.
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Mit Urteil vom 05.04.2000 hat das Sozialgericht Düsseldorf die Klage abgewiesen. Die
Abrechnungsscheine des Klägers seien wegen § 4 Abs. 3 d HVM zu Recht
zurückgewiesen worden. Der Kläger hätte diese Leistungen über einen normalen
Abrechnungsschein abrechnen müssen. Die Regelung des § 4 Abs. 3 d HVM sei nicht
zu beanstanden und verstieße nicht gegen höherrangiges Recht. Weder die
Vordruckvereinbarung noch der Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) enthielten eine
Definition der Begriffe ärztlicher Notfalldienst oder Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung.
Die Beklagte habe lediglich konkretisiert, dass wechselseitige Vertretungen der Partner
von Praxisgemeinschaften mit gemeinsamen Räumlichkeiten nicht Urlaubs- bzw.
Krankheitsvertretungen im Sinne von Muster 19 seien. Für die darin liegende
Ungleichbehandlung von Partnern von Praxisgemeinschaften mit gemeinsamen
Räumlichkeiten gegenüber Ärzten, die keine gemeinsamen Räumlichkeiten haben und
sich vertreten, gebe es einen sachlichen Grund, der im höheren Mißbrauchspotential
liege. Gemeinschaftspraxen könnten sich jederzeit in Praxisgemeinschaften
umwandeln, somit Gestaltungsmöglichkeiten wahrnehmen und unter der Geltung der
fallzahlbezogenen Praxisbudgets für eine Fallvermehrung und damit für ein höheres
Budget sorgen.
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Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung des Klägers. Er rügt eine rechtswidrige
Ungleichbehandlung die darin liege, dass Ärzte, die eine Vertretung über Muster 19 zur
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Abrechnung bringen können, eine Vergütung außerhalb des Budgets erhielten, wohin
gegen Ärzte mit gemeinsamen Praxisräumen eine Abrechnung über einen normalen
Abrechnungsschein vornehmen müssten, mithin Vertreterfälle deren Budget belasten.
Diese Ungleichbehandlung sei nicht gerechtfertigt durch ein vermeindlich höheres
Mißbrauchspotential. Der Kläger habe von der gemäß § 33 Ärzte-ZV eingeräumten
Möglichkeit der gemeinsamen Nutzung von Praxisräumen und Praxiseinrichtungen
Gebrauch gemacht und könne andere Ärzte der Praxisgemeinschaft gemäß § 32 Ärzte-
ZV vertreten. Mit dieser Gleichstellung sei nicht zu vereinbaren, dass die Abrechnung
von Vertreter fällen bei Partnern von Praxisgemeinschaften abweichend geregelt wird.
Die Beklagte habe hinreichend andere Möglichkeiten, um in geeigneter Form einem
Mißbrauchspotential zu begegnen.
Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 05.04.2000 und die Bescheide der
Beklagten vom 11.12.1997, soweit die Streichung von Leistungen bei wechselseitigen
Vertretungen vom Gemeinschafts- bzw. Praxisgemeinschaften betroffen ist und vom
30.03.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.11.1998 aufzuheben
und die Beklagte zu verurteilen, an ihn das Honorar für die Quartale 3/1997 und 4/1997
ohne Streichung von Leistungen bei wechselseitigen Vertretungen im Rahmen von
Praxisgemeinschaften auszuzahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
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Weitere Einzelheiten, auch des Vorbringens der Beteiligten, ergeben sich aus den
Prozessakten und den beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten einschließlich
der Abrechnungsscheine, auf die Bezug genommen wird.
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Entscheidungsgründe:
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Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom
05.04.2000 ist statthaft und zulässig, aber unbegründet.
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Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Kläger ist durch die
angefochtenen Bescheide der Beklagten nicht beschwert, denn diese sind rechtmäßig.
Sie beruhen auf § 4 Abs. 3 d des HVM der Beklagten, dessen tatbestandlichen
Voraussetzungen vorliegen. Der Kläger hat in den mit seinem Partner gemeinsam
genutzten Praxisräumen und Einrichtungen in dessen urlaubsbedingter Abwesenheit
als dessen Vertreter Leistungen an dessen Patienten erbracht. § 4 Abs. 3 d HVM der
Beklagten schließt die vom Kläger vorgenommene Abrechnung auf einem
Vertretungsschein jedenfalls aus. Ob die Abrechnung auf einem normalen
Abrechnungsschein durch den Kläger hätte erfolgen müssen - wie das Sozialgericht
gemeint hat - oder durch den Partner des Klägers - wozu der Senat neigt - braucht hier
noch nicht entschieden zu werden, weil eine solche Abrechnung nicht Gegenstand des
Verfahrens ist.
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§ 4 Abs. 3 d HVM der Beklagten verstößt nicht gegen höherrangiges Recht,
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insbesondere nicht gegen die Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche
Versorgung vom 07.02.1995 (Vordruckvereinbarung). § 34 Abs. 1 des auf der Grundlage
des § 82 Abs. 1 SGB V von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den
Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarten BMV-Äin der ab 01.01.1995
geltenden Fassung bestimmt, dass Abrechnungs- und Verordnungsvordrucke sowie
Vordrucke für schriftliche Informationen als verbindliche Muster in der
Vordruckvereinbarung (Anlage 2 zum Bundesmantelvertrag) festgelegt werden,
übereinstimmend dazu § 6 Abs. 1 EKV-Ä. In dieser Vordruckvereinbarung sind die
einzelnen in der vertragsärztlichen Versorgung einheitlich zu verwendenden Vordrucke
und ihre Zweckbestimmung beschrieben sowie allgemeine Regelungen über die
Verwendung und das Ausfüllen von Vordrucken getroffen. Ziffer 2.19.1 bestimmt, dass
für die Abrechnung der Leistungen im ärztlichen Notfalldienst und bei Urlaubs- bzw.
Krankheitsvertretung das anliegende Muster 19 zu verwenden sei, dass im Weiteren in
seiner Ausgestaltung beschrieben wird. Der Senat folgte der Auffassung des
Sozialgerichts und nimmt gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die insofern zutreffenden
Ausführungen in der angefochtenen Entscheidung Bezug, dass weder die
Vordruckvereinbarung noch der BMV-Ä eine Definition der Begriffe ärztlicher
Notfalldienst oder Urlaubs- bzw. Krankheitvertretung enthalten. Auch der HVM der
Beklagten regelt inhaltlich nicht einen Vertretungsfall, sondern gibt lediglich für die Art
und Weise der Abrechnung von Vertreterbehandlungen Vorgaben, die von ihrer
Kompetenz gemäß § 85 Abs. 4 SGB V und der daraus folgenden Satzungsautonomie
gedeckt sind.
Ebensowenig sieht der Senat einen Verstoß gegen Artikel 3 des Grundgesetzes (GG),
insbesondere keine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung des Klägers gegenüber
einem Vertragsarzt in einer eigenen, getrennten Praxis.
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Das Vertragsarztrecht kennt zwei Arten der gegenseitigen Vertretung. § 32 Ärzte-ZV
regelt die Vertretung durch einen Arzt in der Praxis des vertretenen Vertragsarztes.
Vertreter im Sinne des § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV ist derjenige Arzt, der in Abwesenheit des
Praxisinhabers an dessen Stelle und in dessen Praxis eine vertragsärztliche Tätigkeit
ausübt (Schallen, Ärzte-ZV, 3. Auflage, Rn. 580). Zwar hat jeder Arzt die Pflicht zur
persönlichen Leistungserbringung in freier Praxis (§ 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV, § 15
Abs. 1 Satz 1 BMV-Ärzte). Persönlich in diesem Sinne bedeutet aber nicht in jedem
Einzelfall "höchstpersönlich", so dass die Leistung ausschließlich durch den
Vertragsarzt selbst erbracht werden müsste. Vielmehr kann die Leistungserbringung
auch durch ärztliche und nichtärztliche Hilfskräfte (z.B. Assistenten und angestellte
Ärzte) sowie durch Vertreter erfolgen (§ 32 Abs. 1 Ärzte-ZV). Deren Tätigkeit wird dem
Vertragsarzt als Eigenleistung zugerechnet, auch abrechnungsrechtlich. Darauf beruht
der Wortlaut der gemäß § 4 Abs. 9 HVM der Beklagten vorgeschriebenen Erklärung zu
der vierteljährlichen Abrechnung:
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Ich versichere hiermit, dass die in den beiliegenden Abrechnungsunterlagen in
Rechnung gestellten Leistungen von mir selbst oder von einem Vertreter (§ 32 Ärzte-ZV)
... ausgeführt wurden.
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Demgegenüber erfolgt die sogenannte gegenseitige "kollegiale Vertretung" im Rahmen
der standesrechtlichen Berufspflicht in der Praxis des Vertreters und wird deshalb durch
§ 32 Ärzte-ZV nicht erfasst. Dieser Vertretungsfall wird auf Muster 19 abgerechnet,
soweit ein Vertragsarzt in seiner eigenen Praxis einen Patienten eines anderen
Vertragsarztes bei dessen Verhinderung im laufenden Behandlungsfall behandelt.
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Somit ergibt sich die unterschiedliche abrechnungsrechtliche Behandlung der beiden
Vertretungsfälle allein daraus, in welcher Praxis die Behandlung des Versicherten im
Verhinderungsfall erfolgt, d. h. ob der Versicherte in den Praxisräumen des vertretenen
Arztes oder in den Praxisräumen des Vertreters behandelt wird. Gerade diese
Abgrenzung ist im Falle der Praxisgemeinschaft nicht möglich. Typischerweise liegt die
Besonderheit gerade darin, dass Praxisräume, Praxiseinrichtungen usw. gemeinsam
genutzt werden und nichtärztliches Hilfspersonal gemeinsam beschäftigt wird, § 33 Abs.
1 Satz 1 Ärzte-ZV, wobei selbstverständlich jeder Partner ein ihm zur alleinigen Nutzung
vorbehaltenes Behandlungszimmer haben wird. Wenn die Regelung des § 4 Abs. 3 d
HVM die Abrechnung im Rahmen der sogenannten "kollegialen" Vertretung
ausschließt, sieht der Senat sachliche Rechtfertigungsgründe zweifach. Zum einen
würde es von einfachen Gestaltungsmöglichkeiten abhängen, ob der Patient des
anderen Praxisgemeinschaftspartners in den diesem Vertragsarzt zur persönlichen
Nutzung zugewiesenen Praxisteilen oder in dem dem Vertreter zugewiesenen
Praxisteilen stattfindet. Solche spontanen Gestaltungsmöglichkeiten bestehen jedenfalls
nicht, wenn von vornherein feststeht, ob ein anderer Arzt in der Praxis des verhinderten
Arztes eine Vertretung ausübt oder ein anderer Vertragsarzt in seiner eigenen Praxis die
Vertretung für einen anderen Kollegen übernimmt. Auch entstünde durch Abrechnung
über den Vertreterschein ein neuer budgetrelevanter Behandlungsfall mit einem
erneuten Vergütungsanteil auch für die Praxiskosten, obwohl der Versicherte im
Rahmen eines laufenden Behandlungsfalls des vertretenden Arztes in denselben
gemeinsam genutzten Praxisräumen z. B. nur einmalig den Vertreter aufsucht.
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Dabei greift der Einwand des Klägers nicht durch, seine ärztlichen Leistungen als
Vertreter seines Partners würden nicht vergütet. Selbstverständlich kann der vertretende
Kollegen im Rahmen der gemäß § 4 Abs. 9 des HVM der Beklagten vorgesehenen
Sammelerklärung diese ärztlichen Leistungen abrechnen. Damit der Kläger als
tatsächlich tätig gewordener Arzt eine Vergütung oder einen Vergütungsanteil erhält,
bedarf es allerdings einer privatrechtlichen Regelung zwischen den beiden Ärzten, sei
es dahingehend, dass die Leistungen bei wechselseitigen Vertretungen gegeneinander
aufgerechnet werden oder der eine Arzt den anderen in angemessener Weise an der
von ihm erlangten Vergütung teil haben lässt.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 183 und 193 SGG in der bis zum 01.01.2002
geltenden Fassung.
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Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtsfragen hat der Senat die Revision
zugelassen.
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