Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 KA 69/05

LSG NRW: genehmigung, ausbildung, zahnarzt, gestaltung, missbrauch, trennung, gewährleistung, versorgung, behandlung, kontrolle
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 69/05
Datum:
10.05.2006
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 69/05
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 244/04
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 39/06 B
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 25.05.2005 abgeändert. Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird nicht
zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte zur Genehmigung der Beschäftigung
eines Vorbereitungsassistenten verpflichtet gewesen wäre.
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Der Kläger ist in E zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Gemeinsam mit
mehreren weiteren Zahnärzten ist er in einer Praxisgemeinschaft tätig, die
Öffnungszeiten montags bis freitags von 07:00 Uhr bis 24:00 Uhr und
samstags/sonntags/feiertags von 09:00 Uhr bis 19:00 Uhr anbietet; die Zahnärzte
arbeiten in drei Schichten.
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Der Kläger beantragte am 12.01.2004 die Genehmigung für die Beschäftigung des
Zahnarztes B als Vorbereitungsassistent in der Zeit vom 01.02.2004 bis 31.01.2008. In
dem Antrag gab der Kläger an, Herr B werde von Montag bis Freitag von 12:00 Uhr bis
16:00 Uhr in seiner Praxis tätig sein. Beigefügt war eine "Ausbildungsvereinbarung", die
in § 4 Abs. 1 folgende Regelung zur Ausbildungszeit vorsieht: "Die regelmäßige
wöchentliche Arbeitszeit, die für die Ausbildung im Bereich der kassenzahnärztlichen
Leistungen aufgewandt werden (richtig: wird), beträgt 20 Stunden und richtet sich nach
den Öffnungszeiten der Praxis". Daneben bestand ein - mit dem Antrag nicht vorgelegter
- "Arbeitsvertrag für Ausbildungsassistenten", in dem der Kläger als Arbeitgeber
bezeichnet wird. In § 1 heißt es, der Arbeitnehmer (= B) trete am 01.02.2004 als
Vorbereitungsassistent zur Erlangung der kassenzahnärztlichen Zulassung "in die
Praxisgemeinschaft" ein. Nach § 3 betrug die wöchentliche Arbeitszeit 40 Stunden,
wovon 50 % der Arbeitszeit auf die Vorbereitung der kassenzahnärztlichen Zulassung
im Rahmen der Ausbildung dienen sollten. Die anderen 50 % der Arbeitszeit würden
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ausschließlich für privatzahnärztliche Ausbildung, für Ausbildung in Privatlabors sowie
praxisorganisatorische Leistungen verwendet. Der mit "Ausbildungszeit"
überschriebene § 4 regelte nochmals, dass die regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit,
die für die Ausbildung im Bereich der kassenzahnärztlichen Leistungen aufgewandt
werde, 20 Stunden betrage. Diese Arbeitszeit richte sich nach den Öffnungszeiten der
Praxis. Im Übrigen richte sich die Arbeitszeit nach den besonderen Erfordernissen der
Praxis einschließlich Samstagen und Sonntagen.
Zum Zeitpunkt der Antragstellung war bei dem Kläger mit Genehmigung der Beklagten
der Zahnarzt K halbtags als Vorbereitungsassistent vom 01.03.2002 bis 28.02.2004
(angeblich montags bis freitags jeweils von 8:00 Uhr bis 12:00 Uhr) tätig. Der
Beschäftigung des Zahnarztes K lagen gleichlautende Verträge zu Grunde.
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Auf den Antrag hinsichtlich des Zahnarztes B wies die Beklagte den Kläger mit
Schreiben vom 13.02.2004 darauf hin, wenn Zahnarzt K tatsächlich zum 28.02.2004
ausscheide, sei eine überlappende Genehmigung für beide Vorbereitungsassistenten
möglich. Das gelte aber nicht für den Fall, dass beide gleichzeitig beschäftigt werden
sollten. Der Kläger beantragte kurz darauf die Verlängerung der Genehmigung für die
Beschäftigung des Zahnarztes K bis zum 28.02.2006; diesem Antrag entsprach die
Beklagte. Mit Bescheid vom 10.03.2004 lehnte sie zugleich den Antrag hinsichtlich des
Zahnarztes B ab, da nicht mehr als ein Vorbereitungsassistent beschäftigt werden dürfe.
Sie bezog sich insoweit auf Ziffer 2.7 ihrer Richtlinien für die Beschäftigung von
zahnärztlichen Assistenten, in der es heißt, zur Sicherung des Ausbildungszweckes
könne keine Genehmigung für mehr als einen Vorbereitungsassistenten erteilt werden.
Den Widerspruch des Klägers, mit dem er geltend machte, Ziffer 2.7 der Richtlinien
habe keine gesetzliche Grundlage und die Ablehnung der Genehmigung entspreche der
bisherigen Verwaltungspraxis, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom
14.06.2004 zurück.
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Der Kläger hatte schon während des Widerspruchsverfahrens eine vorläufige
Genehmigung der Beschäftigung durch einstweilige Anordnung angestrebt (SG
Düsseldorf, S 2 KA 86/04 ER). Seinen Antrag hatte das Sozialgericht mit Beschluss vom
14.05.2004 abgelehnt, wobei es einen Anordnungsanspruch mit der Begründung
verneint hatte, angesichts der Öffnungszeiten der Praxis und der vertraglich vereinbarten
Arbeitszeit bestehe keine hinreichende Gewähr dafür, dass sich der Kläger tatsächlich
jeweils nur einem Vorbereitungsassistenten zuwende und keine für die Erreichung des
Ausbildungszweckes schädlichen Parallelbetreuungen erfolgten. Die vertraglich
vereinbarte Aufteilung der Tätigkeit des Vorbereitungsassistenten in vertrags- und
privatzahnärztlicher Ausbildung könne von der Beklagten in der vorliegenden Form
auch nicht überwacht werden. Die Beschwerde ist vom Senat mit Beschluss vom
27.09.2004 unter anderem mit der Begründung zurückgewiesen worden, es sei nicht
ersichtlich, wie der Kläger den nach den Verträgen eingegangenen
Ausbildungsverpflichtungen von 80 Stunden pro Woche tatsächlich nachkommen
könne. Seit dem 01.10.2004 ist der Zahnarzt B mit Genehmigung der Beklagten als
Vorbereitungsassistent bei einem anderen Zahnarzt der Praxisgemeinschaft tätig.
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Zur Begründung der auf die Feststellung der Rechtswidrigkeit des Bescheides vom
10.03.2004 gerichteten Klage hat der Kläger vorgetragen, er habe sich nicht gegenüber
beiden Assistenten zu einer Ausbildungszeit von je 40 Wochenstunden verpflichtet. Die
wöchentliche Arbeitszeit betrage zwar nach den Arbeitsverträgen 40 Stunden, hierauf
entfielen jedoch 50 % auf die streitgegenständliche Vorbereitungszeit, während "nach
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verständiger Auslegung" die Arbeitszeit für den privatzahnärztlichen Bereich 20
Stunden betrage. Er sei in der Lage, zwei Assistenten auszubilden, wobei es ohnehin
fraglich sei, ob für eine Ausbildungszeit die ununterbrochene Anwesenheit und
Zusammenarbeit des Ausbilders und des Auszubildenden notwendig sei.
Mit Urteil vom 25.05.2006 hat das Sozialgericht festgestellt, dass der Bescheid vom
10.03.2004 rechtswidrig war und die Beklagte zur Erteilung der Genehmigung
verpflichtet gewesen wäre. Ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse sei wegen einer
Wiederholungsgefahr zu bejahen. Rechtlich sei auch die Beschäftigung von zwei
Assistenten, die jeweils nur halbtags tätig seien, möglich. Dem stehe im vorliegenden
Fall nicht entgegen, dass beide Vorbereitungsassistenten tatsächlich ganztägig in der
Praxis des Klägers beschäftigt seien und sich lediglich die vertragszahnärztliche
Vorbereitungszeit auf einen halben Tag beschränke. Soweit nach dem Arbeitsvertrag 50
% der Arbeitszeit ausschließlich für privatzahnärztliche Ausbildung verwendet werden
sollten, handele es sich nicht um eine echte, gesetzlich vorgeschriebene Ausbildung mit
definierten Ausbildungsinhalten, so dass sie der Ausbildung im vertragszahnärztlichen
Bereich nicht entgegenstehe. Der Gewährleistung des vertragszahnärztlichen
Ausbildungszweckes sowie dem Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung und
dem Sicherstellungsauftrag der Beklagten, eine Vergrößerung der Kassenpraxis oder
eine Vergrößerung der Kassenpraxis oder die Aufrechterhaltung eines übergroßen
Praxisumfangs auszuschließen und einen möglichen Missbrauch dieser
Gestaltungsform vorzubeugen, hätte durch die Nebenbestimmungen zur Genehmigung
Rechnung getragen werden können. Mit einer solchen Nebenbestimmung hätte der
zeitgleiche Einsatz beider Vorbereitungsassistenten unterbunden und deren
zeitversetzter Einsatz zur Voraussetzung der Genehmigung gemacht werden können.
Eine solche Nebenbestimmung zur Genehmigung hätte auch einen entsprechenden
Kontrollmechanismus (wie etwa die turnusmäßige Vorlage der Schichtdienstpläne des
Klägers und seiner beiden Vorbereitungsassistenten) einschließen können. Da somit
durch ein weniger einschneidendes Mittel den berechtigten Belangen der Beklagten
hätte Rechnung getragen werden können, sei die Versagung der Genehmigung
rechtswidrig gewesen.
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Im Berufungsverfahren hält die Beklagte an ihrer Auffassung fest, dass grundsätzlich nur
die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten genehmigt werden könne. Mit der
Ausbildung solle sichergestellt werden, dass der Zahnarzt mit den Besonderheiten der
Leistungserbringung im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung vertraut
gemacht werde, so dass aus der Regelung in § 32 b Abs. 1 Zulassungsverordnung für
Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) kein Rückschluss auf das Ausbildungsverhältnis des
Vorbereitungsassistenten gezogen werden könne. Es sei nicht nachvollziehbar, wie der
Kläger angesichts der Öffnungszeiten der Praxis seinen Verpflichtungen sachgerecht
und mit der erforderlichen Dichte nachkommen wolle. Er habe bislang nicht vorgetragen
und behauptet, dass in der Praxis eine strikte zeitliche Trennung bei Behandlung von
Kassenpatienten und Privatpatienten üblich oder möglich sei. Aus den Arbeitsverträgen
resultiere im Übrigen ein rechtlicher Anspruch der Ausbildungsassistenten, im
privatzahnärztlichen Bereich jeweils 20 Stunden wöchentlich ausgebildet zu werden.
Der Kläger habe sich damit rechtlich verpflichtet, mehr als 13 Stunden wöchentlich
Dritten außerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen, was
mit der Rechtsprechung des BSG nicht im Einklang stehe. Ferner meint die Beklagte,
der Umstand, dass die Ausbildung in der Regel die Anwesenheit des Praxisinhabers
während der Tätigkeit des Assistenten voraussetze, führe zu dem Ergebnis, dass die
gewünschte Genehmigung für zwei Assistenten allein einer möglichen Vergrößerung
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der Kassenpraxis dienen könne.
Die Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.05.2005 abzuändern und die Klage
abzuweisen.
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Der Kläger beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Er verteidigt die angefochtene Entscheidung und meint, die Beschäftigung von zwei
halbtags beschäftigten Vorbereitungsassistenten sei entgegen Ziffer 2.7 der Richtlinien
der Beklagten zulässig. Die Assistenten würden entsprechend den Schichten der
Ausbilder beschäftigt und arbeiteten zur Hälfte für die gesetzlich versicherten Patienten
und zur Hälfte für privatärztlich versicherte Patienten. Er gewährleiste in der Praxis ein
gut geregeltes Ausbildungsprogramm für die Assistenten.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch hinsichtlich des
Vorbringens der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der
Verwaltungsakte der Beklagten und der Streitakte SG Düsseldorf, S 2 KA 86/04 ER
verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung der Beklagten hat auch in der Sache Erfolg, denn das
Sozialgericht hat zu Unrecht die Rechtswidrigkeit des Bescheides vom 10.03.2004
festgestellt. Der Kläger hatte keinen Anspruch auf Genehmigung der Beschäftigung des
Zahnarztes B als Vorbereitungsassistent.
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Die Klage ist als Fortsetzungsfeststellungsklage auf § 131 Abs. 1 Satz 3
Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Der Bescheid vom 10.03.2004 hatte sich nach
Klageerhebung dadurch erledigt, dass der Zahnarzt B ab dem 01.10.2004 als
Vorbereitungsassistent bei einem anderen Mitglied der Praxisgemeinschaft beschäftigt
und somit der Gegenstand der Regelung entfallen ist. Das erforderliche
Feststellungsinteresse ergibt sich aus einer Wiederholungsgefahr, da der Kläger
weiterhin die Beschäftigung von zwei (Halbtags-) Assistenten anstrebte und nach seiner
Angabe in der mündlichen Verhandlung auch unverändert die gleichen Verträge
Anwendung finden. Zudem hat die Beklagte wegen des Urteils des Sozialgerichts
Düsseldorf unter Vorbehalt des Widerrufs entsprechende Assistententätigkeiten auf
dieser vertraglichen Grundlage genehmigt, so dass ein berechtigtes Interesse an der
Klärung der Rechtslage besteht.
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Die Beklagte hat bei der vorliegenden Gestaltung der Beschäftigungen zu Recht die
Genehmigung für die zeitgleiche Beschäftigung des Zahnarztes B neben der
Beschäftigung des Zahnarztes K abgelehnt.
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Nach § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV bedarf die Genehmigung eines Assistenten zur
Ableistung der in § 3 Abs. 2 Buchstabe b) Zahnärzte-ZV vorgeschriebenen
Vorbereitungszeit der Genehmigung der Beklagten. Auf die Erteilung dieser
Genehmigung besteht ein Rechtsanspruch des Vertragszahnarztes bei Erfüllung der
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gesetzlichen Voraussetzungen (vgl. Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte,
Vertragszahnärzte, Psychotherapeuten, 3. Aufl. , Randnr. 621).
Der Senat kann offen lassen, ob die Formulierung "eines" in § 32 Abs. 2 Zahnärzte-ZV
im Sinne eines unbestimmten Artikels zu verstehen ist und auch die zeitgleiche
Beschäftigung von zwei (oder mehr) Teilzeit-Assistenten erlaubt oder ob entsprechend
der Regelung in § 2.7 der Richtlinien der Beklagten zur Sicherung des
Ausbildungszweckes die Beschäftigung auf einen Assistenten beschränkt ist. Insoweit
weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass aus § 32b Abs. 1 Zahnärzte-ZV, wonach
statt eines ganztags beschäftigten Arztes höchstens zwei halbtags beschäftigte Ärzte
angestellt werden dürfe, keine Schlüsse für die Auslegung des § 32 Abs. 2 Zahnärzte-
ZV gezogen werden können, da der Umfang der Überwachungspflicht für den
Vertragszahnarzt bei der Beschäftigung eines schon weitergebildeten Arztes geringer ist
als bei der Beschäftigung von Assistenten (vgl. Schallen, a. a. O., Randnr. 669). Zudem
muss im Rahmen des § 32 Abs. 2 Zahnärzte-ZV neben der Gewährleistung des
Ausbildungszweckes auch der Aspekt beachtet werden, dass die Beschäftigung des
Assistenten nicht der Vergrößerung des Praxisumfangs dienen darf (§ 32 Abs. 3
Zahnärzte-ZV).
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Vor diesem Hintergrund erscheint die zeitgleiche Beschäftigung von höchstens zwei
halbtags beschäftigten Vorbereitungsassistenten allenfalls denkbar, wenn sichergestellt
ist, dass sie nur zeitversetzt tätig werden, also nicht gleichzeitig in der Praxis beschäftigt
sind (vgl. Hessisches LSG, Beschluss vom 14.04.1999 - L 7 KA 1234/98 ER = E-LSG B-
136). Das Hessische LSG erkennt in der Entscheidung ausdrücklich an, dass einem
möglichen Missbrauch der Gestaltungsform vorgebeugt werden muss, weshalb es auch
nur einen zeitversetzten Einsatz zugesprochen hat. Ob der zeitversetzte Einsatz der
Assistenten allein durch eine Nebenbestimmung zur Genehmigung sichergestellt
werden kann oder ob nicht zu fordern wäre, dass schon in den Arbeitsverträgen die
Arbeitszeit so geregelt ist, dass die Assistenten zeitversetzt tätig werden, ist hier nicht zu
entscheiden.
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Bei der hier vorliegenden Gestaltung - zwei vollzeitbeschäftigte Assistenten, deren
Arbeitszeit je zur Hälfte der Ausbildung im vertragszahnärztlichen Bereich und der
privatzahnärztlichen Tätigkeit dienen soll - ist die erforderliche Vorbeugung gegenüber
einem Missbrauch nicht möglich. Wenn beide Assistenten die gesamte zu leistende
Wochenarbeitszeit von 40 Stunden zeitversetzt ableisten wollten, müsste der Kläger 80
Stunden arbeiten oder sie wären - jedenfalls für die privatärztliche Tätigkeit - auch zu
Zeiten in der Praxis, in denen der Kläger nicht anwesend ist. Letzteres wäre mit dem
geschlossenen Arbeitsvertrag kaum vereinbar, da auch eine Ausbildung im
privatärztlichen Bereich erfolgen soll. Auch wenn es insoweit keine gesetzlich
vorgeschriebenen Ausbildungsinhalte gibt, muss doch die Regelung in den
Arbeitsverträgen beachtet werden, in denen sich der Kläger auch zu einer Ausbildung in
diesem Bereich verpflichtet hat. Da über die Rechtmäßigkeit der Genehmigung einer
beabsichtigten Beschäftigung zu entscheiden ist, kann nur von der gegebenen
vertraglichen Gestaltung ausgegangen werden. Von daher ist es unerheblich, ob die
Assistenten im privatärztlichen Bereich auch berechtigt sind, Patienten selbstständig zu
behandeln.
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Bei einer zeitgleichen Anwesenheit des Klägers und beider Assistenten in der Praxis
während der vom Kläger übernommenen Schicht entsprechend dem Schriftsatz vom
26.04.2006 ist die Kontrolle einer zeitversetzten Ausbildung im vertragszahnärztlichen
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Bereich überhaupt nicht möglich. Die Behauptung, Assistent A werde während der
Schicht vormittags, Assistent B nachmittags vertragszahnärztlich ausgebildet und widme
sich in der anderen Hälfte der Arbeitszeit jeweils Privatpatienten, erscheint lebensfremd
und konstruiert. Davon abgesehen, dass der Kläger im einstweiligen
Anordnungsverfahren vorgetragen hatte, der Einsatz eines Assistenten ganztags für
Privatpatienten sei mangels entsprechenden Volumens nicht möglich, während jetzt
rechnerisch eine entsprechende Vollzeittätigkeit behauptet wird, ist auch nicht
ansatzweise erkennbar, dass ein solcher Einsatz der Assistenten mit einer strikten
Trennung zwischen vertragszahnärztlicher und privatzahnärztlicher Ausbildung
überhaupt planbar wäre. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass der
Kläger nicht dargelegt hat, dass in der Praxis die strikte zeitliche Trennung bei der
Behandlung von Privatpatienten und von Kassenpatienten üblich oder möglich sei.
Ferner ist zu berücksichtigen, dass der Kläger zeitgleich neben der Ausbildung im
vertragszahnärztlichen Bereich auch die vertraglich geschuldete Ausbildung im
privatzahnärztlichen Bereich erbringen muss, wenn beide Assistenten anwesend sind.
Die vertragszahnärztliche Ausbildung muss der Kläger unzweifelhaft in Person leisten.
Auch wenn er im privatzahnärztlichen bei der geschuldeten Ausbildung in einem
gewissen Umfang auf die Praxisorganisation zurückgreifen und insoweit seine
Verpflichtung durch Dritte erfüllen lassen könnte, dürfte er auch in erheblichem
zeitlichem Umfang selbst involviert sein, so dass sich die Frage stellt, wie der Kläger
inhaltlich und zeitlich die gleichzeitige Ausbildung im vertragszahnärztlichen und
privatzahnärztlichen Bereich leisten kann. Vor diesem Hintergrund kann eine
Gefährdung des Ausbildungszweckes im vertragszahnärztlichen Bereich nicht
ausgeschlossen werden.
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Zudem bestünde für die Beklagte auch keinerlei zumutbare Möglichkeit der Kontrolle
der zeitversetzten Ausbildung im vertragszahnärztlichen Bereich. Die vom Sozialgericht
erwogene Vorlage der Testathefte mit exakter Angabe von Datum und Uhrzeit würde
unabhängig von der offenkundig gegebenen Manipulierbarkeit der Eintragungen einen
unverhältnismäßigen Aufwand auf Seiten der Beklagten erfordern.
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Da somit bei der vom Kläger gewählten Vertragsgestaltung die Gewährleistung des
Ausbildungszweckes nicht sichergestellt war und es auch keine zumutbaren
Möglichkeiten gab, um den Ausbildungszweck zu gewährleisten und einem Missbrauch
der Gestaltung vorzubeugen, hat die Beklagte zu Recht die Genehmigung für die
Beschäftigung des Zahnarztes B versagt.
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Unerheblich ist, dass die Beklagte in der Vergangenheit sowohl dem Kläger als auch
anderen Mitgliedern der Praxisgemeinschaft die zeitgleiche Beschäftigung von zwei
halbtags beschäftigten Vorbereitungsassistenten genehmigt hatte. Unabhängig davon,
ob insoweit die gleichen vertraglichen Gestaltungen wie im vorliegenden Fall vorlagen,
ergibt sich daraus für den Kläger kein "Vertrauensschutz", da es der Beklagten nicht
verwehrt sein kann, für die Zukunft eine fehlerhafte Verwaltungspraxis aufzugeben.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1
Verwaltungsgerichtsordnung.
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Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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