Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 16.02.2004
LSG NRW: geschäftsführung ohne auftrag, allgemeines verwaltungsrecht, juristische person, goa, versorgung, krankenversicherung, maurer, krankenkasse, verfügung, öffentlich
Landessozialgericht NRW, L 3 P 9/02
Datum:
16.02.2004
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
3. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 3 P 9/02
Vorinstanz:
Sozialgericht Detmold, S 17 (19) P 56/99
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 3 P 3/04 R
Sachgebiet:
Pflegeversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des
Sozialgerichts Detmold vom 27. Dezember 2001 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten auch im
Berufungsverfahren einander nicht zu erstatten. Die Revision wird
zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin von dem Beklagten EUR 1.779,30 als
Ersatz der von ihr verauslagten Kosten für sechs fahrbare Toilettenstühle verlangen
kann.
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Die bei der Klägerin versicherten F C, U E, F F, B S, F1 X und U X1 hielten sich zum
fraglichen Zeitpunkt zur stationären Pflege im K-Haus des Beklagten auf. Die Klägerin
gewährte für die Unterbringung aller sechs Versicherten Leistungen der stationären
Pflege nach dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung - (SGB
XI). Für fünf Versicherte wurden von verschiedenen Ärzten ein Nachtstuhl als Hilfsmittel
verordnet, für U E wurde ein schon vorhandener und ins Pflegeheim mitgebrachter
Toilettenstuhl, der unbrauchbar geworden war, durch Neubeschaffung ersetzt. Alle
Versicherten beantragten bei der AOK Westfalen-Lippe die Übernahme der Kosten in
Höhe von jeweils 580,00 DM.
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Die AOK - Westfalen - Lippe lehnte die Anträge zunächst mit der Begründung ab, eine
Leistungspflicht der Krankenkasse sei nicht gegeben, weil es Aufgabe des von dem
Beklagten betriebenen Pflegeheims sei, derartige Gegenstände, die keinen
individuellen Zuschnitt aufwiesen, als Einrichtungsgegenstände der stationären Pflege
vorzuhalten.
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Hiergegen legten die Versicherten Widerspruch ein und trugen zur Begründung vor, der
Toilettenstuhl werde jeweils nur von ihnen genutzt.
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Daraufhin half die Klägerin (AOK - Pflegekasse) den Widersprüchen mit der
Begründung ab, sie halte zwar an der Rechtsauffassung der AOK - Westfalen-Lippe fest,
dass der Toilettenstuhl vom Pflegeheim zur Verfügung zu stellen sei. Die Klägerin sei
allerdings - ohne Anerkennung einer Rechtspflicht - bereit, die Kosten für einen
fahrbaren Toilettenstuhl zur Pflegeerleichterung als Hilfsmittel zu übernehmen, um
Nachteile für die Heimbewohner durch den Zuständigkeitsstreit abzuwenden.
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Im Zusammenhang mit dieser Übernahme sind der Klägerin Kosten in Höhe von sechs
Mal 580,00 DM entstanden. Dabei wurde kein Eigenanteil der Versicherten gefordert
und - entgegen dem, nach Aussage der Klägerin, sonst in der Krankenversicherung
praktizierten Poolverfahren - eine leihweise Überlassung der Toilettenstühle nicht
vereinbart.
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Am 22.06.1999 hat die Klägerin beim Sozialgericht Detmold Klage erhoben. Sie hat die
Auffassung vertreten, sie habe Anspruch auf Erstattung der verauslagten Kosten
entweder als Schadenersatz wegen einer Verletzung des bestehenden
Versorgungsvertrages oder aus dem Rechtsinstitut der Geschäftsführung ohne Auftrag.
Das Heim sei zur Bereitstellung solcher Gegenstände wie Toilettenstühle vertraglich
verpflichtet. Vertragliche Beziehungen privatrechtlicher Art mit diesem Inhalt bestünden
bereits aufgrund des Heimvertrages, den der Beklagte mit seinen Heimbewohnern
abschließe. Aus dem zwischen der Pflegekasse und dem Beklagten bestehenden
Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI ergebe sich, dass der Beklagte verpflichtet sei,
alle Einrichtungsgegenstände vorzuhalten, die üblicherweise für die stationäre Pflege
erforderlich seien. Dazu gehörten auch Toilettenstühle, da der Zustand, dass
pflegebedürftige Personen in stationärer Pflege nicht immer in der Lage seien,
selbständig einen Toilettenraum aufzusuchen, der allgemeinen Erfahrungen
entspreche. Außerdem sei der Beklagte gemäß § 72 Abs. 4 SGB XI verpflichtet, die
pflegerische Versorgung der Versicherten zu übernehmen. Dazu gehöre, dass
Gebrauchsgegenstände, die nicht einer individuellen Zurichtung bedürften, von den
Pflegeeinrichtungen bereitzustellen seien. Im Übrigen sei vorliegend die Klägerin als
Pflegekasse zuständig, weil sie vertragliche Beziehungen zu den stationären Heimen
unterhalte und ihr von daher eine Einwirkungsmöglichkeit zur Verfügung stehe.
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Der Beklagte hat die Auffassung vertreten, die Klage sei unzulässig, da der Klägerin die
Aktivlegitimation fehle. Vertragsparteien des Versorgungsvertrages seien nach § 72
SGB XI der Träger der Pflegeeinrichtung einerseits und die Landesverbände der
Pflegekassen andererseits. Die Landesverbände der Pflegekassen könnten nach § 81
SGB XI nur gemeinsam handeln. Ein einzelner Landesverband, wie die Klägerin, sei als
solcher nicht Vertragspartei und könne deshalb allein keine Rechte und Pflichten aus
dem Vertrag geltend machen. Für das Institut der Geschäftsführung ohne Auftrag durch
den einzelnen Landesverband einer Pflegekasse sei im Hinblick auf die
Sonderregelungen der §§ 52, 71 ff., 81 SGB XI darüber hinaus kein Raum. Im Übrigen
handele es sich bei Toilettenstühlen weder um Einrichtungsgegenstände einer
Pflegeeinrichtung, noch um Gebrauchsgegenstände. Die Toilettenstühle seien ärztlich
verordnet worden. Sie seien damit Hilfsmittel i.S. des § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch
Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V), die im Einzelfall erforderlich
seien, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern und eine Behinderung
auszugleichen. Sowohl der Versorgungsvertrag als auch die Heimverträge und
Rahmenverträge des SGB XI zählten Hilfsmittel nicht zur Standardausrüstung eines
Pflegeheimes. Im Übrigen dürfe die Klägerin die Einrichtungsgegenstände dem
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Beklagten nicht aufdrängen. Es müsse vielmehr der Einrichtung überlassen bleiben zu
entscheiden, ob und in welchem Umfang sie Toilettenstühle einsetze bzw. ob sie
Bettpfannen vorhalte oder Bewohner zur Toilette begleite.
Das Sozialgericht hat die Klage durch Gerichtsbescheid vom 27. Dezember 2001
abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Klage sei als
Leistungsklage zulässig; der Klägerin fehle nicht die Aktivlegitimation, weil sie ein
eigenes Recht im eigenen Namen geltend mache. § 81 SGB XI finde keine Anwendung.
Ein Zahlungsanspruch ergebe sich nicht aus § 82 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 1 SGB XI i.V.m.
dem abgeschlossenen Versorgungsvertrag. Der Beklagte sei zur eigenständigen
Bereitstellung der Toilettenstühle nicht vertraglich verpflichtet gewesen. Toilettenstühle
seien weder als Gebrauchsgegenstände noch als Anlagegüter im Sinne des § 82 Abs. 2
Nr. 1 SGB XI anzusehen. Die im Streit stehenden Toilettenstühle seien individuell
angepasste Hilfsmittel, die ihrer Natur nach für den einzelnen Versicherten bestimmt
seien. Die Benutzung werde im Einzelfall aufgrund einer krankheitsbedingten
Einschränkung erforderlich. Im Übrigen ergebe sich der Anspruch der Klägerin auch
nicht aus dem Rechtsinstitut der Geschäftsführung ohne Auftrag. Denn die Übernahme
der Geschäftsführung habe nicht dem wirklichen oder mutmaßlichen Willen des
Geschäftsherrn entsprochen.
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Gegen den ihr am 31.01.2002 zugegangenen Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 18.
Februar 2002 Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie aus, das Sozialgericht habe
die streitigen Toilettenstühle zu Unrecht als individuell angepasste Hilfsmittel
angesehen. Eine spezielle Anpassung der Toilettenstühle auf die Patienten sei nicht
vorgenommen worden.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 27 Dezember 2001 abzuändern und die
Beklagte zu verurteilen, an sie Euro 1779,30 zu zahlen.
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Der Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Er ist der Auffassung, eine Anspruchsgrundlage für das Begehren der Klägerin sei nicht
ersichtlich. Toilettenstühle seien in die Produktgruppen 18 und 33 des
Hilfsmittelverzeichnisses nach § 128 V aufgenommen worden, woraus sich ergebe,
dass sie in die Leistungspflicht der Klägerin fielen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die
beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Klägerin sowie auf die zu den Gerichtsakten
gereichten Schriftsätze der Beteiligten Bezug genommen. Ihre Inhalte waren
Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
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Entscheidungsgründe:
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Die Berufung ist zulässig. Eine Beschränkung der Berufung wegen des Streitwertes
nach § 144 Abs. 1 Nummer 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) findet nicht statt, weil der
beklagte Verein keine juristische Person des öffentlichen Rechts ist.
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Die der Entscheidung des Sozialgerichts zu Grunde liegende unausgesprochene
Feststellung über die Zulässigkeit des Rechtsweges zur Sozialgerichtsbarkeit hat der
Senat gemäß § 17 a Abs. 5 Gerichtsverfassungsgesetz (GVG) als bindend
hinzunehmen. Er ist an einer eigenen Prüfung der Zulässigkeit des Rechtsweges
gehindert.
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Die Klägerin ist aktiv legitimiert. Sie macht vorliegend eigene Rechte geltend, denn sie
hat - nach ihrem Vortrag - durch das Verhalten des Beklagten einen Schaden erlitten,
den es zu ersetzen gilt. Zwar regelt § 72 Abs. 2 SGB XI, der von der Klägerin unter
Anderem als Anspruchsgrundlage genannt wird, dass der Abschluss und die
Vertragsgestaltung von Versorgungsverträgen durch die Landesverbände der
Pflegekassen erfolgt. Dies ist aber vorliegend unbeachtlich, da die Klage nicht auf die
Gestaltung der Versorgungsverträge, sondern auf deren Anwendung im Einzelfall zielt.
Der Aktivlegimitation der Klägerin steht auch nicht entgegen, dass nicht die Klägerin,
sondern grundsätzlich die AOK - als Krankenkasse - für die Versorgung der
Versicherten mit Hilfsmitteln gemäß § 33 SGB V nach dem Recht der gesetzlichen
Krankenversicherung zuständig ist. Denn im Rahmen der Prüfung der Aktivlegitimation
ist allein entscheidend, dass die Klägerin hier in finanzielle Vorleistung getreten ist und
aus dieser Tatsache heraus Erstattung verlangt.
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Die Klage ist als sog. "echte Leistungsklage" zulässig, weil die Klägerin wegen des hier
zwischen den Beteiligten bestehenden Gleichordnungsverhältnisses nicht die
Möglichkeit hat, ihre Forderung durch Verwaltungsakt geltend zu machen (Meyer-
Ladewig, SGG, 7. Aufl., § 54 Anm. 41).
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Die Klage ist allerdings nicht begründet. Eine Anspruchsgrundlage für die Zahlung des
begehrten Betrages ist nicht ersichtlich.
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Die Klägerin hat keinen Anspruch aus dem Gesichtspunkt eines Schadenersatzes. Da
ein Erstattungsanspruch nach §§ 102 ff Sozialgesetzbuch Zehntes Buch -
Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - (SGB X) ausscheidet, weil der
Beklagte kein Leistungsträger im Sinne des § 12 Sozialgesetzbuch Erstes Buch -
Allgemeiner Teil - (SGB I) ist, kann sich ein solcher Schadenersatzanspruch nur aus
allgemeinen zivilrechtlichen Regelungen ergeben (vgl. Bundessozialgericht - BSG -,
Urteil vom 28.03.2000 - Az.: B 8 KN 3/98 U R - BSGE 86, 78-86 - SozR 3-1300 § 111 Nr.
8). Fraglich ist zunächst, ob und gegebenenfalls in welcher Höhe der Klägerin
überhaupt ein Schaden entstanden ist. Unzweifelhaft kann nämlich dann kein Anspruch
auf Schadenersatz bestehen, wenn Verursacher des Schadens nicht der Beklagte,
sondern die Klägerin selbst war. Insoweit erscheint zumindest die Höhe des geltend
gemachten Schadenersatzes fraglich. Denn die Klägerin hat - nach ihren eigenen
Angaben - auf den sonst üblichen Eigenanteil der Versicherten verzichtet und auch nicht
sichergestellt, dass die Toilettenstühle nur leihweise überlassen worden sind.
Schließlich könnte es gerechtfertigt sein, der Klägerin eine mögliche Verpflichtung der
Krankenversicherung zur Leistung entgegen zu halten. Allerdings kann die Frage, ob
die Toilettenstühle in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse fallen (so der
5. Senat des Landessozialgericht - LSG - NRW in seinem rechtskräftigen Beschluss
vom 09.07.1998, Az.: L 5 KR 14/98 mit weiteren Nachweisen) vorliegend unentschieden
bleiben. Denn ein Anspruch auf Schadensersatz scheidet schon mangels feststellbarer
Pflichtverletzung des Beklagten aus.
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Ein Unterlassen kann im Rechtssinne einen Schaden nur dann zurechenbar
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verursachen, sofern eine Pflicht zum Handeln bestand und die Vornahme der
gebotenen Handlung den Schaden verhindert hätte. Die Pflicht zum Handeln kann auf
Gesetz, Vertrag oder - was hier von vornherein ausscheidet - auf vorangegangenem
gefährlichen Tun beruhen (Palandt, Bürgerliches Gesetzbuch, 63. Aufl. 2004, Vorb. vor
§ 249 Rdz. 84 m.w.N.). Ein Unterlassen könnte vorliegend darin zu sehen sein, dass der
Beklagte im K-Haus fahrbare Toilettenstühle nicht in so ausreichender Zahl vorhält,
dass diese den einzelnen Versicherten bei Bedarf zur Verfügung gestellt werden
können. Es gibt aber im normierten Recht keine positive Verpflichtung der Pflegeheime
bzw. ihre Träger Toilettenstühle überhaupt vorzuhalten und erst recht nicht in einer
bestimmten Zahl oder Quote (z.B. im Verhältnis zur Zahl der Bewohner bzw. dem
Ausmaß der Pflegebedürftigkeit der Bewohner). Entsprechendes gilt für die
vertraglichen oder vertragsähnlichen Grundlagen. Insofern bestehen grundsätzlich keine
Bedenken, dass die Klägerin, als Vertragspartei, auch ohne Zustimmung der übrigen
Landesverbände Rechte aus dem Versorgungsvertrag geltend macht. Denn die vom
Beklagten reklamierte Verpflichtung zu gemeinsamem Handeln der Landesverbände
beschränkt sich nach §§ 81 und 71 ff SGB XI auf den Abschluss solcher Verträge, nicht
aber auf die individuelle Durchsetzung ihres Inhaltes. Der Versorgungsvertrag regelt
aber nicht, welche Einrichtungsgegenstände von dem Beklagten zur Verfügung zu
stellen sind. Auch eine Auslegung von Sinn und Zweck dieses Vertrages führt hier nicht
zu dem von der Klägerin gewünschten Ziel. Zwar wird in § 3 Abs. 2 des Vertrages auf
die Vorschrift des § 80 SGB XI verwiesen, der die Pflegeheime im Rahmen der
Qualitätssicherung grundsätzlich verpflichtet eine angemessene Ausstattung seiner
Heime zu gewährleisten. Dies kann jedoch zum Einen nicht so ausgelegt werden, dass
der Beklagte damit eine Verpflichtung übernehmen wollte, Einrichtungsgegenstände
anzuschaffen, die nach den gesetzlichen Regeln zu Lasten der Krankenversicherung
gehen. Zum Anderen mußte auch die Klägerin einräumen, dass bislang keine
Rechtsverordnungen über die Ausstattung der Pflegeeinrichtungen gemäß § 83 Abs. 1
Nrn. 1 und 2 SGB XI erlassen und keine Regelungen in Leistungs- und
Qualitätsvereinbarungen gemäß § 80a SGB XI - infolge des Inkrafttretens des Pflege-
und Qualitätssicherungsgesetzes (PQsG) vom 09.09.2001 (BGBl. I, 2320) - getroffen
worden sind.
Damit fehlt es auch an einem Verschulden (nach § 276 BGB hat der Schuldner Vorsatz
und Fahrlässigkeit zu vertreten) des Beklagten.
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Ein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung scheitert vorliegend bereits daran,
dass die klagende Pflegekasse bei Zahlung der Toilettenstühle gewusst hat, dass sie
zur Leistung nicht verpflichtet war, § 814 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Im Übrigen
wäre ein solcher Anspruch zunächst auf Herausgabe der Toilettenstühle und nicht auf
Geldersatz zu richten, § 818 Abs. 1 BGB.
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Ein Anspruch aus dem Gesichtspunkt des Aufwendungsersatzes bei Geschäftsführung
ohne Auftrag (GOA) kommt ebenfalls nicht in Betracht. Das Rechtsinstitut der GOA ist
auch im öffentlichen Recht grundsätzlich anerkannt (BSG, Urteil vom 03.11.1999, Az.: B
3 KR 4/99 R ; Bundesgerichtshof in Zivilsachen - BGHZ - 30, 162, 169 ff; Achterberg,
Allgemeines Verwaltungsrecht, 2. Aufl. Heidelberg 1986, § 25 Anm. 115; Maurer,
Allgemeines Verwaltungsrecht, 13 Aufl., München 2000, Seite 761; Bauer,
Ersatzvornahme und Geschäftsführung ohne Auftrag, Deutsche Verwaltungsblätter -
DVBL - 1965 Seite 893). Nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte wurde diesem
Rechtsinstitut bisher in Fällen Bedeutung beigemessen,in denen der Geschäftsführer
kein Leistungsträger im Sinne der §§ 102 ff SGB X ist , ein Erstattungsanspruch nach
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diesen Vorschriften also ausscheidet, und der Geschäftsführer mit der Geschäftsführung
die Aufgabe eines sozialrechtlichen Leistungsträgers übernommen hat (BSG, Urteil vom
17.11.1999 Az.: B 6 KA 14/99 R; BSGE 67, 100, 101 = SozR 3-7610 § 683 Nr 1 S 2 m.
w. N; BSG, Urteil vom 02.03.2000, Az.: B 7 AL 36/99 R; LSG Niedersachsen-Bremen,
Urteil vom 18.06.2003,Az.: L 4 KR 142/01).
Nach § 677 BGB hat, wer ein Geschäft für einen Anderen besorgt ohne von diesem
beauftragt oder gegenüber sonst dazu berechtigt zu sein, das Geschäft so zu führen, wie
das Interesse des Geschäftsherrn mit Rücksicht auf dessen wirklichen oder
mutmaßlichen Willen es erfordert. Es steht vorliegend außer Frage, dass die
Geschäftsführung nicht dem wirklichen oder mutmaßlichen Interesse des Beklagten
entsprochen hat. Denn der Beklagte mag zwar ein Interesse an der Anschaffung der
Toilettenstühle gehabt haben, weil sie den Bewohnern der Pflegeeinrichtung zu Gute
kommt und der Arbeitsentlastung des Personals dient. Der Beklagte hat aber stets
darauf gedrungen, dass die Toilettenstühle von der Krankenkasse bezahlt werden. Nun
wird eine Geschäftsführung ohne Auftrag nicht dadurch ausgeschlossen, dass der
Handelnde auch eigene Interessen verfolgt (Achterberg, Allgemeines Verwaltungsrecht,
2. Aufl. Heidelberg 1986, § 25 Anm. 116). Ferner ist nach § 679 BGB eine auftragslose
Geschäftsführung auch dann zulässig, wenn sie der Erfüllung einer im öffentlichen
Interesse liegenden Pflicht des Geschäftsherren dient. Die Anwendung dieser Vorschrift
begegnet jedoch im öffentlichen Recht insbesondere dann Bedenken, wenn sie zur
Legitimation verwaltungsrechtlichen Handelns herangezogen wird. Die bürgerlich-
rechtlichen Vorschriften der §§ 677 ff BGB sind nicht ohne Weiteres auf das öffentlich-
rechtliche Handeln von Behörden übertragbar. Denn die Verwaltung wird nach dem
Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung durch die Gesetze bestimmt und
gebunden. Handelt die Verwaltung auf Grund einer gesetzlichen Ermächtigung, liegt
schon deshalb keine GOA vor, weil die Verwaltung nicht "ohne Auftrag" tätig wird
(Maurer, Allgemeines Verwaltungsrecht, 13 Aufl., München 2000, Seite 761).
Andererseits schließt die Gesetzesbindung aus, dass die Verwaltung außerhalb ihrer
gesetzlich zugewiesenen Befugnisse und Zuständigkeiten - unter Berufung auf die
Vorschriften der Geschäftsführung ohne Auftrag - in den Rechtskreis des Bürgers oder
auch eines anderen Verwaltungsträgers eingreift (Maurer a.a.O. Seite 762; anderer
Auffassung unter Berufung auf die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts,
Achterberg a.a.O. Anm. 117). In Betracht kommt daher eine Geschäftsführung ohne
Auftrag durch eine Behörde allenfalls in Notfällen und im gesetzlich nicht determinierten
Verwaltungsbereich (Maurer a.a.O., Seite 762 ). Insbesondere kann das Rechtsinstitut
der öffentlich-rechtlichen G0A - sowohl im Verhältnis Verwaltung zum Bürger als auch
im Verhältnis von Verwaltungsträgern untereinander - nicht unter Berufung auf § 697
BGB dazu genutzt werden, vermeintliche "öffentliche Interessen" im Sinne von § 679
BGB durchzusetzen. Denn andernfalls würden die bürgerlich- rechtlichen Vorschriften
der GOA zu einer Art Generalklausel zur Durchsetzung "öffentlicher Interessen" abseits
von Zuständigkeitsvorschriften und Ermächtigungsgrundlagen (Maurer a.a.O.). Dies
muss erst recht dort gelten, wo das Verwaltungshandeln durch engmaschige
Gesetzesnormen vorgegeben ist. Das Bundessozialgericht und der Bundesgerichtshof
haben daher in ständiger Rechtsprechung entschieden, dass für eine öffentlich-
rechtliche GOA immer dann kein Raum ist, "wenn Vorschriften des öffentlichen Rechts
eine erschöpfende Regelung darstellen", (Zit: BSG, Urteil vom 03.11.1999, Az.: B 3 KR
4/99 R; siehe auch BSG, Urteil vom 17.11.1999, Az.: B 6 KA 14/99 R) die einen
Rückgriff auf die Grundsätze über die G0A nicht erlaubt (BGHZ 30, 162, 169; BGHZ 140,
102, 109 = NJW 1999, 858, 860). Das SGB XI regelt detailliert das Verhältnis zwischen
Pflegekassen und Pflegeheimen. § 69 SGB XI bestimmt, dass die Pflegekassen im
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Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem
allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende
pflegerische Versorgung der Versicherten zu gewährleisten haben
(Sicherstellungsauftrag). Zur Durchsetzung dieser Verpflichtung gibt der Gesetzgeber in
der gleichen Vorschrift den Pflegekassen ausreichende Möglichkeiten an die Hand,
indem er ausführt: "Sie schließen hierzu Versorgungsverträge, Leistungs- und
Qualitätsvereinbarungen sowie Vergütungsvereinbarungen mit den Trägern von
Pflegeeinrichtungen und sonstigen Leistungserbringern." (§ 69 Satz 2 SGB XI) Die
Handlungsmöglichkeiten der Pflegekassen sind damit klar umschrieben. Es steht den
Pflegekassen frei, entsprechende Vereinbarungen über Toilettenstühle mit den
Heimträgern zu schließen. Soweit dies versäumt worden ist oder wenn eine
Vereinbarung am Einverständnis eines Vertragspartners scheitert, entsteht noch keine
Gesetzeslücke, die die Anwendung des § 679 BGB rechtfertigt. Denn dann greifen im
vorliegenden Fall immer noch die allgemeinen Regeln des
Krankenversicherungsrechts. Nach § 33 SGB V und der hierzu ergangenen
umfangreichen Rechtsprechung, die allerdings zugegebener Maßen für den
vorliegenden Fall nicht ganz eindeutig ist, bestimmt sich, ob gesetzlich Versicherte in
stationärer Pflege Anspruch auf Versorgung mit Toilettenstühlen haben. Der
Krankenversicherungsträger hat die Möglichkeit, einen solchen Anspruch - wie hier
ursprünglich auch geschehen - abzulehnen. Nach Erlaß eines Widerspruchsbescheides
steht eine Überprüfung durch die Gerichte offen. Stellen die Gerichte dann fest, dass die
Ablehnung rechtswidrig war, muss die Krankenkasse eintreten. War die Ablehnung
rechtmäßig und besteht darüber hinaus ein Erfordernis für die Anschaffung von
Toilettenstühlen, was vorliegend unterstellt wird, so dürfte damit geklärt sein, dass das
Heim die Anschaffung tätigen muss. Denn nach der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts gilt, dass die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur
Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln nach der gesetzlichen Konzeption des
SGB V und des SGB XI dort endet, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des
Heimträgers zur Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt (BSG, Urteil
vom 06. Juni 2002, Az.: B 3 Kr 67/01 R). Daneben ist kein Bedürfnis erkennbar, der
Klägerin durch das Institut der öffentlich-rechtlichen GOA weitere Handlungs- und
Gestaltungsmöglichkeiten einzuräumen. Insbesondere besteht in der vorliegenden
Konstellation kein Anlass, der Klägerin die Möglichkeit und das Recht einzuräumen,
ihre Verwaltungstätigkeit - gegen den Willen des Beklagten - auf dessen
Geschäftsbereich auszudehnen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
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Der Senat hat die Revision nach § 160 Abs. 2 Nummer 1 zugelassen, da er der Klärung
der Frage, ob die Klägerin in der vorliegenden Konstellation zur Durchsetzung
"öffentlicher Interessen" auf die Vorschriften der GOA zurückgreifen kann,
grundsätzliche Bedeutung beimißt.
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