Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 5 KR 231/02

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Landessozialgericht NRW, L 5 KR 231/02
Datum:
25.09.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
5. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 5 KR 231/02
Vorinstanz:
Sozialgericht Köln, S 19 KR 225/01
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 3 KR 31/03 B
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom
07.10.2002 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über die Vergütung für einen von der Klägerin erstatteten
Arztbericht.
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Die Klägerin betreibt eine krankengymnastische Praxis in C und ist als
Leistungserbringerin zugelassen. Sie hat keine Preisvereinbarungen mit gesetzlichen
Krankenkassen getroffen und gehört auch keiner Vereinigung von Leistungserbringern
an, mit denen entsprechende Verträge bestehen. Die Klägerin erbringt gleichwohl
fortlaufend krankengymnastische Leistungen im Rahmen der gesetzlichen
Krankenversicherung auch an Versicherte der Beklagten, die diese regelmäßig nach
Maßgabe der Anlage 2 des Vertrages zwischen den Landesverbänden im
Zentralverband der Krankengymnasten/Physiotherapeuten (ZVK) e.V., Köln, dem
Bundesverband selbständiger Physiotherapeuten (IFK) e.V., Bochum, der Vereinigung
der selbständigen Krankengymnasten (VSK) e.V., Berlin und den Landesvertretungen
des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e.V., Siegburg und des Arbeiter- und
Ersatzkassenverbandes e.V., Siegburg (im Folgenden ZVK-VdAK-Vertrag), vergütet.
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Die seit dem 01.07.2001 geltende Neufassung der Heilmittel- Richtlinien vom
06.02.2001 (BAnz Beilage Nr. 118a) schreibt in Ziff. 29.2 vor, dass der Therapeut den
verordnenden Vertragsarzt nach Abschluss einer Behandlungsserie schriftlich über das
Ergebnis der Therapie zu unterrichten hat. Sofern er die Fortsetzung der Therapie für
erforderlich hält, ist eine prognostische Einschätzung hinsichtlich der Erreichung des
Therapieziels abzugeben. Der ZVK-VdAK-Vertrag sieht als Vergütung für den Arztbrief
seit dem 01.02.2002 einen Betrag von 0,56 Euro vor, als Übergangsregelung hatten die
Vertragspartner eine Vergütung von 1,10 DM vorgesehen.
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Die Klägerin erbrachte für die bei der Beklagten versicherte Frau G aufgrund einer
vertragsärztlichen Verordnung zwischen dem 20.07. und 29.08.2001
krankengymnastische Leistungen. In ihrer Abrechnung vom 15.10.2001 forderte sie
neben der Vergütung der Leistungen nach den Sätzen des ZVK-VdAK-Vertrages für
einen Arztbericht einen Betrag von 30,- DM. Die von der Beklagten beauftragte
Abrechnungsstelle setzte diesen Betrag von der Rechnung ab.
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Mit ihrer am 28.12.2001 erhobenen Klage hat sich die Klägerin gegen diese Kürzung
ihrer Rechnung wegen der Behandlung der Versicherten G gewandt. Wegen des
vertragslosen Zustandes sei sie berechtigt, eine Vergütung nach ihrer eigenen Preisliste
zu fordern, zumal die vertraglich vereinbarte Vergütung unangemessen sei. Während
sie in ihrer Klagschrift noch eine Vergütung von 30,- DM zuzüglich eines
Verwaltungskostenzuschlags von 3,- DM gefordert hat, hat sie dann aufgrund einer
"Nachkalkulation" ihre Forderung auf 8,20 Euro reduziert. In der mündlichen
Verhandlung hat die Beklagte hinsichtlich eines Betrages von 0,56 Euro ein
Teilanerkenntnis abgegeben, das die Klägerin angenommen hat.
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Mit Urteil vom 07.10.2001 hat das Sozialgericht unter Zulassung der Berufung die
weitergehende Klage abgewiesen. Es hat gemeint, zwar stehe der Klägerin wegen der
Erstattung des Arztberichtes grundsätzlich ein Bereicherungsanspruch zu, der objektive
Wert der Bereicherung richte sich jedoch nach der im ZVK-VdAK-Vertrag getroffenen
Vergütungsvereinbarung.
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Gegen das ihr am 22.11.2002 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 11.12.2002
Berufung eingelegt, zu deren Begründung sie im Wesentlichen weiterhin die
Unangemessenheit der bestehenden Vergütungsvereinbarungen sowie die
Bestimmung des objektiven Werts des Berichts durch das Sozialgericht rügt.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 07.10.2002 zu ändern und die Beklagte zu
verurteilen, an sie weitere 7,64 Euro zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die kraft Zulassung statthafte und auch sonst zulässige Berufung ist nicht begründet,
denn das Sozialgericht hat im Ergebnis die Klage zu Recht abgewiesen. Ein Anspruch
auf eine (höhere) Vergütung für den Arztbericht besteht für die Klägerin nicht.
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Der Senat kann es auch in diesem Fall dahinstehen lassen, ob nicht die Klägerin
ungeachtet ihrer verbalen Vorbehalte faktisch durch die jahrelangen Abrechnungen
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nach den Sätzen des ZVK-VdAK- Vertrages die Geltung dieser vertraglichen
Regelungen anerkannt hat. Wenn sie wie im vorliegenden Fall zwar die Abrechnung
ihrer Leistungen nach den Vergütungssätzen des Vertrages vornimmt, jedoch für den
Arztbericht eine darüber hinausgehende Vergütung fordert, verhält sie sich
widersprüchlich, da für die Nebenleistung - den Arztbericht - etwas anderes gelten soll
als für die Hauptleistungen. Von daher spricht viel dafür, dass die Klägerin für den
Arztbericht nicht mehr verlangen kann, als die Vertragspartner des ZVK-VdAK-Vertrages
vereinbart haben, nämlich einen Betrag von 1,10 DM bzw. 0,56 Euro. Letztlich kann die
Frage offen bleiben, denn wenn die vertraglichen Regelungen nicht gelten sollten, ist
eine Rechtsgrundlage für die geforderte Vergütung nicht ersichtlich.
Dabei kann zugunsten der Klägerin davon ausgegangen werden, dass ungeachtet der
grundsätzlich öffentlich-rechtlichen Qualifizierung aller Rechtsbeziehungen zwischen
den Krankenkassen und den Leistungserbringern (§ 69 Satz 1 SGB V) die Vorschriften
des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) über Satz 3 a.a.O. Anwendung finden.
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Ein Bereicherungsanspruch nach § 812 Abs. 1 Satz 1 BGB, wie ihn das BSG für die
Vergütung der Leistungen bei einem vertragslosen Zustand bejaht hat (SozR 3-2500 §
132a Nr. 1), scheidet aus. Voraussetzung eines Bereicherungsanspruchs nach der
genannten Norm ist, dass der Bereicherte "etwas" erlangt hat. Es muss durch die
Leistung des Entreicherten oder in sonstiger Weise eine Verbesserung der Position des
Bereicherten eingetreten sein. Dieser muss einen Vorteil erlangt haben, wobei allenfalls
streitig ist, ob dieser Vorteil eine Verbesserung des wirtschaftlichen Vermögens des
Begünstigten zur Folge haben muss (vgl. Palandt-Thomas, BGB, 62. Aufl., § 812 Rdn.
16; Münchener Kommentar-Lieb, BGB, Schuldrecht, Besonderer Teil III, 3. Aufl., § 812
Rdn. 284 ff.; Erman-H. P. Westermann, BGB, Bd. 1, 10. Aufl., § 812 Rdnr. 3 ff; BGH NJW
1995, 53, 54 ). Durch den Arztbericht der Klägerin nach Ziff. 29.5 der Heilmittelrichtlinien
hat die Beklagte aber nicht "etwas" erlangt, denn dieser Bericht ist an den Arzt
gegangen und diente ausschließlich dessen Therapieplanung.
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Während die Beklagte hinsichtlich der von der Klägerin gegenüber der Versicherten
erbrachten physiotherapeutischen Leistungen von einer Verbindlichkeit (dem
Sachleistungsanspruch der Versicherten) frei geworden ist, gilt dies nicht für den
Arztbericht, denn der Sachleistungsanspruch des Versicherten bezieht sich allein auf
die (Haupt-)Leistung selbst. Im Rahmen des Leistungsgeschehens ist es Sache des
Arztes, in Ausfüllung des dem Versicherten eingeräumten Rahmenrechts auf
Krankenbehandlung den Anspruch auf bestimmte Behandlungsmaßnahmen zu
konkretisieren (vgl. dazu grundlegend BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 4) und in diesem
Zusammenhang soll der Therapiebericht dem Arzt eine Rückmeldung für den Erfolg der
veranlassten Maßnahmen und Hinweise für eventuelle weitere
Behandlungsmaßnahmen geben. Die Beklagte erlangt durch den Bericht aber keinen
(und erst recht keinen vermögenswerten) Vorteil.
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Auch aus § 612 Abs. 1 BGB lässt sich kein Anspruch auf eine (höhere) Vergütung
begründen. Voraussetzung dafür wäre, dass aus Sicht der Krankenkassen nach den
Umständen objektiv eine Fertigung des Berichts nur gegen Entgelt zu erwarten war,
also davon auszugehen war, dass ein in den Heilmittel-Richtlinien geforderter
Arztbericht nur gegen Zahlung einer gesonderten Vergütung zu erbringen war. Insoweit
ist zu beachten, dass nach § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V Hilfeleistungen anderer Personen
nur erbracht werden dürfen, wenn sie vom Arzt nicht nur verordnet, sondern auch
verantwortet werden. Diese Überwachung der Behandlungsmaßnahmen setzt
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notwendig eine Zusammenarbeit zwischen Arzt und Hilfsperson - hier des
Physiotherapeuten - voraus, in deren Rahmen eine Rückmeldung hinsichtlich des
Erfolgs der durchgeführten Maßnahmen praktisch unerlässlich ist. Soweit der
Leistungserbringer, wenn er die Fortsetzung der Therapie für erforderlich hält, zusätzlich
eine prognostische Einschätzung hinsichtlich des Erreichens des Therapiezieles
abzugeben hat, dient der Bericht damit (auch) dem Interesse des Therapeuten an der
Fortsetzung der Behandlungsmaßnahmen, da der Arzt weitere Leistungen nur bei einer
positiven Einschätzung verordnen wird. Unter Berücksichtigung dieser Umstände ist
davon auszugehen, dass der Bericht mit der Vergütung für die Leistungen abgegolten
ist.
Hinzu kommt, dass das Ausfüllen des Vordrucks ersichtlich keinen größeren
Zeitaufwand erfordert. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Klägerin
die Angaben ohne Weiteres an Hand des von ihr ohnehin aufzustellenden
Therapieplanes und der ebenfalls zu führenden Behandlungsdokumentation machen
kann. Bedenkt man ferner, dass den Leistungserbringern wegen ihrer Einbeziehung in
das System der gesetzlichen Krankenversicherung kraft gesetzlicher Anordnung auch
eine nicht unerhebliche Verwaltungstätigkeit für die Einziehung der Zuzahlung der
Versicherten auferlegt worden ist (§ 43b SGB V), die nicht gesondert vergütet wird, war
hier eine Vergütung für den durch die Heilmittel-Richtlinien explizit vorgeschriebenen
Arztbericht nicht zu erwarten. Dies wird letztlich dadurch bestätigt, dass die
Vertragspartner des ZVK- VdAK-Vertrags faktisch nur die Erstattung der Portokosten
vereinbart haben. Ohnehin wäre selbst bei Anwendung des § 612 BGB die im ZVK-
VdAK-Vertrag vereinbarte Vergütung als i.S.d. § 612 Abs. 2 BGB "übliche" anzusehen,
so dass auch insofern ein weitergehender Vergütungsanspruch der Klägerin zu
verneinen wäre.
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Zweifelsfrei kann die Klägerin auch nicht nach § 316 BGB eine Vergütung für den
Arztbericht nach ihrer eigenen Preisliste berechnen. Es besteht eine gesicherte
Rechtsprechung, dass bei Fehlen einer Preisvereinbarung die Klägerin nicht berechtigt
ist, einseitig die Vergütung festzusetzen (BSGE 66, 159, 162; BSG, Beschluss vom
27.10.1994 - 3 BK 4/93 -; Beschluss vom 04.03.2002 - B 3 KR 12/01 B -; Thüringer
Landessozialgericht, Urteil vom 25.06.2003 - L 6 KR 464/02; s.a. OLG Düsseldorf SGb
1993, 429).
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in der bis zum
01.01.2001 geltenden Fassung.
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Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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