Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 16 KR 187/01

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Landessozialgericht NRW, L 16 KR 187/01
Datum:
14.07.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
L 16 KR 187/01
Vorinstanz:
Sozialgericht Köln, S 19 KR 80/00
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 3 KR 20/03 B
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom
19. März 2001 wird zurückgewiesen. Kosten des Berufungsverfahrens
sind nicht zu erstatten.
Gründe:
1
I.
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Die Beteiligten streiten um den Anspruch der Klägerin auf Vergütung der in ihrer Praxis
erbrachten manuellen Lymphdrainage (ML).
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Die Klägerin betreibt eine krankengymnastische Praxis in ... und ist als
Leistungserbringerin für die beklagte Krankenkasse zugelassen. Der praktische Arzt St
... verordnete der bei der Beklagten versicherten ... am 25.05., 17.08. und 02.11.1998 je
10 Lymphdrainagen wegen eines Lymphödems des rechten Beins. Die wegen der
Behandlung von der Klägerin der Beklagten in Rechnung gestellten 1.345,50 DM zahlte
letztere nicht, weil die Klägerin bisher keinen ausreichenden Nachweis über ihre
Berechtigung zur Erbringung der ML geführt habe.
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Die Klägerin hat am 25.07.2000 vor dem Sozialgericht (SG) Köln Klage erhoben. Sie hat
die Auffassung vertreten, die Beklagte könne mangels entsprechender vertraglicher
Vereinbarungen von ihr im Hinblick auf ihre berufsrechtliche Zulassung als
vollqualifizierte Krankengymnastin keine zusätzliche Weiterbildungsmaßnahme
verlangen. Während ihrer Berufsausbildung habe sie die theoretischen Inhalte der ML
umfassend kennengelernt und praktisch ausgeübt. Seit 1976 erbringe sie
entsprechende Leistungen an die in der gesetzlichen Krankenversicherung
Versicherten. Schon deshalb müsse ihr ein Bestandsschutz eingeräumt werden.
Darüber hinaus habe sie in ihrer Praxis mehrere Krankengymnastinnen angestellt, die
eine entsprechende Qualifikation aufwiesen. Da sich die Beklagte ferner geweigert
habe, mit ihr einen Vertrag nach § 125 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)
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abzuschliessen, könne sie sich auch nicht auf einseitig von ihr festgelegte
Bestimmungen berufen. Dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen stünde
eine entsprechende Befugnis ebenfalls nicht zu.
Mit Urteil vom 19.03.2001 hat das SG die Klage abgewiesen, weil die Klägerin nicht
selbst über die notwendige Zulassung für die Erbringung der ML verfüge.
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Gegen das ihr am 11.09.2001 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 08.10.2001
Berufung eingelegt, mit der sie ihre Auffassung weiterverfolgt.
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Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,
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die Beklagte zu verurteilen, ihr für die der Beigeladenen auf BEK-Rezept erbrachten
Lymphdrainage-Behandlungskosten in Höhe von 1.345,50 DM zuzüglich 12 %
Verzugszinsen seit dem 16.04.1999 zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie sieht das angefochtene Urteil als zutreffend an.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den In halt der
beigezogenen Akte der Beklagten sowie der Gerichtsakten Bezug genommen, die
Gegenstand der Beratung gewesen sind.
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II.
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Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Da die Berufsrichter des Senats
übereinstimmend dieser Auffassung sind und eine mündliche Verhandlung nicht für
erforderlich halten, weist der Senat die Berufung im Beschlussverfahren gemäß § 153
Abs. 4 SGG zurück.
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Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil der Klägerin der geltend ge machte
Vergütungsanspruch nicht zusteht.
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Ob der Anspruch der Klägerin schon daran scheitert, dass sie für die Erbringungen der
ML keine Zulassung im Sinne des § 124 Abs. 2 Satz 2 SGB V besitzt oder ob eine
solche im Hinblick darauf, dass jedenfalls seit 1994 aufgrund der Anlage 1 zu Artikel 1 §
1 Abs. 1 der Verordnung über die Ausbildung und Prüfung von Masseuren und
medizinischen Bademeistern und zur Änderung ver schiedener Ausbildungs- und
Prüfungsverordnungen betreffend andere Heilberufe (HeilBÄndV) (BGBl 1994 S.3770)
Grundlagen der manuellen Lymphdrainage zum Ausbildungsinhalt der Masseure und
medizinischen Bademeister zählt, entbehr lichist (vgl. dazu SG Mainz, Urteile vom
21.08.2001 - S 6 KR 62/99 und 33/00), kann auf sich beruhen. Mangels des
Abschlusses einer Vergütungsvereinbarung zwischen den Beteiligten kommt als
Anspruchsgrundlage des Zahlungsbegehrens nur § 612 des Bürgerlichen
Gesetzbuches (BGB) oder § 812 BGB in Betracht (vgl. BSG SozR 3-2500 § 132 a Nr. 1).
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Nach § 612 Abs. 1 Satz 1 BGB gilt eine Vergütung als stillschweigend vereinbart, wenn
die Dienstleistung den Umständen nach nur gegen eine Vergütung zu erwarten ist. Ist
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die Höhe der Vergütung nicht bestimmt, so ist bei dem Be stehen einer Taxe die
taxmäßige Vergütung, in Ermangelung einer Taxe die übliche Vergütung als vereinbart
anzusehen (vgl. § 612 Abs. 2 BGB). Danach kann die Klägerin keine Vergütung
beanspruchen, weil die Krankenkassen die ML nur vergüten, wenn der
Leistungserbringer über eine entsprechende Zusatzqualifi kation verfügt. Letzteres
Erfordernis beruht auf Abschnitt VI B 34.4 der Heil- und Hilfsmittel-Richtlinien in der
1998 geltenden Fassung (zu deren Bedeutung vgl. BSG SozR 3-2500 § 27 Nr. 12).
Danach bedarf die manuelle Lymphdrainage einzelner oder mehrerer Körperregionen
einschließlich der gegebenenfalls erforderlichen Bandagierung zur entstauenden
Behandlung bei chronischen Lymphödemen verschiedener Ursache unter Beachtung
der Kontraindikationen ei ner speziellen Qualifikation, die über die im Rahmen der
Berufsausbildung er worbenen Kenntnisse und Fähigkeiten hinausgeht. Die
Behandlung, deren Vergütung im Streit steht, erfolgte nach den Angaben der Klägerin
durch die bei ihr angestellte Krankengymnastin R ... Letztere hat aber nach dem von der
Klägerin auf Anforderung des Senats vorgelegten Zeugnis erst im Februar 2000 eine
entsprechende Zusatzqualifikation erworben. Für die Behandlung im Jahr 1998 fehlte
ihr daher eine ausreichende Befähigung, so dass die von ihr gleichwohl erbrachte
Leistung nicht zu den üblicherweise von den Krankenkassen vergüteten
krankengymnastischen Behandlungen zählte.
Soweit die Klägerin nunmehr geltend macht, sie habe sich mittels autodidaktischer
Studien entsprechende Kenntnisse verschafft, die durch den Berufsverband der "Praxis
Vereinigung Physiotherapie e.V." anerkannt worden seien, ist dies angesichts des
Umstandes, dass sie selbst die Behandlung nicht durchge führt hat, unbeachtlich. Selbst
wenn man aber auf den Kenntnisstand der Klägerin abstellen wollte, führte dies zu
keinem anderen Ergebnis, weil es sich nicht um eine von den Krankenkassen
anerkannte Zusatzausbildung handelt, so dass eine Vergütung seitens der
Krankenkassen üblicherweise nicht zu erwarten ist.
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Unter diesen Umständen kann die Klägerin auch keinen bereicherungsrechtlichen
Anspruch nach § 812 BGB durchsetzen. Zum einen ist die Beklagte durch die von einer
nicht hinreichend qualifizierten Krankengymnastin erbrachten Leistungen nicht
bereichert worden; zum anderen wußte die Klägerin, dass sie aus Sicht der Beklagten
zu einer entsprechenden Leistung nicht befähigt und daher nicht verpflichtet war, so
dass dem Bereicherungsanspruch § 814 BGB entgegenstünde, wonach das zum
Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete nicht zurückgefordert werden
kann, wenn der Leistende gewußt hat, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war.
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Die Berufung musste daher mit der auf § 193 SGG beruhenden Kostenentscheidung
zurückgewiesen werden.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht
erfüllt.
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