Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 KA 87/03
LSG NRW: zahnärztliche behandlung, kontingentierung, verwaltungskosten, schlussabrechnung, eingriff, versorgung, einverständnis, vertrauensschutz, rechtskraft, ergänzung
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 87/03
Datum:
28.04.2004
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 87/03
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 98/02
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 34/04 R
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 07.05.2003 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die
Kosten des Berufungsverfahren. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit eines Honorareinbehaltes für das Jahr
2001 in Höhe von 12.333,18 DM.
2
Die Vertreterversammlung der Beklagten beschloss am 17.02.2001 rückwirkend zum
01.01.2001 eine Ergänzung ihres Honorarverteilungsmaßstabes (HVM), wonach für
konservierend-chirurgische Behandlungen einerseits und für Kieferorthopädie,
Zahnersatz, Prothetik sowie Kieferbruch/Kiefergelenk andererseits
Teilhonorarkontingente gebildet wurden. Diese Änderungen und Ergänzungen des
HVM wurden in der Sonderausgabe des Rheinischen Zahnärzteblattes vom 19.02.2001
bekannt gegeben.
3
Der Kläger ist als Zahnarzt in X zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen.
4
Mit Bescheid vom 13.07.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
06.06.2002 nahm die Beklagte in Anwendung der entsprechenden Bestimmungen ihres
HVM für das Quartal I/2001 einen vorläufigen Honorareinbehalt für den Bereich der
Primärkrankenkassen in Höhe von 9.596,16 DM vor. Die Schlussabrechnung des
Jahres 2001 erfolgte dann mit der Abrechnung des Quartals IV/2001 am 12.04.2002. Die
Beklagte nahm damit einen endgültigen Honorareinbehalt von 12.333,18 DM vor.
5
Mit seiner Klage hat der Kläger vorgetragen, die Beklagte habe es versäumt, rechtzeitig
die nunmehr streitigen Regelungen im HVM zu beschließen. Der von der
Vertreterversammlung am 17.02.2001 geschlossene HVM könne nicht rückwirkend zum
01.01.2001 angewandt werden. Er habe darauf vertrauen können, dass der HVM nicht
6
rückwirkend in Kraft gesetzt werde, so dass die Beklagte zumindest alle bis zum
17.02.2001 erbrachten Leistungen ungekürzt auszahlen müsse. Die im HVM geregelte
Nichtausgleichsfähigkeit der einzelnen Kontingente führe auch zu einer
unwirtschaftlichen Behandlungsweise der Gestalt, dass Vertragszahnärzte, deren
Budgets für die konservierend-chirurgische Behandlung ausgeschöpft sei, eher geneigt
seien, die Versorgung mit größeren Füllungen einzustellen und stattdessen eine
prothetische Behandlung durchzuführen. Der durchgeführte vorläufige Honorareinbehalt
führe darüberhinaus zu einer Doppelberechnung von Verwaltungskosten.
Der Kläger hat beantragt,
7
den Quartalsabrechnungsbescheid I/2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 06.06.2002 sowie den Bescheid über die Schlussabrechnung für das Jahr 2001
vom 12.04.2002 insoweit aufzuheben, als für den Bereich der Primärkassen ein
endgültiger Honorareinbehalt in Höhe von 12.333,18 DM verfügt worden ist, ferner die
Beklagte zu verurteilen, insoweit Verwaltungskosten an den Kläger auszuzahlen als sie
auf Honorareinbehalte entfallen.
8
Die Beklagte hat beantragt,
9
die Klage abzuweisen.
10
Sie hat ausgeführt, sie halte die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig.
11
Mit Urteil vom 07.05.2003 hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf die Klage abgewiesen
und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, die angefochtenen Bescheide seien
verfahrensrechtlich nicht zu beanstanden und stünden materiell im Einklang mit den für
die Honorarverteilung im Zuständigkeitsbereich der Beklagten geltenden
Bestimmungen. Diese sei ihrerseits mit höherrangigem Recht vereinbar. Zur
Begründung hat es auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zu
insofern vergleichbaren Bestimmungen im HVM der Beklagten für das Jahr 1994
verwiesen. Es bestehe auch kein Vertrauensschutz der Vertragszahnärzte darauf, dass
Leistungen bis zum Inkrafttreten eines während des laufenden Quartals verkündeten
HVM ohne Begrenzung vergütet werden müssten. Letztlich sei auch nicht zu
beanstanden, dass im streitbefangenem HVM grundsätzlich keine Ausgleichsfähigkeit
zwischen den Teilbudgets für konservierend-chirurgische Leistungen einerseits und den
übrigen Leistungsarten andererseits vorgesehen sei. Das Gesetz erlaube eine
Honorartopfbildung für Arztgruppen und/oder Versorgungsgebiete und schließe damit
grundsätzlich nicht aus, dass die auf unterschiedlichen Mengenentwicklungen in
verschiedenen Leistungsbereichen beruhenden Leistungen unterschiedlich hoch
vergütet werden.
12
Dagegen hat der Kläger Berufung eingelegt, mit der er seinen gesamten
erstinstanzlichen Vortrag wiederholt und zur Vertiefung vorträgt, die
Teilkontingentierung führe im Ergebnis dazu, dass durch den Vertragszahnarzt ein
einförmiges Behandlungsspektrum angeboten werden müsse, um wirtschaftlich sinnvoll
tätig zu sein. Außerdem führe die Kontingentierung zu der Konsequenz, dass unnötige
Behandlungen aus einem anderen Teilkontingent vorgenommen werden müssten, um
jeweils in jedem Kontingent eine optimale Ausschöpfung des Budgets zu erreichen.
Gleichzeitig führe diese vorgenommene Honorarverteilung zu einem Eingriff in seine
Therapiefreiheit und damit zu einer Verletzung eines seiner Grundrechte.
13
Der Kläger beantragt sinngemäß,
14
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 07.05.2003 abzuändern und nach dem
Klageantrag zu erkennen.
15
Die Beklagte beantragt,
16
die Berufung zurückzuweisen.
17
Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
18
Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der
Entscheidung gewesen. Auf den Inhalt dieser Akten und den der Streitakten wird -
insbesondere hinsichtlich des Vorbringens der Beteiligten - ergänzend Bezug
genommen.
19
Entscheidungsgründe:
20
Der Senat konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten gemäß
§ 126 Abs. 2 SGG ihr Einverständnis erklärt haben.
21
Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet. Die angefochtenen Bescheide
sind hinsichtlich des streitigen Honorareinbehaltes nicht rechtswidrig und beschweren
den Kläger nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG.
22
Zur Begründung verweist der Senat auf die zutreffende Begründung im angefochtenen
Urteil des SG Düsseldorf, die er sich nach Prüfung des Sach- und Rechtslage zu eigen
macht (§ 153 Abs. 2 SGG).
23
Der Vortrag des Klägers im Berufungsverfahren führt zu keinem anderen Ergebnis.
Soweit der Kläger die Auffassung vertritt, dass die Einführung der Teilkontingentierung
im Ergebnis dazu führe, dass ein Vertragszahnarzt ein einförmiges
Behandlungsspektrum anbieten müsse, um wirtschaftlich sinnvoll tätig zu sein, und/oder
dazu führe, dass unnötige Behandlungen aus anderem Teilkontingent vorgenommen
werden müssten, um jeweils in jedem Kontingent eine optimale Ausschöpfung des
Budgets zu erreichen, verkennt er, dass die von der Beklagten vorgenommene
Kontingentierung es nicht ausschließt, in allen Bereichen der vertragszahnärztlichen
Behandlung - auch unter wirtschaftlicher Betrachtung - Leistungen zu erbringen. Art und
Umfang der zu erbringenden vertragszahnärztlichen Leistungen richten sich dabei
einzig und allein nach dem für die zahnärztliche Behandlung des Versicherten
Notwendigen. Dabei haben "honorartechnische Überlegungen" eine
Vertragszahnarztes auch nicht im Ansatz Berücksichtigung zu finden. Der Kläger
möchte sicherlich vom Senat nicht so verstanden werden, dass er Art und Umfang der
Behandlung gesetzlich Krankenversicherter danach ausrichtet, in welchem
Leistungsbereich das höhere vertragszahnärztliche Honorar erzielt werden kann.
24
Ein Eingriff in die Therapiefreiheit eines Vertragszahnarztes durch die Bildung von
Teilkontingenten im HVM ist ebenfalls nicht zu erkennen. Denn es steht dem
Vertragszahnarzt frei, die jeweils notwendige und wirtschaftliche Behandlungsweise
des Versicherten zu wählen. Der Senat vermag nicht zu erkennen, dass durch die
25
Kontingentierung eine wirtschaftliche Praxisführung beeinträchtigt und damit mittelbar in
die Therapiefreiheit des Klägers eingegriffen wird. Denn der streitige Honorareinbehalt
beträgt lediglich 6,6 % des Honorars des Klägers aus konservierend-chirurgischer
Behandlung von Versicherten im Primärkassenbereich. Darüberhinaus ist dem Kläger
das Honorar für die konservierend-chirurgische Behandlung von Versicherten der
Ersatzkassen sowie das gesamte Honorar für die Behandlung von gesetzlich
Krankenversicherten in anderen Leistungsbereichen ungekürzt ausgezahlt worden.
Unter Berücksichtigung des vorliegenden Honorarbescheides für das Quartal IV/2001 ist
von einem vertragszahnärztlichen Gesamthonorar für das Jahr 2001 von etwa
400.000,00 DM auszugehen, so dass der streitige Honorareinbehalt lediglich ca. 3 %
beträgt und somit unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten eine mittelbare
Beeinträchtigung der Therapiefreiheit des Klägers ausschließt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG i.V.m. §§ 154 As. 1, 162 Abs. 1
VwGO.
26
Die Voraussetzungen für die Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).
27