Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 03.03.2005
LSG NRW: arzneimittel, behandlung, ausschluss, versorgung, krankenversicherung, medikament, therapie, verordnung, missbrauch, erhaltung
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Vorinstanz:
Sachgebiet:
Tenor:
1
2
3
4
5
Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 169/04
03.03.2005
Landessozialgericht NRW
5. Senat
Urteil
L 5 KR 169/04
Sozialgericht Detmold, S 3 (11) KR 59/04
Krankenversicherung
rechtskräftig
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Detmold
vom 23.09.2004 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die
Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, den Kläger auch nach dem
01.01.2004 mit dem Arzneimittel Viridal zu versorgen.
Der 1938 geborene Kläger ist als Rentenbezieher Mitglied der Beklagten. Er beantragte mit
einer - als Wunschverordnung bezeichneten - privatärztlichen Verordnung der Urologen
Dres. Q/O am 09.01.2004 die Kostenübernahme für die Versorgung mit dem Arzneimittel
Viridal. Das Medikament (Wirkstoff Alprostadil) ist zur Behandlung der erektilen Dysfunktion
zugelassen und wird durch Injektion in die Schwellkörper verabreicht (SchwellkörperAuto-
Injektionstherapie (SKAT)). Mit Bescheid vom gleichen Tag lehnte die Beklagte die
Kostenübernahme ab, da es sich um ein Arzneimittel handele, das überwiegend der
Behandlung der erektilen Dysfunktion diene und daher nicht mehr von der Leistungspflicht
umfasst sei. Den vom Kläger mit der Begründung erhobenen Widerspruch, er brauche das
Arzneimittel auf Dauer, wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 31.03.2004 zurück.
Zur Begründung der am 05.04.2004 erhobenen Klage hat der Kläger vorgetragen, er leide
seit der Entfernung der Speiseröhre im Jahre 1991 an einer erektilen Dysfunktion. Seit
1997 habe die Beklagte die Kosten der erforderlichen Medikamente übernommen. Es sei
nicht nachvollziehbar, dass sie seit dem 01.01.2004 eine Leistungsgewährung ablehne, da
er auf Dauer an einer Krankheit leide. Ohne die Injektionstherapie sei er in seiner
Lebensqualität eingeschränkt. Insoweit hat er sich auf eine Bescheinigung des Urologen
Dr. M vom 24.01.2004 bezogen, der dort angibt, es bestehe eine persistierende erektile
Dysfunktion. Eine ausreichende Behandlung sei nur mit Schwellkörperinjektionen mit
Viridal oder Caverject möglich.
Mit Urteil vom 23.09.2004 hat das Sozialgericht unter Zulassung der Berufung die Klage
unter Hinweis auf die zum 01.01.2004 eingetretene gesetzliche Neuregelung die Klage
abgewiesen.
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
abgewiesen.
Mit der fristgerecht eingelegten Berufung hält der Kläger an seinem Begehren fest, die
Beklagte zu verpflichten, ihn auch weiterhin mit dem Arzneimittel Viridal zu versorgen.
Dem Vorbringen des Klägers ist der Antrag zu entnehmen,
das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 23.09.2004 zu ändern und die Beklagte unter
Aufhebung des Bescheides vom 09.01.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 31.03.2004 zu verurteilen, ihm 550,74 Euro zu erstatten und ihn in der Zukunft nach
jeweiliger ärztlicher Verordnung mit dem Arzneimittel Viridal zu versorgen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält ihre Leistungspflicht durch die gesetzliche Neuregelung für ausgeschlossen.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der
Beratung gewesen ist.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung
einverstanden erklärt.
Entscheidungsgründe:
Der Senat ist bei der Formulierung des Antrags des Klägers davon ausgegangen, dass der
Kläger über den schon vor dem Sozialgericht beantragten Erstattungsbetrag von 367,16
Euro hinaus auch die Erstattung der Kosten der bereits in der mündlichen Verhandlung des
Sozialgerichts angekündigten weiteren Beschaffung von Viridal in Höhe von 183,58 Euro,
also jetzt einen Betrag von 550,74 Euro begehrt. Der Kläger hat auch im Erörterungstermin
im Berufungsverfahren deutlich gemacht, dass er auch künftig das Medikament zu Lasten
der Beklagten erhalten möchte, so dass der erstinstanzlich gestellte Antrag insoweit zu
ergänzen war.
Die jedenfalls kraft Zulassung statthafte (§ 144 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG))
und auch sonst zulässige Berufung ist nicht begründet, denn das Sozialgericht hat zu
Recht entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf Versorgung mit dem Medikament
Viridal durch die Beklagte hat.
Der aus § 27 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) folgende
Krankenbehandlungsanspruch schließt global auch die Versorgung mit Arzneimitteln (Satz
2 Nr. 3 a.a.O.) ein. § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V konkretisiert diesen Anspruch jedoch
dahingehend, dass dies nur gilt, sofern das Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V oder durch
die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen ist.
Es kann zugunsten des Klägers davon ausgegangen werden, dass die bei ihm vorliegende
erektile Dysfunktion auch in seinem Alter als regelwidriger Körperzustand anzusehen ist,
weil die gestörte Funktion bei zahlreichen Angehörigen dieser Altersgruppe noch erhalten
ist, so dass er an einer behandlungsbedürftigen Krankheit leidet (vgl. BSG SozR 3-2500 §
27 Nr. 11). § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V schließt jedoch Arzneimittel, die überwiegend zur
Behandlung der erektilen Dysfunktion dienen, von der Versorgung aus. Solche Arzneimittel
sind damit nicht mehr Gegenstand des Leistungskatalogs der gesetzlichen
19
Krankenversicherung (GKG). Zu diesen Medikamenten zählt auch das zur Behandlung der
erektilen Dysfunktion zugelassene Viridal (s.a. Anlage 8 der Arzneimittel-Richtlinien in der
Fassung vom 16.3.2004 (Banz. Nr. 77 vom 23.4.2004), geändert durch Beschluss vom
15.7.2004 (Banz. Nr. 156 vom 20.8.2004)).
Die durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl. I, 2190) mit
Wirkung vom 01.01.2004 (Art. 37 Abs. 1 GMG) eingeführte Neuregelung ist einer
einschränkenden Auslegung nicht zugänglich (a.A. SG Duisburg, Urteil vom 28.01.2005 - S
9 KR 215/04 -). § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V bezeichnet zwar die vom Ausschluss umfassten
Arzneimittel als solche, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im
Vordergrund steht. Diese Formulierung ist allerdings vor dem Hintergrund, dass
grundsätzlich in der GKV Leistungen nur bei Krankheit beansprucht werden können (§ 27
Abs. 1 Satz 1 SGB V) unverständlich, denn wenn ein Mittel vornehmlich zur Steigerung der
Lebensqualität eingesetzt wird, wird kaum ein Krankenbehandlungsanspruch im Raum
stehen. Gleichzeitig hat der Gesetzgeber in Satz 8 jedoch die vom Ausschluss umfassten
Arzneimittel bezeichnet und in diesem Zusammenhang ausdrücklich auch die
Medikamente zur Behandlung der erektilen Dysfunktion genannt. Sie werden zwar
zusammen mit Mitteln genannt, bei denen - wie etwa der Verbesserung des Haarwuchses -
tatsächlich kein Bezug zu einer behandlungsbedürftigen Krankheit erkennbar ist.
Gleichwohl ist die gesetzliche Regelung eindeutig. Das Argument, da Satz 8 den
Verordnungsausschuss in Satz 7 konkretisiere und in diesem Zusammenhang ansonsten
Mittel genannt würden, die eher bei kosmetischen Befunden eingesetzt würden, sei daraus
zu schließen, dass der Ausschluss für Medikamente zur Behandlung der erektilen
Dysfunktion nur für die Fälle gelten solle, in denen der erektilen Dysfunktion wegen einer
rein altersbedingten Erscheinung kein Krankheitswert zukomme, (so das SG Duisburg,
a.a.O.), geht fehl. Davon abgesehen, dass bei einer nur altersbedingten Erscheinung keine
Krankheit i. S. d. § 27 Abs. 1 SGB V vorliegen dürfte (offen gelassen von BSG, a.a.O.; s.
umfassend zur Problematik Schmidt in Peters, Handbuch der Krankenversicherung - SGB
V -, § 27 Rdn. 64 ff.), eine gesetzliche Regelung also nicht erforderlich gewesen wäre, ist
diese Annahme nicht mit dem erklärten Willen des Gesetzgebers vereinbar. In der
Gesetzesbegründung wird ausgeführt, dass die Regelung nur der "Klarstellung" diene,
dass die heute schon in den Arzneimittelrichtlinien ausgeschlossenen Medikamente nicht
zum Leistungskatalog der GKV zählten (BT-Drucks. 15/1525, 86). Der (frühere)
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hatte aber mit Wirkung vom 30.09.1998
einschränkungslos in Nr. 17.1 Buchst. f der Arzneimittelrichtlinien (in der Fassung vom
03.08.1998, BAnz Nr. 182 vom 29.09.1998) Medikamente zur Behandlung der erektilen
Dysfunktion von der Verordnungsfähigkeit ausgeschlossen. Mit der Bezugnahme auf
diesen Ausschluss macht die Gesetzesbegründung somit deutlich, dass auch der
gesetzliche Ausschluss alle Fälle der erektilen Dysfunktion betrifft. Der Gesetzgeber hat mit
dieser Regelung ersichtlich auf die Rechtsprechung reagiert, die den Ausschluss in den
Richtlinien als wegen Verstoß gegen höherrangiges Recht nichtig beurteilt hatte, weil der
Bundesausschuss damit die Grenzen der ihm erteilten Ermächtigung überschritten habe. Er
sei nicht befugt, die Behandlung einer bestimmten Erkrankung durch zugelassene
Arzneimittel auszuschließen, da dies eine unzulässige Einschränkung des
Krankheitsbegriffs darstelle (BSG, a.a.O.; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 31.08.2001 -
L 4 KR 4360/00 -; LSG NRW, Urteil vom 30.01.2003 - L 16 KR 7/02 -; Senat, Urteil vom
27.03.2003 - L 5 KR 200/02 -). In allen Entscheidungen wurde wegen einer als Krankheit
anzusehenden erektilen Dysfunktion ein Krankenbe handlungsanspruch bejaht, der
ungeachtet der - nichtigen - Regelung in den Arzneimittelrichtlinien auch die Versorgung
mit Medikamenten einschloss. Wenn der Gesetzgeber nunmehr den früheren Ausschluss in
den Richtlinien im Gesetz "klarstellen" wollte, zeigt dies, dass die gesetzliche Regelung
20
21
auch Fälle einer krankhaften Störung der Kohabitationsfähigkeit betrifft.
Ein solcher Ausschluss steht auch nicht in Widerspruch zu dem in § 27 Abs. 1 Satz 1
verbürgten Krankenbehandlungsanspruch. Dieser wird nämlich hinsichtlich der Versorgung
mit Arzneimitteln in § 31 SGB V konkretisiert und diese Norm bestimmt, dass der Anspruch
nur so weit besteht, als nicht das Arzneimittel in § 34 SGB V ausgeschlossen ist. Die
einzelnen Leistungs vorschriften konkretisieren den in § 27 Abs. 1 SGB V nur global
zugesagten Krankenbehandlungsanspruch und in diesem Zusammenhang kann der
Gesetzgeber auch inhaltliche Beschränkungen des Anspruchs vornehmen (zu
vergleichbaren Fällen s. § 28 Abs. 2 Sätze 6, 8 und 9 SGB V).
Der Ausschluss steht auch mit Verfassungsrecht in Einklang. Aus Art. 2 Abs. 2
Grundgesetz (GG) folgt kein Anspruch auf Bereitstellung spezieller Gesundheitsleistungen
im System der GKV (BVerfG NJW 1997, 3085; MedR 1997, 318; BSGE 86, 54, 65). Der
Gesetzgeber genießt aus verfassungsrechtlicher Sicht ein weites Ermessen, welche
Behandlungsmaßnahmen in den Leistungskatalog der GKV einbezogen und welche
ausgenommen und damit der Eigenverantwortung der Versicherten (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB
V) zugeordnet werden. Ein Gebot zu Sozialversicherungsleistungen in einem bestimmten
sachlichen Umfang lässt sich dem Grundgesetz nicht entnehmen (BSGE 76, 40, 42 f.; 86,
54, 65). Der Gesetzgeber ist deshalb nicht gehindert, zur Erhaltung der Finanzierbarkeit der
Krankenversicherung bestimmte Leistungen oder Leistungsbereiche ganz aus der
gesetzlichen Krankenversicherung auszugliedern. Insofern ist zu berücksichtigen, dass für
die Behandlung der erektilen Dysfunktion alternative Behandlungsmethoden wie
mechanische Hilfsmittel (Vakuum-Erektionshilfe) oder gegebenenfalls
Schwellkörperimplantate zur Verfügung stehen (s. unter www.impotenz-selbsthilfe.de/
therapie/therapie.html). Ferner ist zu berücksichtigen, dass der Verlust der
Kohabitationsfähigkeit zwar die Lebensqualität nachhaltig beeinträchti gen kann, jedoch
insoweit keine vitalen Funktionen betroffen sind, so dass die Beschränkung des
Krankenbehandlungsanspruchs eher hingenommen werden kann. Wenn die
Gesetzesbegründung in diesem Zusammenhang allerdings davon spricht, die Regelung
stelle sicher, dass die Finanzierung von Arzneimitteln, deren Einsatz im Wesentlichen
durch die "Art der persönlichen Lebensführung" bedingt sei, durch den einzelnen
Versicherten selbst zu gewährleisten sei und dass Arzneimittel, die zum Zwecke
"individueller Bedürfnisbefriedigung" dienten, künftig nicht mehr zu Lasten der
Solidargemeinschaft verordnet werden könnten (a.a.O. S. 87), geht dies an der Sache
vorbei. Die Ausübung der Sexualfunktionen ist keine Frage der Art der persönlichen
Lebensführung oder der individuellen Bedürfnisbefriedigung, sondern ein
selbstverständlicher Teil menschlichen Seins. Der Gesetzgeber mag auch möglicherweise
über sein eigentliches Ziel hinausgeschossen sein. Hintergrund der Regelung des
Bundesausschusses war seinerzeit die Markteinführung des oral einzunehmenden
Medikaments Viagra, durch das erhebliche Belastungen für die gesetzlichen
Krankenkassen befürchtet wurden. Dieses Medikament erscheint tatsächlich für einen
Missbrauch anfällig. Dies gilt jedoch nicht für Medikamente, die, wie das hier in Frage
stehende Viridal, im Rahmen einer SKAT-Therapie eingesetzt werden. Zu einer solchen
Art von Behandlung werden nur Versicherte greifen, die tatsächlich auf diese Behandlung
angewiesen sind. Von daher wäre wohl ein Ausschluss oral einzu nehmender
Medikamente zur Behandlung der erektilen Dysfunktion ausreichend gewesen, um den
befürchteten Missbrauch und die damit verbundene Kostenbe lastung für die
Krankenkassen abzuwehren. Dass der Gesetzgeber aber gleichwohl einen umfassenden
Ausschluss vorgesehen hat, ist angesichts seiner von Verfassungs wegen bestehenden
Gestaltungsfreiheit und der grundsätzlich gegebenen Behandlungsalternativen nicht zu
22
23
beanstanden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Der Senat hat im Hinblick auf die Vielzahl von Streitverfahren zur Neuregelung dem
Rechtsstreit grundsätzliche Bedeutung beigemessen und zur Herbeiführung einer
höchstrichterlichen Klärung der Rechtslage die Revision zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 2
SGG).