Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 16 KR 39/00

LSG NRW: krankenversicherung, versorgung, eingriff, anerkennung, krankenkasse, verbreitung, therapie, kontaktlinse, kurzsichtigkeit, willkürverbot
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 39/00
Datum:
25.04.2002
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 16 KR 39/00
Vorinstanz:
Sozialgericht Köln, S 19 KR 210/99
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Köln
vom 08. November 1999 geändert. Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander in beiden
Rechtszügen nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Der Kläger begehrt die vollständige Erstattung der Kosten einer Excimer-Laser-
Behandlung seiner Augen (photorefraktive Keratektomie - PRK).
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Im Januar 1999 begehrte der pflichtversicherte Kläger bei der beklagten Krankenkasse
die Kostenübernahme für eine PRK seines rechten Auges unter Vorlage eines
Kostenvoranschlags des Arztes für Augenheilkunde K ... über insgesamt 3404,86 DM.
Beigefügt war eine Bescheinigung dieses Arztes vom 12.01.1999, wonach bei dem
Kläger auf dem rechten Auge eine einseitige Kurzsichtigkeit von minus 6,0 Dioptrien bei
geringem hyperopen Astigmatismus des linken Auges besteht. Aufgrund eines
Brechungsungleichgewichtes (Anisometropie) von fast 8 Dioptrien sei eine Korrektur
des Sehfehlers durch Brille nicht möglich. Eine monokular optimale Brillenkorrektur
führe bei dem Kläger zur absoluten Brillenunverträglichkeit mit Kopfschmerzen,
Augendruck, Doppelbildwahrnehmung und Schwindelgefühl. Eine binokular
verträgliche Brillenkorrektur führe zu einer erheblichen Sehschärfenherabsetzung auf
dem rechten Auge. Der Versuch, die hohe Kurzsichtigkeit des rechten Auges durch
Anpassung einer Kontaktlinse auszugleichen, sei an der Trockenheit des Auges mit
fortgeschrittener Keratitis sicca sowie dem Unvermögen des Klägers, eine Kontaktlinse
zu gebrauchen (konsequenter Lidkrampf beim Einsetzungsversuch), gescheitert. Die
refraktive Laserchirurgie sei daher die einzige Möglichkeit, einen Ausgleich der
Anisometropie zu erreichen. Der Einsatz dieser Methode sei im Bereich von - 2,0 bis -
6,0 Dioptrien durch den Berufsverband der Augenärzte der Deutschen
Ophthalmologischen Gesellschaft sowie der Kommission für refraktive Laserchirurgie
(KRC) klinisch anerkannt.
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Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung - MDK - Nordrhein, Dr. M ..., kam zu
dem Ergebnis, dass die PRK grundsätzlich nicht zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversicherung verordnungsfähig sei, jedoch könne bei Bestätigung der
Kontaktlinsen-Unverträglichkeit als Einzelfallentscheid die Kostenübernahme der
Operation zu einfachen Sätzen des Kostenvoranschlags plus materieller Kosten
empfohlen werden.
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Mit formlosem Bescheid vom 05.03.1999 sagte die Beklagte eine entsprechende
Kostenübernahme dem Kläger zu. Dieser legte am 11.03.1999 Widerspruch ein und bat
um Benennung alternativer Behandlungen bzw. eines Augenarztes, der einen Eingriff
zu einfachen Kassensätzen abrechne.
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Mit Bescheid vom 18.03.1999 sagte die Beklagte dem Kläger daraufhin eine
Kostenübernahme in Höhe von 2000,-- DM zu. Auch hiergegen legte der Kläger am
22.03.1999 Widerspruch ein, weil ein weiterer Arzt ihm bescheinigt habe, dass die PRK
die einzige Behandlungsmöglichkeit in seinem Falle sei.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 24.06.1999 wies die Beklagte den Widerspruch als
unbegründet zurück, weil die begehrte Behandlung nach den Richtlinien über die
Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden als Leistung
ausgeschlossen sei, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht
werden dürfe. Aus Vertrauensgesichtsgründen verbleibe es bei der Zusage über 2000,--
DM.
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Der Kläger hat am 20.07.1999 vor dem Sozialgericht - SG - Köln Klage erhoben. Er hat
die Auffassung vertreten, da die PRK die einzige Behandlungsmöglichkeit in seinem
Fall darstelle, könne die Beklagte trotz der entgegenstehenden Richtlinien aufgrund des
Ausnahmefalls die Kosten übernehmen.
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Mit Urteil vom 08.11.1999 hat das SG die Beklagte antragsgemäss verurteilt, dem
Kläger 3.404,86 DM zu zahlen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.
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Gegen das ihr am 11.02.2000 zugestellte Urteil hat die Beklagte am Montag, den
13.03.2000, Berufung eingelegt.
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Sie ist der Auffassung, aus Gründen des Systemversagens könne eine durch den
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nicht empfohlene Leistung dem
Versicherten nur gewährt werden, wenn der Ausschuss seine Aufgaben nicht
ordnugsgemäss wahrgenommen habe. Davon könne vorliegend keine Rede sein. Allein
die Übernahme eines Teils der Kosten könne nicht dazu führen, dass auch auf den
restlichen Betrag ein gesetzlicher Anspruch bestehe. Im übrigen sei der zugesagte
Betrag von 2000,-- DM am 29.04.1999 auf das Konto des Klägers überwiesen worden.
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Die Beklagte beantragt,
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das Urteil des SG Köln vom 08.11.1999 abzuändern und die Klage abzuweisen.
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Der Kläger beantragt,
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die Berufung der Beklagten gegen das angefochtene Urteil des SG Köln
zurückzuweisen.
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Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend und stellt unstreitig, dass bereits 2.000,--
DM seitens der Beklagten gezahlt worden sind.
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Der Senat hat ein Gutachten von Prof. Dr. St ..., Chefarzt der Augenabteilung des
...hospitals D ... eingeholt, das dieser am 26.05.2001 in Zusammenarbeit mit dem
Assistenzarzt Dr. G ... erstattet hat. Der Sachverständige hat dargelegt, da die berufliche
Situation des Klägers - regelmässiger Kontakt mit Mehlstaub als Speditionskaufmann -
den Einsatz von Kontaktlinsen ausgeschlossen habe, sei für die Verringerung der
Sehbeeinträchtigung nur der photorefraktive Eingriff als letztes therapeutisches
Instrument in Betacht gekommen. Dieser könne daher nicht als lediglich kosmetische
Maßnahme angesehen werden. Schon 1999 habe für den Bundesausschuss der Ärzte
und Krankenkassen Anlass bestanden, sich mit der PRK neu zu befassen, da einen
Monat später seitens der KRG Richtlinien zur Bewertung refraktiv chirurgischer Eingriffe
unter Qualitätssicherung dieser Chirurgie herausgegeben worden seien. Danach sei bis
zu einer Myopie von -6 Dioptrien die PRK als wirtschaftlich anerkanntes Verfahren
anzusehen. PRK-Eingriffe der Hornhaut hätten sich bis 1999 jedoch noch nicht
flächenhaft durchgesetzt, da diese Therapieform in erster Linie als kosmetischer Eingriff
gewertet worden sei und werde.
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Der Senat hat zu diesem Gutachten eine ergänzende Stellungnahme des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 30.08.2001 sowie eine
Stellungnahme der KRC vom 22.01.2002 eingeholt. Wegen der Auskünfte wird auf die
Stellungnahmen Bezug genommen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung ist begründet.
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Die Klage ist unzulässig, soweit der Kläger die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung
von mehr als 1.404,86 DM begehrt. Die weitergehenden Kosten der PRK in Höhe von
2.000,-- DM sind bereits durch die Beklagte befriedigt worden, so dass kein
Rechtsschutzbedürfnis für den weitergehenden Klageantrag besteht.
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Im übrigen hat das SG die Beklagte zu Unrecht zur Kostenerstattung verpflichtet, weil
ein solcher Anspruch dem Kläger nicht zusteht.
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Nach § 13 Abs. 3 2. Alt. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche
Krankenversicherung - (SGB V), der allein als Anspruchsgrundlage in Betracht kommt,
sind, sofern die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch
Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der
Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig
war. Es ist schon fraglich, ob die begehrte Behandlung notwendig i.S.d. §§ 12 Abs. 1
Satz 1, 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V gewesen ist. Der Sachverständige hat anders als der
behandelnde Augenarzt die Notwendigkeit der entsprechenden Versorgung mit der
Staubentwicklung am Arbeitsplatz des Klägers begründet, die den Gebrauch von
Kontaktlinsen nicht zulasse. Dabei ist aber nicht ersichtlich, warum nicht der Einsatz
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einer zusätzlichen Schutzbrille während der Staubexposition einen ausreichenden
Schutz gewährleisten könnte.
Letztlich kann dies aber auf sich beruhen, weil die PRK nicht zu den vertragsärztlichen
Leistungen zählt. § 135 Abs. 1 SGB V bestimmt, dass neue Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der
Krankenkassen nur abgerechnet werden dürfen, wenn der Bundesausschuss der Ärzte
und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen
u.a. über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen
Methode abgegeben hat. Die PRK hat keinen Eingang in den einheitlichen
Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) gefunden und ist nach
den Feststellungen des Sachverständigen auch nicht Bestandteil des vertragsärztlichen
Leistungsspektrums geworden, so dass sie als neue Behandlungsmethode i.S.d. § 135
Abs. 1 SGB V anzusehen ist (vgl. BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 S. 50). Die danach für
eine Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung notwendige Empfehlung durch
den Bundesausschuss ist nicht erfolgt, sondern diese Therapie ist unter dem
synonymen Begriff der refraktiven Augenchirurgie durch Beschluss des
Bundesausschusses vom 11.05.1993 aus der vertragsärztlichen Versorgung
ausgeschlossen und in der Anlage 2 (Nr. 13) der Richtlinien über neue Untersuchungs-
und Behandlungsmethoden (NUB-RL; veröffentlicht im Bundesanzeiger vom
21.08.1993, S. 7869) unter die Behandlungsmethoden gefasst worden, deren
therapeutischer Nutzen nicht festgestellt werden kann (jetzt Anlage B Nr. 13 der
Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
gemäß § 135 Abs. 1 SGB V [BUB-RL] vom 10.12.1999 [BAnz. 2000 Nr. 56 S. 4602]).
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Die NUB-RL sind untergesetzliche Rechtsnormen, die verbindlich das vertragsärztliche
Leistungsspektrum regeln (vgl. BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 6 S. 30; Nr. 7 S. 55; § 135 Nr.
14 S. 66). Infolgedessen ist dem Versicherten, der sich die Leistung gleichwohl selbst
beschafft, im Kostenerstattungsverfahren der Einwand verwehrt, die
Behandlungsmethode sei in seinem konkreten Fall zweckmäßig und wirksam gewesen.
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Da dem Normgeber ein eigener Gestaltungs- und Beurteilungsspiel raum zukommt,
können die Richtlinien durch die Gerichte nur insoweit überprüft werden, ob sie im
Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung zustandegekommen sind, insbesondere ob sie
dem Gleichbehandlungsgebot und dem Willkürverbot genügen, das Verfahren nach
rechtsstaatlichen Grundsätzen ausgestaltet gewesen ist und die verfügbaren
Beurteilungsgrundlagen ausgeschöpft worden sind (vgl. BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 S.
60). Dass die hier maßgebliche NUB-RL Anlage 2 Nr. 13 unter Verletzung dieser
Grundsätze oder unter Verstoß gegen höherrangiges Recht zustandegekommen ist, ist
nicht ersichtlich (so schon LSG NRW Urt. vom 26.01.1999 - L 5 KR 101/98 -). Der
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat in seiner vom Senat eingeholten
Stellungnahme vom 30.08.2001 hervorgehoben, dass die refraktive Hornhautchirurgie
entsprechend den Stellungnahmen der von ihm gehörten Sachverständigen mit einer
erheblichen artifiziellen Schädigung der Hornhaut einhergeht, deren Langzeiteffekte
nicht abzusehen sind und die im Alter häufig zu sogenannten Dystrophien führen, die
eine Keratoplastik notwendig machen (vgl. dazu auch Internet-Information der
Lasergeschädigten-Organisation Surgical Eyes mit Sitz in Tampa im US-Bundesstaat
Florida unter www.surgicaleyes.org). Angesichts dieser Gefahren spricht nichts für eine
sachwidrige Entscheidung des Bundesausschusses.
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Im Zeitpunkt der Behandlung des Klägers im Jahr 1999 hatte sich die Sachlage auch
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nicht so verändert, dass unter dem Gesichtspunkt eines Systemversagens ein Anspruch
auf die begehrte Leistung trotz der entgegenstehenden Richtlinie gegeben gewesen ist.
Ein solches Systemversagen ist dann anzunehmen, wenn die fehlende Anerkennung
der neuen Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem
Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und
inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wird (vgl. BSG
SozR 3- 2500 § 135 Nr. 4 S. 21; Nr. 14 S. 66). Es kann dahinstehen, ob in dem insoweit
maßgeblichen Behandlungszeitpunkt (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 12) schon
mangels eines erneuten Antrags seitens der zuständigen Gremien die formalen
Voraussetzungen für eine Überprüfung gefehlt haben. Die Anerkennung einer neuen
Behandlungsmethode setzt den Nachweis ihrer Wirksamkeit voraus, der grundsätzlich
dadurch zu führen ist, dass in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von
Behandlungsfällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Statistiken
ausreichende Behandlungserfolge belegt werden (BSG SozR 3-2500 § 27 Nr. 5; § 109
Nr. 5). Solche Statistiken, die insbesondere einen Aufschluss über die Langzeitrisiken
der PRK geben, lagen aber nach der Auskunft der KRC vom 22.01.2002 auch Anfang
dieses Jahres noch nicht vor. Nichts anderes ergibt sich aus dem Gutachten des
Sachverständigen, der sich allein auf die Erkenntnisse der KRC bezogen hat. Unter
diesen Umständen bestand aber für den Bundesausschuss der Ärzte und
Krankenkassen kein Anlass, sich im Jahr 1999 erneut mit der PRK zu befassen. Dass
die KRC gleichwohl eigene Richtlinien über den Einsatz der PRK herausgegeben hat,
ist dabei ohne Belang, da - wie auch der Bundesausschuss ausgeführt hat - nicht
ersichtlich ist, auf welchen wissenschaftlich fundierten Erkenntnisquellen, die einen
allgemeinen Konsens in der Augenmedizin gefunden haben, diese Richtlinien beruhen.
Nur ausnahmsweise kann, sofern ein Wirksamkeitsnachweis wegen der Art oder des
Verlaufs der Erkrankung oder wegen unzureichender wissenschaftlicher Erkenntnisse
auf erhebliche Schwierigkeiten stößt, darauf abgestellt werden, ob sich die
angewendete Therapie in der medizinischen Praxis durchgesetzt hat (BSG SozR 3-
2500 § 135 Nr. 4 S. 21 f.; Nr. 14 S. 68). Da weder seitens der KRC noch nach den
Ausführungen des Sachverständigen solche Schwierigkeiten bezüglich der Erstellung
wissenschaftlicher Studien bestehen, kann es jedoch auf den Gesichtspunkt der
allgemeinen Verbreitung der PRK in der medizinischen Praxis nicht ankommen. Im
übrigen hat der Sachverständige eine solche allgemeine Verbreitung gerade verneint.
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Der Kläger kann schließlich aus der teilweisen Kostenübernahme durch die Beklagte
keine weitergehenden Rechte herleiten. Diese Kostenzusage war zum einen
entsprechend der vorstehenden Darlegungen rechtswidrig und zum anderen war der
Kläger ausdrücklich dar auf hingewiesen worden, dass ein höherer Kostenzuschuss
nicht in Betracht komme, so dass er die Behandlung nicht im Vertrauen auf die
Einstandspflicht der Beklagten vorgenommen hat.
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Die Berufung musste daher mit der auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beruhenden
Kostenentscheidung zurückgewiesen werden.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht
erfüllt.
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