Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 16 KR 97/02

LSG NRW (stationäre behandlung, kläger, behandlung, geschäftsführung ohne auftrag, klinik, ambulante behandlung, ehefrau, 1995, psychiatrie, neurologie)
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 97/02
Datum:
31.07.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 16 KR 97/02
Vorinstanz:
Sozialgericht Münster, S 11 KR 23/98
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster
vom 28. Februar 2002 wird zurückgewiesen. Kosten des
Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht
zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten um die Verpflichtung der beklagten Krankenkasse, den bei ihr
versicherten Kläger von den Kosten einer Krankenhausbehandlung freizustellen.
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Bei dem Kläger, der 1991 einen Herzinfarkt erlitten hatte, zeigte sich in der Folge eine
schwere Angsterkrankung mit Panikattacken und massiven herzphobischen Anteilen,
welche ihm ohne die Anwesenheit seiner Ehefrau ein angstfreies Leben unmöglich
machte. Aus diesem Grunde wurde er während Krankenhausbehandlungen seine
Ehefrau wiederholt stationär mit aufgenommen. Am 11.06.1995 wurde er erneut mit
seiner Ehefrau in der ...-Klinik R ... zur stationären Behandlung eingewiesen. Nachdem
es zu einer Auseinandersetzung mit dem behandelnden Arzt gekommen war,
weswegen der Kläger diese Klinik am 23.06.1995 verlassen musste, wurde er aufgrund
der Einweisung der praktischen Ärztin M ... am selben Tag in der Westfälischen Klinik
für Psychiatrie und Neurologie L ... gegen 23.20 Uhr aufgenommen, da eine Entlassung
der Ehefrau noch nicht angezeigt war. Er wurde am 05.08.1995, dem Entlassungstag
seiner Ehefrau, gleichfalls aus der stationären Behandlung entlassen. Nach Einholung
einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK)
Westfalen-Lippe, der eine stationäre Behandlung nicht für indiziert erachtete, lehnte die
Beklagte gegenüber letzterer Klinik die Übernahme der Kosten der stationären
Behandlung vom 23.06. bis 05.08.1995 ab. Auf Anregung der Klinik wiederholte die
Beklagte die Ablehnung auch gegenüber dem Kläger zunächst durch formloses
Schreiben vom 19.06.1996 und nach Einholung einer weiteren Stellungnahme des
MDK vom 04.02.1996, in der dieser bei seiner Auffassung verblieb, durch förmlichen
Bescheid vom 13.03.1996.
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Der Kläger legte am 27.03.1996 Widerspruch ein, den die Beklagte mit
Widerspruchsbescheid vom 25.02.1998 als unbegründet zurückwies.
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Der Kläger hat am 17.03.1998 vor dem Sozialgericht (SG) Münster Klage erhoben und
geltend gemacht, dass die stationäre Krankenhausbehandlung im streitigen Zeitraum
notwendig gewesen sei.
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Im April 1998 hat der beigeladene Sozialhilfeträger die Kosten der stationären
Behandlung übernommen.
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Das SG hat ein Gutachten von dem Psychiater und Neurologen Dr. R ... eingeholt.
Dieser ist in seinem Gutachten vom 26.02.2000 zu dem Ergebnis gelangt, dass in der
Klinik L ... keine Behandlungsmaßnahmen durchgeführt worden seien und der Stations-
oder Bereitschaftsarzt weder in die laufende Behandlung eingebunden war noch
eingebunden sein musste, sondern für den Kläger nur eine Möglichkeit gefunden
werden musste, um ihn mit den zu erwartenden Panikattacken nach der Entlassung aus
der psychosomatischen Klinik R ... nicht allein zu lassen. Wegen der weiteren
Einzelheiten wird auf das Gutachten Bezug genommen.
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Auf die Einwendungen des Klägers, dass das Gutachten tendenziös und nicht auf die
durchgeführten therapeutischen Maßnahmen eingegangen sei, ist Dr. R ... in einer
ergänzenden Stellungnahme vom 10.02.2001 bei seiner Auffassung verblieben. Dem ist
der Kläger mit einer Stellungnahme des Arztes für Neurologie und
Psychiatrie/Psychotherapie Dr. W ... vom 14.05.2001 entgegengetreten, der die
Auffassung vertreten hat, dass angesichts des Ziels der Behandlung, dem Kläger ein
Leben zu Hause ohne seine Ehefrau zu ermöglichen, ein eindeutiger
Behandlungsinhalt vorgelegen und dieser eine stationäre Behandlung auch erforderlich
gemacht habe.
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Mit Urteil vom 28.02.2002 hat das SG die Klage abgewiesen, weil es die Notwendigkeit
einer Krankenhausbehandlung im streitigen Zeitraum für nicht gegeben erachtet hat.
Wegen der Einzelheiten wird auf die Entscheidungsgründe verwiesen.
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Gegen das ihm am 16.04.2002 zugestellte Urteil hat der Kläger am 07.05.2002 Berufung
eingelegt. Er ist der Auffassung, die Krankenhausbehandlung sei zwecks Verhütung
einer Verschlimmerung seiner Erkrankung notwendig gewesen. Auch Dr. R ... habe
darauf hingewiesen, dass es bei der Unterbringung um eine Prophylaxe und
Verhinderung einer psychischen Dekompensierung gegangen sei. Angesichts der
bestehenden gesundheitlichen Situation sei eine vollstationäre Behandlung zur
Vermeidung schwerwiegender Auswirkungen der Erkrankung erforderlich gewesen.
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Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäss,
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das Urteil des SG Münster vom 28.02.2002 zu ändern und unter Aufhebung des
Bescheides der Beklagten vom 13.06.1996 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
25.02.1998 festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet sei, ihn von einer
Inanspruchnahme wegen der Kosten der stationären Behandlung vom 23.06. bis
05.08.1995 in der W ... Klinik für Psychiatrie und Neurologie L ... freizustellen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie verweist darauf, dass der Kläger bereits in einem anderen Rechtsstreit bezüglich
des Zeitraums vom 02.09.1992 bis 31.03.1995 gegen sie unterlegen sei bezüglich der
Frage, ob wegen der dauernden Angewiesenheit auf eine Bezugsperson
Schwerpflegebedürftigkeit nach altem Recht des Fünften Buches Sozialgesetzbuch -
Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) bestanden habe. Im übrigen ist sie der
Auffassung, dass dem Kläger das Rechtsschutzbedürfnis für das Verfahren fehle, weil
es Sache des Krankenhauses sei, sich mit ihr über die Kosten der Behandlung
auseinanderzusetzen.
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Die Beigeladene vertritt die Auffassung, dass der Kläger schon deshalb ein Interesse an
der Klärung der Kostentragungspflicht habe, weil zumindest seinen Erben eine
Inanspruchnahme durch sie drohe. Zum Anspruch selbst hat sich die Beigeladene nicht
geäußert und auch schriftsätzlich keinen Antrag gestellt.
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Entscheidungsgründe:
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Der Senat konnte im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung
entscheiden (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).
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Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen,
weil dem Kläger der begehrte Anspruch nicht zusteht.
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Allerdings fehlt der Klage nicht das erforderliche Feststellungsinteresse, weil sich die
Beigeladene eines Erstattungsanspruchs gegen den Kläger für den Fall berühmt, dass
die Beigeladene zur Leistung nicht verpflichtet ist. Aufgrund der daher drohenden
Inanspruchnahme durch die Beigeladene hat der Kläger ein Interesse an der Klärung
seines Rechtsverhältnisses zu der Beklagten im Sinne des § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG
bezüglich der Kostenübernahme für seine stationäre Behandlung.
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Die Klage ist aber nicht begründet, denn der Kläger hat keinen Freistellungsanspruch
gegen die Beklagte. Vollstationäre Krankenhausbehandlung gemäss § 39 Abs. 1
Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - (SGB V) stellen die Krankenkassen ihren Mitglieder
als kostenfreie Sachleistung zur Verfügung (§§ 2 Abs. 1 und 2, 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5
SGB V). Zur Erfüllung dieser Verpflichtung bedienen sie sich der im Sinne des § 108
SGB V zugelassenen Krankenhäuser, zu der auch die W ... Klinik für Psychiatrie und
Neurologie L ... zählt. Die Versicherten erhalten die benötigte Leistung unentgeltlich. Die
Vergütung erfolgt allein und unmittelbar zwischen Krankenkasse und behandelndem
Krankenhaus.
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Allerdings schuldet die Krankenkasse die stationäre Versorgung nur, wenn die
Aufnahme in das Krankenhaus nach Prüfung durch dieses erforderlich ist, weil das
Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante
Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1
Satz 2 SGB V). Selbst wenn diese Voraussetzung bezüglich der Behandlung des
Klägers nicht erfüllt gewesen sein sollte, ist er keinem Kostenanspruch ausgesetzt, den
er nach § 13 Abs. 3 SGB V gegen die Beklagten geltend machen bzw. der auf die
Beigeladene hätte übergehen können. Ein bürgerlich-rechtlicher Vertrag
(Behandlungsvertrag, Krankenhausaufnahmevertrag) durch den sich der Kläger
verpflichtet hätte, für die Kosten der benötigten Behandlung selbst aufzukommen, ist mit
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der Westfälischen Klinik für Psychiatrie und Neurologie L ... nicht geschlossen worden.
Eine entsprechende Erklärung hat der Kläger weder mündlich noch schriftlich
abgegeben. Auch aufgrund schlüssigen Verhaltens ist ein solcher Vertragsschluss nicht
zustandegekommen, denn das Krankenhaus ist wie bei den früheren Behandlungen
des Klägers davon ausgegangen, dass dessen stationäre Behandlung notwendig im
Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V sei und hat daher ausschließlich einen
Kostenübernahmeantrag bei der Beklagten gestellt. Ein zumindest hilfsweises
Vertragsangebot an den Kläger wollte sie daher gerade nicht unterbreiten, zumal sie
ihm auch keinerlei Hinweise dahingehend erteilt hat, dass seine Inanspruchnahme im
Falle der Weigerung der Beklagten, die Kosten seiner Behandlung zu übernehmen, in
Betracht zu ziehen sei (vgl. OLG Köln, VersR 1991, 239; 1995, 1102).
Dem Krankenhaus stand auch kein Vergütungsanspruch aus Geschäftsführung ohne
Auftrag (§ 670, 683 Bürgerliches Gesetzbuch - BGB) oder aus ungerechtfertigter
Bereicherung (§ 812 BGB) zu. Die Behandlung als Privatpatient mit der Verpflichtung,
die entstehenden Kosten selbst zu tragen, entsprach weder dem wirklichen noch dem
mutmaßlichen Willen des Klägers noch seinem Interesse. Der Kläger wollte
ausschließlich eine Kassenleistung in Anspruch nehmen und nicht hilfsweise seine
Verpflichtung als Privatpatient eingehen. Unter diesen Umständen vollzieht sich der
leistungsrechtliche Ausgleich ausschließlich zwischen Krankenhaus und Krankenkasse
und führt nicht über Bereicherungsgesichtspunkten zu einer Inanspruchnahme des
Versicherten (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 25 m.w.N.).
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Unabhängig davon schuldete die Beklagte dem Kläger die stationäre Behandlung als
Sachleistung nicht, so dass, selbst wenn er sie sich auf eigene Kosten beschafft hätte,
die Beklagte hierfür nicht eintreten müsste. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist zu
bejahen, wenn die Krankenhausbehandlung dazu erforderlich ist, Krankheiten zu
erkennen, zu heilen oder ihre Verschlimmerung zu verhüten oder
Krankheitsbeschwerden zu lindern und die notwendige medizinische Versorgung nur
mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann (BSG
SozR 2200 § 184 Nrn. 11, 15, 27). Letztere Voraussetzung ist hier nicht erfüllt. Wie der
Sachverständige auch zur Überzeugung des Senats dargelegt hat, wurden weder
prognostisch noch retrospektiv die besonderen Mittel und Möglichkeiten einer
psychiatrischen Fachklinik bei dem Kläger eingesetzt. Vielmehr musste lediglich eine
Möglichkeit gefunden werden, den Kläger nicht mit den zu erwartenden Panikattacken
allein zu lassen. Dies deckt sich mit der Behandlungsakte, die während der gesamten
Behandlungsdauer kaum ärztliche Eintragungen aufweist. Zwar konnte der Kläger
aufgrund seines phobischen Zustandes in Abwesenheit seiner Ehefrau nicht allein
gelassen werden. Die insoweit drohende Verschlimmerung seiner Krankheit bedurfte
aber nicht die Behandlung mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses, weil die
Aufnahme in einem Pflegeheim oder die Beaufsichtigung durch eine dritte Person völlig
ausreichend gewesen wäre und nicht das Erfordernis eines ständig rufbereiten Arztes
bestand. Ob ein entsprechender Pflegeplatz oder eine geschulte Aufsichtsperson zur
Verfügung stand, ist insoweit ohne Bedeutung (vgl. BSG Urt. v. 23.04.1996 - 1 RK 10/95
in Die Ortskrankenkasse 1996, 445 f.).
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Die Berufung des Klägers musste daher mit der auf § 193 SGG beruhenden
Kostenentscheidung zurückgewiesen werden.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision sind nicht erfüllt (§ 193 SGG).
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