Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 16 KR 301/10 B ER

Neue Urteile Urteile des LSG Nordrhein-Westfalen

LSG NRW (private krankenversicherung, ast, krankenversicherung, überwiegende wahrscheinlichkeit, ärztliche behandlung, anordnung, sgg, antrag, erlass, begründung)

Landessozialgericht NRW, L 16 KR 301/10 B ER

Datum:

08.07.2010

Gericht:

Landessozialgericht NRW

Spruchkörper:

16. Senat

Entscheidungsart:

Beschluss

Aktenzeichen:

L 16 KR 301/10 B ER

Vorinstanz:

Sozialgericht Dortmund, S 44 KR 210/09 ER

Sachgebiet:

Krankenversicherung

Rechtskraft:

rechtskräftig

Tenor:

Die Beschwerde der Antragstellerin gegen den Beschluss des

Sozialgerichts Dortmund vom 28.03.2010 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Beschwerdeverfahren nicht zu

erstatten.

Gründe:

Streitig ist die Durchführung der Pflichtversicherung gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit. a

Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).

Die am 00.00.1966 geborene Antragstellerin (ASt.) war in der Zeit vom 01.07. bis zum

30.09.2009 bei der Antragsgegnerin (AG) gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V

pflichtversichert. Sie beantragte am 06.11.2009 die Feststellung der

Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit. a SGB V ab dem 01.10.2009. Zur

Begründung führte sie aus, sie sei zuletzt gesetzlich krankenversichert gewesen. Ein

Ausschlussgrund nach § 5 Abs. 8a SGB V liegen nicht vor. Weitere Voraussetzungen

müssten nicht erfüllt werden. Sie gab weiter an, ihr Einkommen liege bei monatlich

941,02 EUR; sie sei derzeit arbeitslos. Wegen der dringend benötigten ärztliche

Behandlung erbat sie eine zeitnahe Entscheidung.

Mit Bescheid vom 20.11.2009 lehnte die AG eine Weiterversicherung ab dem

01.10.2009 ab. Die Voraussetzungen für eine freiwillige Krankenversicherung gemäß §

9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V lägen nicht vor; denn die ASt. sei vor dem 01.07.2009

durchgehend privat krankenversichert gewesen. Einer Pflichtversicherung gemäß § 5

Abs. 1 Nr. 13 lit. a SGB V stehe § 5 Abs. 9 SGB V entgegen. Die ASt., deren vorheriger

Vertrag mit dem privaten Krankenversicherungsunternehmen mindestens fünf Jahre

bestanden habe, sei an dieses zu verweisen.

Parallel zu dem dagegen gerichteten Widerspruch hat die ASt. bei dem Sozialgericht

(SG) Dortmund einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gestellt und im

Wesentlichen zu dessen Begründung ausgeführt, sie sei als Witwe (mit

Pensionsanspruch) ihres verstorbenen Ehemannes, der Polizeibeamter im Land

Nordrhein-Westfalen (NRW) gewesen sei, zwar grundsätzlich beihilfeberechtigt, gehöre

aber - wegen des lediglich abgeleiteten Beihilfeanspruchs - weder zum Personenkreis

des § 6 Abs. 1 noch des § 6 Abs. 2 SGB V. Auch verfüge sie nicht über eine ergänzende

Krankenkostenversicherung bzgl. des von der Beihilfe nicht übernommenen

Kostenanteils und sei - so auch das Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände

zur Kranken- und Pflegeversicherung vom 01.04.2007 - deshalb dem Personenkreis der

Nichtversicherten gleich zu stellen. Wegen der Aufnahme der abhängigen

Beschäftigung zum 01.07.2009 habe sie ihre private Teilabsicherung gemäß § 205 Abs.

2 S. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) gekündigt. Sie könne auch nicht auf die

private Krankenversicherung verwiesen werden, da sie lediglich in der Zeit vom

01.02.2009 bis zum 30.06.2009, nicht aber mehr als fünf Jahre, dort Mitglied gewesen

sei. Zuvor habe weder eine gesetzliche noch eine private Absicherung für den Fall der

Krankheit bestanden. Wie die Gesetzesbegründung zu § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit. a SGB V

zeige, habe der Gesetzgeber die neu geschaffene Pflichtversicherung auch nur für den

in § 5 Abs. 8a SGB V beschriebenen Personenkreis, zu dem sie nicht gehöre,

ausschließen wollen. Eilbedürftig sei die Frage der Mitgliedschaft in der gesetzlichen

Krankenversicherung, da sie als Opfer einer Straftat dringend medizinischer

Behandlung bedürfe. Zur Glaubhaftmachung hat die ASt. auf Anlagen (ärztliche Atteste

und Mitgliedsbescheinigung der privaten Krankenversicherung) Bezug genommen, die

ihrem Antrag nicht beigefügt waren und die sie auch nicht nachgereicht hat.

Die ASt. hat schriftsätzlich sinngemäß beantragt,

die AG im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, für sie ab dem 01.10.2009

bis auf weiteres vorläufig bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung im

Hauptsacheverfahren eine Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit. a SGB V

durchzuführen.

Die AG hat schriftsätzlich beantragt,

den Antrag auf einer einstweiligen Anordnung zurückzuweisen.

Sie hat sich zur Begründung auf den ihrer Auffassung nach zutreffenden angefochtenen

Bescheid bezogen. Ergänzend hat sie darauf hingewiesen, dass die ASt. nicht

glaubhaft, gemacht, geschweige denn nachgewiesen habe, dass sie nur in der Zeit vom

01.02.2009 bis zum 30.06.2009 privat krankenversichert gewesen sei. In einem

Telefonat habe sie vielmehr geäußert "ihr ganzes Leben lang" privat krankenversichert

gewesen zu sein. Sie sei auf die private Krankenversicherung zu verweisen.

Mit Beschluss vom 28.03.2010 hat das SG den Antrag auf Erlass einer einstweiligen

Anordnung abgelehnt. Zur Begründung hat das SG im Wesentlichen ausgeführt, es

mangele bereits an einem glaubhaft gemachten Anordnungsgrund. Dass sie dringend

ärztlicher Behandlung bedürfe, habe die ASt. nicht belegt. Im Übrigen sei sie notfalls auf

die Inanspruchnahme von Leistungen nach dem Zwölften Buch des

Sozialgesetzbuches (SGB XII) zu verweisen. Die ASt. habe aber auch das Vorliegen

eines Anordnungsanspruchs nicht glaubhaft gemacht. Hinsichtlich des Zeitraumes, für

den privater Krankenversicherungsschutz bestanden habe, fehle jede Unterlage. Auch

habe der Gesetzgeber dem Rückkehrrecht in die private Krankenversicherung

gegenüber der gesetzlichen Auffangversicherung Vorrang eingeräumt. Nach dem Ende

einer Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung sei die Rückkehr in die

private Krankenversicherung bereits dann zulässig, wenn eine freiwillige Weiterführung

in der gesetzlichen Krankenversicherung an der Erfüllung der Vorversicherungszeit

scheitere. Der Gesetzgeber knüpfe mit den Regelungen an die bisherige Zuordnung des

Versicherten zu einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung an.

Gegen den ihr am 08.04.2010 zugestellten Beschluss hat sich die ASt. durch

kommentarlose erneute Übersendung der Antragsbegründungsschrift vom 10.12.2009,

eingegangen bei dem SG am 16.04.2010, an das SG gewandt und auf Rückfrage

mitgeteilt, dass die Weiterleitung an das Landessozialgericht (LSG) gewünscht werde.

Eine weitergehende Begründung hat sie nicht vorgenommen.

Die ASt. beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

den Beschluss des SG Dortmund vom 28.03.2010 zu ändern und die AG im Wege der

einstweiligen Anordnung zu verpflichten, für sie ab dem 01.10.2009 bis auf weiteres

vorläufig bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung im Hauptsacheverfahren eine

Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit. a SGB V durchzuführen.

Die AG beantragt schriftsätzlich,

die Beschwerde der ASt. zurückzuweisen.

Sie erachtet den angefochtenen Beschluss als zutreffend. Neue

entscheidungserhebliche Gesichtspunkte habe die ASt. nicht vorgetragen, auch keine

Nachweise oder ähnliches vorgelegt. Über den Widerspruch der ASt. gegen den

Bescheid vom 20.11.2009 sei noch nicht entschieden worden.

Wegen der weiteren Einzelheiten der Sach- und Rechtslage und des Vorbringens der

Beteiligten im Einzelnen wird auf die Prozess- sowie die Verwaltungsakte Bezug

genommen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der Beratung und

Entscheidung gewesen sind.

II.

Die zulässige, insbesondere fristgerecht erhobene Beschwerde der ASt., die nach ihrem

ergänzenden Vortrag in der kommentarlosen erneuten Übersendung des Schriftsatzes

vom 10.12.2009 zu sehen sein solle, ist nicht begründet. Das SG hat zu Recht mit

Beschluss vom 28.03.2010 den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung

zurückgewiesen.

Gemäß § 86b Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) sind einstweilige Anordnungen

zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis

zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig

erscheint (Regelungsanordnung). Der Antrag ist gemäß § 86b Abs. 3 SGG schon vor

Klageerhebung zulässig. Der Erlass einer einstweiligen Anordnung setzt voraus, dass

die tatsächlichen Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch nach dem materiellen

Recht (Anordnungsanspruch) und für besondere Eilbedürftigkeit (Anordnungsgrund)

glaubhaft gemacht werden. Zur Glaubhaftmachung einer Tatsache im Sinne von § 920

Zivilprozessordnung (ZPO) in Verbindung mit § 86b Abs. 2 Satz 4 SGG ist eine

überwiegende Wahrscheinlichkeit ausreichend (Keller in: Meyer-

Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl., § 128 RdNr. 3d m.w.N.).

Ein Anordnungsgrund ist vorliegend, wie das SG zutreffend ausgeführt hat, ebenso

wenig glaubhaft gemacht wie ein Anordnungsanspruch.

Es fehlt bereits offensichtlich an der in einstweiligen Rechtsschutzverfahren

erforderlichen Eilbedürftigkeit für die von der ASt. angestrebte Regelung

(Anordnungsgrund im Sinne von § 86b Abs. 2 SGG in Verbindung mit § 920 Abs. 2

ZPO). Ihre bereits bei Antragstellung bei der AG mit Schreiben vom 05.11.2009 geltend

gemachte dringende ärztliche Behandlungsbedürftigkeit hat sie bislang in keiner Weise

konkretisiert und erst Recht nicht glaubhaft gemacht. Falls sie tatsächlich Opfer einer

Straftat geworden sein und sich aus diesem Umstand eine Behandlungsbedürftigkeit

herleiten sollte, wäre sie ohnehin auch auf Ansprüche nach dem

Opferentschädigungsgesetz (OEG) in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz

(BVG) zu verweisen, die auch Krankenbehandlung umfassen, vgl. § 10 BVG. Im

Übrigen steht der ASt., von dieser unbestritten, ein Beihilfeanspruch gegen das Land

NRW zu, der zumindest einen Teil der Krankenbehandlungskosten umfasst. Dass die

private Krankenversicherung die zumindest bis zum 30.06.2009 bestandene

Teilversicherung ab dem 01.10.2009 nicht hat fortsetzen wollen, hat die ASt. ebenfalls

weder vorgetragen noch glaubhaft gemacht. Welche ungedeckten Kosten einer

ärztlichen Behandlung schließlich entstanden sein sollten oder noch entstehen werden,

die ASt. nicht aus eigenen Mitteln decken und warum ihr unzumutbar sein sollte, eine

Entscheidung im Hauptsacheverfahren abzuwarten, hat sie in keiner Weise dargelegt.

Ebenfalls mit dem SG vermag der Senat auch keinen Anordnungsanspruch zu

erkennen. Die Rechtsfrage, ob der ASt. ein Anspruch auf Mitgliedschaft bei der AG im

Rahmen einer Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit. a SGB V zusteht, ist

allenfalls als offen zu bezeichnen. Insoweit nimmt der Senat auf die zutreffenden

Entscheidungsgründe des angefochtenen Beschlusses Bezug, § 153 Abs. 2 SGG in

entsprechender Anwendung. Dies aber reicht bei einer Vorwegnahme der Hauptsache,

wie vorliegend, nicht aus, um einen Anspruch auf Erlass einer einstweiligen Regelung

zu begründen. Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass für die Intention des

Gesetzgebers, die Versicherten nach Beendigung einer Pflichtversicherung, wenn die

Vorversicherungszeit des § 9 SGV nicht erfüllt ist, wieder dem System zuzuführen, dem

sie - im Rahmen einer privaten oder gesetzlichen Versicherung - zuvor angehört haben,

auch die Regelung des § 5 Abs. 5a SGB V spricht. Insoweit hat der Gesetzgeber in §

193 Abs. 3 SGB V die Verpflichtung der Versicherten normiert, sich privat gegen

Krankheit zu versichern (vgl. Beschluss des erkennenden Senates vom 31.05.2010, Az.:

L 16 KR 132/10 B ER). Dem Versicherten steht auch kein Wahlrecht zu, ob er sich privat

oder gesetzlich versichern möchte.

Der Beschluss ist nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht anfechtbar, §

177 SGG.