Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. KR 358/03

LSG NRW: stationäre behandlung, eingriff, krankenkasse, aufenthalt, bereitschaftsdienst, verfügung, bezahlung, entlassung, notfall, wiederaufnahme
Landessozialgericht NRW, L 11 (16) KR 358/03
Datum:
18.01.2006
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 (16) KR 358/03
Vorinstanz:
Sozialgericht Dortmund, S 8 KR 196/02
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 93,68 Euro zuzüglich Zinsen
in Höhe von 2 % über den Basiszinssatz seit dem 26.08.2001 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Restvergütung einer stationären Behandlung.
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Das 1923 geborene Mitglied der Beklagten Frau S (im Folgenden: Versicherte) wurde
vom 11.06. bis 14.06.2001 im Knappschaftskrankenhaus T, dessen Träger die Klägerin
ist, stationär behandelt. Am Aufnahmetag, 11.06.2001, war für den Nachmittag eine
angiographische Diagnostik vorgesehen. Da die der Untersuchung der Versicherten
vorhergehende Untersuchung eines anderen Patienten erst gegen 16.20 Uhr
abgeschlossen werden konnte, weil der behandelnde Radiologe zu einem Notfall
weggerufen worden war und die für die Durchführung der geplanten 2,5 stündigen
Untersuchung der Versicherten benötigte medizinisch-technische Assistentin (MTA) nur
bis 17.00 Uhr Dienst hatte, wurde die Angiographie auf den Folgetag verschoben.
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Die Beklagte erteilte eine Kostenzusage bis zum 12.06.2001. Auf die am 31.07.2001
eingegangene Verlängerungsanzeige bis 14.06.2001 holte die Beklagte eine
Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein. Dr. L
meinte in seiner Stellungnahme vom 19.09.2001, eine stationäre Behandlung von
dreitägiger Dauer sei erforderlich gewesen. Die Verzögerung bei der Durchführung der
diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sei organisatorisch bedingt gewesen
und könne nicht zu Lasten der Krankenkasse gehen. Die Beklagte lehnte darauf hin
eine weitergehende Kostenübernahme ab. Auf die Rechnung vom 10.08.2001 über
insgesamt 2561,16 Euro, mit dem die Klägerin neben dem Sonderentgelt (SE) 20.01
den allgemeinen Pflegesatz (74,46 Euro) sowie den Fachabteilungspflegesatz (19,22
Euro) für die Tage 11.06. bis 13.06.2001 in Rechnung stellte, zahlte die Beklagte
2467,48 Euro und verweigerte auch im weiteren Schriftwechsel die Zahlung des jetzt
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noch streitigen Restbetrages von 93,68 Euro.
Die Klägerin hat am 30.07.2002 Klage erhoben. Zur Begründung hat sie vorgetragen,
eine stationäre Behandlung der Versicherten sei erforderlich gewesen. Es habe sich
erst am späten Nachmittag des Aufnahmetages herausgestellt, dass die Versicherte
nicht mehr am 11.06.2001 habe untersucht werden können. Eine Entlassung und
Wiederaufnahme am Folgetag sei für die fast 80 jährige Versicherte nicht zumutbar
gewesen. Die Beklagte hat demgegenüber eingewandt, dass sich die Erforderlichkeit
der Dauer einer stationären Behandlung ausschließlich nach medizinischen
Gesichtspunkten richten könne. Verzögerungen, die ihren Grund in organisatorischen
Problemen des Krankenhauses hätten, gingen zu Lasten des Krankenhauses.
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Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 30.01.2001 die Klage abgewiesen. Es hat sich der
Auffassung der Beklagten angeschlossen, dass organisatorische Verzögerungen
grundsätzlich dem Risikobereich des Krankenhauses zuzuweisen seien, so dass hier
nur eine dreitägige Behandlung erforderlich gewesen sei.
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Gegen das ihr am 12.11.2003 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 08.12.2003 die vom
Sozialgericht zugelassene Berufung eingelegt. Sie wiederholt und vertieft ihren
erstinstanzlichen Vortrag zu den Gründen der Verzögerung und macht zudem unter
Hinweis auf eine Entscheidung des LSG für das Saarland geltend, die Beklagte sei
schon deshalb zur Bezahlung der Restforderung verpflichtet, weil das
Überprüfungsverfahren nach dem einschlägigen Landesvertrag nicht eingehalten
worden sei.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 30.10.2003 zu ändern und die Beklagte zu
verurteilen, an sie weitere 93,68 Euro nebst 2 % Zinsen über den Basiszinssatz der
Europäischen Zentralbank seit dem 26.08.2001 zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und meint, dass im vorliegenden
Fall ein Verstoß gegen das vereinbarte Überprüfungsverfahren zu verneinen sei und im
Übrigen auch eine eventuelle Nichteinhaltung des Überprüfungsverfahrens nicht zu
einem Einwendungsausschluss führen dürfe.
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Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung
einverstanden erklärt.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch hinsichtlich des
Vorbringens der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der
Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der Entscheidung gewesen
ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die kraft Zulassung statthafte und auch sonst zulässige Berufung hat auch in der Sache
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Erfolg, denn die Klägerin hat entgegen der Ansicht des Sozialgerichts Anspruch auf
Zahlung des geforderten Betrages von 93,68 Euro nebst Zinsen.
I. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses ist § 109 Abs. 4 Satz
2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. dem aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
folgenden Leistungsanspruch des Versicherten. Die Zahlungsverpflichtung der
Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den
Versicherten. Bei einem zugelassenen Krankenhaus im Sinne des § 108 SGB V ist die
Krankenkasse als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch bei Fehlen weiterer
vertraglicher Vereinbarungen zur Bezahlung der normativ bzw. vertraglich festgelegten
Entgelte verpflichtet (BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 2). Daher bedarf es zu rechtlichen
Begründung des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses keines Rückgriffs auf den
auf Landesebene nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V geschlossenen Vertrag.
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II. Zwischen den Beteiligten ist nicht streitig, das grundsätzlich im Falle der Versicherten
eine stationäre Behandlung erforderlich war. Entgegen der Ansicht der Beklagten stellt
sich auch der gesamte Aufenthalt vom 11.06. bis 14.06.2001 als "erforderliche"
Behandlung im Sinne des § 39 Abs. 1 SGB V dar.
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1. Soweit die Klägerin allerdings meint, die Beklagte sei mit ihrer Einwendung, der
Aufenthalt habe sich nur wegen der dem Krankenhaus zuzurechnenden
organisatorischen Probleme um einen Tag verzögert, ausgeschlossen, weil das im
Saarland vereinbarte Überprüfungsverfahren nicht eingehalten worden sei, kann ihr der
Senat nicht folgen. 2.
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Der im Saarland nach § 112 Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 Nr. 2 SGB V geschlossene Vertrag zur
Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung
(Krankenhausüberprüfungsvertrag-KÜV) sieht zwar in § 2 Abs. 6 vor, dass die Ärzte des
MDK Bedenken gegen die Notwendigkeit oder die Dauer der Krankenhausbehandlung
gegenüber dem Leitenden Abteilungsarzt darlegen und mit diesem erörtern soll. Eine
solche "Erörterung" hat hier nicht stattgefunden. Es erscheint aber schon grundsätzlich
zweifelhaft, ob die Nichteinhaltung eines vereinbarten Überprüfungsverfahrens dazu
führen kann, dass die Krankenkasse mit ihren Einwendungen ausgeschlossen ist. Die
in diesem Zusammenhang regelmäßig genannte Entscheidung des BSG vom
13.12.2001 (SozR 3-2500 § 112 Nr. 2) enthält für diese Rechtsfolge keine
überzeugende Begründung und betraf im Übrigen den Sonderfall eines offenkundigen
Rechtsmissbrauches der dort beklagten Krankenkasse, die sich grundsätzlich
außerhalb des Vertrages gestellt hatte.
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Letztlich kann die Frage offenbleiben, da kein Verstoß gegen § 2 Abs. 6 KÜV vorliegt.
Zum einen erscheint die angeordnete Erörterung von Bedenken gegen Notwendigkeit
oder Dauer der stationären Behandlung unmittelbar zwischen den Ärzten des MDK und
des Krankenhauses nur sinnvoll in den Fällen, in denen die stationären Behandlung
noch andauert, weil nur in dieser Phase möglichen Fehlbelegungen durch unmittelbare
Gespräche entgegengewirkt werden kann. Soweit eine Überprüfung im Nachhinein
stattfindet, ist es dagegen letztlich ohne Bedeutung, ob und auf welchem Weg eine
Diskussion zwischen den Ärzten über die Behandlungsnotwendigkeit oder -dauer
stattfindet. Vor allem ist die Erörterung nur geboten, wenn tatsächlich medizinische
Gründe gegen die Notwendigkeit oder Dauer der Behandlung vorgebracht werden. Im
vorliegenden Fall waren aber - gerade aus Sicht des Krankenhauses -die Gründe für die
"Verlängerung" des Aufenthaltes klar und es stand fest, dass die Verzögerung allein
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darauf beruhte, dass das erforderliche Personal am späten Nachmittag des 11.06.2001
für den geplanten Eingriff nicht mehr zur Verfügung gestanden hatte. Von daher war
sogar die Einholung einer Stellungnahme des MDK überflüssig, da die Beklagte die
Rechtsfrage, ob organisatorische Mängel vorlagen bzw. ob eine auf organisatorischen
Problem beruhende Verzögerung grundsätzlich zu Lasten des Krankenhauses geht,
selbst beantworten musste.
2. Entgegen der Ansicht der Beklagten war der Aufenthalt der Versicherten im gesamten
Zeitraum vom 11.06. bis 14.06.2001 "erforderlich" im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB
V. Nach der glaubhaften und durch die Pflegedokumenation bestätigte Darstellung der
Klägerin war die Versicherte am 11.06.2001 am Vormittag aufgenommen und auf die für
den Nachmittag geplante Angiographie vorbereitet worden. Für den Eingriff waren 2 ½
Stunden eingeplant worden. Vor der Versicherten sollte (nur) ein weiterer Patient
untersucht werden. Angesichts des Beginns des Routineprogramms am angiologischen
Arbeitsplatz ab 12.00 Uhr hätte somit der Eingriff bei der Versicherten bis zum Ende der
regulären Arbeitszeit um 17.00 Uhr problemlos abgeschlossen sein können. Die
Behandlung des vorherigen Patienten verzögerte sich nur deswegen bis 16.20 Uhr, weil
der behandelnde Arzt zu einem Notfall weggerufen wurde. Danach war der Eingriff nicht
mehr möglich, weil die Arbeitszeit der für den Eingriff erforderlichen MTA um 17.00 Uhr
endete und im Übrigen auch kein ärztlicher radiologischer Bereitschaftsdienst zur
Verfügung stand. Der Senat hält es bei diesem Geschehensablauf für zu weitgehend,
dem Krankenhaus eine organisatorische Verzögerung anzulasten. Es ist zwar
zutreffend, dass Notfälle zum Alltag eines Krankenhauses zählen und sie soweit wie
möglich bei der Personalplanung und Diensteinteilung berücksichtigt werden müssen.
Auf der anderen Seite ist es schon aus Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten nicht möglich,
Personal und/oder Sachmittel für alle denkbaren Fällen vorzuhalten. Wie weit die
Organisationspflicht eines Krankenhauses reicht, kann nur im Einzelfall entschieden
werden. Im vorliegenden Fall hält der Senat das Krankenhaus nicht für verpflichtet, für
einen angiologischen Arbeitsplatz Kräfte vorzuhalten bzw. für Notfälle ein ärztlichen
radiologischen Bereitschaftsdienst einzurichten, um das vorgesehene Routineprogramm
ungestört durchführen zu können. Zu Recht weist die Klägerin darauf hin, dass hier
letztlich nicht eine Organisationsfrage, sondern ein Kapazitätsproblem im Raum steht.
Unabhängig davon, ob dies arbeitsrechtlich in Betracht gekommen wäre, musste das
Krankenhaus auch nicht durch Anordnung von Überstunden noch den geplanten Eingriff
ermöglichen. Der Eingriff hätte nämlich angesichts der geplanten Dauer von 2 ½
Stunden weit über die reguläre Arbeitszeit hinaus gereicht, so dass im Vergleich zu den
in Frage stehenden Pflegesätzen unverhältnismäßige Personalmehrkosten für das
Krankenhaus angefallen wären. Der Senat teilt auch die Auffassung des
Krankenhauses, dass die Entlassung der Patientin am 11.06.2001 und ihre
Wiederaufnahme am frühen Morgen des Folgetages (die Patientin ist laut
Pflegedokumentation am 12.06.2001 schon um 10.00 Uhr in die Radiologie gebracht
worden) angesichts des Alters der Versicherten nicht zumutbar war.
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Somit ist die Beklagte zur Zahlung der Restkosten in der rechnerisch unstreitigen Höhe
von 93,68 Euro verpflichtet. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 14 Abs. 5 i.V.m. Abs. 4
des im Saarland geltenden Vertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V.
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Der Senat erlaubt sich angesichts der Höhe des streitigen Betrages die Bemerkung,
dass vor dem Hintergrund der für das Verfahren angefallenen Gerichtskosten und des
auf Seiten der Beteiligten (sowie des Gerichts) angefallenen Personalaufwands kaum
von einem ökonomisch sinnvollen Verhalten der Beteiligten gesprochen werden kann,
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zumal das Verfahren nicht der Klärung einer grundsätzlichen Rechtsfrage gedient hat.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz i.V.m. § 154
Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.
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Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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