Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 5 KR 15/07
LSG NRW: rehabilitation, fahrkosten, ambulante behandlung, krankenkasse, krankenversicherung, krankheit, reisekosten, behinderung, gesellschaft, prävention
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 15/07
Datum:
23.08.2007
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
5. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 5 KR 15/07
Vorinstanz:
Sozialgericht Detmold, S 5 KR 213/05
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 1 KR 29/07 R
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Detmold
vom 13.12.2006 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im
Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
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Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger
Fahrkosten zu erstatten, die ihm durch die Teilnahme an von der Beklagten geförderten
Rehabilitationssport entstanden sind.
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Die Beklagte bewilligte dem im Jahre 1963 geborenen und querschnittsgelähmten
Kläger Rehabilitationssport. Zur Teilnahme an dem Rehabilitationssport der
Behindertensportgemeinschaft C (BSG C) legte er im Jahre 2004 im eigenen Pkw 36
mal eine Wegstrecke von 40 km, insgesamt 1.440 km, zurück (Teilnahmebestätigungen
vom 10.07.2004/02.01.2005).
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Den im April 2005 gestellten Antrag des Klägers auf Übernahme der Fahrkosten im
Zusammenhang mit diesem Rehabilitationssport lehnte die Beklagte mit den
Bescheiden vom 21.04.2005 und 15.06.2005 ab. Eine Übernahme der Fahrkosten sei
nicht mehr möglich, weil die Bestimmungen des § 60 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch -
Gesetzliche Krankenversicherung - SGB V "eine ambulante Behandlung", also eine
medizinische Maßnahme, voraussetzten. Rehabilitationssport sowie Funktionstraining
seien keine ambulante Behandlung in diesem Sinne.
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Der Kläger verwies mit seinem Widerspruch vom 30.06.2005 u.a. auf die Regelungen in
der Eingliederungshilfe-Verordnung (EinglHV) zu § 60 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch
- Sozialhilfe - (SGB XII). Diese sähen in § 6 EinglHV vor, dass zu den Leistungen der
medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 54 Abs. 1 Satz 1 SGB XII i.V.m. § 26
Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen -
(SGB IX) auch ärztlich verordneter Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher
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Betreuung und Überwachung gehöre. Die Rahmenvereinbarung über den
Rehabilitationssport und das Funktionstraining beinhalte in Nr. 17.3 ausdrücklich, dass
Fahrkosten und etwaige weitere im Zusammenhang mit der Durchführung des
Rehabilitationssports bzw. Funktionstrainings stehende Leistungen nach den
gesetzlichen Bestimmungen erbracht würden. Unter Berücksichtigung der
Rechtsansichten der Beklagten sei diese Vorschrift sinnentleert. Mit
Widerspruchsbescheid vom 18.08.2005 wies die Beklagte den Widerspruch als
unbegründet zurück.
Hiergegen hat der Kläger mit einem am 12.09.2005 bei dem Sozialgericht (SG) Detmold
eingegangenen Schriftsatz Klage erhoben und vorgetragen, die ergänzenden
Leistungen des § 44 SGB IX seien als Leistungen der Krankenversicherung anzusehen.
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Das SG hat die Klage mit Urteil vom 13.12.2006 (zugestellt am 10.01.2007)
abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Erstattung der Fahrkosten für den im
Jahre 2004 durchgeführten Rehabilitationssport. Ein solcher ergebe sich weder aus §
60 SGB V noch aus den §§ 44, 53 SGB IX. Auf die weiteren Entscheidungsgründe wird
Bezug genommen.
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Mit seiner Berufung vom 29.01.2007 macht der Kläger geltend, der Sinn und Zweck der
Regelungen zum Rehabilitationssport bestehe darin, dass einem behinderten
Menschen die Teilnahme an Rehabilitationsmaßnahmen nicht deshalb verwehrt bleibe,
weil er die erforderlichen Fahrkosten nicht tragen könne. Hierfür spreche auch Nr. 17.3
der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport. Im Übrigen sehe § 60 Abs. 5
SGB V vor, dass im Zusammenhang mit den Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation Fahr- und andere Reisekosten nach § 53 SGB IX übernommen würden.
Der Rehabilitationssport sei eine im Zusammenhang mit einer Leistung zur
medizinischen Rehabilitation stehende Maßnahme.
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Der Kläger beantragt sinngemäß,
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das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 13.12.2006 zu ändern und die Beklagte unter
Abänderung der Bescheide vom 21.04.2005/15.06.2005 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 18.08.2005 zu verurteilen, Fahrkosten für 36 Fahrten vom
Wohnort bis zur Behindertensportgemeinschaft C entsprechend den gesetzlichen
Vorschriften zu erstatten.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes nimmt der Senat Bezug
auf die Verwaltungs- und Gerichtsakten, die vorgelegen haben und ihrem wesentlichen
Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat es mit
dem angefochtenen Urteil zu Recht abgelehnt, die Bescheide vom 21.04.2005 und
15.06.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.08.2005 aufzuheben
und die Beklagte zur Kostenerstattung zu verurteilen. Die gesetzlichen Vorschriften
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enthalten keine Rechts-grundlage für die von dem Kläger begehrte Erstattung der im
Zusammenhang mit dem Rehabilitationssport im Jahre 2004 entstandenen Fahrkosten.
§ 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V sieht vor, dass die Krankenkasse Fahrkosten zu einer
ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden
Betrages nur nach vorheriger Genehmigung in begründeten Ausnahmefällen
übernimmt, die der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1
Satz 2 Nr. 12 SGB V festgelegt hat. Ein Anspruch des Klägers nach dieser Vorschrift
scheitert bereits daran, dass die Fahrten zum Rehabilitationssport keine Fahrten zu
einer ambulanten ärztlichen Behandlung im Sinne des § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m.
den Kranken-transport-Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V sind.
Abzustellen ist auf den in § 28 Abs. 1 SGB V definierten Begriff der ärztlichen
Behandlung. Ärztliche Behandlung umfasst hiernach die Tätigkeit des Arztes, die zur
Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der
ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Versicherte haben nach § 27 Abs. 1
SGB V Anspruch auf Kranken-behandlung, wenn diese notwendig ist, um eine
Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder
Krankheitsbeschwerden zu lindern. Zur Kranken-behandlung im Sinne dieser
Vorschriften gehören nur Maßnahmen mit Behandlungs- und Therapiecharakter sowie
eindeutigem Krankheitsbezug, die gezielt zur Bekämpfung der Krankheit eingesetzt
werden (BSG, Urteil vom 18.05.1976 - 3 RK 53/74 - SozR 2200 § 182 Nr. 14).
Allgemeine Mittel der Gesunderhaltung, die deshalb erforderlich sind, weil sich der
Versicherte wegen der Krankheit nicht ohne fachkundige Hilfe beschäftigen oder
sportlich betätigen kann, sind keine Maßnahme der Krankenpflege (BSG a.a.O.).
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Zur Krankenbehandlung zählt der von dem Kläger wahrgenommene
Rehabilitationssport als ergänzende Leistung zur Rehabilitation nach § 43 Abs. 1 SGB
V i.V.m. § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX nicht. Zwar findet dieser Rehabilitationssport unter
ärztlicher Betreuung und Überwachung statt, er ist jedoch als sportliche Aktivität
einzustufen. Nach der Definition des Rehabilitationssports in der Rahmenvereinbarung
über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 01.10.2003, die zwischen
den gesetzlichen Krankenkassen, den gesetzlichen Unfallversicherungsträgern, den
Trägern der gesetzlichen Rentenver-sicherung und der Alterssicherung der Landwirte
und dem Träger der Kriegsopferver-sorgung auf der einen sowie dem Deutschen
Behindertensportverband e.V., der Deutschen Gesellschaft für Prävention und
Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e.V. und dem Deutschen Rheuma-
Ligabundesverband e.V. auf der anderen Seite abgeschlossen worden ist, wirkt
Rehabilitationssport mit den Mitteln des Sports und sportlich ausgerichterer Spiele
ganzheitlich auf die Behinderten und von Behinderung bedrohten Menschen, die über
die notwendige Mobilität sowie physische und psychische Belastbarkeit für Übungen in
Gruppen verfügen, ein. Zum Ausdruck kommt die im SGB V vorge-sehene
Differenzierung zwischen Maßnahmen der Krankenbehandlung und Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation weiter in § 11 Abs. 1 und 2 SGB V. Die Vorschrift macht
deutlich, dass es sich bei den Rehabilitationsleistungen gegenüber denjenigen der
Krankenbehandlung um eigenständige Leistungen handelt.
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Einen nicht zwingend mit ambulanter Krankenbehandlung in Zusammenhang
stehenden Anspruch auf Übernahme der Fahrkosten enthält § 60 Abs. 1 Satz 1 SGB V.
Die Voraussetzungen dieser Vorschrift, nach der die Krankenkasse nach den Absätzen
2 (dem Grunde nach) und 3 (der Höhe nach) die Kosten für Fahrten einschließlich der
Transporte nach § 133 (Fahrkosten) übernimmt, wenn sie in Zusammenhang mit einer
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Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind,
liegen jedoch nicht vor. Nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V ist dies - neben hier nicht
in Betracht zu ziehenden weiteren Alternativen - der Fall bei anderen Fahrten von
Versicherten, die während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder besonderen
Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürfen oder bei denen dies aufgrund ihres
Zustandes zu erwarten ist (Krankentransport - Nr. 3). Anhaltspunkte dafür, dass der
Kläger während der Fahrt zum Rehabilitationssport einer solchen fachlichen Betreuung
oder einer besonderen Einrichtung eines Krankenkraftwagens bedurfte, sind weder
vorgetragen noch ersichtlich. Vielmehr legte der Kläger die Strecken von seinem
Wohnort zu den Trainingsstätten der Behindertensportgemeinschaft C im Jahre 2004 in
einem Pkw eigenständig zurück. Es handelte sich auch nicht um Fahrten von
Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie zu einer Behandlung
nach § 115a oder § 115b, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder
teilstationäre Krankenhausbehandlung (§ 39) vermieden oder verkürzt wird oder diese
nicht ausführbar ist, wie bei einer stationären Krankenbe-handlung (§ 60 Abs. 2 Satz 1
Nr. 4 SGB V).
Schließlich kann der Kläger auch aus § 60 Abs. 5 SGB V i.V.m. § 53 Abs. 1 bis 3 SGB
IX keinen Anspruch auf Krankenbehandlung ableiten. Nach diesen Vorschriften werden
als Reisekosten die in Zusammenhang mit der Ausführung einer Leistung zur
medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben erforderlichen Fahr-,
Verpflegungs- und Übernachtungskosten übernommen. Hierzu gehören u.a. auch die
Kosten für besondere Beförderungsmittel, deren Inanspruchnahme wegen Art oder
Schwere der Behinderung erforderlich ist (§ 53 Abs. 1 Satz 1 1. Halbsatz SGB IX). Nach
§ 53 Abs. 3 SGB IX werden Reisekosten nach Absatz 2 auch im Zusammenhang mit
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation übernommen, wenn die Leistungen länger
als acht Wochen erbracht werden. Die Vorschrift des § 53 Abs. 1 SGB IX erfasst nach
ihrem Wortlaut und den Gesetzesmaterialien jedoch lediglich Kosten, die im
Zusammenhang mit einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder einer Leistung
zur Teilhabe am Arbeitsleben er-bracht werden (BT-Drucks. 14/5074, Seite 110), nicht
jedoch ergänzende Leistungen zur Rehabilitation, die sowohl nach den Vorschriften des
SGB V als auch nach denjenigen des SGB IX von den Leistungen zur medizinischen
Rehabilition und denjenigen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu unterscheiden sind. So
beinhaltet § 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V nach seinem Wortlaut ("Versicherte haben auch
Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf
unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen") ergänzende Leistungen
neben Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Das SGB IX enthält gesonderte
Kapitel zu den verschiedenen Leistungsgruppen des § 5 SGB IX (Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen). Auch § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB
IX zählt die medizinischen Leistungen zur Rehabilitation neben den ergänzenden
Leistungen zur Rehabilitation auf. Hiernach ergänzt u.a. der ärztlich verordnete
Rehabilitationssport die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe
am Arbeitsleben. Insofern hat bereits das SG in seinen Entscheidungsgründen
zutreffend darauf hinge-wiesen, dass die Systematik des § 44 Abs. 1 SGB IX zeigt, dass
der Rehabilitationssport und das Funktionstraining gerade keine eigenständigen
medizinischen Rehabilitations-maßnahmen darstellen.
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Die von dem Kläger herangezogene Bestimmung der Nr. 17.3 der Rahmenvereinbarung
über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining verweist - als untergesetzliche
Vorschrift - ausdrücklich auf den Vorrang der gesetzlichen Regelungen des SGB V. Die
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§ 6 EinglHV zugrunde liegende unklare Systematik kann allenfalls für die Bestimmung
von Ansprüchen nach dem SGB XII Bedeutung erlangen, die hier jedoch nicht im Streit
sind.
Die sich aus den gesetzlichen Vorschriften ergebende Konsequenz, dass im
Zusammen-hang mit dem Rehabilitationssport und dem Funktionstraining eine
Erstattung von Fahrkosten nur in den zahlenmäßig als gering einzuschätzenden Fällen
des § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V bei gravierenden gesundheitlichen
Einschränkungen erfolgt, kann allein der Gesetzgeber beseitigen. Vor dem Hintergrund
der durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003 (BGBl. I Seite 2190) mit
Wirkung zum 01.01.2004 vorgenommenen Änderungen im Bereich der Erstattung von
Fahrkosten sieht der Senat auch keine Möglichkeit zu einer erweiternden Auslegung der
gesetzlichen Vorschriften und regelmäßigen Einbeziehung der Fahrkosten zum
Rehabilitationssport und Funktionstraining in die Leistungspflicht der GKV. Mit der
Neuregelung sollte stärker als bisher auf die medizinische Notwendigkeit der im
Zusammenhang mit der Inanspruchnahme einer Krankenkassenleistung erforderlichen
Fahrt abgestellt werden. In allen Fällen des § 60 SGB V müssen die Fahrten im
Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen
Gründen notwendig sein, um einen Anspruch auf Übernahme der Kosten zu begründen.
Letztlich finanzielle Gründe sollten gerade nicht mehr zu einer Übernahme der
Fahrkosten führen (BSG, Urteil vom 26.09.2006 - B 1 KR 20/05 R - SozR 4-2500 § 60
Nr. 1; BT-Drucks. 15/1525, Seite 77), Wie das BSG bereits entschieden hat, ist es
verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die GKV den Versicherten Leistungen
nur nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs unter Beachtung des
Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der
Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Die Übernahme von
Fahrkosten aus finanziellen Gründen gehört gerade nicht in den Leistungskatalog, den
die GKV ihren Versicherten zu leisten hat (BSG, Urteil vom 26.09.2006 a.a.O.).
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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Der Senat hat die Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.
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