Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 16.08.2001, L 5 KR 8/01

Aktenzeichen: L 5 KR 8/01

LSG NRW: kostenbeteiligung, befangenheit, krankenversicherung, auskunft, behandlung, versorgung, zivilprozessordnung, rechtsgrundlage, pauschal, verwaltungsverfahren

Landessozialgericht NRW, L 5 KR 8/01

Datum: 16.08.2001

Gericht: Landessozialgericht NRW

Spruchkörper: 5. Senat

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: L 5 KR 8/01

Vorinstanz: Sozialgericht Duisburg, S 9 KR 87/00

Sachgebiet: Krankenversicherung

Rechtskraft: rechtskräftig

Tenor: Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 15.12.2000 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand: 1

Der Kläger begehrt die Erstattung der Kosten für eine Herzuntersuchung mittels Elektronenstrahl-Computertomographie (EBT).

3Der am 1937 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Kläger beantragte am 13.02.1998 die Kostenübernahme für eine EBT-Untersuchung auf Coronargefäßverkalkung und eine EBT-Angiographie mit Kontrastmittel zur Darstellung der Coronargefäße; diese Untersuchungen wollte er in der Medizinischen Klinik II der F.-A.-Universität E.-N. durchführen lassen. Der Kläger verwies darauf, dass ihm telefonisch im Mai 1997 von der Beklagten eine Beteiligung an den Kosten der EBT- Untersuchungen in Höhe von 550,-- DM in Aussicht gestellt worden sei.

4Die Beklagte lehnte eine Übernahme von Kosten durch den Bescheid vom 11.03.1998 ab. Dagegen legte der Kläger am 20.03.1998 Widerspruch ein, den er mit der seiner Ansicht nach erfolgten Zusicherung einer Kostenbeteiligung begründete. Die Beklagte entgegnete mit Schreiben vom 20.04.1998, dass auch eine Beteiligung an den dem Kläger entstandenen Kosten nicht möglich sei, weil der seiner zeit im April 1997 beabsichtigte Vertragsschluss zwischen den Krankenkassen und der Universitätsklinik E.-N. nicht zustande gekommen sei.

5Der Kläger ließ die von ihm geplanten Untersuchungen am 27.05.1998 ambulant in der Universitätsklinik E.-N. durchführen, wofür er 1.233,10 DM aufwandte.

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Am 13.10.1998 beantragte er bei der Beklagten die Erstattung die ses Betrages. Dies lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 13.11.1998 ab; die im April 1997 in Aussicht gestellte Kostenbeteiligung in Höhe von etwa 550,-- DM könne nicht erfolgen, weil die zum damaligen Zeitpunkt angestrebte vertragliche Regelung über die Erbringung von 2

Leistungen mittels EBT zwischen den Krankenkassen und der Universitätsklinik E.-N. nicht zustande gekommen sei.

7Dagegen legte der Kläger am 10.12.1998 Widerspruch ein, mit dem er vorbrachte, es müsse berücksichtigt werden, dass die Beklagte durch die von ihm durchgeführten Untersuchungen auch Kosten erspart habe. Die Beklagte wies den Widerspruch durch den Widerspruchsbescheid vom 19.04.2000 zurück, mit dem sie darauf verwies, dass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine Kostenübernahme für eine neue Diagnostikmethode nur dann in Frage komme, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für diese Diagnostikmethode eine Empfehlung abgegeben habe; diese liege für die EBT-Untersuchung nicht vor.

Der Kläger hat am 08.05.2000 Klage vor dem Sozialgericht Duisburg erhoben. 8

9Zur Begründung hat er sein Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren wiederholt und die Auffassung vertreten, dass die Beklagte das ihr zustehende Ermessen dazu nutzen solle, um zu einer für ihn positiven Entscheidung zu gelangen.

Der Kläger hat beantragt, 10

11die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 13.11.1998 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2000 zu verurteilen, ihm die Kosten der EBT in Höhe von 1.233,10 DM zu erstatten bzw. sich hieran zu beteiligen.

Die Beklagte hat beantragt, 12

die Klage abzuweisen. 13

14Sie hat an ihrer Ansicht festgehalten, dass es keine Rechtsgrundlage für das Begehren des Klägers gebe.

15Das Sozialgericht hat eine Auskunft des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, Arbeitsausschuss Ärztliche Behandlung vom 08.08.2000 eingeholt. Dieser hat mitgeteilt: Zum Untersuchungsver fahren mittels EBT lägen nur wenige Veröffentlichungen vor, die den Stellenwert und die klinische Bedeutung dieser Diagnostik für Herzerkrankungen kritisch oder widersprüchlich beleuchteten. Zur Zeit könne auch nicht annähernd abgeschätzt werden, ob es sich um eine medizinische Methode handele, die die gesetzlich für die vertragsärztliche Versorgung vorgegebenen Kriterien erfülle.

16Durch Urteil vom 15.12.2000 hat das Sozialgericht Duisburg die Klage abgewiesen. Wegen der Begründung wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.

17Gegen das ihm am 06.01.2001 zugestellte Urteil hat der Kläger am 10.01.2001 Berufung eingelegt.

18Der Kläger hat die Berufung nicht begründet. Er ist der Ansicht, dass hierfür Voraussetzung sei, dass ihm von Seiten des Senats Angaben zum Bildungsstand der erstinstanzlichen Richter gemacht würden.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 16.08.2001 ist der Kläger nicht erschienen. 19

Mit an die "Senatsbeteiligten" gerichteten Schreiben vom 14.08.2001, eingegangen am 16.08.2001, hat er mitgeteilt, wegen seiner Befangenheitserklärung sehe er den Termin für erledigt an.

Der Kläger beantragt sinngemäß, 20

21das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 15.12.2000 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Beschei des vom 13.11.1998 sowie des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2000 zu verurteilen, ihm 1.233,10 DM zu erstatten.

Die Beklagte beantragt, 22

die Berufung zurückzuweisen. 23

Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend. 24

25Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird verwiesen auf den übrigen Inhalt der Streitakten sowie der Verwaltungsakten der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe: 26

27Der Senat konnte die Streitsache trotz des Ausbleibens des Klägers im Termin am 16.08.2001 verhandeln und entscheiden, weil der Kläger in der ihm am 12.07.2001 ordnungsgemäß zugestellten Ladung ausdrücklich auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist.

28Ferner ist der Senat auch nicht aufgrund des vom Kläger gestellten Ablehnungsantrags wegen Besorgnis der Befangenheit an der Entscheidung der Streitsache gehindert.

29Der Schriftsatz des Klägers vom 14.08.2001 ist als ein gegen den gesamten Senat gerichtetes Ablehnungsgesuch zu werten, weil es sich an alle "Senatsbeteiligten" wendet und sich der Kläger ausdrücklich auf eine Befangenheitserklärung bezieht, weshalb er den Termin für erledigt ansieht.

Dieses Ablehnungsgesuch des Klägers ist unzulässig, weil es rechtsmissbräuchlich ist. 30

31Gemäß § 60 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit § 42 Zivilprozessordnung (ZPO) ist der Ablehnungsgrund glaubhaft zu machen. Das setzt voraus, dass der Kläger die Tatsachen bezeichnet, aus denen sich seiner Ansicht nach die Besorgnis der Befangenheit ergibt (vergl. insoweit auch Bundesfinanzhof, Urteil vom 25.02.1999, Az. V S 2/99). In dieser Hinsicht - bezogen auf die abgelehnten Richter des Senats - enthält das Schreiben des Klägers keinerlei Tatsachen. Das vom Kläger offensichtlich (auch) gerügte Verhalten des Präsidenten des Landessozialgerichts bildet ohnehin keinen geeigneten Anküpfungspunkt für einen gegen die Richter des Senats gerichteten Ablehnungsantrag. Außerdem richtet sich das Ablehnungsgesuch pauschal gegen alle Richter - auch die ehrenamtlichen Richter -, die in der mündlichen Verhandlung erstmals mit der Streitsache des Klägers befasst gewesen sind; auch deshalb ist es unzulässig (vergl. Bundesfinanzhof aaO).

Die Berufung des Klägers ist zulässig, insbesondere ist im Hinblick auf sein 32

Erstattungsbegehren von 1.233,10 DM auch die Voraussetzung des § 144 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) erfüllt.

33Die Berufung ist jedoch nicht begründet. Die Beklagte hat es zu Recht abgelehnt, dem Kläger einen Betrag von 1.233,10 DM zu erstatten. Der Bescheid vom 13.11.1998 und der Widerspruchsbescheid vom 19.04.2000 sind deshalb nicht rechtswidrig.

34Die vom Kläger auf eigene Kosten durchgeführten EBT-Untersuchungen des Herzens zählen nicht zu den Leistungen, die die Beklagte als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ihren Versicherten geenüber zu erbringen hat. Wegen der Begründung im Einzelnen wird auf die Entscheidungsgründe des Urteils des Sozialgerichts Duisburg vom 15.12.2000 Bezug genommen, denen sich der Senat nach eigener Prüfung in vollem Umfang anschließt 153 Absatz 2 SGG).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. 35

Anlass, die Revision zuzulassen, hat nicht bestanden. 36

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