Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 KA 114/98

LSG NRW: vergütung, verwaltungsakt, bindungswirkung, rka, rechnungslegung, abschlag, klageänderung, kündigung, abrechnung, betrug
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 114/98
Datum:
23.02.2000
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 114/98
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 280/97
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 33/00 R
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 13.05.1998 wird zurückgewiesen mit der Maßgabe,
dass die Beklagte verurteilt wird, die ärztlichen Leistungen im Quartal
I/1997 nach Punktwerten von 5,86 Pfennigen im Primärkassenbereich
und 6,57 Pfennigen im Ersatzkassenbereich zu vergüten. Die Beklagte
trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin auch im
Berufungsverfahren. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten um die Höhe der Vergütung für ambulante Notfallbehandlungen
im Krankenhaus im Quartal I/1997.
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Die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, die Kassenärztlichen
Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe sowie die Verbände der Primär- und
Ersatzkassen schlossen am 10.05.1994 eine Vertrag gemäß § 115 SGG V zur
Regelung der ambulanten Notfallbehandlung im Krankenhaus. Dieser enthält u.a.
folgende Bestimmungen:
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§ 3
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Vergütung
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(1) Ambulante Notfallbehandlungen im Krankenhaus sind Leistungen des
Krankenhauses (Institutsleistungen). Sie werden aus der vertragsärztlichen
Gesamtvergütung beglichen.
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(2) Die zuständige Kassenärztliche Vereinigung rechnet die durch das Krankenhaus im
Rahmen der ambulanten Notfallbehandlung erbrachten Leistungen nach den
Bestimmungen des Bewertungsmaßstabes-Ärzte (EMÄ) bzw. der Ersatzkassen-
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Gebührenordnung (E-GO) ab. Bei der Honorierung sind 90 v.H. der für niedergelassene
Vertragsärzte geltenden Vergütungssätze zugrunde zu legen.
§ 4
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Rechnungslegung
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(3) Die Rechnungslegung einschließlich Zahlung der Vergütung richtet sich nach den
für Vertragsärzte geltenden Bestimmungen der jeweils zuständigen Kassenärztlichen
Vereinigung.
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§ 4
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Inkrafttreten, Kündigung
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(1) Der Vertrag tritt am 01.01.1994 in Kraft; er kann mit einer Frist von 6 Monaten zum
Ende eines Kalenderjahres, frühestens zum 31.12.1995, gekündigt werden.
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(2) Für den Fall der Kündigung erklären die Vertragspartner ihre Bereitschaft, an der
Verabschiedung eines neuen Vertrages mitzuwirken.
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Die Klägerin ist Trägerin des Maria Hilf Krankenhauses B., in dem ambulante
Notfallbehandlungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen erbracht wurden.
Im streitigen Quartal regelte § 6 Abs. 4 a des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) der
Beklagten die Verteilung der Gesamtvergütung nach Abzug von Vorwegzahlungen auf
verschiedene Bereiche ("Honorartöpfe"), u.a. "Notfallärzte". Daraus wurden die von der
Klägerin abgerechneten Leistungen nach Punktwerten von 4,12 Pfennigen im
Primärkassenbereich und 4,28 Pfennigen im Ersatzkassenbereich vergütet. Mit ihrem
Widerspruch gegen den Abrechnungsbescheid vom 21.07.1997 für das Quartal I/1997
führte die Klägerin aus, die von der Beklagten vorgenommene Abrechnung basiere nicht
auf einem Punktwert von 90 v.H. des den niedergelassenen Vertragsärzten vergüteten
Punktwertes. Insofern liege eine Abweichung von der vertraglichen Vereinbarung vor.
Sie könne die vom Beklagten einseitig vorgenommene Änderung der Vergütung durch
die Regelung im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) zum 01.07.1996 nicht akzeptieren.
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Die Beklagte wies den Widerspruch mit Bescheid vom 25.02.1998 zurück. Die
Vergütung der ambulanten Notfallbehandlung erfolge nach dem ab dem Quartal III/1996
geltenden HVM. Danach sei auch für die Krankenhausleistungen ein sogenannter
Honorartopf gebildet worden, der auf der Basis der Honorarverteilung des Jahres 1995
festgeschrieben und um die Grundlohnsummenentwicklung gesteigert worden sei.
Somit befänden sich die eingeforderten und gesetzlich festgeschriebenen 90 % in
diesem Honorartopf. Eine Erhöhung sei nicht erforderlich. Wenn gleichwohl ein
Punktwertverfall eingetreten sei, so sei dieser auf die nicht nachvollziehbare Mengen-
bzw. Fallzahlentwicklung zurückzuführen. Es erscheine aufgrund der nahezu
gleichgebliebenen Anzahl an Leistungserbringern nicht plausibel, dass es zu einem
enormen Mehr an Punktanforderungen gekommen sei. Auf Fehlentwicklungen habe die
Beklagte nicht sofort zu reagieren, ihr sei eine Beobachtungsphase zuzubilligen.
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Mit der Klage macht die Klägerin geltend, die Vereinbarung einer Gesamtvergütung im
Sinne der §§ 83 und 85 SGB V gebe der Beklagten ihr gegenüber keine Handhabe, die
Gesamtvergütung in Honorartöpfe aufzuteilen. Selbst wenn nach der Rechtsprechung
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des BSG auf die gesetzlich vorgegebene Budgetierung der Gesamtvergütung mit der
Bildung fachgruppenbezogener Honorarkontingente habe reagiert werden dürfen,
betreffe dies jedoch nicht die Beziehungen zu ihr. Ihre Ansprüche ergäben sich allein
auf der Grundlage des Vertrages; Inhalt und Wirksamkeit dieses dreiseitigen Vertrages
dürften durch den HVM der Beklagten nicht berührt werden.
Die Klägerin hat beantragt,
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die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Abrechnungsbescheides für das Quartal
I/1997 vom 23.07.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.02.1998 zu
verurteilen, ihr unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts einen neuen
Abrechnungsbescheid zu erteilen.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat die Ansicht vertreten, die angefochtenen Bescheide seien rechtmäßig.
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Mit Urteil vom 13.05.1998 hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf der Klage
stattgegeben. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Beklagte sei nicht berechtigt, in
ihrem HVM eine Regelung zu treffen, durch die die Krankenhäuser für den ambulanten
Notfalldienst Vergütungen erhielten, die unterhalb von 90 % der für niedergelassene
Vertragsärzte geltenden Vergütungssätze lägen.
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Mit Ihrer Berufung trägt die Beklagte vor, der Wortteil "Vergütung" in § 4 des Vertrages
beinhalte eine Inbezugnahme der in der Vergangenheit geleisteten Zahlungen; damit
werde die Verbindung hergestellt zu jenen Beträgen, aus denen der für die betreffenden
Leistungen gebildete Topf gespeist worden sei; im übrigen ergebe sich erst bei einer
Punktwertabweichung von 15 v.H. nach der Rechtsprechung des BSG eine
Korrekturverpflichtung. Zwar liege eine derartige Punktwertabweichung vor, jedoch sei
ihr unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG eine ausreichende
Beobachtungszeitspanne zuzugestehen, so daß sich frühestens ab dem Quartal III/1997
ein entsprechender Handlungsbedarf ergeben könne.
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Die Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 13.05.1998 abzuändern und die Klage
abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen mit der Maßgabe, die Beklagte zu verurteilen, die
streitigen ärztlichen Leistungen nach Punktwerten von 5,86 Pfennigen im
Primärkassenbereich und 6,57 Pfennigen im Ersatzkassenbereich zu vergüten.
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Die Klägerin hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend und weist nochmals auf die
Bindungswirkung des dreiseitigen Vertrages vom 05.10.1994 hin; diese ergebe sich
insbesondere aus § 115 Abs. 2 Satz 2 SGB V. Weiterhin sei fraglich, ob die Beklagte
überhaupt befugt sei, gegenüber der Klägerin als "Nichtmitglied" eine Regelung durch
Verwaltungsakt vorzunehmen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage auch mit dem geänderten Antrag abzuweisen.
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Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im übrigen nimmt der Senat Bezug auf die
Gerichtsakte und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge, die Gegenstand
der mündlichen Verhandlung waren.
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Entscheidungsgründe:
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Die Berufung der Beklagten ist zulässig, aber unbegründet. Die Klägerin hat einen
Anspruch auf Vergütung der ambulanten Notfallbehandlungen im Quartal I/1997 nach
Punktwerten von 5,86 Pfennigen im Primärkassenbereich und 6,57 Pfennigen im
Ersatzkassenbereich.
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Soweit die Klägerin im Berufungsverfahren nunmehr statt der Verurteilung der
Beklagten zur Erteilung eines neuen Abrechnungsbescheides unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts die Zahlung eines bestimmten Vergütungsbetrages
begehrt, kann es dahinstehen, ob insoweit lediglich eine Klarstellung ihres Begehrens
oder eine Klageänderung im Sinne von § 99 SGG vorliegt. Eine Klageänderung ist
zulässig, da die Beklagte sich, ohne der Änderung zu widersprechen, auf Anregung des
Senates in der mündlichen Verhandlung auf die abgeänderte Klage eingelassen hat (§
99 Abs. 2 SGG) und der Senat die Klägeänderung für sachdienlich hält.
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1. Die Beklagte war berechtigt, die Abrechnung der von der Klägerin beanspruchten
Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen durch Verwaltungsakt zu regeln. Zwar ist
der Klägerin zuzustimmen, dass die Beklagte hier eine Regelung gegenüber einem
"Nichtmitglied" per Verwaltungsakt vornimmt. Die vertraglich gebundenen
Krankenhäuser haben sich jedoch hinsichtlich ihres Vergütungsanspruches durch den
Vertragsabschluss in eine Position begeben, die vergleichbar ist mit
"Nichtvertragsärzten", die auf ihren Antrag hin in den Notdienst miteinbezogen worden
sind. Für diese Fallgestaltung hat das BSG bereits im Urteil vom 08.04.1992 - 6 RKa
24/90 - entschieden, dass die Befugnis der Kassenärztlichen Vereinigung besteht,
jedenfalls die Vergütung durch Verwaltungsakt zu regeln. Im übrigen ergibt sich eine
derartige Regelungsbefugnis auch unmittelbar aus dem Vertrag. Denn nach § 4 Abs. 3
des Vertrages richtet sich die Rechnungslegung einschließlich der Zahlung der
Vergütung nach den für Vertragsärzte geltenden Bestimmungen, also nach dem HVM.
Da die Beklagte - unstreitig - gegenüber den Vertragsärzten eine Vergütungsregelung
per Verwaltungsakt vornehmen kann, ist sie auch aufgrund der Regelungen in § 4 des
Vertrages berechtigt, gegenüber den Krankenhäusern die Vergütung durch
Verwaltungsakt zu bestimmen.
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2. Der Anspruch der Klägerin auf Zahlung der Vergütung für die ärztlichen Leistungen
im Rahmen der Notfallbehandlung im Quartal I/1997 nach Punktwerten von 5,86
Pfennigen im Primärkassenbereich und 6,57 Pfennigen im Ersatzkassenbereich folgt
aus § 3 Abs. 2 des Vertrages vom 10.05.1994.
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Soweit die Beklagte geltend macht, der Vertrag enthalte keine (unmittelbare)
Bindungswirkung zu Gunsten der Klägerin, kann dieser Auffassung nicht gefolgt
werden. Denn aus § 115 Abs. 2 Satz 2 SGB V ergibt sich eine unmittelbare
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Verbindlichkeit einer entsprechenden vertraglichen Regelung für zugelassene
Krankenhäuser. Selbst wenn man die Auffassung vertritt, dass sich die in § 115 Absatz
2 Satz 2 SGB V kodifizierte Bindungswirkung nur auf die zugelassenen Krankenhäuser
bezieht, die am Vertragsschluss beteiligt waren, so läßt sich ein anderes Ergebnis nicht
rechtfertigen. Die Klägerin ist Mitglied der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-
Westfalen. Zwar war nicht sie, sondern lediglich ihr Dachverband im Zeitpunkt des
Vertragsschlusses Mitglied der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, jedoch
ist dies allein darauf zurückzuführen, dass aufgrund der satzungsrechtlichen
Bestimmungen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen damals lediglich die
entsprechenden Dachverbände Mitglieder sein konnten. Unter Geltung dieser
satzungsrechtlichen Bestimmung kann aber eine Bindungswirkung nach dem Sinn und
Zweck von § 115 Abs. 2 Satz 2 SGB V nur für die mittelbar betroffenen
Mitgliedskrankenhäuser bestehen.
Nach § 3 Abs. 2 Satz 2 des Vertrages sind bei der Honorierung 90 v.H. der für
niedergelassene Vertragsärzte geltenden Vergütungssätze zugrundezulegen. Soweit
die Beklagte im Berufungsverfahren geltend macht, der Wortteil "Vergütung" beinhalte
eine Bezugnahme der in der Vergangenheit geleisteten Zahlungen, sodass damit eine
Verbindung hergestellt werde zu jenen Beträgen, aus denen der für die betreffenden
Leistungen gebildeten Topf gespeist werde, vermag sich der Senat dem nicht
anzuschließen. Denn aus der zitierten vertraglichen Bestimmung ergibt sich lediglich,
dass die Vergütung der Krankenhäuser nach den Punktwerten zu folgen hat, die für die
niedergelassenen Vertragsärzte gelten, wobei ein Abschlag von 10 v.H. vorzunehmen
ist. Als entsprechender für Vertragsärzte geltender Punktwert ist der im HVM der
Beklagten bestimmte ungestützte Punktwert zugrundezulegen, also der Punktwert im
sogenannten "roten Bereich". Dieser Betrug im Quartal I/1997 6,51 Pfennige im
Primärkassenbereich und 7,30 Pfennige im Ersatzkassenbereich. Unter
Berücksichtigung des vertraglich festgelegten Abschlages von 10 v.H. berechnen sich
für Krankenhausleistungen 5,86 Pfennige im Primärkassenbereich und 6,57 Pfennige
im Ersatzkassenbereich.
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Der Senat neigt dazu, der Beklagten dahingehend zuzustimmen, dass sie nach der
Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 07.02.1996 - 6 RKa 68/94 -) auf die gesetzlich
vorgegebene Budgetierung der Gesamtvergütung mit der Bildung
fachgruppenbezogener Honorarkontingente reagieren und auch für den Bereich der
Krankenhausleistungen einschließlich ambulanter Notfallbehandlungen einen
sogenannten Honorartopf bilden kann. Damit kann sie aber nicht anderweitig vertraglich
eingegangene Verpflichtungen einseitig verändern. Das BSG hat bereits in seiner
Entscheidung vom 19.08.1992 (6 RKa 6/91) zur Höhe der Vergütung ambulanter
Notfallbehandlungen durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende
Ärzte eines öffentlich rechtlichen Krankenhauses ausgeführt, dass gegenüber der
Vergütung der frei praktizierenden Vertragsärzte ein entsprechender Abschlag
vorzunehmen ist, jedoch nur, sofern vertragliche Vereinbarungen zwischen den
Beteiligten über die Vergütung von Notfallbehandlungen in Krankenhäusern nicht
bestehen. Damit wird zum Ausdruck gebracht, dass auch für den Bereich der Vergütung
ambulanter Notfallbehandlungen nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen vertragliche
Vereinbarungen zwischen den Beteiligten Vorrang haben. Dies hat jedoch aufgrund der
in § 3 des Vertrages getroffenen Vereinbarung zur Folge, dass die streitige Vergütung
für Notfallbehandlungen allein nach dem Punktwert zu erfolgen hat, den Vertragsärzte in
entsprechenden Abrechnungsquartalen erhalten haben.
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3. Die aus § 3 des dreiseitigen Vertrages resultierende Verpflichtung der Beklagten ist
nicht erloschen. Nach den Feststellungen des Senates aufgrund der
übereinstimmenden Erklärungen der Beteiligten hat keine Vertragspartei von dem
Kündigungsrecht in § 5 Abs. 1 des Vertrages Gebrauch gemacht. Auch unter
Berücksichtigung des aus § 242 BGB resultierenden Rechtsgedankens des Wegfalles
der Geschäftsgrundlage ergibt sich nicht, dass die vertragliche Verpflichtung der
Beklagten erloschen oder modifiziert anzuwenden ist. Bereits bei Inkrafttreten des
Vertrages galt die sog. Budgetierung der Gesamtvergütung (§ 85 Abs. 3 a SGB V).
Deswegen ist gemäß § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V auch eine nach Arztgruppen
unterschiedliche Honorarverteilung gestattet, die gesonderte Honorartopfe für
verschiedene Arztgruppen erlaubt (z.B. BSG vom 03.03.1999 - B 6 KA 56/97 R -) Im
Falle der vertraglichen Bindung der Beteiligten reicht jedoch das vereinbarte
Kündigungsrecht aus, um auf eventuelle notwendige Veränderungen angemessenen zu
reagieren.
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Die Kostenentscheidung erfolgt gemäß §§ 183 und 193 SGG.
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Die Revision war gemäß § 160 Abs. 2 SGG zuzulassen, da die Sache grundsätzliche
Bedeutung hat.
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