Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 KA 28/09

LSG NRW: verordnung, notfall, ambulante behandlung, arzneimittel, eingriff, patient, medikament, leib, regress, verfügung
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen
Urteil vom 10.11.2010 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Düsseldorf S 2 (14) KA 137/07
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 11 KA 28/09
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.03.2009 wird zurückgewiesen. Die
Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Klägerin, eine fachärztlich tätige internistische Berufsausübungsgemeinschaft, die in X zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen ist und eine hämatologisch-onkologische Schwerpunktpraxis betreibt, wendet sich gegen
einen Regress wegen unzulässiger Verordnung von Sprechstundenbedarf (SSB).
Im Quartal II/2005 verordnete sie u.a. vier Durchstechflaschen N2 Zometa 4 mg/5 ml als SSB. Daraufhin stellte die
Beigeladene zu 8) unter dem 29.06.2006 (Eingang beim Prüfungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein
(Prüfungsausschuss)) einen Prüfantrag wegen unzulässiger Verordnung von SSB. Dazu führte die Klägerin aus, dass
das Bisphosphonat Zoledronat (Zometa) als Notfallmedikament in einer onkologischen Praxis vorgehalten werden
müsse; bei Patienten mit einer noch asymptomatischen, aber erheblichen Hyperkalzämie sei eine ambulante Infusion
von Zometa indiziert und geeignet, eine Krankenhausbehandlung zu vermeiden.
Der Prüfungsausschuss lehnte den Antrag der Beigeladenen zu 8) mit der Begründung ab, dass Zometa unter Ziffer
(Ziff.) IV.7 der SSB-Vereinbarung - Arzneimittel für Notfälle und zur Sofortanwendung - als Notfallmittel zu
subsumieren sei (Bescheid vom 13.11.2006).
Mit ihrem Widerspruch machte die Beigeladene zu 8) geltend, Zometa werde nach der Lauer-Taxe weder als
Notfallmedikament noch zur Sofortanwendung ausgewiesen. Die Indikation beziehe sich auf die Prävention
skelettbezogener Komplikationen bei Patienten mit fortgeschrittenen, auf das Skelett ausgedehnten
Tumorerkrankungen.
Hierzu wies die Klägerin darauf hin, dass in dem Widerspruch der Beigeladenen zu 8) die Behandlungsindikation
Hyperkalzämie fehle. Bei der akuten Hyperkalzämie handele es sich um einen onkologischen Notfall. Sofern keine
akute Bewusstseinstrübung oder Verschlechterung des Allgemeinzustandes bestehe, sei eine ambulante Behandlung
unter Notfallbedingungen möglich. Zometa werde dabei als Kurzinfusion verabreicht.
Mit Bescheid vom 04.06.2007 setzte der Beklagte gegen die Klägerin einen Regress wegen unzulässigen SSB von
Zometa 4 mg Ampullen i.H. der Nettoverordnungskosten von 1.206,05 EUR für das Quartal II/2005 fest. Bei der
Anforderung von SSB seien nur die unter Ziff. IV SSB-Vereinbarung aufgeführten Artikel verordnungsfähig. Zometa
werde im Rahmen der Prävention eingesetzt und habe keine akute, unmittelbare Wirkung im Notfall. Das Medikament
könne daher weder unter Ziff. IV.7 noch unter Ziff. IV.5 - Mittel zur Diagnostik bzw. Akuttherapie - subsumiert werden.
Mit ihrer Klage vom 04.07.2007 hat die Klägerin vorgetragen, der Pharmaindex "Gelbe Liste", der
Arzneiverordnungsreport 2004 und das Kompendium Internistische Onkologie von Schmoll et al. belegten, dass es
sich bei der tumorinduzierten Hyperkalzämie um einen onkologischen Notfall handele, so dass die sofortige
Verabreichung von Zometa als Kurzinfusion eine Notfallbehandlung darstelle. Ohne eine solche Maßnahme wäre die
sofortige Einweisung in ein Krankenhaus erforderlich gewesen, in dem ebenfalls umgehend eine entsprechende
Infusion verabreicht worden wäre. Unerheblich sei, dass Bisphosphonate erst mit einer zeitlichen Verzögerung von
zwei bis vier Tagen wirkten, da eine spätere Verabreichung dieser Mittel zu einer weiteren Verzögerung der Wirkung
und bei einer akuten Hyperkalzämie zu schweren bzw. lebensbedrohlichen Folgen führen würde. Deshalb reiche es
nicht aus, Bisphosphonate zu bestellen und am Folgetag zu verabreichen. Die Gabe von Calcitonin, dessen Wirkung
erst sehr viel später als bei Bisphosphonaten eintrete, sei reserviert für eine Schwersthyperkalzämie in Kombination
mit einer Niereninsuffizienz. Im Übrigen sei die SSB-Vereinbarung vom 01.07.2001 nicht abschließend, da nach dem
Wortlaut der Ziff. IV.7 die dort aufgeführten Mittel "insbesondere" als SSB verordnungsfähig seien. Mithin würden
lediglich exemplarisch Mittel für die sofortige Anwendung benannt.
Die Klägerin hat beantragt,
den Bescheid des Beklagten vom 04.06.2007 ersatzlos aufzuheben.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er hat die Auffassung vertreten, die SSB-Vereinbarung knüpfe die Verordnungsfähigkeit als SSB an zwei
Voraussetzungen. Zometa müsse zunächst nach seiner Art zur Notfall- bzw. Sofortbehandlung im Rahmen der
vertragsärztlichen Tätigkeit erforderlich sein. Darüber hinaus bedürfe es der Listung dieses Medikamentes in der
Aufstellung der als SSB zulässigen Artikel. Zometa gehöre zur Gruppe der Bisphosphonate, die die
Kalziummobilisierung aus dem Knochen hemmten. Die Pathogenese der tumorinduzierten Hyperkalzämie sei durch
eine vermehrte Kalziumfreisetzung aus dem Knochen und eine verminderte renale Kalziumausscheidung
gekennzeichnet. In Abhängigkeit vom Serumkalziumgehalt sei die Symptomatik sehr unterschiedlich. Sie reiche von
Beschwerdefreiheit bis zu schweren Erscheinungsformen, die zu einem lebensbedrohlichen Zustand führen könnten.
Die medikamentöse Behandlungsform der ersten Wahl stellten derzeit Bisphosphonate, darunter auch Zometa, dar.
Dennoch sei die Verabreichung unabhängig von der Schwere und Verlaufsform der tumorinduzierten Hyperkalzämie
keine Notfall- oder Sofortbehandlung, weil je nach verwendetem Bisphosphonat die Wirkung erst mit einer zeitlichen
Verzögerung von zwei bis vier Tagen einsetze. Zudem sei Zometa in der SSB-Vereinbarung weder unter Ziff. IV.7
noch unter Ziff. IV.5 gelistet. Diese Aufzählung sei in der maßgeblichen Fassung der SSB-Vereinbarung vom
01.07.2001 abschließend.
Die Beigeladene zu 8) hat vorgetragen, es bestünden keine Anhaltspunkte dafür, dass es sich bei Zometa um ein
Notfallarzneimittel handele, wenn die Klägerin ausführe, bei Patienten mit einer noch asymptomatischen, aber
erheblichen Hyperkalzämie sei die ambulante Infusion von Zometa indiziert. Von hyperkalzämischen Krisen könne bei
asymptomatischen Patienten kaum die Rede sein.
Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat die Klage mit Urteil vom 25.03.2009 abgewiesen: Ziff. IV.5 SSB-Vereinbarung
liste "Mittel zur Diagnostik bzw. Akuttherapie" auf. Bisphosphonate seien dort nicht erfasst. Die Aufstellung der als
SSB zulässigen Mittel in dieser Ziffer sei abschließend, wie sich aus dem Vergleich mit Ziff. IV.7 ergebe. Dort bringe
das Tatbestandsmerkmal "insbesondere" zum Ausdruck, dass der Katalog der unter den Buchstaben a) bis h)
aufgeführten Arzneimittel lediglich exemplarisch Mittel für die sofortige Anwendung oder für die Anwendung im
unmittelbaren, ursächlichen Zusammenhang mit einem ärztlichen Eingriff benenne und somit auch andere als die
ausdrücklich benannten Mittel als SSB zulässig seien. Zometa falle auch nicht unter die Arzneimittel nach Ziff. IV.7
SSB-Vereinbarung. Wie bereits das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 28.01.2009 - L 11 KA 24/08 -
) entschieden habe, ergebe sich bei verständiger Würdigung bereits aus der Überschrift "Arzneimittel für Notfälle und
zur Sofortanwendung", dass nach Abschnitt IV.7 SSB-Vereinbarung nur Artikel als SSB verordnet werden dürften,
deren Anwendung ad hoc erforderlich, mithin die Einhaltung des regulären Beschaffungsweges durch
Einzelverordnung der in Abschnitt IV.7 SSB-Vereinbarung aufgelisteten Artikel aus medizinischen Gründen nicht
möglich sei. Solche Gegebenheiten lägen hier aber nicht vor. Der Wirkungseintritt von Zometa setze erst mit einer
zeitlichen Verzögerung von zwei bis vier Tagen ein. Bereits hieraus folge, dass die Einhaltung des regulären
Beschaffungsweges ohne weiteres möglich sei. Entweder begebe sich der Patient selbst in die nächstgelegene
Apotheke, um das auf seinen Namen verordnete Präparat zu beschaffen, erledige dies eine Begleitperson des
Patienten, bringe eine Bedienstete der nächstgelegenen Apotheke das Mittel in die Praxis der Klägerin oder hole
notfalls eine Arzthelferin der Praxis das Medikament aus der Apotheke. Im Übrigen sei die Verordnung von Zometa
als Notfall- und Akutversorgung auch nicht indiziert. Wenn Patienten fortgeschrittene Symptome einer Hyperkalzämie
aufwiesen, die eine sofortige Krankenhausbehandlung erforderlich machten, könne ihnen notfallmäßig nicht allein
dadurch geholfen werden, dass sie mit einem Bisphosphonat behandelt würden, dessen Wirkung frühestens erst zwei
Tage später einsetze.
Gegen das am 07.04.2009 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 07.05.2009 Berufung eingelegt und unter Vertiefung
ihres erstinstanzlichen Vorbringens vorgetragen, es könne nicht darauf abgestellt werden, dass die Wirkung von
Zometa erst nach zwei bis vier Tagen eintrete. Denn auch die in der SSB-Vereinbarung gelisteten Anti-D-
Immunglobuline zur Rhesusprophylaxe, Vitamin K bei Neugeborenen und Erwachsenen sowie Antibiotika wirkten nicht
sofort. Im Übrigen gebe es bei einer Hyperkalzämie kein anderes Medikament, das alternativ verabreicht werden
könne. Zudem sei es systemwidrig, auf eine Begleitperson oder einen Apothekendienst zu verweisen, wenn es dem
Patienten nicht mehr möglich sei, sich das Präparat selber zu beschaffen.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.03.2009 abzuändern und den Bescheid des Beklagten vom
04.06.2007 aufzuheben.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.
Er ist der Auffassung, es komme nicht darauf an, ob alle in der SSB-Vereinbarung gelisteten Mittel ad hoc wirkten.
Entscheidend sei vielmehr schon aufgrund des Sachzusammenhangs "Arzneimittel für Notfälle und zur
Sofortanwendung", dass eine ad-hoc-Anwendung erforderlich sei, dass also aus medizinischen Gründen kein
Spielraum für eine reguläre Beschaffung des Mittels im Wege der Einzelversordnung bleibe, um Gefahren für Leib und
Leben zu begegnen oder sonst unzumutbare Schmerzen zu behandeln.
Die Beigeladene zu 8) hat vorgetragen, alle unter Ziff. IV.7 SSB-Vereinbarung aufgeführten Präparate wirkten ad hoc.
Dies gelte auch für Anti-D-Immunglobuline, da die Immunreaktion unmittelbar nach Verabreichung einsetzte. Im
Übrigen stünden bei einer hyperkalzämischen Krise als Therapieoption zur schnellen Senkung des Calciumspiegels
die Gabe von Calcitonin und im Ausnahmefall die Hämodialyse zur Verfügung.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsvorgänge des
Beklagten Bezug genommen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet.
Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen; denn der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 04.06.2007 ist
rechtmäßig; die Klägerin ist nicht i.S.d. § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert.
Die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung und damit auch der Beklagte sind befugt, Regresse wegen unzulässiger
Verordnung von SSB festzusetzen. Das ergibt sich aus Ziff. VI.1 der ab 01.07.2001 geltenden SSB-Vereinbarung
(Rheinisches Ärzteblatt 9/2001, S. 73 ff) i.V.m. § 15 Abs. 1 Nr. 4 der ab 01.01.2001 geltenden Prüfvereinbarung
(Rheinisches Ärzteblatt 6/2001, S. 109, i.d.F. der Übergangs- und Errichtungsvereinbarung vom 05.04.2004 in
Rheinisches Ärzteblatt 6/2004, S. 72 ff). Danach erfolgt die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der Zulässigkeit von
SSB-Anforderungen nach den Bestimmungen der Gemeinsamen Prüfvereinbarung. Die Ermächtigungsgrundlage
hierfür findet sich in § 106 Abs. 2 Satz 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in der Fassung des
Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21.12.1992, nach dem die Krankenkassenverbände gemeinsam und einheitlich mit
den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV´en) über die in § 106 Abs. 2 Satz 1 SGB V vorgesehenen Prüfungen hinaus
andere arztbezogene Prüfungsarten vorsehen können. Demgemäß ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass den
Prüfgremien die Zuständigkeit für Regresse wegen unzulässiger Arzneimittelverordnung durch gesamtvertragliche
Vereinbarung übertragen werden darf (Bundessozialgericht (BSG), Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 85/97 R -, vom
14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R - und vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 -). Nichts anderes gilt für die Verordnung solcher
Gegenstände oder Arzneimittel, für die zwar eine Leistungspflicht der Krankenkassen nach den Bestimmungen des
SGB V besteht, die aber nicht zulässigerweise als SSB verordnet werden können. Denn auch in diesem Fall soll die
Prüfung die wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewährleisten (BSG, Urteil vom 09.09.1998 a.a.O. m.w.N.).
Das wird in besonderem Maße deutlich bei der Verordnung von Arzneimitteln. Hier gewährleistet die
Wirtschaftlichkeitsprüfung u.a., dass die für die Einzelverordnung geltenden Wirtschaftlichkeitskriterien nicht durch
eine Verordnung als SSB unterlaufen werden. Bei über SSB verordnungsfähigen Mitteln, die ihrer Art nach bei mehr
als einem Berechtigten angewandt werden und die einzelnen Versicherten nicht zugeordnet werden können, kommt es
nämlich in erster Linie auf eine möglichst preiswerte Beschaffung großer Mengen an, wie sie im Rahmen der SSB-
Verordnung von Groß-, Anstalts- oder Bündelpackungen ermöglicht wird (vgl. Ziff. V.3 SSB-Vereinbarung).
Demgegenüber hat bei Einzelverordnungen z.B. der Apotheker auf die Abgabe wirtschaftlicher Einzelmengen zu
achten (§ 129 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Ebenso besteht bei Einzelverordnungen die Möglichkeit, Notwendigkeit und
Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Verordnung bezogen auf den einzelnen Versicherten zu prüfen, während dies
ausgeschlossen ist, wenn der Versicherte aus SSB versorgt wird. Schließlich wird mit Hilfe der Prüfung auch
sichergestellt, dass nicht auf dem Weg über die SSB-Verordnung die nach § 31 Abs. 3 SGB V vorgesehenen
Zuzahlungen des einzelnen Versicherten unterlaufen werden, die sein Ausgaben- und Preisbewusstsein stärken und
daher ebenfalls dem Wirtschaftlichkeitsgebot dienen sollen (vgl. BT-Drucks. 11/2237, S. 138 f.).
1. Ob die Vereinbarung der Vertragspartner über Antragsfristen für Prüfanträge Auswirkung zu Gunsten der
Vertragsärzte entfalten (verneinend BSG, Urteile vom 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R -, vom 05.05.2010 - B 6 KA 20/09
R - und vom 18.08.2010 - B6 KA 14/09 R -), ist vorliegend unerheblich; denn die Beigeladene zu 8) hat ihre
Prüfanträge rechtzeitig gestellt. Nach § 15 Abs. 1 Nr. 4 Prüfvereinbarung prüft der Prüfungsausschuss auf Antrag der
Krankenkassen, ihrer Verbände, der von ihnen benannten Stellen oder der KV Nordrhein u.a., ob der Vertragsarzt
entgegen den vertraglichen Regelungen unzulässige Anforderungen von SSB vorgenommen hat. Der Antrag muss
innerhalb einer Frist von zwölf Monaten nach Abschluss des Quartals gestellt werden, in dem der vom Antrag erfasste
Sachverhalt angefallen ist (§ 15 Abs. 2 Prüfvereinbarung). Abschluss des Quartals II/2005 war der 30.06.2005; der
Prüfantrag der Beigeladenen zu 8) ist am 29.06.2006, mithin binnen zwölf Monaten eingegangen.
2. Die Klägerin hat durch Verordnung von Zometa über SSB in unzulässiger Weise SSB angefordert.
Dahingestellt bleiben kann, ob für die Auslegung der SSB-Vereinbarung die einschränkenden Maßstäbe gelten, die die
Rechtsprechung für die Auslegung von Bewertungs- und Vergütungsregelungen entwickelt hat (so für den
Einheitlichen Bewertungsmaßstab: BSG, Urteile vom 25.08.1999 - B 6 KA 32/98 R -, vom 26.01.2000 - B 6 KA 13/99
R - und vom 28.06.2000 - B 6 KA 34/99 R -), oder ob die allgemeinen Auslegungsgrundsätze für Normenverträge
eingreifen (so z.B. für die Auslegung der Onkologie-Vereinbarung: BSG, Urteil vom 03.03.1999 - B 6 KA 18/98 R -).
Denn in jedem Fall ergibt sich, dass die Parteien der SSB-Vereinbarung einen - mit Ausnahme der Ziff. IV.7 (s. dazu
nachfolgend) - abschließenden Katalog der verordnungsfähigen Mittel aufgestellt haben, der mangels einer
Regelungslücke einer erweiternden Auslegung unter teleologischen Gesichtspunkten oder gar einer Rechtsfortbildung
nicht zugänglich ist.
a) Ziff. III.1 SSB-Vereinbarung schränkt die Verordnungsfähigkeit von Mitteln als SSB in mehrfacher Weise ein.
Zunächst muss es sich um Mittel handeln, die ihrer Art nach bei mehr als einem Berechtigten angewendet werden,
oder die zur Notfall- oder Sofortbehandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung erforderlich sind (Ziff. III.1
Satz 1 SSB-Vereinbarung). Zur länger andauernden Therapie ist nur die Einzelverordnung auf den Namen des
Patienten zulässig (Ziff. III.1 Satz 2 SSB-Vereinbarung). Bei der Anforderung von SSB sind nur die unter Ziff. IV.
dieser Vereinbarung aufgeführten Mittel verordnungsfähig (Ziff. III.1 Satz 3 SSB-Vereinbarung). Ein ersatzweiser
Bezug anderer Mittel oder Artikel ist nicht zulässig (Ziff. III.1 Satz 4 SSB-Vereinbarung). Diese Regelungen sind
abschließend; sie entsprechen ihrer Struktur nach der in Ziff. V.3 der Anlage 12 zum Bundesmantelvertrag Zahnärzte-
/Ersatzkassen, die von der Rechtsprechung ebenfalls als abschließend angesehen worden ist (vgl. dazu BSG, Urteil
vom 09.09.1998 - B 6 KA 85/97 R - m.w.N.). Hier wie dort haben sich die Vertragsparteien für eine Kombination von
Positivliste und einschränkenden Indikationen entschieden. Der Unterschied besteht allein darin, dass in der hier
anwendbaren SSB-Vereinbarung die einschränkenden Indikationen, wie z.B. durch Ziff. III.1 Satz 1 sowie Ziff. III.4 bis
6 geschehen, zum Teil im Sinn allgemeiner Regelungen vor die "Klammer" der in Ziff. IV enthaltenen Aufstellung der
als SSB zulässigen Mittel gezogen worden sind (Urteile des Senats vom 30.07.2003 - L 11 KA 116/01 und L 11 KA
149/01 -).
In der Liste der Ziff. IV.1 - 6 SSB-Vereinbarung, insbesondere in Ziff IV.5 - "Mittel zur Diagnostik bzw. Akuttherapie" -,
sind "Zometa" bzw. Bisphosphonate oder der Wirkstoff Zoledronsäure indes nicht aufgeführt.
b) Auch Ziff. IV.7 SSB-Vereinbarung ist nicht einschlägig. Dort heißt es:
"Arzneimittel für Notfälle und zur Sofortanwendung, (zur länger andauernden Therapie ist nur die Einzelverordnung auf
den Namen des Patienten zulässig) Für die sofortige Anwendung oder für die Anwendung im unmittelbaren,
ursächlichen Zusammenhang mit einem ärztlichen Eingriff sind in geringen Mengen als Sprechstundenbedarf
zulässig, insbesondere: "
Anders als die Auflistung in Ziff. IV.1 - 6 SSB-Vereinbarung ist die der Ziff. IV.7 SSB-Vereinbarung, wie sich bereits
aus dem Wort "insbesondere" ergibt, nicht abschließend; die Verordnung von SBB setzt hier aber zusätzlich voraus,
dass sie im Rahmen eines Notfalls und zur Sofortanwendung oder im unmittelbaren, ursächlichen Zusammenhang mit
einem ärztlichen Eingriff erfolgt. Dazu hat der Senat in seinem Urteil vom 28.01.2009 a.a.O. bereits ausgeführt:
"Die Vorschriften der SSB-Vereinbarung sind ihrem Wortlaut entsprechend eng auszulegen und nur in einem sehr
begrenzten Maße einer (erweiternden) Auslegung zugänglich, da damit von dem Grundsatz abgewichen wird, dass
Medikamentenverordnungen patientenbezogen zu erfolgen haben (LSG NRW, Urteil vom 26.02.2003 - L 11 KA 35/00 -
). Davon ausgehend ergibt sich bei verständiger Würdigung bereits aus der Überschrift "Arzneimittel für Notfälle und
zur Sofortanwendung", dass nach Abschnitt IV.7 SSB-Vereinbarung letztlich nur Artikel als SSB verordnet werden
dürfen, deren Anwendung ad hoc erforderlich,
- also wenn ein - definitionsgemäß bereits nicht vorhersehbarer - Notfall eingetreten ist, der eine sofortige Behandlung
zur Beseitigung von Gefahren für Leib bzw. Leben oder zur Bekämpfung von - ansonsten unzumutbaren - Schmerzen
erfordert, oder - wenn sich bei der ärztlichen Behandlung akut die Notwendigkeit ergibt, sofort einen bestimmten
Artikel zu verabreichen, um Gefahren für Leib bzw. Leben abzuwenden oder - ansonsten unzumutbare - Schmerzen
zu bekämpfen,
mithin also die Einhaltung des regulären Beschaffungsweges durch Einzelverordnung der in Abschnitt IV.7 SSB-
Vereinbarung aufgelisteten Artikel aus medizinischen Gründen nicht möglich ist. Etwas anderes ergibt sich auch nicht
aus den weiteren Vorgaben des Abschnitts IV.7 SSB-Vereinbarung, dass die Anwendung "im unmittelbaren,
ursächlichen Zusammenhang mit einem ärztlichen Eingriff" zu erfolgen hat. Auch hier kann nach dem
Sachzusammenhang - "Notfall" bzw. "Sofortanwendung" - unter unmittelbarer Zusammenhang nur ein enger zeitlicher
Zusammenhang zwischen ärztlichem Eingriff und Behandlungsnotwendigkeit verstanden werden, bei dem eine
Einzelverordnung z.B. wegen der Dringlichkeit der Behandlung ausgeschlossen ist."
Davon ausgehend lag keine Notfallbehandlung i.S.d. Ziff. IV.7 SSB-Vereinbarung vor. Dies ergibt sich bereits aus den
Bekundungen des im Termin zur mündlichen Verhandlung von dem Senat gehörten Dr. N. Dieser hat nämlich
angegeben, dass bei zur Behandlung erschienenen Patienten mit auf eine Hyperkalzämie deutenden Symptomen wie
Verstopfung oder Anzeichen der Austrocknung eine Laboruntersuchung veranlasst werde. Über pathologische
Laborbefunde werde die klägerische Praxis von dem Labor unterrichtet und es werde sodann veranlasst, dass der
zwischenzeitlich entlassene Patient die Praxis wieder unverzüglich zur Behandlung aufsucht. Es werde dem
Patienten dann über drei bis vier Stunden eine Kochsalzlösung infundiert; erst danach erhalte der Patient Zometa.
Allein aufgrund des sich danach ergebenden Zeitablaufs nach Kenntnis der pathologischen Befunde erschließt sich
nicht einmal im Ansatz, aus welchen medizinischen Gründen die Beschaffung von Zometa durch Einzelverordnung
nicht möglich sein sollte. Unabhängig davon, dass entgegen dem schriftsätzlichen Vorbringen der Klägerin kein Fall
vorliegt, in dem dem Patienten die Selbstbeschaffung nicht mehr möglich ist, stehen mehrere Stunden zur Verfügung,
das Präparat aus einer nahegelegen Apotheke, mit der ggf. auch Absprachen über dessen Vorhaltung getroffen
werden können, anliefern oder ggf. durch eine Sprechstundenhilfe holen zu lassen. Soweit die Klägerin, wie in der
mündlichen Verhandlung vorgetragen, diese Einhaltung des regulären Beschaffungsweges aus logistischen Gründen
als zu kompliziert ansieht, rechtfertigt dies, unabhängig davon, dass diese Erwägung nicht zu überzeugen vermag,
nicht die Verordnung von Zometa als SSB.
Der Frage, ob der Regelung der Ziff. IV.7 SSB-Vereinbarung zudem grundsätzlich nur Medikamente bzw. Präparate
unterfallen, die auch ad-hoc-Wirkung entfalten, ist damit nicht weiter nachzugehen. Indes spricht für die Auffassung
des SG, dass nach der Beurteilung des ärztlichen ehrenamtlichen Richters des Senats sämtliche unter Ziff. IV.7
SSB-Vereinbarung aufgeführten Mittel ad hoc wirken.
3. Der Beklagte musste die Klägerin vor einem Regress weder beraten noch musste er Ermessenserwägungen
hinsichtlich der Festsetzung des Regresses anstellen. § 15 Abs. 4 Prüfvereinbarung sieht vor, dass immer dann,
wenn der Prüfungsausschuss einen Prüfantragantrag für begründet erachtet, er den vom Arzt zu leistenden
Regressbetrag festzusetzen hat. Dem stehen auch § 16 Prüfvereinbarung und § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V nicht
entgegen, nach dem gezielte Beratungen eines unwirtschaftlich behandelnden Vertrags(zahn)arztes weiteren
Maßnahmen "in der Regel" vorangehen "sollen" (BSG, Urteile vom 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R - und vom
21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R -, BSG, Beschluss vom 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B -). Bei Einzelprüfungen, die die
Verordnungsfähigkeit einzelner Mittel zum Gegenstand haben, kommt bei Feststellung einer "Unwirtschaftlichkeit" im
Regelfall nur die Verhängung eines Regresses in Betracht (Urteil des Senats vom 14.11.2007 - L 11 KA 36/07-,
nachgehend BSG, Urteil vom 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R -).
4. Die unzulässige Verordnung von SSB führt zum Entstehen eines verschuldensunabhängigen Regressanspruchs
(Urteile des Senats vom 30.07.2003 - L 11 KA 116/01 - und vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -; BSG, Urteil vom
20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R -). Der Anspruch richtet sich auf den Betrag, den die Krankenkasse an die Apotheke für
Arzneien / Mittel gezahlt hat, welche dem verordnenden Vertragsarzt aufgrund der SSB-Verordnung ausgehändigt
wurden. Seiner Rechtsnatur nach ist der Anspruch ein Schadensersatz- und kein Bereicherungsanspruch (BSG, Urteil
vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 R -). Insoweit kommt auf der Grundlage des normativen Schadensbegriffs eine
Berücksichtigung ggf. ersparter Aufwendungen als schadensmindernde Vorteile nicht in Betracht. Eine solche
Anrechnung entspräche nicht dem Zweck des Schadensersatzes; denn anderenfalls wären die Zielsetzungen der
SSB-Vereinbarung gefährdet (Urteile des Senats vom 30.07.2003 - L 11 KA 44/05 - und vom 10.12.2008 a.a.O.).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).