Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 16 KR 121/06
LSG NRW: ärztliche verordnung, rechtliches gehör, behandlung, fahrkosten, facharzt, leistungserbringer, volumen, befangenheit, vertragsarzt, krankenversicherung
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 121/06
Datum:
31.08.2006
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 16 KR 121/06
Vorinstanz:
Sozialgericht Köln, S 5 KR 226/05
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 1 KR 10/06 BH
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des
Sozialgerichts Köln vom 8. Mai 2006 wird zurückgewiesen. Kosten
haben die Beteiligten einander auch im zweiten Rechtszug nicht zu
erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme (KÜ) für eine privatärztlich zu
erbringende dreidimensionale Volumen-Computertomographie (CT) bei dem Facharzt
für Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie G L in N nebst Fahrkosten. Die Untersuchung
soll der diagnostischen Beurteilung von Nasen-Nebenhöhlen-Beschwerden der
Klägerin dienen.
2
Die 1959 geborene Klägerin trägt vor, sie sei Multiallergikerin und leide u. a. an
Muskelschwäche, Schwindelzuständen und Schmerzen in allen Gelenken, toxischen
Belastungen durch Pentachlorphenol (PCP) und Amalgam, MCS (multiple chemical
sensivity syndrom) und CfS (Chronic fatigue Syndrom). Die Beklagte verweigere ihr seit
Jahren zu Unrecht notwendige medizinische Behandlung, obwohl ihr der
Umweltmediziner Dr. Remmers bereits 1996 ohne unverzügliche adäquate Hilfe ein
langes Siechtum und einen vorzeitigen Tod prognostiziert habe. Ihr könne allein mit den
Methoden der klinischen Ökologie geholfen werden. Zahlreiche Leistungsanträge,
Dienstaufsichtsbeschwerden, Befangenheitsgesuche, Eingaben beim
Bundesverfassungsgericht (BVerfG) und bei der Europäischen Kommission sowie
Strafanzeigen der Klägerin sind ohne Erfolg geblieben. In der Vielzahl der von ihr
betriebenen Verfahren reicht die Klägerin regelmäßig Selbsteinschätzungen nach
einem Vordruck (Symptomerfassungsliste) des C Hospitals I zu den Akten, in denen sie
sich jedenfalls seit August 2001 als "anhaltend 24-Stunden-Bett-Sofa-Existenz"
bezeichnet.
3
Den hier maßgeblichen Antrag stellte die Klägerin mit Schreiben vom 02.06.2005. Sie
4
fügte eine vertragsärztliche Verordnung vom 30.05.2005 des Hals-, Nasen-, Ohrenarztes
Dr. A aus L1 über eine digitale CT bei Nasennebenhöhlenentzündung bei. Auf
Nachfrage der Beklagten schränkte dieser die Notwendigkeit der diagnostischen
Maßnahme mit ärztlicher Bescheinigung vom 14.06.2005 auf "wünschenswert" ein. Bei
der Klägerin bestehe seit mehreren Monaten eine therapierefraktäre bronchiale
Symptomatik, einhergehend mit Nasennebenhöhlenbeschwerden. Es bestehe der
Verdacht auf ein sinubronchiales Syndrom. Ein entsprechender Keimnachweis sei
geführt worden. Die bisherigen Untersuchungen (Röntgen, zweidimensionale CT)
hätten keinen entzündlichen Prozess verifizieren können. Von einer dreidimensionalen
CT seien Aufschlüsse über versteckte Entzündungsherde bei bekannter
Immunerkrankung zu erwarten. Ergänzend legte die Klägerin eine privatärztliche
Kostenvorausberechnung des Facharztes für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie L aus
N vom 31.05.2005 vor. Danach lagen die voraussichtlichen Kosten bei 356,14 EUR.
Mit Bescheid vom 06.06.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
06.09.2006 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin auf KÜ ab. Es handele sich um
eine außervertragliche Leistung, die nicht Eingang in das Leistungsspektrum der
Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gefunden habe. Der Gemeinsame
Bundesausschuss habe die Leistung noch nicht beurteilt. Auch über einen Systemfehler
rechtfertige sich keine KÜ. Da die Hauptleistung nicht erbracht werden könne, bestehe
auch kein Anspruch auf Erstattung von Reisekosten.
5
Die Klägerin hat am Montag, dem 10.10.2005, Klage zum Sozialgericht (SG) Köln
erhoben. Sie hat u. a. zu den Akten gereicht: Eine Kurzinformation über ihren
Krankheitsstand; Systemerfassungsbögen der oben beschriebenen Art; Laborberichte
des Instituts für Pharmokogeneretik und Genetische Disposition (IPGD) vom 24.06.2004
und 01.09.2005; einen Pressebericht der Zeitung "Kölner Express" vom 23.11.1996
über eine von der TKK verweigerte KÜ im Falle einer schwerkranken Patientin, die eine
Behandlung durch Prof. S in den USA erstrebte; verschiedene Schreiben, Aufrufe und
Presseinformationen der "Arbeitsgemeinschaft zur Aufklärung von Verbrechen gegen
Chemikalien- und dentalmaterialgeschädigte Menschen" (Arge-VCD) vom 06.03.2004.
6
Sie hat sinngemäß schriftsätzlich beantragt,
7
den Bescheid der Beklagten vom 06.06.2005 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 06.09.2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,
die Kosten für eine 3-D-CT der Nasennebenhöhlen durch Dr. L in N nebst Fahrkosten
zu übernehmen.
8
Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,
9
die Klage abzuweisen.
10
Sie hat den angefochtenen Bescheid als rechtmäßig erachtet.
11
Das SG Köln hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 8. Mai 2006 unter Verweis auf den
Inhalt des rechtmäßigen angefochtenen Bescheid abgewiesen.
12
Gegen den ihrem früheren Prozessbevollmächtigten Dr. M am 11.05.2006 zugestellten
Gerichtsbescheid hat die Klägerin am Montag, dem 12.06.2006, Berufung eingelegt. Sie
wiederholt ihr Vorbringen und beruft sich des Weiteren auf die Entscheidung des
13
BVerfG vom 06.12.2005 (Az: 1 BvR 347/98, Sozialrecht -SozR- 4-2500 § 27 Nr. 5).
Zur mündlichen Verhandlung am 31.08.2006 ist für die Klägerin sowie für die Beklagte
niemand erschienen. Die Klägerin ist ausweislich der vorliegenden
Postzustellungsurkunde am 07.08.2006 von dem Termin benachrichtigt worden, die
Beklagte mit Empfangsbekenntnis vom 08.08.2006. Mit der jeweiligen Nachricht ist
darauf hingewiesen worden, dass auch in Abwesenheit der Beteiligten verhandelt und
entschieden werden könne.
14
Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,
15
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 08.05.2006 zu ändern und nach
ihrem erstinstanzlichen Antrag zu erkennen.
16
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
17
die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom
08.05.2006 zurückzuweisen.
18
Sie erachtet das erstinstanzliche Urteil als zutreffend. Ergänzend weist sie darauf hin,
dass die Kosten für eine zweidimensionale CT von ihr getragen worden seien. Die
Aufnahme habe allerdings nach Angabe der Klägerin keinen Befund ergeben.
19
Mit Beschluss vom 03.08.2006 hat der erkennende Senat den Antrag der Klägerin
abgelehnt, ihr unter Beiordnung von Rechtsanwalt Dr. M Prozesskostenhilfe (PKH) zu
gewähren: Die von der Klägerin beabsichtigte Rechtsverfolgung biete keine Aussicht
auf Erfolg. Zugleich hat der Senat das Gesuch der Klägerin vom 12.06.2006, mit dem sie
die Richter des Landessozialgerichts wegen Besorgnis der Befangenheit abgelehnt hat,
als unzulässig verworfen. Wegen der weiteren Begründung wird auf den o. g. Beschluss
Bezug genommen.
20
Ergänzend hat der Senat Informationen über die digitale Volumentomographie für die
Diagnostik von Fremdkörpern im Kopf (http://www.egms.de; www.uniklinik
duesseldorf.de; www.klinikum.uni-heidelberg.de), über die gebührenrechtliche
Bewertung (Gemeinsame Erklärung zur gebührenrechtlichen Bewertung neuerer
Verfahren in der Implantologie der Deutschen Gesellschaft für Implantologie im Zahn-,
Mund- und Kieferbereich e. V. u. a., siehe www.bema-goz.de) sowie über die Kosten
einer Bahnfahrt nach N (164 EUR für die Hin- und Rückfahrt) eingeholt.
21
Auf Nachfrage des Senates hat der behandelnde Arzt L unter dem 06.08.2006 eine
ergänzende Auskunft folgenden Inhalts erteilt: Er sei als Vertragsarzt und
Vertragszahnarzt zugelassen. Für ihn als Facharzt für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie sei es nicht möglich, die 3-D-Volumentomographie oder andere CT
gegenüber der Kassen-(zahn-)ärztlichen Vereinigung abzurechnen. Diese
Abrechnungsmöglichkeit sei derzeit ausschließlich Fachärzten für Radiologie
vorbehalten. Es handele sich nach seiner Einschätzung um eine neue Behandlungs-
und Untersuchungsmethode. Wissenschaftliche Studien lägen vor. Jedoch bestehe
wohl kaum ein Bedarf, eine weitergehende vertragsärztliche Abrechnungsmöglichkeit
unter Anerkennung der Methode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss zu
erreichen. In der Regel werde die Leistung im Zusammenhang mit implantologischen
Leistungen erbracht, die ebenfalls privat abgerechnet werden müssten. Im
22
Bundesgebiet stünden etwa sechzig 3-D-Volumentomographen zur Verfügung. In L sei
ihm kein Kollege bekannt, der das Gerät einsetze.
Der Gemeinsame Bundesausschuss, Unterausschuss "Ärztliche Behandlung", hat mit
Schreiben vom 29.08.2006 ergänzend auf Nachfrage des Senates u. a. erklärt, ein
Antrag gemäß § 135 Abs. 1 SGB V auf Überprüfung der Behandlungsmethode
hinsichtlich Nutzen, medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit sei bislang von
den antragsberechtigten Organisationen weder gestellt worden noch seien ihm, dem
Ausschuss, entsprechende wissenschaftliche Studien zugeleitet worden. Zu dieser
Therapieform sei daher bisher keine Empfehlung abgegeben worden. Wenn die
Erbringung der Leistung durch Fachärzte für Radiologie abrechenbar sei, wie der
Kieferchirurg Kubitzki darlege, spreche dies jedoch gegen eine Einordnung als neue
Behandlungsmethode.
23
Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze
in beiden Rechtszügen sowie der Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen,
die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und
Entscheidung waren.
24
Entscheidungsgründe:
25
Obgleich für die Klägerin und für die Beklagte zur mündlichen Verhandlung niemand
erschienen ist, hat der Senat verhandeln und entscheiden können, denn die Parteien
sind - mit Hinweis auf diese Möglichkeit - ordnungsgemäß zur mündlichen Verhandlung
am 31.08.2006 geladen worden (§ 153 Abs. 1 i. V. m. § 110 Abs. 1 des
Sozialgerichtsgesetzes -SGG-, § 126 SGG). Es hat kein Anlass bestanden, die
mündliche Verhandlung zu vertagen. Die Klägerin und die beklagte Krankenkasse
haben nicht um Terminsverlegung ersucht und hatten hinreichend Gelegenheit, sich
schriftsätzlich rechtliches Gehör zu verschaffen.
26
Soweit die Klägerin erneut Richter wegen der Besorgnis von Befangenheit ablehnt, hat
dies den Senat nicht hindern können, in der Sache zu verhandeln und entscheiden,
denn das Gesuch ist ersichtlich rechtsmissbräuchlich angebracht, weil es erneut allein
der Erzwingung einer der Klägerin günstigen Entscheidung zu dienen bestimmt ist,
ohne dass Gründe dargelegt werden, die auch nur entfernt für die Möglichkeit sprechen
könnten, die Klägerin könne Anlass haben, eine Voreingenommenheit der Richter
anzunehmen (vgl. zuletzt den oben genannten Beschluss des erkennenden Senates
vom 03.08.2006). Entsprechendes gilt für die erneut vorgebrachten Anträge, z.B. auf
PKH oder Verweisung an andere Gerichte.
27
Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des SG Köln vom 8. Mai 2006
hat keinen Erfolg.
28
Die Berufung ist zulässig, insbesondere fristgerecht erhoben und statthaft. Da es der
Klägerin erkennbar um eine dreidimensionale Volumen-CT der Nasennebenhöhlen
ausschließlich durch den Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie G L aus N
als Leistungserbringer geht, liegt der Wert des Beschwerdegegenstandes über der
Grenze des § 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) von 500 EUR. Bei der
von der Klägerin erstrebten Behandlung in N kommen zu den Kosten der
privatärztlichen Behandlung in Höhe von 356,14 EUR laut Kostenvoranschlag vom
31.05.2005 noch Fahrkosten in Höhe von rd. 164 EUR hinzu. Zu einer Auslegung des
29
Antrages der Klägerin gemäß § 106 Abs. 1 i. V. m. § 153 Abs. 1 SGG dahingehend,
dass die KÜ auf Erbringung der Leistung durch einen Radiologen gerichtet ist, hat der
Senat keinen Anlass gesehen. Die Auslegung eines Antrags - ob als
Verfahrenshandlung oder als materiell-rechtliche Voraussetzung - hat sich danach zu
richten, was als Leistung möglich ist, wenn jeder verständige Antragsteller mutmaßlich
seinen Antrag bei entsprechender Beratung angepasst hätte und keine Gründe für ein
anderes Verhalten vorliegen (vgl. BSG, Urt. vom 04.04.2006, Az.: B 1 KR 5/05 R,
www.jurisweb.de, m. w. N.). Eine solche Auslegung, die dem erkennbaren Willen der
Klägerin entgegenliefe, hätte zudem die Unzulässigkeit der – durch das SG nicht
zugelassenen – Berufung zur Folge. Bei einer Inanspruchnahme eines wohnortnahen
Arztes für Radiologie entfielen die Fahrkosten, aufgrund derer der Wert des
Beschwerdegegenstandes jedoch erst die Grenze von 500 EUR überschreitet. Im
Übrigen hätte die Klägerin eine Behandlung durch einen niedergelassenen Radiologen
in Wohnortnähe auf einfachere Art - durch schlichte Vorlage der ärztlichen Verordnung
an den Radiologen ihrer Wahl - realisieren können. Der Durchführung eines
gerichtlichen Verfahrens hätte es überhaupt nicht bedurft.
Begründet ist die Berufung der Klägerin jedoch nicht. Das SG hat zu Recht mit
Gerichtsbescheid vom 8. Mai 2006 die Klage abgewiesen. Der angefochtene Bescheid
der Beklagten vom 06.06.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
06.09.2005 ist rechtmäßig. Der Klägerin steht ein Anspruch auf KÜ für die begehrte
Leistung nicht zu.
30
Dabei konnte der Senat offen lassen, ob die dreidimensionale Volumentomographie
überhaupt noch medizinisch indiziert ist oder sich die ärztliche Verordnung vom
30.05.2005 inzwischen nach mehr als einem Jahr infolge Zeitablaufs und
gegebenenfalls eingetretener Gesundung der Klägerin von den Folgen einer
Nasennebenhöhlenentzündung erledigt hat. Ebenso hatte der Senat nicht zu
entscheiden, ob es sich bei der begehrten Leistung um eine neue Behandlungs- und
Untersuchungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 i. V. m. § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V
handelt mit der möglichen Folge, dass diese mangels entsprechender positiver
Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses über den diagnostischen und
therapeutischen Nutzen der Methode nicht in den Leistungskatalog der GKV fiele
(ständige Rechtsprechung, vgl. BSG, Urt. 04.04.2006, Az.: B 1 KR 12/05 R,
www.jurisweb.de, m. w. N.). Durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 i. V. m. §§ 135
Abs. 1, 91 Abs. 9 SGB V wird nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur
vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer neue Untersuchungs-
und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen
dürfen. Vielmehr legen diese Richtlinien auch den Umfang der den Versicherten von
den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich fest (BSG, a. a.
O.).
31
Nach dem Ergebnis der Ermittlungen steht zur Überzeugung des Senates jedenfalls
fest, dass die Leistung zu Lasten der GKV nicht durch den in Aussicht genommenen
Vertragsarzt erbracht werden kann. Der Facharzt für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie Kubitzki aus N, der sich als einer der Ersten seit Ende der neunziger
Jahre mit der dreidimensionalen Volumentomographie befasst, hat auf entsprechende
Nachfrage mitgeteilt, dass eine Leistungserbringung im Rahmen der GKV
ausschließlich durch niedergelassene und zugelassene Fachärzte für Radiologie
erfolgen könne. Es ist nicht nachvollziehbar, warum sich die Klägerin mit der oben
genannten ärztlichen Verordnung nicht in die Behandlung eines Radiologen in
32
Wohnortnähe, der zur Leistungserbringung in der Lage ist, begeben und diesem die
ärztliche Verordnung vorgelegt hat. Ihr steht jedenfalls nicht das Recht zu, einen
Leistungserbringer zu wählen, der für die Erbringung der hier streitigen Leistung
gegenüber der GKV nicht berechtigt ist. Dies hat das BSG für den vergleichbaren
Bereich nicht zur Versorgung der gesetzlich Versicherten zugelassener Behandler
(zuletzt Urt. vom 21.02.2006, Az.: B 1 KR 22/05 R, www.jurisweb.de, zu
Privatkrankenanstalten) immer wieder betont. Der Rechtsprechung des BSG schließt
sich der erkennende Senat ausdrücklich an.
Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 193 Abs. 1 und 4 SGG.
33
Es bestand kein Anlass die Revision zuzulassen, denn weder hat die Rechtssache
grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG) noch weicht das Urteil von einer
Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des
Bundes oder des BVerfG ab und beruht auf dieser Abweichung (§ 160 Abs. 2 Nr. 2
SGG).
34