Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 5 KR 77/03

LSG NRW: medizinische rehabilitation, krankenversicherung, behinderung, rollstuhl, mitfahren, verfügung, wohnung, verkehrsmittel, fortbewegung, kommunikation
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 77/03
Datum:
12.02.2004
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
5. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 5 KR 77/03
Vorinstanz:
Sozialgericht Köln, S 9 KR 49/02
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Köln
vom 11.03.2003 geändert. Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind
nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für einen schwenkbaren Autositz.
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Die bei der Beklagten versicherte 1964 geborene Klägerin leidet an einer chronischen
Polyarthritis, die zu einer massiven Gelenkdeformität mit einer hochgradigen
Gebrauchsunfähigkeit der großen Gelenke geführt hat. Wegen der Erkrankung kann sie
weder gehen noch stehen und ist ständig auf den Gebrauch eines Rollstuhls
angewiesen. Der Rollstuhl der Klägerin ist mit einem Hilfsantrieb ausgestattet, ferner
verfügt sie über ein sogenanntes Rollfiets. Nach ihrer Angabe kann sie wegen der
Behinderung an den Händen keinen Elektrorollstuhl bedienen.
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Einen Antrag der Klägerin auf Gewährung eines elektrisch verstellbaren
Autoschwenksitzes lehnte die Beklagte zunächst mit Schreiben vom 26.08.2000 ab, da
eine Einstiegshilfe für ein Kraftfahrzeug keine Leistung der gesetzlichen
Krankenversicherung sei. In diesem Schreiben verwies sie auf einen möglichen
Anspruch auf Eingliederungshilfe nach dem Bundessozialhilfegesetz. Nachdem der
Landschaftsverband Rheinland mit Bescheid vom 07.11.2000 einen entsprechenden
Antrag der Klägerin abgelehnt hatte, weil für Fahrten zu Arztterminen und stationären
Behandlungen die Zuständigkeit der Beklagten gegeben und für den privaten Bereich
kein von der Sozialhilfe zu deckender Bedarf erkennbar sei, beantragte die Klägerin bei
der Beklagten erneut diese Leistung.
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Mit Bescheid vom 19.12.2000 lehnte die Beklagte den Antrag wiederum unter Hinweis
auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 06.08.1998 (SozR 3-2500 §
33 Nr. 29) ab. Die Benutzung eines KFZ sei kein Grundbedürfnis im Sinne der
gesetzlichen Krankenversicherung, so dass die behindertengerechte Ausstattung eines
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KFZ als Hilfsmittel nicht in Betracht komme. Für Fahrten zu Arztterminen könnten
öffentliche Verkehrsmittel, ggf. bei medizinischer Notwendigkeit ein
Krankentransportwagen benutzt werden. Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin
geltend, sie könne mit ihrem Rollstuhl öffentliche Verkehrsmittel nicht benutzen. Die
Kosten für die Fahrten zu Arztterminen seien langfristig höher als der beantragte
Schwenksitz. Mit Widerspruchsbescheid vom 14.02.2002 wies die Beklagte den
Widerspruch zurück. Die Klägerin hat sich schon vor Erlass des
Widerspruchsbescheides den Schwenksitz selbst beschafft, hierfür sind ihr Kosten in
Höhe von 6.200,00 DM (3.170,01 Euro) entstanden.
Zur Begründung der Klage hat die Klägerin vorgetragen, sie benötige den
Autoschwenksitz vor allem für Fahrten zu Arztterminen, bei denen sie öffentliche
Verkehrsmittel nicht benutzen könne.
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Das Sozialgericht hat Berichte von dem Arzt für Allgemeinmedizin Dr. N vom
23.08.2002, von dem Orthopäden Dr. B vom 04.09.2002 und von dem Arzt für
Allgemeinmedizin Dr. B1 vom 21.10.2002 eingeholt. Alle Ärzte haben bestätigt, dass die
Klägerin nicht in der Lage ist, in ein Fahrzeug allein einzusteigen. Sie sei auch
außerhalb ihres Hauses ständig auf fremde Hilfe angewiesen. Wegen der Einzelheiten
wird auf die genannten Berichte verwiesen.
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Mit Urteil vom 11.03.2003 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäß zur
Erstattung der für die Beschaffung des Autoschwenksitzes entstandenen Kosten
verurteilt. Es hat gemeint, dieser sei zur Befriedigung elementarer Grundbedürfnisse
erforderlich, und auf die Entscheidung des 8. Senats des BSG vom 26.02.1991 (SozR 3-
2500 § 33 Nr. 3) hingewiesen.
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Die Beklagte vertritt im Berufungsverfahren die Auffassung, nach dem Urteil des BSG
vom 06.08.1998 zähle das eigenständige Führen eines PKW nicht zu den von der
Krankenversicherung zu befriedigenden Grundbedürfnissen. Insoweit könne es keinen
Unterschied machen, ob der PKW selbst geführt oder als Beifahrer genutzt werde. Im
Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung hätten die Kassen nur die Hilfsmittel zur
Verfügung zu stellen, die zur Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums im
Sinne eines Basisausgleichs erforderlich seien, wobei Besonderheiten am Wohnort des
Versicherten unbeachtlich seien.
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Die Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 11.03.2003 zu ändern und die Klage
abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und meint, die Entscheidung des
BSG vom 06.08.1998 betreffe nur die Frage, ob das selbständige Führen eines PKW ein
Grundbedürfnis sei. In ihrem Fall sei jedoch der Schwenksitz zur Schaffung eines
körperlichen Freiraums notwendig, denn sie könne ohne fremde Hilfe sich weder mit
dem Rollstuhl noch dem PKW fortbewegen.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet, denn das Sozialgericht hat sie zu
Unrecht verurteilt, der Klägerin 3.170,01 Euro zu erstatten. Der Klägerin steht ein
Anspruch auf Kostenerstattung für den selbstbeschafften Autoschwenksitz nicht zu.
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Unabhängig davon, ob ein Kostenerstattungsanspruch auf § 13 Abs. 2 oder dessen Abs.
3 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch ((SGB V) jeweils in der bis 31.12.2003
geltenden Fassung) gestützt wird, setzt dieser voraus, dass die selbstbeschaffte
Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, welche die gesetzlichen
Krankenkassen als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. BSG SozR 3-
2500 § 27 Nr. 9; SozR 3-2500 § 135 Nr. 14). Ein Anspruch der Klägerin gegen die
Beklagte auf Versorgung mit einem elektrisch verstellbaren Autoschwenksitz bestand
jedoch entgegen der Auffassung des Sozialgerichts nicht.
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Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V (in der seit 01.07.2001 geltenden Fassung) haben
Versicherte Anspruch unter anderem auf Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind,
den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung
vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als
allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34
Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Diese genannten Ausschlussgründe liegen nicht
vor. Weder ist ein Autoschwenksitz ein in der nach § 34 Abs. 2 SGB V erlassenen
Verordnung vom 13.12.1989 (Bundesgesetzblatt (BGBl.) I, 2237) ausgeschlossenes
Hilfsmittel noch handelt es sich offenkundig um einen Gebrauchsgegenstand des
täglichen Lebens.
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Der Schwenksitz ist jedoch nicht erforderlich, um eine Behinderung auszugleichen.
Dabei kann zu Gunsten der Klägerin davon ausgegangen werden, dass sie ohne den
Schwenksitz nicht in zumutbarer Weise in einen PKW gelangen kann.
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Ein Hilfsmittel ist zum Ausgleich einer Behinderung nur dann erforderlich, wenn sein
Einsatz der Sicherstellung eines allgemeinen Grundbedürfnisses dient (vgl. zuletzt BSG
SozR 3-2500 § 33 Nr. 44). Davon kann grundsätzlich ausgegangen werden, wenn das
Hilfsmittel die beeinträchtigte Körperfunktion unmittelbar ermöglicht, ersetzt oder
erleichtert. Soweit dagegen - wie hier - das Hilfsmittel die ausgefallene oder
beeinträchtigte Organfunktion nur mittelbar ersetzt, muss besonders geprüft werden, in
welchen Lebensbereichen sich der Ausgleich auswirkt, ob also das Hilfsmittel zur
Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Zu
diesen Grundbedürfnissen gehören zum einen die körperlichen Grundfunktionen
(Gehen, Stehen und Treppen steigen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören,
Nahrungsaufnahme, Ausscheidung), darüber hinaus die elementare Körperpflege und
das selbständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und
geistigen Freiraums, der auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit
anderen zur Vermeidung von Vereinsamung sowie das Erlernen eines
lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfasst (vgl. dazu BSG SozR 3-
2500 § 33 Nr. 32 mit Nachweisen zur Rechtsprechung). Eine über die Befriedigung
eines solchen Grundbedürfnisses hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation
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ist Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl. BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 29).
Der Autoschwenksitz ist nicht erforderlich, um das elementare Grundbedürfnis der
Klägerin im Rahmen der Fortbewegung zu gewährleisten. Das Grundbedürfnis der
Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums ist nur im Sinne eines
Basisausgleichs und nicht als ein vollständiges Gleichziehen mit den letztlich
unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten des Gesunden zu verstehen. Dieser
Basisausgleich umfasst lediglich die Fähigkeit, sich in der Wohnung zu bewegen und
die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu
gelangen (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 32). Der Mobilitätsausgleich ist in diesem Sinne
mittels des von der Beklagten zur Verfügung gestellten Rollstuhls und des
Rollfietsaufsatzes sichergestellt.
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Die Benutzung eines PKW - sei es als Fahrer oder Mitfahrer - zählt nicht zu dem
Grundbedürfnis auf Mobilität. Zwar ist der 8. Senat des BSG in seinem Urteil vom
26.02.1991 (a. a. O.) davon ausgegangen, dass auch das Mitfahren in einem PKW zur
Befriedigung des Grundbedürfnisses auf Fortbewegung benötigt werden kann. In der
weiteren Rechtsprechung des BSG ist allerdings das Grundbedürfnis des "Erschließens
eines gewissen körperlichen Freiraums" im Sinne eines Basisausgleichs der
Behinderung verstanden worden. Das BSG hält es nunmehr für ausreichend, wenn mit
den zur Verfügung stehenden Mitteln (wie hier dem Schieberollstuhl) die - üblicherweise
im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen erreicht werden können, an denen
Alltagsgeschäfte (wie etwa das Einkaufen von Lebensmitteln, Gegenständen des
täglichen Bedarfs) erledigt werden (vgl. BSG, Urteil vom 21.11.2002 - B 3 KR 8/02 R mit
Nachweisen zur Entwicklung der Rechtsprechung). Da es insoweit auf die besonderen
Verhältnisse des Wohnortes und -gebietes nicht ankommt (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr.
31), ist auch unbeachtlich, ob die Klägerin in einem ländlichen Bereich wohnt, in dem
selbst für Alltagsgeschäfte längere Wegstrecken zurückgelegt werden müssen. Da somit
die Bewegungsfreiheit als Grundbedürfnis sich nur auf einen begrenzten räumlichen
Bereich bezieht, hat das BSG in der Entscheidung vom 06.08.1998 (a. a. O.) folgerichtig
das selbständige Führen eines PKW nicht zu den Grundbedürfnissen gerechnet.
Ebenso wenig zählt entgegen der Auffassung der Klägerin das Mitfahren in einem PKW
zu den Grundbedürfnissen (so schon Senat, Urteil vom 06.02.2001 - L 5 KR 156/00).
Wenn der Mobilitätsausgleich auf den Nahbereich begrenzt ist, kann das Mitfahren in
einem PKW, dessen Einsatzbereich typischerweise außerhalb des räumlichen
Anspruchsbereichs im Sinne von § 33 SGB V liegt, nicht anders beurteilt werden als das
selbständige Führen eines PKW.
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Da die Klägerin immer auf die Hilfe Dritter angewiesen ist, wird ihrer Unfähigkeit zum
selbständigen Fortbewegen auch durch den schwenkbaren Autositz nicht abgeholfen;
den PKW kann sie ebenso wenig wie den Rollstuhl selbständig nutzen. Unselbständig
kann die Klägerin dagegen mit Hilfe Dritter bereits mit dem Schieberollstuhl die für die
medizinische Rehabilitation im Sinne von § 33 SGB V maßgeblichen Entfernungen
bewältigen.
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Unerheblich ist auch, dass die Klägerin von ihrem Ehemann mit dem PKW zu ärztlichen
Behandlungen gebracht wird. Das Aufsuchen von Ärzten und Therapeuten ist kein
selbständiges Grundbedürfnis, sondern ein konkreter Anwendungsfall des Bedürfnisses
nach Mobilität, das, wie dargelegt, von der gesetzlichen Krankenversicherung nur in
eingeschränktem Umfang gewährleistet wird. Der Autoschwenksitz ist insoweit auch
nicht erforderlich, um im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 1. Alternative SGB V den Erfolg
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der Krankenbehandlung zu sichern. Davon abgesehen, das schon fraglich ist, ob die
Klägerin nur mit Hilfe ihres Ehemannes die Ärzte aufsuchen kann, betrifft die genannte
Alternative des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur Gegenstände, die aufgrund ihrer
Hilfsmitteleigenschaft spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten
Krankenbehandlung eingesetzt werden, um zu ihrem Erfolg beizutragen (Senat, Urteil
vom 11.09.2003 - L 5 KR 234/02). Soweit es um die Ermöglichung des Aufsuchens von
Therapeuten geht, wird in § 60 SGB V die Reichweite der Leistungspflicht der
Krankenkassen geregelt; insoweit kommen Hilfsmittel, die nur dazu dienen sollen, die
Wege zu den Leistungserbringern zurückzulegen, nicht in Betracht.
Der Senat verkennt nicht, dass der schwenkbarer Autositz für die Klägerin und ihren
Ehemann eine große Erleichterung bedeutet und auch der Klägerin ermöglicht, in
größeren Umfang gesellschaftliche Kontakte zu pflegen. Der von den Krankenkassen zu
gewährleistende Behinderungsausgleich bedeutet jedoch nicht, dass damit auch
sämtliche direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen wären.
Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist allein die medizinische
Rehabilitation, also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und
der Organfunktionen, um ein selbständiges Leben führen und die Anforderungen des
Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale
Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Da, wie dargelegt,
im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung das Erschließen eines körperlichen
Freiraums nur im Sinne eines Basisausgleichs zu verstehen ist, betrifft die durch
Benutzung eines PKW ermöglichte größere Mobilität Lebensbereiche, die der sozialen
Rehabilitation zuzurechnen sind, so dass insoweit eine Leistungspflicht nach § 33 Abs.
1 Satz 1 SGB V nicht besteht.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Der Senat hat dem Rechtsstreit im Hinblick auf die Entscheidung des BSG vom
26.02.1991 (a. a. O.) grundsätzliche Bedeutung beigemessen und daher die Revision
zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 2 SGG).
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