Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 KA 9/04
LSG NRW: vergütung, zur unzeit, versorgung, ex nunc, niedergelassener, behandlung, polizei, organisation, rückgriff, leistungserbringer
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 9/04
Datum:
05.04.2006
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 9/04
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 94/02
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 15/06 R
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 03.12.2003 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt
auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird
zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für ambulante
Notfallbehandlungen, die im Quartal I/00 im Krankenhaus der Klägerin erbracht worden
sind.
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Im genannten Quartal erbrachte die Klägerin als Kreiskrankenhaus ambulante
Notfallbehandlungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung. Nach § 3
Abs. 2 des auf der Grundlage von § 115 Sozialgesetzbuch (SGB) V hinsichtlich der
Vergütung für diese Leistungen geschlossenen Vertrages vom 10. Mai 1994 sollten für
die erbrachten Leistungen 90 v. H. der für niedergelassene Vertragsärzte geltenden
Vergütungssätze zu Grunde gelegt werden. In zwei Klageverfahren, die die Auslegung
dieser Vergütungsregelung zum Gegenstand hatten, verurteilte der erkennende Senat
die Beklagte, bei der Vergütung als entsprechenden für niedergelassene Vertragsärzte
geltenden Punktwert den im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten
bestimmten ungestützten Punktwert zu Grunde zu legen, also den Punktwert im
sogenannten "roten Bereich" (Urteile vom 23.02.2000, Az.: L 11 KA 114/98 und L 11 KA
204/99). Seit dem Quartal I/1999 wurden die Leistungen im organisierten Notdienst nach
§ 6 Abs. 3 h) HVM mit einem Punktwert von 9,0 Pf. bewertet. Angesichts dieser
Regelung vertrat die Klägerin die Auffassung, die Vergütung ihrer Leistungen im
Rahmen des ambulanten Notfalldienstes habe nach einem Punktwert von 8,1 Pf. (90 v.
H. von 9,0 Pf.) zu erfolgen und legte daher gegen den Abrechnungsbescheid für das
Quartal I/2000 Widerspruch ein. Die Beklagte vertrat demgegenüber die Auffassung, der
in § 6 Abs. 3 h) HVM festgeschriebene Punktwert finde nur im ärztlich organisierten
Notfalldienst Anwendung, an dem die Klägerin als Krankenhaus jedoch nicht teilnehme.
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Gemäß § 3 Abs. 2 des die Vergütung von Notfallbehandlungen im Krankenhaus
regelnden Vertrages seien die Leistungen der Klägerin mit 90 v. H. der für
niedergelassene Vertragsärzte geltenden Vergütungssätze erfolgt, so dass die Klägerin
nicht beschwert sei (Widerspruchsbescheid vom 27.05.2002).
Hiergegen richtete sich die am 26.06.2002 erhobene Klage. Die Klägerin trug zu deren
Begründung vor, durch die Einführung der Gruppe "Leistungen im organisierten
Notfalldienst" im HVM sei ein Rückgriff auf den ungestützten Punktwert nicht mehr
erforderlich. Der Umstand, dass sie nicht am organisierten Notfalldienst teilnehme,
spreche nicht dagegen. Regelungsbereich sowie Sinn und Zweck des
Krankenhausvertrages sei es gerade, die Krankenhäuser als Nichtmitglieder unter
Berücksichtigung des 10-%igen Abschlages an den Auszahlungspunktwerten des
niedergelassenen Bereichs zu beteiligen. Der Rückgriff auf den Punktwert des
organisierten Notdienstes sei auch sachgerecht, denn die Krankenhäuser seien durch
die ständige Vorhaltung von Kapazitäten für ihre stationären Aufgaben im Falle der
Inanspruchnahme für ambulante Notfalldienstleistungen, die sie in gleicher Weise wie
die niedergelassenen Ärzte außerhalb der regulären vertragsärztlichen Versorgung zu
den sprechstundenfreien Zeiten erbrächten, dem Qualitäts- und Leistungsspektrum im
niedergelassenen Bereich nicht nachstünden. Auch das Patientengut, welches den
ambulanten Notfalldienst in Anspruch nehme, unterscheide sich nicht signifikant von
dem des organisierten Notfalldienstes. Vielmehr sei davon auszugehen, dass die
Behandlungsschwere im ambulanten Notfalldienst über derjenigen des organisierten
Notdienstes liege.
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Die Klägerin hat beantragt,
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unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 26.07.2000 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 27.05.2002 die Beklagte zu verurteilen, an sie in Bezug
auf die Erbringung ambulanter Notfallbehandlungen für das Quartal I/2000 unter
Zugrundelegung eines Punktwertes von 8,1 Pf. für den Primär- und
Ersatzkassenbereich sowie die sonstigen Kostenträger (Zivildienst-, Polizei- und
Bundeswehrhonorar) 28.938,73 EUR (56.599,23 DM) zu zahlen nebst Zinsen in Höhe
von 5 v. H. über dem Basissatz nach § 1 des Diskontsatzüberleitungsgesetzes seit dem
28.07.2000 sowie ab 01.01.2002 (hilfsweise ab 01.01.2003) in Höhe von 7 v. H. über
dem Hauptfinanzierungssatz der Europäischen Zentralbank.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Zur Begründung ihres Klageabweisungsantrags verwies die Beklagte darauf, dass die
Klägerin keine Leistungen im Rahmen des organisierten Notdienstes erbracht habe und
nur diese mit einem festen Punktwert von 9,0 Pf. vergütet würden. Eine Vergütung der
Polizei- und Zivildiensthonorare nach Ersatzkassensätzen scheide aus, weil die
besonderen Kostenträger am Zustandekommen des Krankenhausvertrages nicht
beteiligt gewesen seien.
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Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 03.12.2003 abgewiesen. Die Klägerin
habe keinen Anspruch auf Vergütung der erbrachten Notfallleistung in der geltend
gemachten Höhe, denn diese in § 6 Abs. 3 h) HVM getroffene Vergütung sei allein dem
organisierten Notfalldienst vorbehalten, an dem die Klägerin jedoch nicht teilnehme. Der
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Ausschluss der Klägerin von dieser Regelung verstoße nicht gegen den Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit, denn es bestünden wesentliche Unterschiede
zwischen den Leistungen, die im organisierten Notfalldienst und denen, die im
ambulanten Notfalldienst erbracht würden. Dies ergebe sich aus der Einrichtung und
Finanzierung des organisierten Notfalldienstes, der in der Regel in Notfallpraxen in
Krankenhäusern organisiert werde. Die Vergütung dieser Leistungen nach einem
Punktwert von 9,0 Pf. im streitigen Quartal trage dem Umstand Rechnung, dass die
niedergelassenen Ärzte die Kosten für die Vorhaltung des organisierten Notfalldienstes
aus ihrer Gesamtvergütung zu tragen hätten. An der Vorhaltung und Finanzierung des
organisierten Notfalldienstes beteiligten sich Krankenhäuser hingegen nicht.
Gleichzeitig schaffe die Privilegierung der Vergütung Anreize zur Teilnahme
niedergelassener Ärzte am organisierten Notfalldienst und wirke so der Tendenz
entgegen, den organisierten Notfalldienst zu unterlaufen, mit dessen Einrichtung der
Gesetzgeber den Zweck verfolgt habe, die Versorgung der gesetzlich
Krankenversicherten in erster Linie durch niedergelassene Vertragsärzte
sicherzustellen. Dieser Unterschied sei wesentlich, so dass sich daraus eine
unterschiedliche Vergütung rechtfertige. Auf die Vergütung nach Polizei- und
Zivildiensthonoraren sowie Ersatzkassensätzen komme es nicht an, da sich ein solcher
Anspruch nicht aus § 3 Abs. 2 des Krankenhausvertrages ergebe, dessen
Geltungsbereich erstrecke sich allein auf die Vergütung der Notfallbehandlung
gesetzlich Krankenversicherter.
Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 13.01.2004. Das
Bundessozialgericht (BSG) habe in zwei Entscheidungen ausgeführt, die Leistungen
der Nichtvertragsärzte bzw. von Krankenhäusern im Rahmen der ambulanten
Notfallbehandlungen seien grundsätzlich so zu vergüten, als würden sie von
zugelassenen Vertragsärzten bzw. ermächtigten ärztlich geleisteten Einrichtungen
erbracht (Urteile vom 13.03.2003, Az.: B 6 RKa 4/01 R und vom 24.09.2003, Az.: B 6 KA
51/02 R). Das Landessozialgericht Baden-Württemberg habe entschieden, der in einer
Notfalldienstpraxis erbrachte organisierte Notfalldienst werde unter dem gleichen Dach
erbracht, wie der außerhalb des organisierten Notfalldienst geleistete ambulante
Notfalldienst der Klägerin. Aus diesem Grunde sei eine Differenzierung hinsichtlich der
Vergütung nicht gerechtfertigt (Urteil vom 04.12.2002, Az.: L 5 KA 626/02). Bei den im
Rahmen des Notdienstes außerhalb der regulären Sprechstundenzeiten erbrachten
Leistungen sei von einem eingeschränkten Sicherstellungsbedarf auszugehen, daraus
sei abzuleiten, dass eine vergütungsmäßige Differenzierung bzw. Privilegierung der im
organisierten Notfalldienst erbrachten Leistungen durch einen höheren Punktwert
sachlich nicht gerechtfertigt sei. Dies habe der erkennende Senat bereits in einer
Entscheidung vom 04.06.2003 (Az.: L 11 KA 229/01) entschieden. Bereits in den zur
Auslegung des § 3 Abs. 2 des Krankenhausvertrages vor dem erkennenden Senat
geführten Musterverfahren (a. a. O.) sei darauf hingewiesen worden, dass auf Grund der
Änderung der Punktwerte mit den Leistungen im organisierten Notfalldienst für die
Quartale I/1999 eine andere Auslegung des Vertrages erforderlich werde. Durch die
Einführung der Gruppe "Leistungen im organisierten Notdienst" sei ein
Anknüpfungspunkt geschaffen worden, der einen Rückgriff auf den ungestützten
Punktwert nach Einführung differenzierter Honorarverteilung durch Fehlen eines
einheitlichen Vergleichspunktwertes nicht mehr erforderlich mache. Auch der
Entscheidung des 10. Senats des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG
NRW) vom 19.01.2005 (Az.: L 10 KA 11/04) sei nicht zu folgen. Eine Differenzierung in
der Vergütungshöhe könnte ihren sachlichen Grund allenfalls in einer unterschiedlichen
ärztlichen Leistungserbringung im organisierten und ambulanten Notfalldienst haben.
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Dem sei aber nicht so, die Leistungserbringung sei in beiden Fällen gleich. Die
Leistungserbringung im Krankenhaus entspreche bei wertender Betrachtung der des
organisierten Notfalldienstes, so dass als Bezugspunkt dessen Vergütung zu Grunde zu
legen sei. Soweit als rechtfertigender Grund für eine Ungleichbehandlung eine
Kostentragung für Organisation und Durchführung der KV-organisierten Notfalldienste
angeführt werde, könne dem nicht beigetreten werden. Zwar führe der 10. Senat aus,
dass vom Honorar der Vertragsärzte Verwaltungskostenbeiträge abgezogen würden,
Gleiches gelte aber auch für die Vergütung der Leistungen der Krankenhäuser, auch
diese seien an der Kostentragung über den einheitlichen vom Hundert-Satz beteiligt.
Die finanzielle Ungleichbehandlung könne entgegen den Ausführungen im genannten
Urteil auch nicht dadurch gerechtfertigt werden, dass der Notfalldienst außerhalb der
regulären Sprechstundenzeiten durchgeführt werde und einen zusätzlichen
Organisationsaufwand erfordere, dies sei auch bei der Inanspruchnahme des
ambulanten Notfalldienstes im Krankenhaus der Fall. Auch die Krankenhäuser
erbrächten ihre Leistungen "zur Unzeit". Das Krankenhaus erhalte seine Vergütungen
für die Erbringung stationärer Leistungen. Jede darüber hinausgehende
Inanspruchnahme verursache Kosten, die zu vergüten seien, weil die Notfallbehandlung
außerhalb der Aufgabenstellung des Krankenhauses erfolge.
Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 03.12.2003 abzuändern und die Beklagte
zu verurteilen, unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 26.07.2000 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.05.2002 die Beklagte zu verurteilen, an
die Klägerin auf die Erbringung ambulanter Notfallbehandlungen für das Quartal I/00
unter Zugrundelegung eines Punktwertes von 8,1 Pf. für den Primär- und
Ersatzkassenbereich sowie die sonstigen Kostenträger (Zivildienst-, Polizei- und
Bundeswehrhonorare) 28.938,73 EUR (56.599,23 DM) zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Die Beklagte hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Ein sachlicher Grund
für die Differenzierung zwischen der Vergütung von Leistungen im organisierten und
ambulanten Notfalldienst müsse gerade der Klägerin deutlich sein. Die Einrichtung und
der Betrieb einer Notfallpraxis im Gebäude der Klägerin werde ausschließlich von der
Beklagten finanziert und sollte auch im Interesse der Klägerin die Differenzierung
zwischen dem organisierten ärztlichen Notfalldienst und den Notfallbehandlungen im
Krankenhaus gewährleisten. Notfallscheine außerhalb des organisierten ärztlichen
Notfalldienstes würden sowohl für Nichtvertragsärzte bzw. für Krankenhäuser nach der
gleichen Systematik aus dem jeweiligen Honorarkontingent vergütet.
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Wegen der weiteren Darstellung des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten, die der Senat beigezogen hat und
deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist sowie auf den
Vortrag der Beteiligten im Übrigen verwiesen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet.
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Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, denn die Entscheidung der
Beklagten, die von der Klägerin im streitigen Quartal erbrachten Notfallleistungen mit 90
v. H. des im HVM für Vertragsärzte bestimmten ungestützten Punktwertes zu vergüten,
ist rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf eine Vergütung ihrer Leistungen
nach einem Punktwert von 8,1 Pf. (90 v. H. von 9 Pf.). Der angefochtene Bescheid vom
26.07.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.05.2002 ist daher
rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten gemäß § 54 Abs. 2 Satz 1
des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).
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Hierzu verweist der Senat auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in der
angefochtenen Entscheidung, die er sich nach Prüfung der Sach- und Rechtslage zu
eigen macht.
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Auch die Ausführungen der Klägerin im Berufungsverfahren rechtfertigen keine
abweichende Beurteilung. Hinsichtlich ihres Vorbringens folgt der Senat den
Ausführungen des 10. Senats in seiner zur gleichen Problematik ergangenen
Entscheidung vom 19.01.2005 (a. a. O.), die in den auch für dieses Verfahren
maßgeblichen Teilen wie folgt lautet:
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"Der geltend gemachte Anspruch folgt weder aus § 3 Abs. 2 des zwischen der
Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, den KVen Nordrhein und Westfalen-
Lippe sowie den Krankenkassenverbänden geschlossenen Vertrages noch aus § 6 Abs.
3 i des in den streitigen Quartalen geltenden HVM der Beklagten (in der
Beschlussfassung vom 28.11.1998, Rhein. Ärzteblatt 1/99, S. 63 ff.).
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1. Gemäß § 3 Abs. 2 Satz 2 des vorstehend genannten Vertrages rechnet die
zuständige KV die durch das Krankenhaus im Rahmen der ambulanten
Notfallbehandlungen erbrachten Leistungen nach den Bestimmungen des
Bewertungsmaßstabes - Ärzte (BMÄ) bzw. der Ersatzkassen - Gebührenordnung (EGO)
- ab; bei der Honorierung hat sie 90 v. H. der für niedergelassene Vertragsärzte
geltenden Vergütungssätze zu Grunde zu legen.
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Zwar hat die Beklagte dem Senat in der mündlichen Verhandlung erklärt, dass sie den
Vertrag zum 31.12.2000 gekündigt hat, die Wirksamkeit der Kündigung jedoch durch die
Krankenhausgesellschaft NRW bestritten werde. Dies ist jedoch nicht
entscheidungserheblich, denn angesichts einer nur ex-nunc wirkenden Kündigung sind
die streitbefangenen Quartale hiervon nicht betroffen. Auch soweit die Klägerin am
Vertragsabschluss nicht beteiligt war, steht dies seiner Anwendbarkeit nicht entgegen.
Denn der die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig
einsatzbereiten Notdienstes (§ 115 Abs. 2 Satz 1 Nr 3 SGB V) und die allgemeinen
Bedingungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus (§ 115 Abs. 2 Satz 1 Nr 5
SGB V) regelnde Vertrag ist gemäß § 115 Abs. 2 Satz 2 SGB V auch für die - am
Vertragsabschluss nicht beteiligten - zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar
verbindlich (BSG, Urteil vom 31.01.2001 - B 6 KA 33/00 R -, SozR 3-2500 § 115 Nr. 1).
Um ein solches im Sinne des § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus handelt es sich
bei der Klägerin.
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Zu Recht ist die Beklagte angesichts der Entscheidung des LSG NRW vom 23.02.2000 -
L 11 KA 114/98 - bei der Berechnung der Honorare in den streitigen Quartalen von dem
Punktwert im sogenannten "roten Bereich" als den "für niedergelassene Vertragsärzte
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geltenden Vergütungssätzen"( § 3 Abs. 2 Satz 2 des Vertrages ) ausgegangen. Soweit
in dem Vertrag auch Vergütungsregelungen enthalten sind, ist dies nicht zu
beanstanden. Wenn auch § 115 Abs. 2 SGB V vor allem auf organisatorische
Bestimmungen zielt, so können diese aber durch ergänzende Vergütungsregelungen
abgerundet werden, wie aus dem Wort "insbesondere" in der einleitenden Passage des
Abs. 2 folgt (BSG, Urteil vom 31.01.2001 - B 6 KA 33/00 R -, a.a.O).
Der 11. Senat des LSG Nordrhein-Westfalen hat § 3 Abs. 2 Satz 2 des Vertrages im
Urteil vom 23.02.2000 - L 11 KA 114/98 - wie folgt ausgelegt:
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"Nach § 3 Abs. 2 Satz 2 des Vertrages sind bei der Honorierung 90 v.H. der für
niedergelassene Vertragsärzte geltenden Vergütungssätze zugrundezulegen. Soweit
die Beklagte im Berufungsverfahren geltend macht, der Wortteil "Vergütung" beinhalte
eine Bezugnahme der in der Vergangenheit geleisteten Zahlungen, sodass damit eine
Verbindung hergestellt werde zu jenen Beträgen, aus denen der für die betreffenden
Leistungen gebildeten Topf gespeist werde, vermag sich der Senat dem nicht
anzuschließen. Denn aus den zitierten vertraglichen Bestimmung ergibt sich lediglich,
dass die Vergütung der Krankenhäuser nach den Punktwerten zu folgen hat, die für die
niedergelassenen Vertragsärzte gelten, wobei ein Abzug von 10 v.H. vorzunehmen ist.
Als entsprechender für Vertragsärzte geltenden Punktwert ist der im HVM der Beklagten
bestimmte ungestützte Punktwert zugrundezulegen, also der Punktwert im sogenannten
"roten Bereich". Dieser betrug im Quartal 1/1997 6,51 Pfennige im Primärkassenbereich
und 7,30 Pfennige im Ersatzkassenbereich. Unter Berücksichtigung des vertraglich
festgelegten Abschlages von 10 v.H. berechnen sich für Krankenhausleistungen 5,86
Pfennige im Ersatzkassenbereich."
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Das BSG hat diese Entscheidung im Rahmen der nur eingeschränkten
revisionsrechtlichen Prüfkompetenz im Urteil vom 31.01.2001 - B 6 KA 33/00 R -
bestätigt und hierzu ausgeführt:
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"Die Überprüfung anhand der allgemeinen Maßstäbe beschränkt sich darauf, ob die
Auslegung mit dem Wortlaut eindeutig unvereinbar ist, ob gegen allgemeine
Erfahrungssätze oder Denkgesetze verstoßen und ob die auslegungsrelevanten
Sachverhaltsumstände vollständig ausgewertet worden sind. Bei Verträgen mit
normativer Wirkung gegenüber Dritten ist überdies zu beachten, dass die Auslegung
nicht am subjektiven Willen der Vertragspartner, sondern an der objektiven
Erklärungsbedeutung auszurichten ist. Gegen diese Maßstäbe hat das LSG im
vorliegenden Fall nicht verstoßen. Es hat die Vertragsbestimmungen so interpretiert,
dass sich der Begriff "90 v.H. der Vergütungssätze" auf die sog. allgemeinen Punktwerte
beziehe und als in sich geschlossene und vollständige Regelung keinen Raum für die
Zugrundelegung abweichender Punktwerte/durch die Berücksichtigung von
Honorartöpfen belasse. Damit hat das LSG an den Wortlaut des § 3 Abs. 2 angeknüpft.
Anhaltspunkte dafür, dass die Auslegung mit diesem Wortlaut eindeutig unvereinbar
sein könnte, bestehen nicht. Verstöße gegen allgemeine Erfahrungssätze oder
Denkgesetze oder eine unvollständige Auswertung der auslegungsrelevanten
Sachverhaltsumstände sind nicht gerügt; dafür ist auch nichts ersichtlich. Der
weitergehenden Frage, ob die vom LSG vorgenommene Auslegung "richtig" ist, kann
aufgrund der nur beschränkten revisionsrechtlichen Kontrolle nicht nachgegangen
werden."
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Der erkennende Senat tritt der Auslegung von § 3 Abs. 2 Satz 2 des Vertrages durch
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den 11. Senat des LSG Nordrhein-Westfalen bei. Durch diese Klausel wird die Höhe der
Vergütung für im Krankenhaus erbrachte ambulante Notfallbehandlungen nicht
abschließend bestimmt. Vielmehr enthält die Klausel eine dynamische Verweisung auf
die für niedergelassene Vertragsärzte geltenden Vergütungssätze. Diese wiederum
werden durch den jeweiligen HVM definiert. Sonach ist in einem ersten Schritt zunächst
die Vergütungshöhe nach Maßgabe des HVM zu bestimmen und hiervon sodann in
einem zweiten Schritt ein Abschlag um 10 v.H. vorzunehmen. Als entsprechender für
Vertragsärzte geltender Punktwert ist der im HVM der Beklagten bestimmte ungestützte
Punktwert ("roter Bereich") zu Grunde zu legen. Dies folgt daraus, dass § 3 Abs. 2 Satz
2 des Vertrages auf die für Vertragsärzte "geltenden Vergütungssätze" verweist. Das
sind die freien Leistungen des sog. roten Bereichs. Sofern die Vertragspartner etwas
anderes hätten regeln wollen, hätte der bereits am 01.01.1994 in Kraft getretene Vertrag
infolge der Änderungen des HVM der Beklagten angepasst werden müssen. Hierzu
hätte es einer ausdrücklichen Bezugnahme bedurft, wenn die Vergütung für ambulante
Notfallbehandlungen in Krankenhäusern sich auf 90 v.H. der Vergütung hätte belaufen
sollen, die niedergelassenen Ärzte für Leistungen im organisierten Notfalldienst
beanspruchen können. Das ist nicht geschehen. Infolgedessen kann die Klägerin ihren
Anspruch nicht auf § 3 Abs. 2 Satz 2 des Vertrages stützen. 2. Ebenso wenig lässt sich
der geltend gemachte Anspruch aus § 6 Abs. 3 i des in den streitigen Quartalen
geltenden HVM herleiten.
Danach sind aus dem zur Honorarverteilung zur Verfügung stehenden Betrag u.a.
Leistungen im organisierten Notdienst, bewertet mit einem Punktwert von 9,0 Pf., vorab
zu vergüten.
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Der Anspruch scheitert insoweit schon daran, dass die Klägerin am organisierten
Notfalldienst nicht teilnimmt. Nur niedergelassene und in niedergelassenen Praxen
angestellte Ärzte sind hierzu verpflichtet (1 Abs. 1 der Gemeinsamen
Notfalldienstordnung der Ärztekammer Nordrhein und der KV Nordrhein - NFDO -). Zwar
ist auch die Notfallbehandlung der Versicherten durch Nichtvertragsärzte und
Krankenhäuser der vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen. Der für die
vertragsärztliche Versorgung bestehende Sicherstellungsauftrag erstreckt sich auch auf
die Gewährleistung eines ausreichenden Notfalldienstes (§ 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V).
Korrespondierend hierzu steht den Versicherten das Recht zu, in Notfällen nicht an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte in Anspruch nehmen zu können (§ 76
Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die in Notfällen von Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern
erbrachten Leistungen sind daher im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
durchgeführt und aus der Gesamtvergütung der vertragsärztlichen
Vergütungsregelungen zu vergüten. Aus dieser Gleichstellung der im Notfall tätigen
Krankenhäuser und Nichtvertragsärzte mit Vertragsärzten hat das BSG abgeleitet, dass
Leistungen von Krankenhäusern im Rahmen der Notfallbehandlung grundsätzlich so zu
vergüten sind, als wenn sie von zugelassenen Vertragsärzten erbracht worden wären
(BSG, Urteil vom 13.05.1998 - 6 KA 41/47 R -). Allerdings hat das BSG weiter
entschieden, dass es im Hinblick auf die unterschiedliche Kostensituation in öffentlich
geförderten Krankenhäusern einerseits und in Praxen niedergelassener Ärzte
andererseits generell gerechtfertigt ist, die Vergütung von im Krankenhaus als
Institutsleistung erbrachten Notfallbehandlungen um 10 v.H. gegenüber den Sätzen der
vertragsärztlichen Vergütung zu reduzieren (BSG, Urteile vom 13.05.1998 - 6 KA 41/47
R - sowie vom 19.08.1992 - 6 Rka 6/91 - BSGE 71, 117 ff und vom 24.09.2003 - B 6 KA
51/02 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 2). Zusätzliche Einschränkungen des
Vergütungsanspruchs sind hiernach nur dann statthaft, wenn die (weitergehende)
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Vergütungsminderung auf sachlichen Gründen beruht (BSG, Urteil vom 13.05.1998 - 6
KA 41/47 R -).
Die Frage, ob und welche sachlichen Gründen für eine differenzierte Vergütung
ärztlicher Notfallmaßnahmen sprechen, die einerseits von niedergelassenen Ärzten im
organisierten Notfalldienst und andererseits von Krankenhäusern erbracht werden, stellt
sich zunächst nicht. Die von der Klägerin erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen
werden nämlich wie die entsprechenden Leistungen niedergelassener Ärzte vergütet,
insoweit allerdings bezogen auf deren außerhalb des organisierten Notfalldienstes
erbrachte Leistungen. Soweit Vertragsärzte Notfallleistungen erbringen, greifen andere
Vergütungsregelungen. Derartige Leistungen unterfallen dem Individualbudget und
einer Mengenbegrenzung. Mithin kann von einer "weitergehenden
Vergütungsminderung" im Sinn der o.g. BSG-Entscheidung keine Rede sein. Soweit
Notfallleistungen niedergelassener Ärzte im organisierten Notfalldienst vorweg mit
einem Punktwert von 9,0 Pf. bewertet werden (6 Abs. 3 Ziffer i des HVM), handelt es
sich vielmehr um eine vergütungsmäßige Besserstellung dieses Leistungsbereichs und
nicht um eine Vergütungsminderung für die von Krankenhäusern erbrachten
Nofallleistungen.
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Auch soweit das BSG eine mittelbar schlechtere Vergütung von Notfallleistungen in
Krankenhäusern gegenüber vergleichbaren Leistungen von Vertragsärzten durch
Regelungen der Honorarverteilung beanstandet hat (Urteil vom 24.09.2003 - B. 6 KA
51/02 R -), ergibt sich nichts anderes. Dem lag zu Grunde, dass die KV das garantierte
Vergütungsniveau von 90 v.H. desjenigen der Vertragsärzte mittelbar durch Bildung
eines speziellen Honorartopfes "Institute/Krankenhäuser" reduzierte. Darum geht es hier
nicht. Das vertraglich garantierte Vergütungsniveau wird durch § 6 Abs. 3 Ziffer i) des
HVM nicht berührt.
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Im Übrigen: Auch die Beklagte ist an § 3 Abs. 3 Satz 2 des Vertrags gebunden. Danach
ist vertraglich vereinbart, die Vergütung für die im Krankenhaus erbrachten ambulanten
Notfallbehandlungen mit 90 v.H. der für niedergelassene Vertragsärzte geltenden
Vergütungssätze zu bemessen. Dass sind - wie ausgeführt - die Vergütungssätze für
Leistungen im roten Bereich. Würde die Beklagte im HVM mithin regeln, dass auch die
im Krankenhaus erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen mit einem Punktwert von
9,0 Pf. zu bemessen sind, würde diese Regelung gegen den Vertrag verstoßen. Welche
Rechtsfolgen hieraus herzuleiten wären, kann offen bleiben.
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Selbst wenn der Senat mit der Klägerin davon ausgehen würde, dass die ihr
zustehende Vergütung im Sinn der BSG-Rechtsprechung weitergehend gemindert
worden wäre, könnte dies der Berufung nicht zum Erfolg helfen. Eine solchermaßen
verstandene (weitergehende) Vergütungsminderung würde auf sachlichen Gründen
beruhen. Dabei ist von folgendem Grundsatz auszugehen: Welche
Sachverhaltselemente so wichtig sind, dass ihre Verschiedenheit eine
Ungleichbehandlung rechtfertigt, entscheidet regelmäßig der Normgeber selbst. Er kann
grundsätzlich die Sachverhalte auswählen, an die er dieselbe Rechtsfolge knüpfen will.
Sein Spielraum endet erst dort, wo die gleiche oder ungleiche Behandlung der
geregelten Sachverhalte evidentermaßen nicht mehr mit einer am
Gerechtigkeitsgedanken orientierten sachgerechten Betrachtungsweise vereinbar ist
(BVerfG, Beschluss vom 15.10.1985 - 2 BvL 4/83 -, BVerfGE 71, 39; Beschluss vom
10.12.1985 - 2 BvL 18/83 -, BVerfGE 71, 255 ff.). Derartige sachliche Gründe, die eine
unterschiedliche Vergütung der in den Krankenhäusern einerseits und im Rahmen des
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organisierten Notfalldienst von den niedergelassenen Ärzte erbrachten Notfallleistungen
andererseits rechtfertigten, sind gegeben.
Als ein die Ungleichbehandlung rechtfertigender Grund ist der Umstand anzusehen,
dass nicht die Krankenhäuser, sondern die niedergelassenen Ärzte und in
niedergelassener Praxis angestellten Ärzte ( § 1 Abs. 1 NFDO) und davon im
wesentlichen die Vertragsärzte an der Kostentragung für Organisation und
Durchführung des von der KV organisierten ärztlichen Notfalldienstes beteiligt sind. So
werden den Vertragsärzten von ihrem Honorar Verwaltungskostenbeiträge in Abzug
gebracht (§ 6 Abs. 8 HVM). Richtet die Beklagte Notfalldienstpraxen ein (§ 9 NFDO), ist
die Beklagte berechtigt, neben dem Verwaltungskostenbeitrag einen zusätzlichen
Beitrag gemäß § 9 Abs. 3 ihrer Satzung zu erheben. Hinzu kommt, dass der
Notfalldienst außerhalb der regulären Sprechstundenzeiten, zu denen jeder
niedergelassene und in niedergelassener Praxis angestellte Arzt verpflichtet ist, einen
zusätzlichen Organisationsaufwand und unter Umständen auch weitere zusätzliche
Kosten (z. B. Kosten für Personal außerhalb der üblichen Arbeitszeiten) erfordert. Die
Krankenhäuser hingegen sind an der Vorhaltung und Finanzierung des organisierten
Notfalldienstes nicht beteiligt. Die Versorgung ambulanter Patienten, die aus
medizinischen Gründen einer umgehenden Behandlung bedürfen und in deren Fall ein
fachlich zuständiger Vertragsarzt nicht in der gebotenen Eile herbeigerufen oder
aufgesucht werden kann und die deswegen die Notfallambulanz eines Krankenhauses
aufsuchen, macht nicht die Vorhaltung von speziellem Personal erforderlich. Denn der
ärztliche Bereitschaftsdienst in einem Krankenhaus ist im Hinblick darauf, dass dort in
erster Linie stationäre Patienten versorgt werden, ohnehin auf eine Versorgung rund um
die Uhr ausgerichtet. Dies wird auch durch die ergänzenden Angaben der Klägerin
gegenüber dem Senat deutlich. Bis auf die chirurgische Ambulanz, in der angesichts der
Vielzahl der Notfallpatienten dem Stationsarzt ein weiterer Arzt zur Seite gestellt wird,
wobei beiden Ärzten die Behandlung privat Krankenversicherter, gesetzlich
Krankenversicherter und die Tätigkeit im Rettungsdienst ohne strikte
Zuständigkeitsabgrenzung obliegt, ist in den übrigen Ambulanzen der jeweilige
Stationsarzt auch für die Notfälle zuständig.
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Angesichts des für die niedergelassenen Ärzte durch die Teilnahme am organisierten
ärztlichen Notfalldienst entstehenden besonderen Organisations- und Kostenaufwandes
ist die Privilegierung der Vergütung sachlich gerechtfertigt. Gleichzeitig schafft die
Privilegierung der Vergütung - worauf das SG ebenfalls zu Recht hingewiesen hat -
Anreize zur Teilnahme niedergelassener Ärzte am organisierten Notfalldienst und wirkt
der Gefahr entgegen, dass die Zielvorstellung des Gesetzgebers, die Versorgung der
gesetzlich Krankenversicherten in erster Linie durch niedergelassene Vertragsärzte zu
bewerkstelligen, durch Leistungserbringer unterlaufen würde, die schon aus
logistischen Gründen anders als Vertragsärzte auch außerhalb der regelmäßigen
Sprechstundenzeiten medizinische Versorgung gewährleisten können (LSG NRW,
Urteil vom 04.06.2001 - L 11 KA 229/01 -).
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Soweit sich die Klägerin auf das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 04.12.2002 - L
5 KA 616/02 - stützt, führt dies nicht weiter. Zwar hat das LSG Baden-Württemberg
ausgeführt, dass sich die Privilegierung der niedergelassenen Ärzte nicht wegen der mit
dem organisierten Notfalldienst verbundenen Erschwernisse rechtfertigen lasse, denn
auch im Krankenhaus müsse Personal für die Sicherstellung von Behandlungen zur
Unzeit vorhalten werden. Auf diesen Gesichtspunkt kommt es nicht an, denn die
Beklagte ist nach § 3 Abs. 2 Satz 2 des Vertrags gehindert gewesen, die Honorierung
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der ambulanten Notfallbehandlungen in Krankenhäusern (als Institutsleistung) an die
Vergütung entsprechender von niedergelassenen Vertragsärzten erbrachten Leistungen
anzupassen. Zum anderen fehlt es schon deswegen an einer Ungleichbehandlung, weil
die notfallmäßigen Leistungen eines Krankenhauses wie die Nichtnotfallleistungen
eines Vertragsarztes vergütet werden und dessen Notfallleistungen
vergütungstechnisch lediglich privilegiert werden. Ungeachtet der jeweiligen internen
Organisation des jeweiligen Krankenhauses, auf die das LSG Baden-Württemberg
maßgeblich abstellt, ist diese "Ungleichbehandlung" im Übrigen schon deswegen
gerechtfertigt, weil hiermit möglichen Tendenzen entgegengewirkt werden kann, dass
die Notfallversorgung zunehmend weniger durch niedergelassene Ärzte als vielmehr
durch andere, angesichts ihrer logistisch-organisatorischen Infrastruktur privilegierter
Leistungserbringer erbracht wird."
Diesen ausführlichen und überzeugenden Ausführungen hat der erkennende Senat
nichts hinzuzufügen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a) Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 154 Abs. 1, 162
Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
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Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache hat der Senat die Revision
zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).
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