Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 B 10/04 KA ER

LSG NRW: geschäftsführung ohne auftrag, genehmigung, vergütung, vertragsarzt, versorgung, auszahlung, datum, strafanzeige, korrespondenz, verfügung
Landessozialgericht NRW, L 11 B 10/04 KA ER
Datum:
11.05.2004
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
L 11 B 10/04 KA ER
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 17 KA 291/03 ER
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Auf die Beschwerde der Antragsgegnerin wird der Beschluss des
Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.12.2003 in der Fassung des
Teilabhilfebeschlusses vom 02.04.2004 abgeändert. Der Antrag auf
Erlass einer einstweiligen Anordnung wird abgelehnt. Der Antragsteller
trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen. Der Streitwert
für das Beschwerdeverfahren wird auf 8.000 EUR festgesetzt.
Gründe:
1
I.
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Streitig ist, ob der Antragsteller im Wege der einstweiligen Anordnung die Auszahlung
vertragsärztlichen Honorars für die Quartale III/2002 und IV/2002 verlangen kann.
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Der Antragsteller, der seit dem 28.01.1997 als Internist für den Vertragsarztsitz H-Str. 7
in S zugelassen war, verlegte seine Praxis zum 01.02.2002 in die Lstr. 61 in S, da er
dort größere Praxisräume anmieten konnte. Mit Schreiben vom 19.02.2002, 06.03.2002,
29.04.2002, 19.06.2002 und 16.09.2002 forderte die Antragsgegnerin den Antragsteller
unter Ankündigung, sonst die Honorarzahlungen einzustellen, auf, die Verlegung des
Praxissitzes anzuzeigen und ihre Genehmigung zu beantragen. Für das Quartal III/2002
reichte der Antragsteller seine Honorarabrechnung am 20.02.2003, für das Quartal
IV/2002 am 07.02.2003 ein. Es ergaben sich Endbeträge von 25.998,28 EUR für das
Quartal III/2002 bzw. 17.893.94 EUR für das Quartal IV/2002. Mit Bescheid vom
26.02.2003 lehnte die Beklagte es ab, Honorarzahlungen für die betreffenden Quartale
zu leisten.
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Daraufhin hat der Antragsteller beim Sozialgericht Düsseldorf (SG) den Erlass einer
einstweiligen Anordnung beantragt und hierzu unter Vorlage eidesstattlicher
Versicherungen vorgetragen: In seinem Auftrag habe sein Bekannter E Q H eine
handschriftliche Nachricht über die Verlegung des Praxissitzes am 01.02.2002 an die
Bezirksstelle der Antragsgegnerin in X abgesandt bzw. am 06.02.2002 persönlich in der
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Kreisstelle der Antragsgegnerin in S abgegeben. Im Übrigen könne der Anspruch auf
vertragsärztliche Vergütung nicht von einer reinen Formsache, nämlich der
Genehmigung der Verlegung des Praxissitzes, abhängen. Zum Anordnungsgrund hat er
vorgetragen, er habe bis auf wenige privatärztliche Leistungen keine anderen
Einkommensquellen und sei daher existenziell auf die Honorarzahlungen angewiesen.
Er habe bereits die Praxis in der L-str. aufgeben müssen. Zu einer weiteren
Vorfinanzierung sei er nicht in der Lage. Zudem sei er in Rückstand mit der Zahlung von
Sozialversicherungsbeiträgen für seine Mitarbeiterinnen geraten und werde daher
strafrechtlich verfolgt (Strafanzeige der Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK)
vom 15.05.2003). Nur bei einem alsbaldigen Ausgleich der bestehenden Forderungen
könne er eine Verurteilung noch abwenden.
Der Antragsteller hat beantragt,
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die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, die von ihm
für die Quartale III und IV/2002 fertiggestellten und eingereichten
Leistungsabrechnungen nach den bestehenden Vergütungssätzen abzurechnen und
die Vergütungsauszahlung freizugeben unter Beachtung etwaiger Pfändungen.
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Die Antragsgegnerin hat beantragt,
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den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zurückzuweisen.
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Sie hat vorgetragen, der Antragsteller habe keinen Anspruch auf Vergütung für
Leistungen, die er an einem nicht genehmigten Praxissitz erbracht habe.
Vertragsarztsitz sei dabei nur die jeweilige konkrete Praxisanschrift. Der Antragsteller
habe erst am 06.05.2003 die Genehmigung der Verlegung des Vertragsarztsitzes
beantragt. An diesem Tag sei die auf den 01.02.2002 datierte Mitteilung vor der Tür des
Servicezentrums X der Ärztekammer Nordrhein gefunden worden.
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Das SG hat die Antragsgegnerin zunächst im Wege der einstweiligen Anordnung
verpflichtet, die dem Antragsteller für seine vertragsärztliche Tätigkeit zustehenden
Honorare für die Quartale III und IV/2002 abzurechnen und sie unter Beachtung
etwaiger Pfändungen an ihn auszuzahlen (Beschluss vom 25.12.2003). Gegen diesen
Beschluss hat die Antragsgegnerin Beschwerde erhoben, der das SG insoweit
abgeholfen hat, als es die Honorarforderung des Antragstellers für die Quartale III und
IV/2002 auf 39.503 EUR festgesetzt hat (Beschluss vom 02.04.2004). Es hat die
Auffassung vertreten, dass der Antragsteller einen Anspruch auf Genehmigung der
Verlegung seines Vertragsarztsitzes in die l-str. gehabt habe. Im Hinblick darauf stehe
der Umstand, dass er ab dem Quartal I/2002 dort Leistungen ohne Genehmigung
erbracht habe, seinem Anspruch auf Vergütung dieser Leistungen nicht entgegen. § 24
der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) treffe zur Frage der Vergütung
keine Regelungen. Nach § 95 Abs. 7 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)
ende die Zulassung erst mit dem Wegzug aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes, den
der Antragsteller im Hinblick auf seinen Umzug innerhalb von S jedoch nicht verlassen
habe. Schließlich hindere § 3 Abs. 2 Buchst. b) des Honorarverteilungsmaßstabs der
Antragsgegnerin (HVM) den Vergütungsanspruch nicht, weil auch die neue
Praxisadresse noch zum räumlichen Bereich gehöre, in dem der Antragsteller tätig
werden dürfe. Der Vergütungsanspruch sei jedoch um 10 % zu mindern, weil der
Antragsteller die Abrechnungen verspätet eingereicht habe (§ 4 Abs. 8b HVM).
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Die Antragsgegnerin wendet sich mit der Beschwerde gegen ihre Zahlungsverpflichtung
dem Grunde nach. Sie wiederholt und vertieft ihr bisheriges Vorbringen und vertritt
ergänzend die Auffassung, dem Antragsteller stehe auch kein Schadenersatzanspruch
wegen Nichtbearbeitung seines Genehmigungsantrags zu. Hilfsweise erklärt sie die
Aufrechnung mit bestandskräftig festgestellten Regressforderungen gegen den
Antragsteller aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen für die Quartale I/2000 bis II/2001 in Höhe
von insgesamt 23.315,14 EUR.
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Die Antragsgegnerin beantragt sinngemäß,
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den Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.12.2003 in der Fassung des
Nichtabhilfebeschlusses vom 02.04.2004 abzuändern und den Antrag auf Erlass einer
einstweiligen Anordnung abzulehnen.
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Der Antragsteller beantragt,
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die Beschwerde zurückzuweisen.
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Er hält den Beschluss des SG für richtig und meint, zumindest stehe ihm ein
Vergütungsanspruch unter dem Gesichtspunkt der Geschäftsführung ohne Auftrag zu.
Auf die verschiedenen Aufforderungen der Antragsgegnerin, die Genehmigung der
Praxisverlegung zu beantragen, habe er nicht reagiert, weil die Antragsgegnerin
bekanntermaßen häufig verwaltungstechnische Probleme habe, Korrespondenz zeitnah
zu erfassen.
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Während der Zulassungsausschuss den Antrag des Antragstellers auf Genehmigung
der Verlegung seines Vertragsarztsitzes in die L-str. in S abgelehnt hat (Beschluss vom
24.06.2003), hat der Berufungsausschuss die Verlegung des Praxissitzes an einen
anderen Vertragsarztsitz genehmigt (Beschluss vom 05.05.2004). Mit Beschluss vom
24.06.2003 hat der Zulassungsausschuss für Ärzte Düsseldorf dem Antragsteller die
Zulassung als Vertragsarzt entzogen. Der Berufungsausschuss hat den Widerspruch
des Antragstellers zurückgewiesen (Beschluss vom 24.11.2003). Gegen diesen
Beschluss hat der Antragsteller Klage erhoben (S 33 KA 234/03 SG Düsseldorf).
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II.
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Die zulässige Beschwerde ist begründet. Der Antragsteller hat keinen Anspruch auf
Erlass der begehrten einstweiligen Anordnung.
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Nach § 86b Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann eine einstweilige
Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges
Rechtsverhältnis ergehen (Anordnungsanspruch), wenn sie zur Abwendung
wesentlicher Nachteile nötig erscheint (Anordnungsgrund). Hierzu muss der
Antragsteller Anordnungsanspruch und -grund glaubhaft machen (§ 86b Abs. 2 Satz 4
SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung). Das ist hier jedoch nicht geschehen.
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Es ist schon nicht überwiegend wahrscheinlich, dass der Antragsteller gegen die
Antragsgegnerin einen Anspruch auf Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für die
Quartale III und IV/2002 hat.
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Vielmehr steht dem Anspruch voraussichtlich § 3 Abs. 2 Buchst. b) HVM in der Fassung
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vom 24.11.2001 (Rhein. Ärzteblatt 1/2002, S. 70) entgegen. Danach sind Leistungen
außerhalb des räumlichen Bereiches, in dem der Vertragsarzt tätig werden darf, nicht
abrechnungsfähig. Entgegen der Auffassung des SG ist der räumliche Bereich im Sinne
dieser Bestimmung der Vertragsarztsitz und nicht der Zulassungsbezirk. Nach §§ 95
Abs. 1 Satz 2 SGB V, 24 Abs. 1 Ärzte-ZV erfolgt die Zulassung nämlich für den Ort der
Niederlassung und damit für die Praxisanschrift (std. Rspr.: BSG SozR 3-2500 § 103 Nr.
5; BSG SozR 3-5520 § 24 Nr. 4). Dort hat der Vertragsarzt in der Folgezeit seine
Sprechstunde abzuhalten (§ 24 Abs. 2 Satz 1 Ärzte-ZV). Die Praxisanschrift beschreibt
damit in der Regel den "räumlichen Bereich", in dem der Vertragsarzt tätig werden darf
und auf den § 3 Abs. 2 Buchst. b) HVM ersichtlich abhebt. Nur ausnahmsweise, z.B. bei
genehmigter Zweigpraxis oder ausgelagerten Praxisstätten (vgl. § 15a
Bundesmantelvertrag-Ärzte), geht dieser räumliche Bereich über den Praxissitz hinaus.
§ 3 Abs. 2 Buchst. b) HVM ist mit höherrangigem Recht vereinbar. § 95 Abs. 3 Satz 1
SGB V stellt klar, dass nur die Zulassung den Vertragsarzt zur Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet. Mit dieser ist der
Vertragsarztsitz jedoch untrennbar verbunden. Wie das BSG bereits mehrfach
ausgeführt hat, ist er unabdingbare Voraussetzung für die Ausübung der Zulassung zur
vertragsärztlichen Versorgung, die ohne ihn nicht möglich ist (BSG SozR 3-2500 § 103
Nr. 5; BSG SozR 3-5520 § 24 Nr. 4).
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Im Hinblick darauf besteht ein Anspruch auf Vergütung von Leistungen bei einer
Verlegung des Praxissitzes erst dann, wenn diese nach § 24 Abs. 4 Ärzte-ZV vom
Zulassungsausschuss genehmigt worden ist. Diese Genehmigung kann - ebenso wie
die Zulassung selbst - nur mit Wirkung für die Zukunft erteilt werden. Aus dem Umstand,
dass § 24 Abs. 4 Ärzte-ZV dem Wortlaut nach nicht ausdrücklich eine vorherige
Genehmigung verlangt (insoweit anders als § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV), kann nichts
Gegenteiliges hergeleitet werden (a.A. Schallen, Zulassungsverordnung für
Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten, 3. Aufl. (2000) Rdnr. 452).
Denn es entspricht dem Wesen des die gesetzliche Krankenversicherung
beherrschenden Sachleistungssystems, dass sich Leistungen, die ohne die für sie
erforderliche Zulassung bzw. Genehmigung erbracht werden, stets außerhalb dieses
Systems vollziehen und niemals rückwirkend als innerhalb des Systems erbracht
angesehen werden können. Aus diesem Grund sind sie selbst dann, wenn ein Anspruch
auf Erteilung der Zulassung oder Genehmigung besteht, ohne diese nicht
vergütungsfähig (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 19; BSG SozR 3-1500 § 97 Nr. 3).
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Das Grundrecht der Berufsausübungsfreiheit der betroffenen Vertragsärzte aus Art 12
Abs. 1 Grundgesetz (GG) wird durch diese Auslegung der §§ 3 Abs. 2 Buchst. b) HVM,
24 Abs. 4 Ärzte-ZV nicht unangemessen beeinträchtigt. Das Recht auf Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung und damit auf Vergütung der im Rahmen der Teilnahme
erbrachten Leistungen entsteht von vornherein nur in den gesetzlich vorgegebenen
Grenzen (vgl. § 95 Abs. 3 SGB V). Hierzu zählt einerseits die Bindung an den
Vertragsarztsitz. Das Recht, diesen zu verlegen, wird dabei durch das Erfordernis der
vorherigen Genehmigung nicht wesentlich beeinträchtigt, nachdem der Vertragsarzt auf
sie einen Rechtsanspruch hat, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung nicht
entgegenstehen, und er diesen Anspruch nötigenfalls auch unter Inanspruchnahme
gerichtlicher Hilfe und der insoweit zur Verfügung stehenden Beschleunigungsmittel (§§
86b, 88 SGG) durchsetzen kann. Andererseits gehört es auch zu den den Beruf des
Arztes von vornherein prägenden Grundsätzen, dass eine vertragsärztliche Vergütung
nur für solche Leistungen verlangt werden kann, die in Übereinstimmung mit den für
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Vertragsärzte geltenden gesetzlichen und vertraglichen Regelungen erbracht worden
sind (vgl. z.B. § 34 Abs. 1 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen, wonach der
Vertragsarzt u.a. die sachliche Richtigung seiner Abrechnungen bestätigt).
Der Antragsteller kann eine vorläufige Vergütung der in den Quartalen III und IV/2002
zugunsten gesetzlich Versicherter erbrachten Leistungen von der Antragsgegnerin auch
nicht unter den Gesichtspunkten des Vertrauensschutzes, des Schadenersatzes oder
der Geschäftsführung ohne Auftrag verlangen.
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Berechtigtes Vertrauen, die erbrachten Leistungen vergütet zu erhalten, ist für den
streitbefangenen Zeitraum nicht entstanden. Ebenso wie bei der Aufnahme der Tätigkeit
vor Erteilung der Zulassung (vgl. hierzu ausführlich Senat, Beschl. v. 23.12.2003 - L 11
B 50/03 KA ER - www.sozialgerichtsbarkeit.de) gibt es kein schützenswertes Vertrauen,
bereits vor der Genehmigung geschweige denn der Anzeige der Verlegung des
Vertragsarztsitzes unter der neuen Praxisanschrift vertragsärztlich zu arbeiten und dabei
Aufwendungen zu tätigen, die sich nur durch spätere vertragsärztliche Honorare decken
lassen. Zudem hat die Antragsgegnerin den Antragsteller fortlaufend darauf
hingewiesen, dass ihr weder die Anzeige der Verlegung noch deren Genehmigung
durch den Zulassungsausschuss nachgewiesen worden seien, der Honoraranspruch
jedoch von einem entsprechenden Nachweis abhänge. Angesichts dessen lässt sich
ein berechtigtes Vertrauen des Antragstellers, in der Folgezeit weiter abrechnen zu
dürfen, auch nicht daraus ableiten, dass die Antragsgegnerin seine
Quartalsabrechnungen für die Quartale I und II/2002 entgegen genommen und
abgerechnet hat.
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Ebenso wenig kann sich der Antragsteller unter dem Gesichtspunkt des
Schadenersatzes erfolgreich darauf berufen, die Antragsgegnerin habe seinen Antrag
auf Genehmigung der Verlegung pflichtwidrig nicht an den Zulassungsausschuss
weitergeleitet. Insoweit kann dahingestellt bleiben, ob der Antragsteller glaubhaft
gemacht hat, dass er schon im Februar 2002 über Herrn H einen entsprechenden
Antrag bei der Antragsgegnerin gestellt hat. Denn selbst wenn sich sein dahingehender
Vortrag als zutreffend erweisen, ihm aus der - gegebenenfalls - unterlassenen
Weiterleitung dieses Antrags dem Grunde nach ein Schadenersatzanspruch gegen die
Antragsgegnerin erwachsen und dieser zudem vor den Sozialgerichten einklagbar sein
sollte, wäre ein solcher Anspruch der Höhe nach auf Null reduziert. Denn den
Antragsteller trifft in jedem Fall ein ganz überwiegendes Mitverschulden daran, dass die
Zulassungsgremien nicht zeitnah über die Verlegung entscheiden konnten
(Rechtsgedanke der §§ 254 Abs. 1, 839 Abs. 3 Bürgerliches Gesetzbuch). Ihm musste
aus insgesamt fünf Schreiben der Antragsgegnerin bekannt sein, dass die dort jeweils
zuständigen Sachbearbeiter(innen) von einem Antrag auf Genehmigung der Verlegung
nichts wussten. Es wäre ihm daher ohne größeren Aufwand möglich gewesen, auf den
bereits gestellten Antrag hinzuweisen bzw. auf eine Entscheidung des
Zulassungsausschusses zu drängen. Sein Hinweis auf angebliche Probleme der
Antragsgegnerin, Korrespondenz zeitnah zu erfassen, entlastet ihn dabei nicht. Im
Gegenteil wäre es gerade dann, wenn er vom Bestehen solcher Probleme ausging, im
Interesse der Schadensvermeidung geboten gewesen, auf den bereits abgegebenen
bzw. abgesandten Antrag nachdrücklich hinzuweisen.
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Ansprüche aus Geschäftsführung ohne Auftrag scheitern schon daran, dass dieses
Rechtsinstitut nicht geeignet ist, die speziellen Vorschriften und Bewertungen des
detailliert, zwingend und abschließend vom Gesetzgeber und den
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Gesamtvertragspartnern geregelten Systems der vertragsärztlichen Versorgung zu
umgehen (ausführlich BSG USK 2000-97).
Lediglich aus Gründen der Vollständigkeit weist der Senat darauf hin, dass der
Antragsteller auch keinen Anordnungsgrund glaubhaft gemacht hat. Sein Vortrag
beschränkt sich auf die pauschale Behauptung, ihm drohe ohne eine Auszahlung der
Honorare für die Quartale III und IV/2002 die Zahlungsunfähigkeit, und er habe im
Hinblick auf die ausstehenden Zahlungen bereits seine größeren Praxisräume
aufgeben und kleinere Räumlichkeiten anmieten müssen. Indessen fehlen jegliche
konkreten Angaben zu seinen Einkommens- und Vermögensverhältnissen,
insbesondere zu etwaigen Verbindlichkeiten. Soweit der Antragsteller sich darauf beruft,
dass gegen ihn ein Strafverfahren wegen Vorenthaltens von Arbeitsentgelt anhängig
sei, bestehen schon aufgrund der insoweit unstreitigen zeitlichen Abläufe erhebliche
Zweifel an einem Zusammenhang zwischen dem Ausbleiben der Honorarzahlungen für
die Quartale III und IV/2002 und seiner Entscheidung, für seine Mitarbeiterinnen keine
Sozialversicherungsbeiträge abzuführen. Nachdem er die Quartalsabrechnungen für die
Quartale III und IV/2002 erst im Februar 2003 eingereicht hatte, konnte er in keinem Fall
vor April 2003 mit der Auszahlung seines Honorars rechnen. Jedenfalls für diesen
Monat musste er seine Liquidität daher auch ohne weitere Zahlungen der
Antragsgegnerin sicher stellen. Spätester Fälligkeitszeitpunkt für die auf April 2003
entfallenden Sozialversicherungsbeiträge war der 15.05.2003 (§ 23 Abs. 1 Satz 2
Viertes Buch Sozialgesetzbuch). Unter diesem Datum hat die DAK jedoch bereits
Strafanzeige gegen den Antragsteller wegen der Nichtabführung der mithin schon
vorher fällig gewordenen und daher auf frühere Zeiträume entfallenden Beiträge
erstattet. Angesichts dessen erscheint es nicht glaubhaft, dass der Antragsteller von der
Abführung der Sozialversicherungsbeiträge lediglich im Hinblick auf ausbleibende
Vergütungen der Antragsgegnerin abgesehen hat. Es gehört jedoch nicht zu deren
Aufgaben, solche Mitglieder, die ihren Arbeitgeberpflichten nicht nachgekommen sind,
durch fürsorgliche Honorarzahlungen vor strafrechtlicher Verfolgung zu schützen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1
Verwaltungsgerichtsordnung.
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Bei der Festsetzung des Streitwertes für das Beschwerdeverfahren hat sich der Senat
im Gegensatz zum SG, das den Streitwert auf 43.892,22 EUR festgesetzt hat (Beschluss
vom 18.03.2004), nicht an der Höhe des vom Antragsteller geltend gemachten
Honoraranspruchs orientiert. Das für die Festsetzung des Streitwertes maßgebliche
wirtschaftliche Interesse des Antragstellers (vgl. § 13 Abs. 1 Gerichtskostengesetz)
besteht im Verfahren auf einstweiligen Rechtsschutz nämlich nicht in der Gewährung
des Honorars selbst, sondern in dessen Auskehrung vor Abschluss des
Hauptsacheverfahrens, mithin in dem durch die vorzeitige Zahlung entstehenden
Kapitalnutzungsvorteil. Bei einer anzunehmenden Dauer des Hauptsacheverfahrens
von maximal zwei Jahren schätzt der Senat diesen Vorteil auf 8.000 EUR.
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Dieser Beschluss kann nicht mit der Beschwerde angefochten werden (§ 177 SGG).
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