Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 11.05.2004, L 11 B 10/04 KA ER

Aktenzeichen: L 11 B 10/04 KA ER

LSG NRW: geschäftsführung ohne auftrag, genehmigung, vergütung, vertragsarzt, versorgung, auszahlung, datum, strafanzeige, korrespondenz, verfügung

Landessozialgericht NRW, L 11 B 10/04 KA ER

Datum: 11.05.2004

Gericht: Landessozialgericht NRW

Spruchkörper: 11. Senat

Entscheidungsart: Beschluss

Aktenzeichen: L 11 B 10/04 KA ER

Vorinstanz: Sozialgericht Düsseldorf, S 17 KA 291/03 ER

Sachgebiet: Vertragsarztangelegenheiten

Rechtskraft: rechtskräftig

Tenor: Auf die Beschwerde der Antragsgegnerin wird der Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.12.2003 in der Fassung des Teilabhilfebeschlusses vom 02.04.2004 abgeändert. Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wird abgelehnt. Der Antragsteller trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen. Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 8.000 EUR festgesetzt.

Gründe: 1

I. 2

Streitig ist, ob der Antragsteller im Wege der einstweiligen Anordnung die Auszahlung vertragsärztlichen Honorars für die Quartale III/2002 und IV/2002 verlangen kann.

4Der Antragsteller, der seit dem 28.01.1997 als Internist für den Vertragsarztsitz H-Str. 7 in S zugelassen war, verlegte seine Praxis zum 01.02.2002 in die Lstr. 61 in S, da er dort größere Praxisräume anmieten konnte. Mit Schreiben vom 19.02.2002, 06.03.2002, 29.04.2002, 19.06.2002 und 16.09.2002 forderte die Antragsgegnerin den Antragsteller unter Ankündigung, sonst die Honorarzahlungen einzustellen, auf, die Verlegung des Praxissitzes anzuzeigen und ihre Genehmigung zu beantragen. Für das Quartal III/2002 reichte der Antragsteller seine Honorarabrechnung am 20.02.2003, für das Quartal IV/2002 am 07.02.2003 ein. Es ergaben sich Endbeträge von 25.998,28 EUR für das Quartal III/2002 bzw. 17.893.94 EUR für das Quartal IV/2002. Mit Bescheid vom 26.02.2003 lehnte die Beklagte es ab, Honorarzahlungen für die betreffenden Quartale zu leisten.

5

Daraufhin hat der Antragsteller beim Sozialgericht Düsseldorf (SG) den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt und hierzu unter Vorlage eidesstattlicher Versicherungen vorgetragen: In seinem Auftrag habe sein Bekannter E Q H eine handschriftliche Nachricht über die Verlegung des Praxissitzes am 01.02.2002 an die Bezirksstelle der Antragsgegnerin in X abgesandt bzw. am 06.02.2002 persönlich in der 3

Kreisstelle der Antragsgegnerin in S abgegeben. Im Übrigen könne der Anspruch auf vertragsärztliche Vergütung nicht von einer reinen Formsache, nämlich der Genehmigung der Verlegung des Praxissitzes, abhängen. Zum Anordnungsgrund hat er vorgetragen, er habe bis auf wenige privatärztliche Leistungen keine anderen Einkommensquellen und sei daher existenziell auf die Honorarzahlungen angewiesen. Er habe bereits die Praxis in der L-str. aufgeben müssen. Zu einer weiteren Vorfinanzierung sei er nicht in der Lage. Zudem sei er in Rückstand mit der Zahlung von Sozialversicherungsbeiträgen für seine Mitarbeiterinnen geraten und werde daher strafrechtlich verfolgt (Strafanzeige der Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK) vom 15.05.2003). Nur bei einem alsbaldigen Ausgleich der bestehenden Forderungen könne er eine Verurteilung noch abwenden.

Der Antragsteller hat beantragt, 6

7die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, die von ihm für die Quartale III und IV/2002 fertiggestellten und eingereichten Leistungsabrechnungen nach den bestehenden Vergütungssätzen abzurechnen und die Vergütungsauszahlung freizugeben unter Beachtung etwaiger Pfändungen.

Die Antragsgegnerin hat beantragt, 8

den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zurückzuweisen. 9

10Sie hat vorgetragen, der Antragsteller habe keinen Anspruch auf Vergütung für Leistungen, die er an einem nicht genehmigten Praxissitz erbracht habe. Vertragsarztsitz sei dabei nur die jeweilige konkrete Praxisanschrift. Der Antragsteller habe erst am 06.05.2003 die Genehmigung der Verlegung des Vertragsarztsitzes beantragt. An diesem Tag sei die auf den 01.02.2002 datierte Mitteilung vor der Tür des Servicezentrums X der Ärztekammer Nordrhein gefunden worden.

11Das SG hat die Antragsgegnerin zunächst im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, die dem Antragsteller für seine vertragsärztliche Tätigkeit zustehenden Honorare für die Quartale III und IV/2002 abzurechnen und sie unter Beachtung etwaiger Pfändungen an ihn auszuzahlen (Beschluss vom 25.12.2003). Gegen diesen Beschluss hat die Antragsgegnerin Beschwerde erhoben, der das SG insoweit abgeholfen hat, als es die Honorarforderung des Antragstellers für die Quartale III und IV/2002 auf 39.503 EUR festgesetzt hat (Beschluss vom 02.04.2004). Es hat die Auffassung vertreten, dass der Antragsteller einen Anspruch auf Genehmigung der Verlegung seines Vertragsarztsitzes in die l-str. gehabt habe. Im Hinblick darauf stehe der Umstand, dass er ab dem Quartal I/2002 dort Leistungen ohne Genehmigung erbracht habe, seinem Anspruch auf Vergütung dieser Leistungen nicht entgegen. § 24 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) treffe zur Frage der Vergütung keine Regelungen. Nach § 95 Abs. 7 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ende die Zulassung erst mit dem Wegzug aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes, den der Antragsteller im Hinblick auf seinen Umzug innerhalb von S jedoch nicht verlassen habe. Schließlich hindere § 3 Abs. 2 Buchst. b) des Honorarverteilungsmaßstabs der Antragsgegnerin (HVM) den Vergütungsanspruch nicht, weil auch die neue Praxisadresse noch zum räumlichen Bereich gehöre, in dem der Antragsteller tätig werden dürfe. Der Vergütungsanspruch sei jedoch um 10 % zu mindern, weil der Antragsteller die Abrechnungen verspätet eingereicht habe 4 Abs. 8b HVM).

12Die Antragsgegnerin wendet sich mit der Beschwerde gegen ihre Zahlungsverpflichtung dem Grunde nach. Sie wiederholt und vertieft ihr bisheriges Vorbringen und vertritt ergänzend die Auffassung, dem Antragsteller stehe auch kein Schadenersatzanspruch wegen Nichtbearbeitung seines Genehmigungsantrags zu. Hilfsweise erklärt sie die Aufrechnung mit bestandskräftig festgestellten Regressforderungen gegen den Antragsteller aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen für die Quartale I/2000 bis II/2001 in Höhe von insgesamt 23.315,14 EUR.

Die Antragsgegnerin beantragt sinngemäß, 13

14den Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.12.2003 in der Fassung des Nichtabhilfebeschlusses vom 02.04.2004 abzuändern und den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abzulehnen.

Der Antragsteller beantragt, 15

die Beschwerde zurückzuweisen. 16

17Er hält den Beschluss des SG für richtig und meint, zumindest stehe ihm ein Vergütungsanspruch unter dem Gesichtspunkt der Geschäftsführung ohne Auftrag zu. Auf die verschiedenen Aufforderungen der Antragsgegnerin, die Genehmigung der Praxisverlegung zu beantragen, habe er nicht reagiert, weil die Antragsgegnerin bekanntermaßen häufig verwaltungstechnische Probleme habe, Korrespondenz zeitnah zu erfassen.

18Während der Zulassungsausschuss den Antrag des Antragstellers auf Genehmigung der Verlegung seines Vertragsarztsitzes in die L-str. in S abgelehnt hat (Beschluss vom 24.06.2003), hat der Berufungsausschuss die Verlegung des Praxissitzes an einen anderen Vertragsarztsitz genehmigt (Beschluss vom 05.05.2004). Mit Beschluss vom 24.06.2003 hat der Zulassungsausschuss für Ärzte Düsseldorf dem Antragsteller die Zulassung als Vertragsarzt entzogen. Der Berufungsausschuss hat den Widerspruch des Antragstellers zurückgewiesen (Beschluss vom 24.11.2003). Gegen diesen Beschluss hat der Antragsteller Klage erhoben (S 33 KA 234/03 SG Düsseldorf).

II. 19

20Die zulässige Beschwerde ist begründet. Der Antragsteller hat keinen Anspruch auf Erlass der begehrten einstweiligen Anordnung.

21Nach § 86b Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis ergehen (Anordnungsanspruch), wenn sie zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (Anordnungsgrund). Hierzu muss der Antragsteller Anordnungsanspruch und -grund glaubhaft machen 86b Abs. 2 Satz 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung). Das ist hier jedoch nicht geschehen.

22Es ist schon nicht überwiegend wahrscheinlich, dass der Antragsteller gegen die Antragsgegnerin einen Anspruch auf Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für die Quartale III und IV/2002 hat.

Vielmehr steht dem Anspruch voraussichtlich § 3 Abs. 2 Buchst. b) HVM in der Fassung 23

vom 24.11.2001 (Rhein. Ärzteblatt 1/2002, S. 70) entgegen. Danach sind Leistungen außerhalb des räumlichen Bereiches, in dem der Vertragsarzt tätig werden darf, nicht abrechnungsfähig. Entgegen der Auffassung des SG ist der räumliche Bereich im Sinne dieser Bestimmung der Vertragsarztsitz und nicht der Zulassungsbezirk. Nach §§ 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V, 24 Abs. 1 Ärzte-ZV erfolgt die Zulassung nämlich für den Ort der Niederlassung und damit für die Praxisanschrift (std. Rspr.: BSG SozR 3-2500 § 103 Nr. 5; BSG SozR 3-5520 § 24 Nr. 4). Dort hat der Vertragsarzt in der Folgezeit seine Sprechstunde abzuhalten 24 Abs. 2 Satz 1 Ärzte-ZV). Die Praxisanschrift beschreibt damit in der Regel den "räumlichen Bereich", in dem der Vertragsarzt tätig werden darf und auf den § 3 Abs. 2 Buchst. b) HVM ersichtlich abhebt. Nur ausnahmsweise, z.B. bei genehmigter Zweigpraxis oder ausgelagerten Praxisstätten (vgl. § 15a Bundesmantelvertrag-Ärzte), geht dieser räumliche Bereich über den Praxissitz hinaus.

24§ 3 Abs. 2 Buchst. b) HVM ist mit höherrangigem Recht vereinbar. § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V stellt klar, dass nur die Zulassung den Vertragsarzt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet. Mit dieser ist der Vertragsarztsitz jedoch untrennbar verbunden. Wie das BSG bereits mehrfach ausgeführt hat, ist er unabdingbare Voraussetzung für die Ausübung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung, die ohne ihn nicht möglich ist (BSG SozR 3-2500 § 103 Nr. 5; BSG SozR 3-5520 § 24 Nr. 4).

25Im Hinblick darauf besteht ein Anspruch auf Vergütung von Leistungen bei einer Verlegung des Praxissitzes erst dann, wenn diese nach § 24 Abs. 4 Ärzte-ZV vom Zulassungsausschuss genehmigt worden ist. Diese Genehmigung kann - ebenso wie die Zulassung selbst - nur mit Wirkung für die Zukunft erteilt werden. Aus dem Umstand, dass § 24 Abs. 4 Ärzte-ZV dem Wortlaut nach nicht ausdrücklich eine vorherige Genehmigung verlangt (insoweit anders als § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV), kann nichts Gegenteiliges hergeleitet werden (a.A. Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten, 3. Aufl. (2000) Rdnr. 452). Denn es entspricht dem Wesen des die gesetzliche Krankenversicherung beherrschenden Sachleistungssystems, dass sich Leistungen, die ohne die für sie erforderliche Zulassung bzw. Genehmigung erbracht werden, stets außerhalb dieses Systems vollziehen und niemals rückwirkend als innerhalb des Systems erbracht angesehen werden können. Aus diesem Grund sind sie selbst dann, wenn ein Anspruch auf Erteilung der Zulassung oder Genehmigung besteht, ohne diese nicht vergütungsfähig (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 19; BSG SozR 3-1500 § 97 Nr. 3).

26Das Grundrecht der Berufsausübungsfreiheit der betroffenen Vertragsärzte aus Art 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) wird durch diese Auslegung der §§ 3 Abs. 2 Buchst. b) HVM, 24 Abs. 4 Ärzte-ZV nicht unangemessen beeinträchtigt. Das Recht auf Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung und damit auf Vergütung der im Rahmen der Teilnahme erbrachten Leistungen entsteht von vornherein nur in den gesetzlich vorgegebenen Grenzen (vgl. § 95 Abs. 3 SGB V). Hierzu zählt einerseits die Bindung an den Vertragsarztsitz. Das Recht, diesen zu verlegen, wird dabei durch das Erfordernis der vorherigen Genehmigung nicht wesentlich beeinträchtigt, nachdem der Vertragsarzt auf sie einen Rechtsanspruch hat, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung nicht entgegenstehen, und er diesen Anspruch nötigenfalls auch unter Inanspruchnahme gerichtlicher Hilfe und der insoweit zur Verfügung stehenden Beschleunigungsmittel (§§ 86b, 88 SGG) durchsetzen kann. Andererseits gehört es auch zu den den Beruf des Arztes von vornherein prägenden Grundsätzen, dass eine vertragsärztliche Vergütung nur für solche Leistungen verlangt werden kann, die in Übereinstimmung mit den für

Vertragsärzte geltenden gesetzlichen und vertraglichen Regelungen erbracht worden sind (vgl. z.B. § 34 Abs. 1 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen, wonach der Vertragsarzt u.a. die sachliche Richtigung seiner Abrechnungen bestätigt).

27Der Antragsteller kann eine vorläufige Vergütung der in den Quartalen III und IV/2002 zugunsten gesetzlich Versicherter erbrachten Leistungen von der Antragsgegnerin auch nicht unter den Gesichtspunkten des Vertrauensschutzes, des Schadenersatzes oder der Geschäftsführung ohne Auftrag verlangen.

28Berechtigtes Vertrauen, die erbrachten Leistungen vergütet zu erhalten, ist für den streitbefangenen Zeitraum nicht entstanden. Ebenso wie bei der Aufnahme der Tätigkeit vor Erteilung der Zulassung (vgl. hierzu ausführlich Senat, Beschl. v. 23.12.2003 - L 11 B 50/03 KA ER - www.sozialgerichtsbarkeit.de) gibt es kein schützenswertes Vertrauen, bereits vor der Genehmigung geschweige denn der Anzeige der Verlegung des Vertragsarztsitzes unter der neuen Praxisanschrift vertragsärztlich zu arbeiten und dabei Aufwendungen zu tätigen, die sich nur durch spätere vertragsärztliche Honorare decken lassen. Zudem hat die Antragsgegnerin den Antragsteller fortlaufend darauf hingewiesen, dass ihr weder die Anzeige der Verlegung noch deren Genehmigung durch den Zulassungsausschuss nachgewiesen worden seien, der Honoraranspruch jedoch von einem entsprechenden Nachweis abhänge. Angesichts dessen lässt sich ein berechtigtes Vertrauen des Antragstellers, in der Folgezeit weiter abrechnen zu dürfen, auch nicht daraus ableiten, dass die Antragsgegnerin seine Quartalsabrechnungen für die Quartale I und II/2002 entgegen genommen und abgerechnet hat.

29Ebenso wenig kann sich der Antragsteller unter dem Gesichtspunkt des Schadenersatzes erfolgreich darauf berufen, die Antragsgegnerin habe seinen Antrag auf Genehmigung der Verlegung pflichtwidrig nicht an den Zulassungsausschuss weitergeleitet. Insoweit kann dahingestellt bleiben, ob der Antragsteller glaubhaft gemacht hat, dass er schon im Februar 2002 über Herrn H einen entsprechenden Antrag bei der Antragsgegnerin gestellt hat. Denn selbst wenn sich sein dahingehender Vortrag als zutreffend erweisen, ihm aus der - gegebenenfalls - unterlassenen Weiterleitung dieses Antrags dem Grunde nach ein Schadenersatzanspruch gegen die Antragsgegnerin erwachsen und dieser zudem vor den Sozialgerichten einklagbar sein sollte, wäre ein solcher Anspruch der Höhe nach auf Null reduziert. Denn den Antragsteller trifft in jedem Fall ein ganz überwiegendes Mitverschulden daran, dass die Zulassungsgremien nicht zeitnah über die Verlegung entscheiden konnten (Rechtsgedanke der §§ 254 Abs. 1, 839 Abs. 3 Bürgerliches Gesetzbuch). Ihm musste aus insgesamt fünf Schreiben der Antragsgegnerin bekannt sein, dass die dort jeweils zuständigen Sachbearbeiter(innen) von einem Antrag auf Genehmigung der Verlegung nichts wussten. Es wäre ihm daher ohne größeren Aufwand möglich gewesen, auf den bereits gestellten Antrag hinzuweisen bzw. auf eine Entscheidung des Zulassungsausschusses zu drängen. Sein Hinweis auf angebliche Probleme der Antragsgegnerin, Korrespondenz zeitnah zu erfassen, entlastet ihn dabei nicht. Im Gegenteil wäre es gerade dann, wenn er vom Bestehen solcher Probleme ausging, im Interesse der Schadensvermeidung geboten gewesen, auf den bereits abgegebenen bzw. abgesandten Antrag nachdrücklich hinzuweisen.

30Ansprüche aus Geschäftsführung ohne Auftrag scheitern schon daran, dass dieses Rechtsinstitut nicht geeignet ist, die speziellen Vorschriften und Bewertungen des detailliert, zwingend und abschließend vom Gesetzgeber und den

Gesamtvertragspartnern geregelten Systems der vertragsärztlichen Versorgung zu umgehen (ausführlich BSG USK 2000-97).

31Lediglich aus Gründen der Vollständigkeit weist der Senat darauf hin, dass der Antragsteller auch keinen Anordnungsgrund glaubhaft gemacht hat. Sein Vortrag beschränkt sich auf die pauschale Behauptung, ihm drohe ohne eine Auszahlung der Honorare für die Quartale III und IV/2002 die Zahlungsunfähigkeit, und er habe im Hinblick auf die ausstehenden Zahlungen bereits seine größeren Praxisräume aufgeben und kleinere Räumlichkeiten anmieten müssen. Indessen fehlen jegliche konkreten Angaben zu seinen Einkommens- und Vermögensverhältnissen, insbesondere zu etwaigen Verbindlichkeiten. Soweit der Antragsteller sich darauf beruft, dass gegen ihn ein Strafverfahren wegen Vorenthaltens von Arbeitsentgelt anhängig sei, bestehen schon aufgrund der insoweit unstreitigen zeitlichen Abläufe erhebliche Zweifel an einem Zusammenhang zwischen dem Ausbleiben der Honorarzahlungen für die Quartale III und IV/2002 und seiner Entscheidung, für seine Mitarbeiterinnen keine Sozialversicherungsbeiträge abzuführen. Nachdem er die Quartalsabrechnungen für die Quartale III und IV/2002 erst im Februar 2003 eingereicht hatte, konnte er in keinem Fall vor April 2003 mit der Auszahlung seines Honorars rechnen. Jedenfalls für diesen Monat musste er seine Liquidität daher auch ohne weitere Zahlungen der Antragsgegnerin sicher stellen. Spätester Fälligkeitszeitpunkt für die auf April 2003 entfallenden Sozialversicherungsbeiträge war der 15.05.2003 23 Abs. 1 Satz 2 Viertes Buch Sozialgesetzbuch). Unter diesem Datum hat die DAK jedoch bereits Strafanzeige gegen den Antragsteller wegen der Nichtabführung der mithin schon vorher fällig gewordenen und daher auf frühere Zeiträume entfallenden Beiträge erstattet. Angesichts dessen erscheint es nicht glaubhaft, dass der Antragsteller von der Abführung der Sozialversicherungsbeiträge lediglich im Hinblick auf ausbleibende Vergütungen der Antragsgegnerin abgesehen hat. Es gehört jedoch nicht zu deren Aufgaben, solche Mitglieder, die ihren Arbeitgeberpflichten nicht nachgekommen sind, durch fürsorgliche Honorarzahlungen vor strafrechtlicher Verfolgung zu schützen.

32Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

33Bei der Festsetzung des Streitwertes für das Beschwerdeverfahren hat sich der Senat im Gegensatz zum SG, das den Streitwert auf 43.892,22 EUR festgesetzt hat (Beschluss vom 18.03.2004), nicht an der Höhe des vom Antragsteller geltend gemachten Honoraranspruchs orientiert. Das für die Festsetzung des Streitwertes maßgebliche wirtschaftliche Interesse des Antragstellers (vgl. § 13 Abs. 1 Gerichtskostengesetz) besteht im Verfahren auf einstweiligen Rechtsschutz nämlich nicht in der Gewährung des Honorars selbst, sondern in dessen Auskehrung vor Abschluss des Hauptsacheverfahrens, mithin in dem durch die vorzeitige Zahlung entstehenden Kapitalnutzungsvorteil. Bei einer anzunehmenden Dauer des Hauptsacheverfahrens von maximal zwei Jahren schätzt der Senat diesen Vorteil auf 8.000 EUR.

Dieser Beschluss kann nicht mit der Beschwerde angefochten werden 177 SGG). 34

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