Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 KA 190/99

LSG NRW: tragbares telefon, organisation, verein, beratung, sicherstellung, rechtswidrigkeit, verfügung, notfall, behandlung, versorgung
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 190/99
Datum:
10.05.2000
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 190/99
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 33 KA 37/99
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 22.09.1999 wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat die
außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch für das
Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Klägerin wendet sich gegen die Art und Weise ihrer Heranziehung im Rahmen des
organisierten Notfalldienstes, nämlich gegen ihre Einteilung zum telefonischen
ärztlichen Beratungsdienst. Sie ist in D ... als Ärztin für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
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Rechtsgrundlage für ihre Heranziehung zum Notfalldienst sind die Gemeinsame
Notfalldienstordnung der Ärztekammer Nordrhein und der Kassenärztlichen Vereinigung
Nordrhein in der Fassung ab 01.04.1995 und der Organisationsplan der Vorstände der
Ärztekammer Nordrhein und der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein für den
Bereich der Kreisstelle Düsseldorf in der Fassung ab 01.04.1998, auf die wegen der
Einzelheiten Bezug genommen wird. Danach ist in D ... die Notfallpraxis E ... Straße
eingerichtet, deren Träger der gemeinnützige Verein "Notdienst D. Ärzte e.V." ist. Die
Einteilung der in D ... niedergelassenen Ärzte für den Notfalldienst erfolt zum Dienst in
der Notfallpraxis, zum funkgesteuerten Fahrdienst über die Arztnotrufzentrale (ab 24.00
Uhr als Präsenzdienst oder Rufbereitschaft) oder zum telefonischen ärztlichen
Beratungsdienst in der Arztnotrufzentrale. Dabei werden zum Notfalldienst in der
Notfallpraxis und zum Fahrdienst Ärzte und Ärztinnen eingeteilt, die Mitglied des
Vereins sind oder als Nichtvereinsmitglieder sich mit einem bestimmten Anteil ihres
Notfalldiensthonorars der Finanzierung des D ... Notfalldienstes beteiligen. Dieser Anteil
von zur Zeit ca. 16 % wird von der Kassenärztlichen Vereinigung vom im Notfalldienst
erarbeiteten ärztlichen Honorar in Abzug gebracht. Ansonsten werden die Ärzte zum
telefonischen ärztlichen Beratungsdienst in der Artznotrufzentrale in gleichen
Einteilungsrythmus wie die anderen Ärztinnen und Ärzte eingeteilt (Nr. 2. 1, letzter Satz
des Organisationsplans). Gemäß 4.3 des Organisationsplans besteht für Problemfälle
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und bei medizinisch/ärztlichen Fragen die Möglichkeit einer telefonischen ärztlichen
Beratung in der Arztnotrufzentrale. Punkt 6 des Organisationsplans regelt dazu, dass
Mitarbeiter der Arztnotrufzentrale Anrufe von Patienten bei Problemfällen und von
Patienten bei gewünschter ärztlicher Beratung an den eingeteilten Beratungsarzt
weitergeben.
Die Klägerin versah bisher ihren Notfalldienst von der Praxis aus. Weil sie weder dem
Verein angehörte noch sich mit einem Abzug eines Kostenanteils von ihrem
Notfalldiensthonorar einverstanden erklärt hatte, wurde sie ab 1998 zum telefonischen
ärztlichen Beratungsdienst eingeteilt. Gegen ihre Einteilung für den 10.01.1998 in der
Zeit von 18.00 Uhr bis 20.00 Uhr durch Übersendung des Dienstplanes I/1998 legte sie
unter dem 03./16.12.1997 Widerspruch ein, der durch Widerpsruchsbescheid vom
26.01.1999 nach Erhebung der Untätigkeitsklage S 33 (29) KA 382/98 SG Düsseldorf
zurückgewiesen wurde. Ihr Antrag im Wege der Einstweiligen Anordnung auf
Aufhebung des Organisationsplans wurde abgelehnt (Beschluss des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 12.01.1999 - S 33 (25) KA 540/98 ER -). In der Folgezeit erfolgten
Einteilungen für den 28.05.1998 (5 Stunden), 09.06.1998 (5 Stunden), 01.07.1998 (112
Stunden), 30.08.1998 (5 Stunden) und 13.09.1998 (17 Stunden).
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Gegen den Widerspruchsbescheid vom 16.01.1999 hat die Klägerin Klage erhoben. Ihr
Antrag auf Feststellung oder Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage war
erfolglos (Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 10.06.1999 - S 33 KA 118/99
ER -; Senatsbeschluss vom 17.08.1999 - L 11 B 57/99 KA -). Mit ihrer Klage macht die
Klägerin die Rechtswidrigkeit ihrer Einteilung zu dem telefonischen ärztlichen
Beratungsdienst geltend, bei der es sich um eine Strafaktion für diejenigen Ärzte
handele, die dem Verein nicht beitreten wollten. Wenn sich die Beklagte dazu
entschlossen habe, die Organisation des Notfalldienstes im Rahmen ihres Ermessens
so zu regeln, dass dieser im wesentlichen von einem privatrechtlichen Verein
übernommen werde, müsse sie auch hinnehmen, dass nicht sämtliche ihrer Mitglieder
diesem Verein beitreten. Der besondere Strafcharakter werde auch daraus ersichtlich,
dass Nichtmitglieder des Vereins gezwungen würden, in einem Zimmer zum
Wochenende für 17 Stunden auszuharren, ohne dass es ein tragbares Telefon gebe, um
nach draußen gehen zu können. Dafür erhielten die Ärzte einen Stundenlohn von 2,50
DM. Die Beklagte könne sich bezüglich der Einteilung zu diesem Dienst nicht auf ihre
Aufgaben aus § 95 Abs. 1 SGB V stützen da es nicht um die Sicherstellung des
Notfalldienstes gehe. Ein Notfall im Sinne des Vertragsarztrechts liege nur dann vor,
wenn aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Patienten
notwendig sei und ein Vertragsarzt nicht in der gebotenen Eile aufgesucht werden
könne. Die Voraussetzungen dafür müßten aus den Abrechungsunterlagen erkennbar
sein. Im telefonischen ärztlichen Beratungsdienst werde aber überhaupt keine
vertragsärztliche Leistung im Sinne des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes erbracht.
Bei den überwiegenden an die Klägerin herangetragenen Fällen habe es sich nicht um
Notfälle gehandelt, so dass eine Heranziehung zum Notfalldienst gar nicht vorliege.
Wenn es sich aber doch um einen akuten Notfall handele, sei die Klägerin durch den
nur telefonischen Kontakt einem unzumutbaren Haftungsrisiko ausgesetzt. Auch
standesrechtlich sei die Fernbehandlung als ausschließliche Form der ärztlichen
Behandlung verboten. Letztlich machten die im Rahmen des telefonischen ärztlichen
Beratungsdienstes anfallenden Fragen deutlich, dass dieser nichts mit der Ableistung
eine Notfalldienstes zu tun habe, sondern ein Serviceangebot sei, für das auch
geworben werde.
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Die Klägerin hat beantragt,
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festzustellen, dass ihre Heranziehung zum telefonischen ärztlichen Beratungsdienst im
Rahmen des organisierten Notfalldienstes im Quartal I/1998 durch die Übersendung des
Dienstplans in der Gestalt des Widerspruchsbescheides des Vorstandes der Beklagten
vom 26.01.1999 rechtswidrig gewesen ist.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie und die beigeladene Ärztekammer haben die Einteilung zu einem telefonischen
ärztlichen Beratungsdienst nicht für rechtswidrig gehalten.
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Mit Urteil vom 22.09.1999 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es hat ein
Fortsetzungsfeststellungsinteresse für den Klageantrag bejaht und die rechtlichen
Grundlagen für die Sicherstellung des Notfalldienstes dargestellt. Das Sozialgericht ist
im weiteren den Einwendungen der Klägerin nicht gefolgt, dass die Organisation des
Notfalldienstes im Bereich der Kreisstelle D ... und konkret die Einteilung der Klägerin
zum telefonischen ärztlichen Beratungsdienst rechtswidrig seien. Organisation und
Einteilung hielten sich innerhalb des Sicherstellungsauftrages und seien nicht ein
bloßes Serviceangebot. Die Tätigkeit im telefonischen, ärztlichen Beratungsdienst sei
nicht berufsrechtswidrig und beinhalte keine berufsunwürdige Beschäftigung. Das
Sozialgericht hat in der konkreten Einteilung der Klägerin auch keine Bestrafung für
Nichtvereinsmitglieder oder eine Ungleichbehandlung gesehen.
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Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin, mit der sie nach ausführlicher
Erörterung in der mündlichen Verhandlung nur noch geltend macht, ihre Heranziehung
zum telefonischen ärztlichen Beratungsdienst sei insofern rechtswidrig gewesen, weil
es sich dabei nicht um Notfalldienst handele und die Verpflichtung zur Ableistung des
Dienstes in der Notfallpraxis statt in der eigenen Praxis bestehe. Dazu trägt sie im
Rahmen der Berufungsbegründung vor, dass sie neben einer entsprechenden
Verpflichtung auch einen Anspruch auf Teilnahme am allgemein ärztlichen Notdienst
habe. Der telefonische ärztliche Beratungsdienst sei allerdings nur eine Serviceleistung,
in dem eine Notfallbehandlung nicht erbracht werden. Weiterleitungen von Anrufen an
den telefonischen ärztlichen Beratungsdienst erfolgten nach Prüfung der nichtärztlichen
Mitarbeiter, ob ein Notfall vorliege. Darin liege keine sachgerechte Arbeitsteilung im
Rahmen der Kombination Notfallpraxis, Arztnotrufzentrale und telefonischer
Beratungsdienst. Letztlich könnten diese telefonischen Auskünfte auch von der Praxis
aus gegeben werden.
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Die Klägerin beantragt.
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 22.09.1999 abzuändern und festzustellen,
dass ihre Heranziehung zum telefonischen, ärztlichen Beratungsdienst im Quartal
I/1998 insofern rechtswidrig gewesen ist,
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- weil es sich beim sogenannten telefonischen ärztlichen Beratungsdienst nicht um
Notfalldienst handele und
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- weil die Verpflichtung zur Ableistung des sogenannten telefonischen, ärztlichen
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Beratungsdienstes in der Notfallpraxis statt in der eigenen Praxis bestehe.
Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie verweist darauf, dass die Dienstleistung in den Räumen der Notfalldienstpraxis
erbracht werde und dort notwendig sei. Die Verpflichtung der Klägerin zur Ableistung
des Dienstes in der Notfallpraxis sei mit höherrangigem Recht vereinbar. Eine von der
Klägerin behauptete Vorselektion der Anrufe finde nicht statt. Anrufe würden an die
Klägerin weitergeleitet, wenn Zweifel bestünden, ob der körperliche Zustand des
Patienten z.B. den Besuch der Notfallpraxis ermögliche oder der Fahrdienst
eingeschaltet werde.
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Wegen der weiteren Einzelheiten, auch des Vorbringen der Beteiligten wird auf die
Prozeßakten, die Verwaltungsakten der Beklagten und die Gerichtsakten der oben
genannten Verfahren Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom
22.09.1999 ist statthaft und zulässig, aber auch mit dem im Berufungsverfahren
geänderten eingeschränkten Antrag unbegründet. Die Heranziehung der Klägerin im
Notdienst durch Einteilung zum telefonischen ärztlichen Beratungsdienst im Quartal
I/1998 ist nicht rechtswidrig.
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Ebenso wie das Sozialgericht hat der Senat keine Zweifel am Vorliegen eines
Fortsetzungsfeststellungsinteresses, weil sich die Heranziehung in gleicher Weise in
der nachfolgenden Zeit wiederholt und wiederholt hat.
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Rechtsgrundlage für die Heranziehung der Klägerin zum Notdienst sind § 75 Abs. 2
SGB V i.V.m. § 4 Abs. 7 der Satzung der Beklagten und die gemeinsame
Notfalldienstordnung der Ärztekammer Nordrhein und der Kassenärztlichen Vereinigung
Nordrhein (GNO). Gemäß § 6 Abs. 1 GNO erfolgt die nähere Ausgestaltung der
Organisation des Notfalldienstes für die einzelnen Kreise durch Organisationspläne,
deren Inhalt der Beurteilung und Entscheidung der Beklagten unterliegt (BSG vom
04.05.1994 - 6 RKa 7/93 - USK 94, 134). Die darin geregelte Heranziehung der Klägerin
zum telefonischen ärztlichen Beratungsdienst verstößt nicht gegen höherrangiges
Recht, insbesondere wird das Grundrecht der Klägerin aus Art. 12 Abs. 1 SGG durch
ihre Heranziehung zum telefonischen ärztlichen Beratungsdienst nicht verletzt. Diese
Maßnahme der Beklagten entspricht dem Gebot der Verhältnismäßigkeit, weil sie
geeignet, erforderlich und für die Klägerin zumutbar war.
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1.
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Nachdem die Klägerin im Berufungsverfahren grundsätzliche Bedenken an der
Organisation des Notdienstes durch den Organisationsplan in drei Arten nicht mehr
geltend macht und die Rechtswidrigkeit ihrer Einteilung zum telefonischen ärztlichen
Beratungsdienst allein noch daraus herleitet, dass dort nicht Notdienst geleistet werden,
folgt der Senat ihr darin nicht. Dem Organisationsplan liegt die Konzeption zugrunde,
neben umfassender ambulanter ärztlicher Versorgung durch mehrere Gebietsärzte
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nebeneinander in der Notfallpraxis und einen funkgesteuerten Fahrdienst für
Hausbesuche darüber hinaus ärztliche Sachkunde zur Verfügung zu haben für
Problemfälle und für angeforderte Fragen. Diesem von der KV in Ergänzung zur
ärztlichen Behandlung für sinnvoll gehaltene Beratungsdienst im Notdienst kann nicht
von vornherein die Geeignetheit und Erforderlichkeit im Rahmen des Gesamtkonzeptes
abgesprochen werden. Zur Vermeidung einerseits unnötiger Besuch in der Notfallpraxis
und andererseits unnötiger Einsätze des funkgesteuerten Fahrdienstes kann bei so
beschriebenen Problemfällen eine fachkundige ärztliche Beratung hilfreich sein. Die
telefonische Beratung unterstützt damit den schnellen und effektiven Einsatz
unmittelbarer ärztlicher Notfallhilfe in der Praxis und im Fahrdienst durch Freistellung
von Anfragen oder Rückfragen, die ärztlicher Sachkunde bedürfen, abgesehen davon,
dass die in der unmittelbaren ärztlichen Hilfeleistung eingeteilten Kollegen der Klägerin
dazu regelmäßig nicht zur Verfügung stehen dürften. Somit dient auch der telefonische
ärztliche Beratungsdienst letztlich der Sicherstellung der (auch notfallmäßigen)
Versorgung der Versicherten und Patienten als einem besonders schützenswerten
hohen Gemeinschaftsgut.
Dem steht nicht entgegen, dass die Beklagte diese Einrichtung, des telefonischen
ärztlichen Beratungsdienstes auch bewirbt, womit die Klägerin den Dienst als
"Serviceleistung" abzustufen versucht. Nach der in der mündlichen Verhandlung
deutlich gewordenen Auffassung des Senates ist auch die Attraktivität und Effektivität
des ambulanten ärztlichen Notfalldienstes ein entscheidendes Kriterium für dessen
Inanspruchnahme durch die Versicherten statt der zunehmend beklagten
Inanspruchnahme von Ambulanzen von Krankenhäusern im Rahmen des
Notfalldienstes. Deswegen unterliegt es keinen Bedenken, wenn die Beklagte auf das
umfassende Leistungsangebot im Rahmen der Notfalldienstorganisation hinweist.
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Wie bei allen Regelungssystemen der gemeinsamen Selbstverwaltung im
Vertragsarztrecht gilt nach Auffassung des Senates im Rahmen des allgemeinen
Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes aber auch hier eine Beobachtungs- und
Anpassungspflicht (z.B. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 12). Diese Verpflichtung der
Beklagten (und der Beigeladenen) zur Beobachtung der tatsächlichen Entwicklung, hier
z.B. der Inanspruchnahme des telefonischen ärztlichen Beratungsdienstes, kann und
muß zu einer Anpassung der Organisationsform führen, wenn sie sich als untauglich,
ungeeignet oder nicht erforderlich erweisen sollte. Dazu kann die tatsächliche
Inanspruchnahme deutliche Hinweise geben. So hat die unzureichende
Inanspruchnahme bereits zur Einstellung des Dienstangebotes an einigen Werktagen
geführt, auch sollen in Zukunft eventuell alle Ärzte tournusmäßig auch zum
telefonischen ärztlichen Beratungsdienst eingeteilt werden, wie der Vorsitzende der
Kreisstelle Düsseldorf der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vorgetragen hat.
Diese Anpassung an nachträglich veränderte Entwicklungen macht aber im Rahmen
des Fortsetzungsfeststellungsverfahrens die Heranziehung der Klägerin im Quartal
I/1998 nicht rechtswidrig. Insbesondere kann die Klägerin auch nicht aus der
Darstellung von Einzelanfragen und Hinweisen auf geringe Inanspruchnahme die
Zielrichtung des Angebotes eines telefonischen ärztlichen Beratungsdienstes als
Notfalldienstleistung in Frage stellen, wie es das Sozialgericht zutreffend gesehen hat.
Auch nach der Einschätzung des Senates und vor allem der Sachkunde der
ehrenamtlichen Richter, die in der mündlichen Verhandlung betont worden ist, wird
zunehmend die zweckwidrige, sogar mißbräuchliche Inanspruchnahme des ärztlichen
Notdienstes festgestellt. Daraus die Rechtswidrigkeit der Einteilung der jeweiligen Ärzte
zum Notdienst herleiten zu wollen, liegt fern.
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2.
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Die Erwägungen des Senates zur Beobachtungs- und Anpassungspflicht gelten
gleichermaßen auch zu der Frage der Notwendigkeit der Ableistung des telefonischen
ärztlichen Beratungsdienstes in der Notfallpraxis. Den in der mündlichen Verhandlung
vom Vorsitzenden der Kreisstelle betonten Grundsatz der Sicherstellung der
unmittelbaren Erreichbarkeit des diensthabenden Beratungsarztes sieht auch der Senat
als gewichtig an. Andererseits könnte unter Umständen unter Anwendung modernster
und effektiver Telekommunikationsmittel dasselbe Ergebnis auch erreicht werden, wozu
Erfahrungen gewonnen werden könnten und müßten. Das (ungewisse) Ergebnis
solcher Erfahrungen macht jedoch auch unter diesen Gesichtspunkten die
Heranziehung der Klägerin im streitigen Quartal I/1998 nicht rechtswidrig.
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3.
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Letztlich ist die Heranziehung der Klägerin zum telefonischen, ärztliche Beratungsdienst
nicht insgesamt unzumutbar. Die Klägerin kann durch Erklärung ihres
Einverständnisses gegenüber der Beklagten zum Einbehalt eines Kostenanteils von
den Notdiensthonoraren ihre Einteilung zum Dienst in der Notfallpraxis oder zum
Fahrdienst erreichen. Eine solche pauschale Kostenbeteiligung hält der Senat
grundsätzlich für selbstverständlich, wenn ein zum Notdienst eingeteilter Arzt zur
Verrichtung ärztlicher Tätigkeiten eine ihm zur Verfügung gestellte fremde
Praxiseinrichtung in Anspruch nimmt, das vertragsärztliche Honorar aber einschließlich
der darin enthaltenen Kostenanteile abrechnet und entgegennimmt. Die zur Zeit übliche
Höhe von 16 % erscheint jedenfalls nicht offensichtlich unangemessen. Im übrigen
bliebe es der Klägerin freigestellt, die Rechtswidrigkeit der Höhe des Kostenabzugs im
Rechtsbehelfsverfahren gegenüber einem Honorarbescheid der Beklagten zur
Überprüfung zu stellen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183 und 193 SGG.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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