Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 10 KA 38/05

LSG NRW (innere medizin, dialyse, auftrag, arzt, kläger, abweisung der klage, medizin, ärztliche behandlung, behandlung, leistung)
Landessozialgericht NRW, L 10 KA 38/05
Datum:
09.08.2006
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
10. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 10 KA 38/05
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 14 (17) KA 33/01
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 12.10.2005 abgeändert. Die Klage wird abgewiesen,
soweit der Kläger für die Quartale 1/99 bis 4/99 eine Vergütung der Nr.
16 EBM in folgenden Fällen begehrt: Quartal 1/99 I F, H G, Q L, F1 T, I1
C, H1 L1, F2 T1, S T2, K C1, N M, V X, I2 F3, K1 H2, M1 M2, D O, U S1,
N1 K2, T3 A, H3 X1, I3 K3, N2 U1, K4 M3, N3 E, K1 U2, L2 I4
(einschließlich Quartal 4/98), Quartal 2/99 H G, F1 T, L3 L4, I1 C, S T2, K
C1, N M, V X, I5 I6, L5 L6, M1 M2, D O, U S1, U3 B, H3 X1, Quartal 3/99
T3 A, H3 X1, C2 S2, N1 K2, K1 U2, H4 C3, H G, Q L, L3 L4, I1 C, F4 H5,
H1 L1, F2 T1, S T2, K1 H2, I5 I6, M1 M2, D O, K C1, N M, V X, L2 I4,
Quartal 4/99 H4 C3, Q L, F1 T, L3 L4, I1 C, F4 H5, F2 T1, S T2, K1 H2,
M1 M2, K C1, N M, V X, I7 T4, I W, S3 C4, N1 K2, T3 A, H3 X1, I3 K3, I1
H6, C2 S2, K1 U2. Im Übrigen wird die Berufung der Beklagten
zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die erstattungsfähigen
außergerichtlichen Kosten des Klägers in beiden Rechtszügen. Die
Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
1
Der Kläger wendet sich gegen die Berichtigung seiner Honorarabrechnungen für die
Quartale 1 - 4/99.
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Er ist seit 1998 im Rahmen einer Sonderbedarfszulassung für die Schwerpunkte
Nephrologie und Endokrinologie als fachärztlicher Internist in X2 zugelassen. Neben
seiner Tätigkeit als niedergelassener Vertragsarzt betreut er im Rahmen eines
Kooperationsvertrages mit dem L7 X2 (Kuratorium für Heimdialyse) dialysepflichtige
Patienten während der Haemodialyse-Behandlung. Seine Praxis betreibt er in Räumen,
die er in einem Haus angemietet hat, das dem L7 gehört und in dem das L7
entsprechend der ihm erteilten Ermächtigung Haemodialyse-Behandlungen durchführt.
Die Ermächtigung des L7 im streitigen Zeitraum umfasste die ärztliche Betreuung bei
Haemodialyse nach den Nummern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM-Nrn.)
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790 bis 793 (Ermächtigung vom 19.11.1996).
Nach Auswertung von 63 Überweisungs-/Abrechnungsscheinen setzte die Beklagte von
der Honorarabrechnung des Klägers mit Bescheid vom 11.08.1999 (Quartal 1/99) u.a.
die Nr. 16 EBM - Kontinuierliche Betreuung eines dialysepflichtigen Patienten durch
einen Internisten mit der Schwerpunktbezeichnung "Nephrologie" - mit der Begründung
ab, dass der Leistungsinhalt nicht erfüllt sei; die Berechnung der Nr. 16 EBM setze
mindestens drei Arzt-Patienten-Kontakte voraus. Mit gleicher Begründung erfolgte eine
Berichtigung für das Quartal 2/99 (Bescheid vom 30.11.1999 nach Prüfung von 55
Überweisungs-/ Abrechnungsscheinen). Die für die Quartale 3/99 und 4/99
durchgeführte Absetzung der Nr. 16 EBM (Bescheid vom 01.02.2000 - 54
Überweisungs-/ Abrechnungsscheine - und Bescheid vom 14.06.2000 - 58
Überweisungs-/ Abrechnungsscheine) begründete die Beklagte ebenfalls damit, dass
der Leistungsinhalt der Nr. 16 EBM nicht erfüllt sei; die kontinuierliche Betreuung der
dialysepflichtigen Patienten sei durch das L7 sicherzustellen.
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Mit seinen Widersprüchen hat der Kläger geltend gemacht, dass er im Rahmen der
Kooperation mit dem L7 dessen Dialysepatienten kontinuierlich betreue und somit
berechtigt sei, die Nr. 16 EBM zu erbringen und abzurechnen.
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Die Beklagte hat die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 03.01.2001 mit der
Begründung zurückgewiesen, das L7 sei zur Erbringung und Abrechnung der Leistung
nach Nr. 16 EBM nicht ermächtigt. Die Nr. 16 EBM könne somit im Rahmen der
Kooperation auch nicht von dem Kläger abgerechnet werden.
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Mit seiner Klage vom 31.01.2001 hat der Kläger vorgetragen, der Antrag des L7 auf
Ermächtigung für die Nr. 16 EBM sei mit der Begründung abgelehnt worden, dass
Dialyseärzte, die an den Standorten der L7-Zentren niedergelassen seien, diese
Leistungen erbringen könnten. Das L7 rechne deshalb die Nr. 16 EBM auch nicht ab.
Aus der gegenüber dem L7 erfolgten Ablehnung der Ermächtigung für die Nr. 16 EBM
ergebe sich zwingend, dass er zur Abrechnung dieser Gebührenziffer berechtigt sei; er
betreue die Dialysepatienten im Rahmen seiner Zulassung. Soweit die Beklagte im
Klageverfahren Überweisungen aufgeführt habe, die nicht formal an den "Nephrologen",
sondern z.B. an "Heimkuratorium" oder "Dialyse" gerichtet seien, zielten diese
Überweisungen auf die eigentliche Dialysebehandlung und daneben auch auf die
nephrologische Dauerbehandlung. Diese Überweisungen seien ganz offensichtlich in
Unkenntnis oder versehentlich erfolgt, so dass sie nur im Sinne einer umfassenden
Betreuung nierenkranker Patienten interpretiert werden könnten. Es sei völlig unstrittig,
dass die Leistung "Dialyse" von der Leistung "kontinuierliche Betreuung" nicht zu
trennen sei. Diagnostik und Therapie der Patienten hätten Einfluss auf die
Dialysemodalitäten und umgekehrt. Ziel der Kooperation zwischen dem L7 und ihm als
niedergelassenem Nephrologen sei es, den Dialysepatienten diejenige Behandlung
zukommen zu lassen, die das L7 allein nicht erbringen könne, also seiner Mitwirkung
bedürfe. Im Übrigen sei auf den Überweisungsscheinen die nach telefonischer
Abstimmung mit dem überweisenden Arzt erfolgte Änderung ggf. unschlüssiger,
unvollständiger oder fehlerhafter Überweisungen durch entsprechenden
handschriftlichen Vermerk (meist "Nephrol. - Tel. geändert") aufgeführt. Es bliebe der
Beklagten unbenommen, bei den überweisenden Ärzten nachzufragen, ob das
Telefonat auch stattgefunden habe. Auch nicht zu beanstanden sei, dass die Nr. 16
EBM auf den Abrechnungsscheinen in der Regel bereits zu Beginn des Quartals - und
nicht erst beim dritten Patientenkontakt - aufgeführt werde. Bei den Patienten stehe
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nämlich bereits regelmäßig von Anfang an fest, dass sie während des gesamten
laufenden Quartals betreut werden müssten; er habe regelmäßig mindestens drei
Kontakte mit den jeweiligen Patienten. Der Ansatz der Nr. 16 EBM sei aufgrund der
absehbaren Dauerbetreuung deshalb bereits zu Beginn des Quartals erfolgt.
Der Kläger hat beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 11.08.1999, 30.11.1999, 01.02.2000
und 14.06.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 03.01.2001 zu
verurteilen, die gestrichenen Leistungen der Ziffer 16 EBM in den Quartalen 1/99 bis
4/99 abzurechnen und nachzuvergüten.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat vorgetragen, die Nr. 16 EBM werde vom L7 nicht abgerechnet; die Ermächtigung
sei ausschließlich auf die Nrn. 790 bis 793 EBM beschränkt. Der Kläger habe aber in
einer Vielzahl der streitigen Fälle Überweisungen beispielsweise an "Innere-
Dialyseabteilung" oder "Dialyseabteilung" angenommen. Teilweise seien auf diesen
Überweisungen Aufträge angegeben wie "Dialyse" bzw. "Dialysebehandlung". Gerade
diese Leistungen führe das L7 durch und nicht der Kläger. Betroffen seien im Einzelnen
benannte 86 Fälle. In weiteren - ebenfalls benannten - 16 Fällen werde die Nr. 16 EBM
bei weniger als drei Arzt-Patienten-Kontakten im Quartal abgerechnet. Mit dem Begriff
"kontinuierliche Betreuung" sei jedoch ein mehr als zweimaliger Kontakt gemeint, der
innerhalb eines Quartals stattgefunden haben müsse. Die Nr. 16 EBM sei im Übrigen
jeweils beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal angesetzt worden. Da diese Ziffer
nur einmal je Behandlungsfall abrechnungsfähig sei, sei aufgrund der erforderlichen
kontinuierlichen Betreuung die Leistung erst gegen Quartalsende berechnungsfähig.
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Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat die Beklagte mit Urteil vom 12.10.2005 - unter
Abweisung der Klage im Übrigen - unter Aufhebung der Bescheide vom 11.08.1999,
30.11.1999, 01.02.2000 und 14.06.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides
vom 03.01.2001 verurteilt, die in den Quartalen 1/99 bis 4/99 gestrichenen Leistungen
der Nr. 16 EBM insoweit abzurechnen und nachzuvergüten als sich aus den
Abrechnungsscheinen an drei Tagen oder mehr Abrechnungsposten ergeben. Der
Kläger habe die Leistung der Nr. 16 EBM erbracht und sei auch zu deren Abrechnung
berechtigt gewesen. Dies gelte lediglich in den 16 Fällen nicht, in denen weniger als
drei Arzt-Patienten-Kontakte erfolgt seien. Unschädlich sei hingegen, dass der Kläger
die Nr. 16 EBM bereits beim erstmaligen Kontakt im Behandlungsschein eingetragen
habe. Dem Wortlaut der Leistungslegende sei nämlich nicht zu entnehmen, dass die
Leistungsziffer erst am Ende des Quartals eingetragen werden dürfe. Auch stehe der
Abrechnung nicht entgegen, dass auf den Überweisungsscheinen des Öfteren
handschriftlich "Nephrologie" und "nach tel. Rücksprache" vermerkt sei. Wenn nämlich
der ursprüngliche Auftrag nach Rücksprache mit dem überweisenden Arzt erweitert und
dies auf den Überweisungs-/Abrechnungsscheinen entsprechend vermerkt werde, sei
dies nicht zu beanstanden.
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Gegen das am 23.11.2005 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 22.12.2005 Berufung
eingelegt und unter Bezugnahme auf ihr erstinstanzliches Vorbringen vorgetragen, der
Auffassung des SG, dass der Kläger in der überwiegenden Zahl der streitigen
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Behandlungsfälle die Voraussetzungen zur Abrechnung der Nr. 16 EBM erfüllt habe,
stehe entgegen, dass es sich bei den streitigen Behandlungsfällen teilweise um
Überweisungen zur Dialyse bzw. explizit um solche an das L7 gehandelt habe. Auch
die Annahme des SG, dass der Eintrag der Nr. 16 EBM auf dem Behandlungsausweis
bereits beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt unschädlich sei, werde nicht geteilt. Die
Dialyse-Behandlungen, die der Kläger im Rahmen seines Kooperationsvertrages mit
dem L7 durchführe, und die Leistungen, die er in seiner Praxis durchführe, seien
voneinander zu trennen. Am Anfang eines Quartals sei nicht vorhersehbar, dass -
außerhalb der über das L7 erbrachten Leistungen nach den Nrn. 790 bis 793 EBM -
eine kontinuierliche Betreuung eines Patienten mit mindestens 3 Arzt-Patienten-
Kontakten stattfinden werde. Dies bedeute, dass die Nr. 16 EBM erst ab dem 3. Arzt-
Patienten-Kontakt abrechnungsfähig gewesen sei.
Die Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 12.10.2005 insoweit abzuändern und die
Klage abzuweisen, soweit sie verurteilt worden ist, die in den Quartalen 1/99 bis 4/99
gestrichenen Leistungen der Ziffer 16 EBM abzurechnen und nachzuvergüten, bei
denen sich aus den Abrechnungsscheinen an drei Tagen oder mehr
Abrechnungsposten ergeben.
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Der Kläger beantragt,
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die Berufung der Beklagten zurückweisen.
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Er hat angeben, er habe die Behandlungsscheine von Patienten, die an Nephrologie
überwiesen worden seien, angenommen und den Patienten unmittelbar zur reinen
Dialysebehandlung an das L7 überwiesen. Ebenso sei er bei Patienten verfahren, die
an das L7 überwiesen worden seien. Er habe diese angenommen und an das L7
überwiesen, da dies die Verwaltungsabläufe vereinfache. Hätte das L7 den
Primärschein angenommen, so hätte dieses sofort an ihn zur Weiterbehandlung
überweisen müssen.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese
sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung der Beklagten ist im tenorierten Umfang begründet; im Übrigen
ist sie nicht begründet.
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Rechtsgrundlage für die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honoraranforderung
des Klägers durch die Beklagte sind § 45 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV Ä) und § 34
Abs. 4 Ärzte-Ersatzkassenvertrags (EKV-Ä) in Verbindung mit § 5 ihres
Honararverteilungsmaßstabes (HVM) in der ab 01.01.1999 geltenden Fassung
(Rheinisches Ärzteblatt 1/99, S. 67). Danach obliegt es der Beklagten, die von den
Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen - von Amts wegen oder auf Antrag einer
Krankenkasse - rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und nötigenfalls
richtig zu stellen, was auch im Wege nachgehender Richtigstellung erfolgen kann
(BSGE 89, 62 ff; BSGE 89, 90 ff = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3).
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Die Voraussetzungen für eine solche Richtigstellung sind zum Teil erfüllt.
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Das SG hat zu Recht festgestellt - auf die zutreffenden Entscheidungsgründe wird
insoweit verwiesen -, dass der Kläger mit Ausnahme der 16 Fälle, in denen eine
kontinuierliche Betreuung von dialysepflichtigen Patienten in Ermangelung eines
mindestens dreimaligen Arzt-Patienten-Kontakts im Behandlungsfall nicht stattgefunden
hat, die Leistungen der Nr. 16 EBM erbracht hat.
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Anspruch auf vertragsärtzliche Vergütung hat er in den im Tenor aufgeführten 86 Fällen
indes nicht. Da der Kläger nicht der behandelnde Arzt der benannten Patienten war,
hätte er zu Lasten der Krankenkasse nur im Rahmen eines Überweisungsauftrags tätig
werden können. Ein solcher Überweisungsauftrag ist ihm aber nicht erteilt worden. Zu
Recht macht die Beklagte geltend, dass in den 86 Fällen keine Überweisung des
behandelnden Arztes an den Kläger, sondern zur bzw. an Dialyse, Dialysezentrum,
Dialysestation, Heimkuratorium etc. erfolgt bzw. der Überweisungsauftrag auf
Durchführung der Dialyse gerichtet ist (s. dazu unter 1.). Dementsprechend steht dem
Kläger auch kein Anspruch auf eine vertragsärztliche Vergütung seiner aufgrund dieser
"Überweisungen" erbrachten Leistungen zu (s. dazu unter 2.).
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1. Die 86 Überweisungsscheine sind - wie die nachfolgende Zusammenstellung
ausweist - eindeutig und lassen bereits deshalb keine erweiternde bzw. abweichende
Auslegung zu:
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I F 1/99 amb. Dialyse H G 1/99 Dialysezentrum X2 Q L 1/99 Innere-Dialyse F1 T 1/99
Hämatologie Auftrag: ... z. Dialyse I1 C 1/99 Dialysestation H1 L1 1/99 Auftrag:
extracorporale Dialyse F2 T1 1/99 L7 – Terminale Niereninsuffizienz S T2 1/99 Innere-
Dialyseabteilung – Niereninsuffizienz K C1 1/99 Dialyse – terminales Nierenversagen N
M 1/99 Dialyseabteilung V X 1/99 Dialyse I2 F3 1/99 Dialyse K1 H2 1/99 Auftrag:
Dialyse M1 M2 1/99 Dialyse D O 1/99 Auftrag: Hypertonie, extracorporale Dialyse U S1
1/99 innere Medizin - Auftrag: Dialysepat. N1 K2 1/99 Dialyse T3 A 1/99 Dialyse
Abteilung - Auftrag: Chron. Niereninsuffizienz, Dialyse Behandlung H3 X1 1/99
Heimkuratorium – dialysepflichtige Niereninsuffizienz I3 K3 1/99 L7 für Dialyse –
dialysepflichtige Niereninsuffizienz N2 U1 1/99 Dialysepraxis – dialysepflichtige
Niereninsuffizienz K4 M3 1/99 Dialyse-Abteilung – terminale Niereninsuffizienz N3 E
1/99 Dialyse-Zentrum – Z.n. Nierentransplantation K1 U2 1/99 Dialyse-Abteilung L2 I4
1/99 Kuratorium für Heimdialyse L2 I4 4/98 Heimdialyse H G 2/99 Ev. KH X2 –
Dialyseabt. F1 T 2/99 Auftrag: terminale Niereninsuffizienz zur Dialyse L3 L4 2/99
Innere Abteilung / Dialyse I1 C 2/99 Dialysestation S T2 2/99 Innere Dialyseabteilung –
dialysepflichtigeNiereninsuffizienz K C1 2/99 Dialyse N M 2/99 Dialyseabteilung V X
2/99 Dialyse I5 I6 2/99 Dialyse L5 L6 2/99 Innere/Medizin Auftrag: Dialyse erforderlich
M1 M2 2/99 Arzt für Innere Medizin Dialyse D O 2/99 Nephrologie Auftrag: Hypotonie,
extracorporale Dialyse U S1 2/99 Nephrologie / Dialysezentrum U3 B 2/99 Kuratorium
für Heimdialyse – chron. Dialyse H3 X1 2/99 Heimkuratorium – dialysepflichtige
Niereninsuffizienz T3 A 3/99 Dialyseabteilung H3 X1 3/99 Heimkuratorium –
dialysepflichtige Niereninsuffizienz C2 S2 3/99 Dialyse N1 K2 3/99 Dialyse K1 U2 3/99
Innere Dialyse-Abteilung – Dialysepflichtige Niereninsuffizienz H4 C3 3/99 Innere /
Dialyse H G 3/99 Ev KH X2 – KFK Dialyseabt. Q L 3/99 Innere/Dialyse L3 L4 3/99
Dialyse I1 C 3/99 Dialysestation F4 H5 3/99 Nephrologie Dialysezentrum H1 L1 3/99
Nephrologie - Auftrag: extracorporale Dialyse F2 T1 3/99 L7 – Terminale
Niereninsuffizienz S T2 3/99 Innere Dialyseabteilung –dialysepflichtige
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Niereninsuffizienz K1 H2 3/99 Innere Medizin Dialyse I5 I6 3/99 Dialyse M1 M2 3/99
Arzt für Innere Medizin (Dialyse) D O 3/99 Auftrag: Hypertonie / extracorporale Dialyse K
C1 3/99 Dialyse N M 3/99 Dialyseabteilung V X 3/99 Innere Medizin - Auftrag: Dialyse
L2 I4 3/99 Auftrag: Dialyse H4 C3 4/99 Dialyse – Innere Q L 4/99 Innere Auftrag: Dialyse
F1 T 4/99 Hämatologie Auftrag: Niereninsuffizienz zur Dialyse L3 L4 4/99 Auftrag:
Dialyse I1 C 4/99 Auftrag: Dialyse F4 H5 4/99 Koratorium Auftrag: Dialyse F2 T1 4/99
L7, Auftrag: Terminale Niereninsuffizienz, Dialyse S T2 4/99 Dialyseabteilung – Auftrag:
dialysepflichtige Niereninsuffizienz K1 H2 4/99 Innere Dialyse – Auftrag:
dialysepflichtige Niereninsuffizienz M1 M2 4/99 Arzt für Innere Medizin (Dialyse) K C1
4/99 Dialyse - terminales Nierenversagen N M 4/99 Dialyseabteilung V X 4/99 Dialyse
I7 T4 4/99 Innere Medizin – dialysepflichtige Niereninsuffizienz I W 4/99 Innere Medizin
Auftrag: Dialyse S3 C4 4/99 Nephrologie Auftrag: Dialyse N1 K2 4/99 Dialyse T3 A 4/99
Dialysabt. Auftrag: Dialysebehandlung H3 X1 4/99 Heimkuratorium – Auftrag:
dialysepflichtige Niereninsuffizienz I3 K3 4/99 L7 für Dialyse - Auftrag: dialysepflichtige
Niereninsuffizienz I1 H6 4/99 Nephrologie Auftrag: Z.n. akutem Nierenversagen /
Dialyse C2 S2 4/99 an Dialyse K1 U2 4/99 Innere Dialyseabteilung.
Es ist auch dem Vorbringen des Klägers, die Leistungen "Dialyse" i.S.d. Nr. 790 - 793
EBM seien von der Leistung "kontinuierliche Betreuung" i.S.d. Nr. 16 EBM nicht zu
trennen, nicht zu folgen. Dagegen spricht der klare Wortlaut der EBM-Nr. 790-793 und
der Nr. 16 EBM. Die Nrn. 790 - 793 EBM beziehen sich auf die Hämodialyse oder
intermittierende Peritoenaldialye selbst, die Nr. 16 EBM gewährt hingegen Vergütung für
eine kontinuierliche Betreuung des dialysepflichtigen Patienten. Diese mag bei
Dialysepatienten ggf. regelhaft erforderlich sein, sie ist aber weder begriffsnotwendig
noch tatsächlich mit den Dialyseleistungen der Nr. 790 - 793 EBM verbunden.
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2. Da dem Kläger in diesen 86 Fällen kein auf ihn ausgestellter Überweisungsschein
vorlag bzw. die auf den Überweisungsscheinen aufgeführten Leistungsanforderungen
nicht an ihn gerichtet sind und sich nicht auf die von ihm erbrachten Leistungen nach Nr.
16 EBM bezogen, steht ihm für diese Leistungen kein Anspruch auf vertragsärztliche
Vergütung zu.
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Der in der gesetzlichen Krankenversicherung bereitgestellte Versicherungsschutz ist
zwar umfassend, jedoch nicht unbegrenzt. Dies hat auch der Vertragsarzt bei
Erbringung seiner Leistung zu beachten. Der Versicherte hat Anspruch auf die ärztliche
Versorgung, die zur Heilung oder Linderung einer Krankheit nach den Regeln der
ärztlichen Kunst zweckmäßig und ausreichend ist; Leistungen, die für die Erzielung des
Heilerfolges nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, kann der Versicherte nicht
beanspruchen, der an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt darf sie nicht
bewirken oder verordnen (vgl. §§ 27 Abs. 1, 70 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V)). Des Weiteren hat der Versicherte grundsätzlich das Recht,
unter den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten frei zu wählen, er
soll aber den Arzt innerhalb eines Kalendervierteljahres nur bei Vorliegen eines triftigen
Grundes wechseln (§ 76 Abs. 1 Satz1 SGB V und Abs. 2 Satz 1 SGB). Zum Nachweis
der Berechtigung zur Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen hat der
Versicherte dem Arzt vor Beginn der Behandlung seine Krankenversichertenkarte
(Krankenschein, Behandlungsausweis) auszuhändigen (§ 15 Abs. 2 SGB V, § 19 BMV-
Ä). Im Übrigen kann ein weiterer Vertragsarzt aufgrund einer Überweisung tätig werden
(§ 24 BMV-Ä).
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Aus diesen gesetzlichen und vertraglichen Regelungen ergibt sich, dass der Versicherte
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zunächst nur einen Arzt mit der Behandlung beauftragen darf und die Inanspruchnahme
eines weiteren Arztes einen entsprechenden Behandlungsausweis - z.B. einen
Überweisungsschein - voraussetzt (vgl. § 13 BMV-Ä).
Diese Behandlungsausweise haben auch Bedeutung für die Vergütung des Arztes.
Begibt sich ein Patient in ärztliche Behandlung, ohne einen gültigen
Behandlungsausweis beizubringen, so darf der die Behandlung übernehmende Arzt u.
U. zwar eine Privatvergütung verlangen (§ 18 BMV-Ä), trägt aber ansonsten das
Honorarrisiko (s. dazu im Einzelnen u.a. Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom
08.07.1981 - 6 RKa 3/79 -).
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3. Etwas anderes ergibt sich auch nicht in den - 58 - Fällen, in denen die
Überweisungsscheine nach dem Vorbringen des Klägers aufgrund telefonischer
Abstimmung mit dem überweisenden Arzt auf "Nephrol." abgeändert worden sind.
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Die Tätigkeit als Vertragsarztes setzt - wie bereits dargelegt - die Vorlage eines
Behandlungsausweises, -scheines oder eines Überweisungsscheins voraus. Die
Überweisung hat von dem behandelnden Arzt auf vereinbartem Vordruck zu erfolgen
(vgl. § 24 Abs. 1 BMV-Ä, § 27 Abs. 1 EKV-Ä); d.h. eine mündliche Überweisung /
Beauftragung reicht nicht aus. Die Überweisung muss in schriftlicher Form vorliegen
(vgl. auch BSG, Beschuss vom 03.06.2006 - B 6 KA 16/06 B -). Ist aber die Überweisung
formbedürftig, kann nichts Anderes für Handlungen gelten, mit denen die Überweisung
abgeändert werden soll.
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Auch die Regelungen des § 655 Bürgerliches Gesetzbuch führen nicht weiter. In
entsprechender Anwendung dieser Regelungen ist der aufgrund eines
Überweisungsauftrags tätig werdende Arzt berechtigt, von den Weisungen des
auftraggebenden Arztes abzuweichen, wenn er den Umständen nach annehmen darf,
dass dieser bei Kenntnis der Sachlage die Abweichung billigen würde.
Dementsprechend ist auch unbestritten, dass der beauftragte Arzt auf eine Erweiterung
des Überweisungsauftrags hinwirken kann, wenn er weitere Untersuchungs- oder
Behandlungsmaßnahmen für erforderlich hält. Darum geht es vorliegend aber schon
deshalb nicht, weil der Kläger nicht beauftragt worden ist. Im Übrigen entbinden diese
Grundsätze nicht von dem in 24 Abs. 1 BMV-Ä bzw. § 27 Abs. 1 EKV-Ä vorgesehenen
Formerfordernis.
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4. Das Vorbringen der Beklagten, dass der Kläger die Nr. 16 EBM bereits zu einem
Zeitpunkt auf dem Abrechnungsschein eingetragen hat, als deren
Leistungsvoraussetzungen noch nicht erfüllt waren - also noch keine kontinuierliche
(mindestens dreimalige) Behandlung stattgefunden hat - steht einem Honoraranspruch
des Klägers nicht entgegen. Voraussetzung für das Entstehen des Honoraranspruchs ist
insoweit allein, dass innerhalb eines Abrechnungsquartals dreimal ein Patientenkontakt
i.S.d. Nr. 16 EBM stattgefunden hat. Diese Voraussetzung war ausweislich der
Abrechnungsscheine in allen Fällen - bis auf die schon vom SG aufgeführten 16 Fälle -
zum Zeitpunkt der Quartalsabrechnung erfüllt.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in der bis zum
31.01.2001 geltenden Fassung. Sie berücksichtigt, dass die Beklagte, die lediglich
teilobsiegt, das Verwaltungsverfahren unter Verstoß gegen die Prinzipien des § 20
Zehntes Buch Sozialgesetzbuch nur oberflächlich durchgeführt hat. Damit hat die
Beklagte letztlich das Klageverfahren veranlasst (vgl. dazu u.a. Urteil des Senats vom
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28.01.2004 - L 10 KA 84/02 - sowie vom 11.09.2003 - L 10 V 12/99 -).
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2
SGG).
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