Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 16 Kr 51/96
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Landessozialgericht NRW, L 16 Kr 51/96
Datum:
11.09.1997
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 16 Kr 51/96
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 3 Kr 59/93
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 23.11.1993 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu
erstatten.
Tatbestand:
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Der Kläger macht Kostenerstattung für die Fortführung einer kieferorthopädischen
Behandlung durch einen Zahnarzt geltend, der im Laufe der Behandlung auf die
Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung verzichtet hat.
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Der Kläger ist freiwilliges Mitglied der beklagten Krankenkasse. Er hatte 1991 bei dem
Beigeladenen eine kieferorthopädische Behandlung begonnen, nachdem die Beklagte
mit Bescheid vom 31.07.1991 den Behandlungsplan genehmigt und die Übernahme
eines Zuschusses in Höhe von 80 % der Vertragskosten sowie der Erstattung des
verbleibenden Eigenanteils nach planmäßigem Behandlungsabschluß zugesagt hatte.
Zum 01.01.1993 verzichtete der Beigeladene ohne Abstimmung mit anderen Ärzten auf
die Zulassung als Vertragszahnarzt, erklärte sich aber bereit, die Behandlung nach
vertragszahnärztlichen Grundsätzen zu Ende zu führen. Mit Schreiben vom 23.02.1993
setzte die Beklagte den Kläger vom Zulassungsverzicht in Kenntnis und lehnte eine
Kostenübernahme für die Zeit nach dem ersten Quartal 1993 ab. Trotz der Einwände
des Klägers hielt sie daran im Bescheid vom 09.03.1993 fest. Den Widerspruch wies die
Widerspruchsstelle der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom 11.06.1993 zurück.
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Die hiergegen gerichtete Klage hatte keinen Erfolg (Urteil des Sozialgerichts vom
23.11.1993). Auf die Berufung des Klägers hat der Senat das Urteil des SG sowie die
Bescheide der Beklagten aufgehoben und die Beklagte zur Kostenerstattung für die
kieferorthopädische Behandlung bei dem Beigeladenen für die Zeit vom 01.04.1993 bis
zum 13.04.1994 nach Maßgabe des Heil- und Kostenplanes in Höhe des Zuschusses
verurteilt (Urteil vom 27.07.1995). Zur Begründung hat er im wesentlichen ausgeführt: §
76 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V stehe dem Anspruch des Klägers aus § 29 SGB V nicht
entgegen, weil der behandelnde Zahnarzt zu Beginn der Behandlung als
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Vertragszahnarzt zugelassen gewesen sei. Die ursprüngliche Zusage habe nicht
aufgehoben werden dürfen. Zwar handele es sich um einen Verwaltungsakt mit
Dauerwirkung. Ein möglicher Anhörungsfehler sei jedenfalls mit der Durchführung des
Widerspruchsverfahrens geheilt. Der Zulassungsverzicht des behandelnden Arztes sei
aber keine wesentliche Änderung, weil die Beklagte verpflichtet sei, die
Behandlungskosten bis zum Behandlungsabschluß zu bezuschussen. Ein
Behandlerwechsel zum 01.04.1993 sei dem Kläger nicht zuzumuten gewesen, denn die
in dem Verhältnis zwischen Krankenkasse und Arzt eingetretene Änderung dürfe nicht
zu Lasten des Versicherten gehen. Bis zum geplanten Behandlungsabschluß hätten im
April 1993 noch etwa 5 1/2 Monate, also nur ein kleiner Teil der
Gesamtbehandlungsdauer, gefehlt. Daß die Behandlung tatsächlich noch 12 Monate
gedauert habe, sei nicht vorauszusehen gewesen. Gegen die Zumutbarkeit eines
Behandlerwechsels spreche auch die damit verbundene Beeinträchtigung des
Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient.
Mit ihrer Revision hat die Beklagte eine Verletzung der §§ 29 Abs. 1, 76 Abs. 1 SGB V
und 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X gerügt. Der Anspruch des Versicherten auf Übernahme von
Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung sei auf die Behandlung durch
Vertragszahnärzte beschränkt. Deshalb sei der Verzicht des behandelnden Arztes auf
die Zulassung eine wesentliche Änderung. Zumutbarkeitsgesichtspunkte hätten keinen
Niederschlag im Gesetz gefunden. Ein Notfall habe nicht vorgelegen, denn am Wohnort
des Klägers praktiziere eine ausreichende Zahl von zugelassenen Kieferorthopäden.
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Das BSG hat das Urteil des Senats aufgehoben und den Rechtsstreit zur erneuten
Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen (Urteil vom 18.01.1996). Es hat u.a.
ausgeführt: Ob der Kläger einen Anspruch auf Weiterbehandlung bei dem
behandelnden Zahnarzt zu Lasten der Beklagten habe, könne erst nach weiteren
Ermittlungen entschieden werden. Der geltend gemachte Anspruch sei nicht wegen
Erfüllung der Voraussetzungen des § 29 Abs. 1 SGB V bei Beginn der Behandlung und
wegen der Bindungswirkung des Bescheides vom 31.07.1991 begründet. Die Zusage
der Beklagten biete keine Rechtsgrundlage für den streitigen Anspruch. Sie könne nur
Ansprüche im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, nicht aber den hier allein
streitigen Anspruch auf Kostenerstattung für eine vom Versicherten bei einem
Nichtvertragsarzt selbst beschaffte Leistung auslösen. Mit ihr sei nicht eine
kieferorthopädische Behandlung als solche, sondern die Behandlung durch einen
bestimmten, in das System der Leistungserbringung der gesetzlichen
Krankenversicherung einbezogenen Arzt zugesprochen worden. Aus dem Gesetz lasse
sich der streitige Anspruch grundsätzlich nicht herleiten. Der Kläger könne von der
Beklagten nur die Übernahme von Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung
verlangen, die von einem Vertragszahnarzt durchgeführt werde. § 29 Abs. 1 Satz 1 SGB
V knüpfe den Anspruch des Versicherten auf Kostenübernahme ausdrücklich daran,
daß die kieferorthopädische Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen
Versorgung durchgeführt werde. Diese Voraussetzung stehe im Einklang mit der
Bedeutung, die der in § 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V angeordneten Beschränkung der freien
Arztwahl auf die zur vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzte für die
Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung zukomme. Unter Hinweis
hierauf sei bereits entschieden worden, daß freiwillig Versicherte auch durch § 13 Abs.
2 SGB V in der vom 01.01.1993 an geltenden Fassung nicht das Recht eingeräumt sei,
einen Nichtvertragsarzt oder ein nicht zugelassenes Krankenhaus auf Kosten der
gesetzlichen Krankenkassen in Anspruch zu nehmen (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr.7;
BSG, Urteil vom 23.11.1995 - 1 RK 5/94). Die dort aufgezeigten Gesichtspunkte hätten
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auch für die kieferorthopädische Behandlung Geltung. Die Beschränkung der
Versicherten auf die Inanspruchnahme von Vertragsärzten gelte für alle ärztlichen
Maßnahmen unabhängig davon, ob sie durch einen besonderen Plan zu einer
eigenständigen Behandlung zusammengefaßt worden seien oder nicht. Weder § 76
Abs. 1 Satz 1 SGB V noch § 29 SGB V ergäben einen Anhalt dafür, daß die Arztwahl
nur so lange auf Vertragsärzte beschränkt sei, wie die Behandlung noch nicht begonnen
oder nicht wesentlich fortgeschritten sei. Vielmehr nehme § 76 SGB V gerade nicht
darauf Bezug, wofür ein Vertragsarzt gewählt werde. Auch die Einbeziehung des
Arztwechsels in die Regelungen des § 76 SGB V (vgl. Abs. 3) hänge nicht davon ab, ob
die bisherige Behandlung abgeschlossen sei oder nur weitergeführt werden solle. § 29
Abs. 1 Satz 1 SGB V spreche von einer Behandlung "im Rahmen der
vertragszahnärztlichen Versorgung" und bringe dadurch zum Ausdruck, daß die
Bindung an das Vertragsarztsystem weiterreiche als die eigentliche Behandlung. Die
Eigenschaft als Verzahnarzt während einer schon fortgeschrittenen kieferortopädischen
Behandlung sei genauso erheblich wie zu deren Beginn. Die Inanspruchnahme eines
Nichtvertragsarztes zu Lasten der Beklagten sei auch nicht ausnahmsweise durch § 95b
Abs. 3 SGB V erlaubt. Danach müßten Ärzte, die nach § 95b Abs. 1 SGB V auf die
Zulassung als Vertragsarzt verzichtet hätten, Behandlungen zu Lasten und zu den
Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung durchführen. Ein Fall des
organisierten Zulassungsverzichts im Sinne dieser Regelung liege nicht vor. Auf eine
weitergehende Durchbrechung des Vertragsarztprinzips könne aus dieser Regelung
nicht geschlossen werden. Denn in § 95b SGB V gehe es ausschließlich um die
Sicherstellung der Krankenversorgung der Versicherten, wenn die Funkfähigkeit der
gesetzlichen Krankenversicherung durch kollektive Leistungsverweigerung gefährdet
werde. Dieser Hintergrund der gesetzlichen Regelung lasse ihre Ausdehnung auf den
Fall des Verzichts eines einzelnen Arztes nicht zu. Im übrigen könne ein
Kostenerstattungsanspruch auf diese Vorschrift schon deshalb nicht gestützt werden,
weil § 95b Abs. 3 Satz 3 SGB V einen Vergütungsanspruch des Arztes gegen den
Versicherten ausschließe, so daß erstattungsfähige "Kosten" gar nicht entstünden. § 13
Abs. 3 SGB V lasse lediglich eine Kostenerstattung zu, wenn eine unaufschiebare
Leistung von der Krankenkasse nicht rechtzeitig erbracht werden könne oder wenn eine
Leistung zu Unrecht abgelehnt worden sei. Dadurch werde die Zulässigkeit der
Inanspruchnahme von Nichtvertragsärzten über den Fall der besonders akuten
Gesundheitsgefährdung hinaus auf Sachverhalte ausgedehnt, in denen dem
Versicherten aus anderen Gründen der Zugang zu einem zugelassenen
Leistungserbringer versperrt sei (Systemversagen). Dies gelte auch für
kieferorthopädische Behandlungen. Es sei vom LSG noch zu prüfen, ob nach § 13 Abs.
3 SGB V die Voraussetzungen einer Kostenerstattung für Leistungen außerhalb der
vertragsärztlichen Versorgung vorlägen. Dies sei nur dann der Fall, wenn die
Weiterbehandlung als unaufschiebbar beurteilt werden müsse. Es sei zu ermitteln, wie
lange die Suche nach einem neuen Vertragszahnarzt im Frühjahr 1993 voraussichtlich
gedauert hätte. Außerdem sei zu klären, ob dem Versicherten für die neue Arztwahl
ggfls. ein längerer Zeitraum als bisher angenommen zur Verfügung gestanden habe.
Der Senat hat daraufhin den Zahnarzt Dr. S. beigeladen und folgende Ermittlungen
durchgeführt:
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Der Beigeladene hat dem Senat mitgeteilt, er habe dem Kläger Mitte Dezember 1992
ein Informationsschreiben vom 12.12.1992 übersandt. Darin ist u.a. ausgeführt worden,
daß er seine Praxis ab 01.01.1993 als Privatpraxis fortführe und die Fortführung der
Behandlung nur mit Einverständnis der Krankenkasse möglich sei. Auf die Anfrage des
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Senats bei den 13 von der Beklagten benannten Ärzten, ob sie die Behandlung des
Klägers zum 01.04.1993 hätten fortführen können, gegebenenfalls mit welchen
Wartezeiten, ist wie folgt geantwortet worden:
Dr. U.: Wartezeit von 5 Wochen für Patienten, die sich zum ersten Mal vorstellten,
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Dr. L.: Neuaufnahme von Patienten erst zum 3. Quartal 1993, weil sie im Februar 1993
ein Baby bekommen habe,
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Dr. H.: Er wäre bei einer prozentualen Zuteilung von neuen Patienten durch die KZV-
Nordrhein zur Behandlung bereit gewesen,
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Dr. J.: Er wäre ohne Wartezeit zur Fortsetzung der Behandlung in der Lage gewesen
(Termin ca. 2 bis 4 Wochen nach einer Anfrage), er habe seine Praxis allerdings zum
01.07.1993 an einen Kollegen verkauft, der vertraglich verpflichtet sei, alle Patienten zu
übernehmen,
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Dr. B.: Praxiseröffnung erst am 01.07.1993,
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Dr. G.: Wartezeit von mehreren Monaten,
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Dr. Sp.: Bereitschaft zur Aufnahme neuer Patienten aus dem Raum Meerbusch (nicht
aber aus Neuss),
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Dr. E.: Ab 1993 bestehe die Praxis nicht mehr,
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Dr. St. Wartezeit zum 01.04.1993 könne nicht mehr angegeben werden,
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Dr. K.: Wartezeit 4 bis 6 Wochen. Sie sei in der Lage gewesen, eine Multiband-
Behandlung bei einem Erwachsenen durchzuführen (Edgewise-Technik).
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Der Beigeladene führt aus: Die Fortführung der Behandlung des Klägers sei erschwert
worden. Es habe sich um die Schlußphase einer schwierigen Multiband-Behandlung
nach "Light-wire-segmented arch Technik" gehandelt. Die Behandlungsintervalle hätten
vier Wochen betragen.
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Der Kläger vertritt die Auffassung: Kein Kieferorthopäde habe die uneingeschränkte
Bereitschaft zur Fortsetzung der Behandlung erklärt. Eine Multiband-Behandlung sei
keine Standardtherapie bei Erwachsenen. Das Intervall der Behandlungen bei Dr. S. sei
vier Wochen gewesen. Ein Behandlerwechsel hätte den Behandlungserfolg wegen der
Unterbrechung der Behandlung nicht unerheblich gefährdet. Das Informationsschreiben
des Dr. S. habe er ca. Mitte Dezember 1992 erhalten.
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Der Kläger beantragt,
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unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Beklagte unter Aufhebung des
Bescheides vom 09.03.1993 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom
11.06.1993 zu verurteilen, ihm die Kosten für die kieferorthopädische Behandlung bei
Dr. S. in der Zeit vom 01.04.1993 bis zum 13.04.1994 in Höhe von 80 v.H. zu erstatten,
hilfsweise, die Revision zuzulassen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie trägt vor: Nach den eingeholten Auskünften sei grundsätzlich im Raum N.
festzustellen, daß die Fortsetzung der Behandlung durch einen zugelassenen Zahnarzt
möglich gewesen sei. Damit liege kein Systemversagen im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB
V vor. Es sei keine besonders schwierige Behandlung gewesen. Die sog. Multiband-
Behandlung sei eine Standardtherapie. Der Kläger habe sich nicht mit der gebotenen
Sorgfalt um eine Weiterbehandlung bemüht. Er habe sich allein mit Dr. B. in Verbindung
gesetzt.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der
Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand
der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Der Senat konnte die Streitsache entscheiden, obwohl der Beigeladene im Termin zur
mündlichen Verhandlung nicht erschienen ist. Er ist nämlich in der ordnungsgemäßen
Ladung darauf hingewiesen worden, daß auch im Falle seiner Abwesenheit
entschieden werden kann.
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Die Berufung des Klägers ist zulässig, sachlich aber nicht begründet. Das Sozialgericht
hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 09.03.1993 in der
Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11.06.1993 ist rechtmäßig und beschwert
den Kläger nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG. Der Kläger hat nämlich keinen
Anspruch gegen die Beklagte auf Erstattung der Kosten für die kieferorthopädische
Behandlung bei Dr. S. in der Zeit vom 01.04.1993 bis zum 13.04.1994 in Höhe von 80
v.H.
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Nach § 13 Abs. 3 SGB V sind, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung
nicht rechtzeitig erbringen konnte (Alternative 1) oder sie eine Leistung zu Unrecht
abgelehnt hat (Alternative 2) und wenn dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte
Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen
Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Voraussetzungen dieser
Vorschrift liegen nicht vor. Bei der kieferorthopädischen Behandlung des Klägers ab
01.04.1993 handelte es sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung im Sinne der
ersten Alternative der Vorschrift. Dieses würde voraussetzen, daß die Inanspruchnahme
der Leistung im üblichen Beschaffungsweg (hier: Inspruchnahme eines
Vertragszahnarztes) mit einer für den Versicherten unvermeidbaren Verzögerung
verbunden wäre, die die Wiederherstellung der Gesundheit gefährden könnte oder die
für den Versicherten nicht zumutbar wäre (vgl. Krauskopf, Soziale Krankensicherung,
Kommentar, § 13 Rdn. 16). Dieses ist nicht der Fall, weil dem Kläger der Zugang zu
einem zugelassenen Leistungserbringer nicht versperrt war und somit ein
Systemversagen ausscheidet.
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Im Zweifel ist zwar eine vom Vertragsarzt vorgeschlagene und von der Krankenkasse
genehmigte kieferorthopädische Behandlung unaufschiebbar zumindest in dem Sinne,
daß der medizinische Erfolg durch Verzögerung nicht gefährdet werden darf (vgl. BSG E
73, 271, 287). Dem Kläger ist aber der Zugang zum Beigeladenen (Nichtvertragsarzt) ab
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01.04.1993 nicht eröffnet, weil der Behandlungserfolg durch eine Inanspruchnahme
eines Vertragszahnartes ab 01.04.1993 nicht verzögert worden wäre. Ihm stand nämlich
ab Zugang des Schreibens des Beigeladenen vom 12.12.1992, also ab ca. Mitte
Dezember 1992, genügend Zeit zur Verfügung, einen neuen Zahnarzt, gegebenenfalls
unter Mithilfe der Beklagten, zur Fortsetzung der Behandlung zu wählen. Zu einer
Behandlungsunterbrechung ab 01.04.1993 wäre es nicht gekommen. Dies haben die
Ermittlungen des Senats ergeben. Zwar haben nicht alle 13 vom Senat
angeschriebenen Zahnärzte ihre Bereitschaft erklärt, die Behandlung fortzusetzen. Die
Fortsetzung der Behandlung wäre aber immerhin bei vier der angeschriebenen Ärzte
bei einer zumutbaren Wartezeit von zwei bis sechs Wochen möglich gewesen (Dr. U.,
Dr. H., Dr. J. und Dr. K.). Einer dieser Ärzte hätte somit die nahtlose Fortsetzung der
kieferorthopädischen Behandlung ab 01.04.1993 nach einer für den Kläger frühzeitigen
Kontaktaufnahme sicherstellen können. In diesem Zusammenhang ist darauf
hinzuweisen, daß die Behandlungsintervalle auch bei dem Beigeladenen vier Wochen
betrugen. Ein Systemversagen läßt sich auch nicht aus dem Umstand herleiten, daß die
Fortführung der kieferorthopädischen Behandlung ab 01.04.1993 von dem
ausgewählten Vertragsarzt möglicherweise nach einer anderen Technik durchgeführt
worden wäre. Entscheidend ist vielmehr, daß die kieferorthopädische Behandlung bei
Erwachsenen als sogenannte Multiband-Behandlung durchgeführt wird.
Der Kläger kann sich ferner nicht auf die zweite Alternative des § 13 Abs. 3 SGB V
stützen. Die Beklagte hat nämlich - was sich aus dem Vorstehenden ergibt - die
kieferorthopädische Weiterbehandlung ab 01.04.1993 nicht zu Unrecht abgelehnt.
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Da schon die die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstände (bei Alternative
1: Unvermögen zur rechtzeitigen Leistung; bei Alternative 2: Rechtswidrige Ablehnung)
schon nicht vorliegen, kann auch zwischen ihnen und dem Nachteil des Klägers
(Kostenlast) nicht der zusätzlich erforderliche Kausalzusammenhang bestehen. Daß
dieser erforderlich ist, kommt im Gesetzeswortlaut zum Ausdruck, denn danach müssen
die Kosten " ... dadurch ... entstanden" sein. Ohne Kausalzusammenhang zum
haftungsbegründenden Umstand ist die Bedingung des § 13 Abs. 1 SGB V für eine
Ausnahme vom Sachleistungsgrundsatz nicht erfüllt. Unerheblich ist, ob die
Krankenkasse durch die Fortführung der kieferorthopädischen Behandlung durch den
Nichtvertragsarzt Aufwendungen erspart hat (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 24.09.1996 - 1
RK 33/95 -).
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Nach alledem war die Berufung zurückzuweisen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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Anlaß, die Revision zuzulassen, besteht nicht, weil die Voraussetzungen des § 160
Abs. 2 Nrn. 1 oder 2 SGG nicht vorliegen.
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