Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 25.02.2010
LSG NRW (versorgung, kläger, höhe, teleologische reduktion, zahnärztliche behandlung, behinderungsbedingte mehrkosten, betrag, behandlung, behinderung, zuschuss)
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 188/09
Datum:
25.02.2010
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 16 KR 188/09
Vorinstanz:
Sozialgericht Dortmund, S 8 KR 122/08
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund
vom 05.08.2009 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind
auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht
zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Höhe eines befundbezogenen Festzuschusses bei der
Versorgung mit Zahnersatz gemäß § 55 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - SGB V
-.
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Der 1965 geborene, geistig und körperlich schwerbehinderte Kläger ist Mitglied der
Beklagten. Kostenerstattung für Krankenbehandlung wurde von ihm nicht gewählt.
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Aufgrund eines vom V-klinikum N - Zahnklinik - erstellten Heil- und Kostenplans vom
22.06.2007 (geschätzte Behandlungskosten insgesamt 4697,52 EUR) bewilligte ihm die
Beklagte mit Bescheid vom 18.07.2007 einen Festzuschuss in Höhe von 1987,52 EUR
(doppelter Festzuschuss aus sozialen Gründen gemäß § 55 Abs. 2 SGB V - darin
enthalten u.a. 558,82 EUR für den auch eine Rückenschutzplatte als zahntechnische
Leistung 2081 umfassenden Befund 3.1 entsprechend der Bekanntmachung des
gemeinsamen Bundesausschusses über die Befunde, die zugeordneten
Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach den §§ 55,56 des SGB V zu
gewähren sind - Festzuschuss-Richtlinien). Der Bescheid enthält auch den Hinweis,
dass mit dem Zahnarzt privatrechtlich vereinbarte Leistungen, die über die
Regelversorgung hinausgehen oder davon abweichen (beispielsweise Mehrkosten für
Edelmetalle), nicht übernommen werden könnten.
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Der unter Verwendung einer hochgoldhaltigen Edelmetalllegierung gefertigte
Zahnersatz (auf die Rückenschutzplatte entfiel ein Materialmehrverbrauch von 23,5
Gramm, der bei Materialkosten von 36,83 EUR je Gramm zu Mehrkosten von 865,50
EUR führte) wurde in der vorgesehenen Weise bis zum 13.02.2008 dem Kläger
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eingegliedert.
Ein gegen den Bewilligungsbescheid gerichteter Widerspruch blieb ohne Erfolg und
wurde von der Widerspruchsstelle der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom
09.05.2008 zurückgewiesen.
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Mit der dagegen gerichteten Klage vom 09. Juni 2008 hat der Kläger beantragt, die
Beklagte zu verurteilen, ihm weitere 1017,47 EUR für behinderungsbedingte
Mehrkosten der zahnärztlichen Behandlung und prothetischen Versorgung zu
gewähren. Er hat dazu geltend gemacht, die Behandlung habe zu einem von ihm
gezahlten Eigenanteil in Höhe von 3245,30 EUR geführt. Mit der Klage mache er die
darin enthaltenen Zusatzkosten für eine Rückenschutzplatte in Höhe von 1017,47 EUR
geltend, denn der Festzuschuss orientiere sich unrichtigerweise allein an den
Verhältnissen nicht behinderter Menschen. Es sei unberücksichtigt geblieben, dass von
ihm behinderungsbedingt eine aufwändigere Prothetik benötigt werde. Es stelle eine
Ungleichbehandlung zum Nachteil behinderter Menschen dar, wenn von der Beklagten
dieser behinderungsbedingte Mehrbedarf nicht übernommen werde. Er hat dazu
zahnärztliche Bescheinigungen vorgelegt, in denen es heißt, wegen der geistigen und
körperlichen Schwerstbehinderung des Patienten seien besondere Anforderungen an
die Stabilität und das Handling der Prothetik zu stellen, welche allein durch eine
teleskopierend verankerte Prothese erfüllt werden könnten. Da der Patient über die
frontale Restbezahnung im Unterkiefer sehr starke unkontrollierte Kräfte auf die oberen
Zähne übertrage, sei zusätzlich zur Cover-Denture-Form der Prothese eine stabile
Rückenschutzplatte notwendig gewesen.
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Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 05.08.2009 abgewiesen und zur
Begründung der Entscheidung im Wesentlichen ausgeführt, die Beklagte habe es nicht
zu Unrecht abgelehnt, die über den Zuschuss hinausgehenden Kosten und
insbesondere die Kosten für die massive Rückenschutzplatte zu übernehmen. Der
bewilligte Zuschuss sei zutreffend berechnet worden. Die Notwendigkeit der streitigen
zahnärztlichen Versorgung habe ihre Bedingung nicht im Recht der gesetzlichen
Krankenversicherung, denn die Versorgung mit einer Rückenschutzplatte sei aufgrund
der angeborenen Behinderung des Klägers erforderlich. Es liege damit weder ein
Sonderopfer vor, noch könne der Kostenerstattungsanspruch aus Art. 3 des
Grundgesetzes - GG - hergeleitet werden, denn es fehle an einer Ungleichbehandlung.
Der Kläger habe die gleichen Zuschüsse zum Zahnersatz erhalten wie Nichtbehinderte.
Er begehre jedoch mit Verweis auf seine Behinderung eine darüber hinausgehende
Leistung.
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Gegen das ihm am 11.08.2009 zugestellte Urteil wendet sich der Kläger mit der am
07.09.2009 eingelegten Berufung. Zu deren Begründung trägt er vor, es handele sich
um einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 3 GG, wenn Festzuschüsse nach § 55 SGB V nicht
für die behinderungsbedingten Mehrkosten einer Zahnbehandlung gewährt würden,
weil damit jedenfalls eine Benachteiligung solcher Versicherter verbunden sei, die - wie
er - allein aufgrund ihrer Behinderung eine Versorgung mit einer massiven
Rückenschutzplatte benötigten.
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Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 05.08.2009 aufzuheben und die Beklagte
unter Änderung des Bescheides vom 18.07.2007 in der Fassung des
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Widerspruchsbescheides vom 09.05.2008 zu verurteilen, weitere Kosten für die
zahnärztliche Versorgung nach dem Heil- und Kostenplan vom 22.06.2007 in Höhe von
458,65 Euro zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und verweist zudem auf ihre
Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid.
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Die den Vorgang betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten und die Gerichtsakten
des Sozialgerichts Dortmund zum Aktenzeichen S 8 KR 122/08 haben dem Senat
vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
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Entscheidungsgründe:
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Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere
statthaft. Die Berufung war nicht gemäß § 144 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG -
beschränkt. Danach bedarf eine Berufung der Zulassung durch das Sozialgericht, wenn
der Wert des Beschwerdegegenstandes bei einer auf eine Geldleistung gerichteten
Klage 750,- EUR nicht übersteigt. Der maßgebliche Wert ergibt sich bei
Zahlungsansprüchen aus dem Geldbetrag, um den unmittelbar gestritten wird. Das
heißt, maßgebend ist die Leistung, die im Streit ist. Hier hat der Kläger im
sozialgerichtlichen Verfahren einen bezifferten - und 750,- EUR übersteigenden - Betrag
geltend gemacht. Eine Beschränkung dieses Betrages bei Einlegung der Berufung als
dem maßgeblichen Zeitpunkt zur Bestimmung des Wertes des
Beschwerdegegenstandes gemäß § 144 SGG ist nicht erfolgt. Erst in der mündlichen
Verhandlung vor dem Senat hat der Kläger nach rechtlichen Hinweisen des Gerichts
den geltend gemachten Anspruch auf einen unter 750,- EUR liegenden Betrag
beschränkt. Eine nachträgliche Beschränkung des Berufungsantrags unter den in § 144
Abs. 1 Nr. 1 genannten Wert lässt eine zuvor gegebene Zulässigkeit der Berufung
jedoch nicht entfallen. Unbedeutend ist bei dieser Sachlage, dass der Kläger - rechtlich
aufgeklärt - möglicherweise von Anfang an nur den geringeren Betrag eingeklagt hätte,
denn es fehlen jegliche Anhaltspunkte für ein allein, um Zugang zum
Berufungsverfahren zu gelangen, zunächst willkürlich überhöhtes Berufungsbegehren
mit späterer Berufungsbeschränkung.
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Die Berufung ist nicht begründet. Dem Kläger stehen gegenüber der Beklagten wegen
der zahnprothetischen Behandlung keine weiteren Ansprüche
(Kostenerstattungsansprüche) zu.
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Die Klägerseite ist zunächst darauf hinzuweisen, dass ihr bisheriges Vorbringen, die
Beklagte habe den Mehrbedarf für eine Rückenschutzplatte bei der Ermittlung des
Zuschusses völlig unberücksichtigt gelassen, nicht zutreffend ist. Ausweislich der auf
dem Heil- und Kostenplan vorgenommenen Zuschussfestsetzung der Beklagten vom
11.07.2007 erfolgte für den Befund 3.1, der auch Kosten einer Rückenschutzplatte
umfasst, entsprechend der bereits benannten Festzuschuss-Richtlinie die Bewilligung
eines doppelten Festzuschusses in Höhe von 558,82 EUR. Damit hat der Kläger den
befundbezogen größtmöglichen Zuschuss erhalten.
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Weitere Leistungsansprüche bestehen nicht.
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Der Anspruch auf Krankenbehandlung (§ 27 SGB V) wird für Zahnersatz durch die
speziellen Regelungen der §§ 55 ff SGB V konkretisiert. Danach erhalten Versicherte
befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit
Zahnersatz. Die Festzuschüsse umfassen grundsätzlich 50 v.H. der nach § 57 Abs. 1
Satz 6 und Abs. 2 Satz 6 und 7 SGB V festgesetzten Beträge. Würde aufgrund der
vorgenannten Festzuschüsse eine unzumutbare Belastung des Versicherten eintreten,
besteht gemäß § 55 Abs. 2 Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe,
angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden
Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Auch der
zuletzt genannte Betrag (doppelter Festkostenzuschuss) ist von der Beklagten dem
Kläger bewilligt worden.
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Darüber hinausgehende Zuschüsse für einen behinderungsbedingten Mehrbedarf
sehen die abschließenden gesetzlichen Regelungen nicht vor, so dass es an einer
Rechtsgrundlage für das Begehren des Klägers fehlt und im Ergebnis auch offenbleiben
kann, ob und in welcher Höhe tatsächlich ein mit der Behinderung des Klägers
verbundener Mehrbedarf bestanden hat.
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Gemäß § 56 SGB V erfolgt die Festsetzung der Regelversorgungen in Richtlinien des
Gemeinsamen Bundesausschusses. Dabei wird dem jeweiligen Befund eine
zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet, welche sich an zahnmedizinisch
notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren hat, die zu
einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz
gehören. Den Befunden wird mithin eine zahnprothetische Regelversorgung
zugeordnet, nach der wiederum der jeweilige Festzuschuss bemessen wird. Dieser
Festzuschuss ist unabhängig davon, welche Leistung im einzelnen Behandlungsfall
tatsächlich notwendig ist (vgl. Hess in Kasseler-Kommentar, Stand Juli 2009, § 56 RdNr
2). Dies ergibt sich bereits aus der Gesetzesbegründung. In der Bundestagsdrucksache
15/1525 S. 91f heißt es: "Befundbezogene Festzuschüsse stellen nicht auf die
medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische
Regelversorgung bei bestimmten Befunden ab. Unabhängig von der tatsächlich
durchgeführten Versorgung erhalten Versicherte zukünftig einen Festzuschuss, der sich
auf die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Befunde bezieht."
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Dass der doppelte Festzuschuss für den auch eine Rückenschutzplatte umfassenden
Befund 3.1 bei weitem nicht die dem Kläger tatsächlich entstandenen Kosten für die
diesbezüglich für ihn erstellte Prothetik erreicht, beruht zudem jedenfalls im
Wesentlichen nicht auf einem behinderungsbedingten Mehraufwand. Maßgeblich dafür
ist vielmehr die auf ausdrücklichen Wunsch des Klägers verwendete hochgoldhaltige
Edelmetalllegierung, die bei Kosten von 36,83 EUR pro Gramm nach den Angaben des
V-klinikums N vom 27.03.2009 allein für die Rückenschutzplatte zu einem
Materialverbrauch von 23,5 Gramm und damit zu Mehrkosten von 865,50 EUR geführt
hat. Diese Versorgung übersteigt jedoch das Maß des medizinisch Notwendigen und
kann deshalb keine Einstandspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung begründen.
In § 55 Abs. 1 Satz 2 2.Halbs. SGB V wird ausdrücklich bestimmt, dass Versicherte bei
der Wahl eines über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen
Zahnersatz gleichwohl höchstens den doppelten Festkostenzuschuss erhalten können.
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Der Kläger kann auch nicht mit Erfolg geltend machen, die hochgoldhaltige
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Edelmetalllegierung stelle für ihn - auch aus behinderungsbedingten Gründen - eine
bessere, haltbarere und damit auf Dauer sogar kostengünstigere Versorgung dar. Die
verfassungsgemäße (vgl. BSG Urteil vom 08.03.1995 - 1 RK 7/95) Beschränkung von
Zahnersatzleistungen auf einen Zuschuss durch sich an der Regelversorgung
orientierende befundbezogene Festbeträge stellt - wie bereits dargelegt - gerade nicht
auf die wegen der Besonderheiten des Einzelfalls individuell notwendig werdende
Versorgung ab. Damit können sich auch die Angaben des V-klinikums N im Schreiben
vom 23.02.2010, der Kläger habe sich für eine hochgoldhaltige Edelmetalllegierung
entschieden, weil aufgrund seiner sehr schweren Behinderung eine kontrollierte
zahnärztliche Behandlung regelmäßig nur in Vollnarkose möglich sei und deshalb eine
besonders langlebige und wartungsarme Prothetik für ihn von besonderer Bedeutung
sei, im Ergebnis nicht zu seinen Gunsten auswirken.
Der Erheblichkeit dieses Vorbringens steht zudem die Rechtsprechung des BSG (vgl.
Urteil vom 06.10.1999, B 1 KR 9/99 R - zitiert nach juris) entgegen, wonach die
gesetzlichen Regelungen einen höheren Zuschuss auch für den Fall nicht vorsehen,
dass die Versorgung mit Zahnersatz aus anderen als zahnmedizinischen Gründen
erforderlich ist bzw. andere als zahnmedizinische Gründe eine aufwändigere
Versorgung erfordern. Die Beschränkung der Leistungsansprüche gemäß §§ 55 ff SGB
V knüpft an den Gegenstand (Zahnersatz) und nicht an die Ursache des
Behandlungsbedarfs an. Im Gesetz wird deshalb von medizinisch - und nicht von
zahnmedizinisch - notwendiger Versorgung gesprochen. Aufgrund der abschließenden
Gesetzesregelung ist auch ein Rückgriff auf die allgemeinen Bestimmungen über die
Verschaffung ärztlicher bzw. zahnärztlicher Behandlung als Sach- und Dienstleistung
ausgeschlossen.
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Der Senat schließt sich nach eigener Prüfung der vorgenannten Rechtsprechung des
BSG (aaO) an und ist mit diesem Gericht der Auffassung, dass auch in besonders
gelagerten Einzelfällen eine teleologische Reduktion der Zuschussregelungen mit der
Folge weiter-gehender Leistungsansprüche nicht in Betracht kommt. Denn seitdem der
Gesetzgeber zahnmedizinische Ansprüche im Rahmen der gesetzlichen
Krankenversicherung in den wesentlichen Einzelheiten selbst festgelegt hat, können
Krankenkassen und Gerichte nicht mehr als befugt angesehen werden, sich bei
Zahnersatzleistungen unter Berufung auf besondere medizinische Zusammenhänge
über die eindeutige gesetzliche Beschränkung auf einen bestimmten Kostenanteil
hinwegzusetzen und dem Gesetz eine weitergehende Leistungspflicht der gesetzlichen
Krankenversicherung mit der Folge eines geringeren oder ganz entfallenden
Eigenanteils des Versicherten zu entnehmen. Diese Rechtslage stellt auch keine
verfassungswidrige Benachteiligung behinderter Menschen dar, worauf vom Senat
bereits im Beschluss über die Ablehnung von Prozesskostenhilfe, auf den insoweit
ausdrücklich Bezug genommen wird, hingewiesen wurde.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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Der Senat hat die Revision nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs.
2 Nrn. 1 und 2 SGG nicht vorliegen.
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