Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 16 KR 188/09

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Landessozialgericht NRW, L 16 KR 188/09

Datum:

25.02.2010

Gericht:

Landessozialgericht NRW

Spruchkörper:

16. Senat

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

L 16 KR 188/09

Vorinstanz:

Sozialgericht Dortmund, S 8 KR 122/08

Sachgebiet:

Krankenversicherung

Rechtskraft:

rechtskräftig

Tenor:

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund

vom 05.08.2009 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind

auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht

zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Höhe eines befundbezogenen Festzuschusses bei der

Versorgung mit Zahnersatz gemäß § 55 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - SGB V

Der 1965 geborene, geistig und körperlich schwerbehinderte Kläger ist Mitglied der

Beklagten. Kostenerstattung für Krankenbehandlung wurde von ihm nicht gewählt.

Aufgrund eines vom V-klinikum N - Zahnklinik - erstellten Heil- und Kostenplans vom

22.06.2007 (geschätzte Behandlungskosten insgesamt 4697,52 EUR) bewilligte ihm die

Beklagte mit Bescheid vom 18.07.2007 einen Festzuschuss in Höhe von 1987,52 EUR

(doppelter Festzuschuss aus sozialen Gründen gemäß § 55 Abs. 2 SGB V - darin

enthalten u.a. 558,82 EUR für den auch eine Rückenschutzplatte als zahntechnische

Leistung 2081 umfassenden Befund 3.1 entsprechend der Bekanntmachung des

gemeinsamen Bundesausschusses über die Befunde, die zugeordneten

Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach den §§ 55,56 des SGB V zu

gewähren sind - Festzuschuss-Richtlinien). Der Bescheid enthält auch den Hinweis,

dass mit dem Zahnarzt privatrechtlich vereinbarte Leistungen, die über die

Regelversorgung hinausgehen oder davon abweichen (beispielsweise Mehrkosten für

Edelmetalle), nicht übernommen werden könnten.

Der unter Verwendung einer hochgoldhaltigen Edelmetalllegierung gefertigte

Zahnersatz (auf die Rückenschutzplatte entfiel ein Materialmehrverbrauch von 23,5

Gramm, der bei Materialkosten von 36,83 EUR je Gramm zu Mehrkosten von 865,50

EUR führte) wurde in der vorgesehenen Weise bis zum 13.02.2008 dem Kläger

eingegliedert.

Ein gegen den Bewilligungsbescheid gerichteter Widerspruch blieb ohne Erfolg und

wurde von der Widerspruchsstelle der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom

09.05.2008 zurückgewiesen.

Mit der dagegen gerichteten Klage vom 09. Juni 2008 hat der Kläger beantragt, die

Beklagte zu verurteilen, ihm weitere 1017,47 EUR für behinderungsbedingte

Mehrkosten der zahnärztlichen Behandlung und prothetischen Versorgung zu

gewähren. Er hat dazu geltend gemacht, die Behandlung habe zu einem von ihm

gezahlten Eigenanteil in Höhe von 3245,30 EUR geführt. Mit der Klage mache er die

darin enthaltenen Zusatzkosten für eine Rückenschutzplatte in Höhe von 1017,47 EUR

geltend, denn der Festzuschuss orientiere sich unrichtigerweise allein an den

Verhältnissen nicht behinderter Menschen. Es sei unberücksichtigt geblieben, dass von

ihm behinderungsbedingt eine aufwändigere Prothetik benötigt werde. Es stelle eine

Ungleichbehandlung zum Nachteil behinderter Menschen dar, wenn von der Beklagten

dieser behinderungsbedingte Mehrbedarf nicht übernommen werde. Er hat dazu

zahnärztliche Bescheinigungen vorgelegt, in denen es heißt, wegen der geistigen und

körperlichen Schwerstbehinderung des Patienten seien besondere Anforderungen an

die Stabilität und das Handling der Prothetik zu stellen, welche allein durch eine

teleskopierend verankerte Prothese erfüllt werden könnten. Da der Patient über die

frontale Restbezahnung im Unterkiefer sehr starke unkontrollierte Kräfte auf die oberen

Zähne übertrage, sei zusätzlich zur Cover-Denture-Form der Prothese eine stabile

Rückenschutzplatte notwendig gewesen.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 05.08.2009 abgewiesen und zur

Begründung der Entscheidung im Wesentlichen ausgeführt, die Beklagte habe es nicht

zu Unrecht abgelehnt, die über den Zuschuss hinausgehenden Kosten und

insbesondere die Kosten für die massive Rückenschutzplatte zu übernehmen. Der

bewilligte Zuschuss sei zutreffend berechnet worden. Die Notwendigkeit der streitigen

zahnärztlichen Versorgung habe ihre Bedingung nicht im Recht der gesetzlichen

Krankenversicherung, denn die Versorgung mit einer Rückenschutzplatte sei aufgrund

der angeborenen Behinderung des Klägers erforderlich. Es liege damit weder ein

Sonderopfer vor, noch könne der Kostenerstattungsanspruch aus Art. 3 des

Grundgesetzes - GG - hergeleitet werden, denn es fehle an einer Ungleichbehandlung.

Der Kläger habe die gleichen Zuschüsse zum Zahnersatz erhalten wie Nichtbehinderte.

Er begehre jedoch mit Verweis auf seine Behinderung eine darüber hinausgehende

Leistung.

Gegen das ihm am 11.08.2009 zugestellte Urteil wendet sich der Kläger mit der am

07.09.2009 eingelegten Berufung. Zu deren Begründung trägt er vor, es handele sich

um einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 3 GG, wenn Festzuschüsse nach § 55 SGB V nicht

für die behinderungsbedingten Mehrkosten einer Zahnbehandlung gewährt würden,

weil damit jedenfalls eine Benachteiligung solcher Versicherter verbunden sei, die - wie

er - allein aufgrund ihrer Behinderung eine Versorgung mit einer massiven

Rückenschutzplatte benötigten.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 05.08.2009 aufzuheben und die Beklagte

unter Änderung des Bescheides vom 18.07.2007 in der Fassung des

Widerspruchsbescheides vom 09.05.2008 zu verurteilen, weitere Kosten für die

zahnärztliche Versorgung nach dem Heil- und Kostenplan vom 22.06.2007 in Höhe von

458,65 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und verweist zudem auf ihre

Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid.

Die den Vorgang betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten und die Gerichtsakten

des Sozialgerichts Dortmund zum Aktenzeichen S 8 KR 122/08 haben dem Senat

vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere

statthaft. Die Berufung war nicht gemäß § 144 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG -

beschränkt. Danach bedarf eine Berufung der Zulassung durch das Sozialgericht, wenn

der Wert des Beschwerdegegenstandes bei einer auf eine Geldleistung gerichteten

Klage 750,- EUR nicht übersteigt. Der maßgebliche Wert ergibt sich bei

Zahlungsansprüchen aus dem Geldbetrag, um den unmittelbar gestritten wird. Das

heißt, maßgebend ist die Leistung, die im Streit ist. Hier hat der Kläger im

sozialgerichtlichen Verfahren einen bezifferten - und 750,- EUR übersteigenden - Betrag

geltend gemacht. Eine Beschränkung dieses Betrages bei Einlegung der Berufung als

dem maßgeblichen Zeitpunkt zur Bestimmung des Wertes des

Beschwerdegegenstandes gemäß § 144 SGG ist nicht erfolgt. Erst in der mündlichen

Verhandlung vor dem Senat hat der Kläger nach rechtlichen Hinweisen des Gerichts

den geltend gemachten Anspruch auf einen unter 750,- EUR liegenden Betrag

beschränkt. Eine nachträgliche Beschränkung des Berufungsantrags unter den in § 144

Abs. 1 Nr. 1 genannten Wert lässt eine zuvor gegebene Zulässigkeit der Berufung

jedoch nicht entfallen. Unbedeutend ist bei dieser Sachlage, dass der Kläger - rechtlich

aufgeklärt - möglicherweise von Anfang an nur den geringeren Betrag eingeklagt hätte,

denn es fehlen jegliche Anhaltspunkte für ein allein, um Zugang zum

Berufungsverfahren zu gelangen, zunächst willkürlich überhöhtes Berufungsbegehren

mit späterer Berufungsbeschränkung.

Die Berufung ist nicht begründet. Dem Kläger stehen gegenüber der Beklagten wegen

der zahnprothetischen Behandlung keine weiteren Ansprüche

(Kostenerstattungsansprüche) zu.

Die Klägerseite ist zunächst darauf hinzuweisen, dass ihr bisheriges Vorbringen, die

Beklagte habe den Mehrbedarf für eine Rückenschutzplatte bei der Ermittlung des

Zuschusses völlig unberücksichtigt gelassen, nicht zutreffend ist. Ausweislich der auf

dem Heil- und Kostenplan vorgenommenen Zuschussfestsetzung der Beklagten vom

11.07.2007 erfolgte für den Befund 3.1, der auch Kosten einer Rückenschutzplatte

umfasst, entsprechend der bereits benannten Festzuschuss-Richtlinie die Bewilligung

eines doppelten Festzuschusses in Höhe von 558,82 EUR. Damit hat der Kläger den

befundbezogen größtmöglichen Zuschuss erhalten.

Weitere Leistungsansprüche bestehen nicht.

Der Anspruch auf Krankenbehandlung (§ 27 SGB V) wird für Zahnersatz durch die

speziellen Regelungen der §§ 55 ff SGB V konkretisiert. Danach erhalten Versicherte

befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit

Zahnersatz. Die Festzuschüsse umfassen grundsätzlich 50 v.H. der nach § 57 Abs. 1

Satz 6 und Abs. 2 Satz 6 und 7 SGB V festgesetzten Beträge. Würde aufgrund der

vorgenannten Festzuschüsse eine unzumutbare Belastung des Versicherten eintreten,

besteht gemäß § 55 Abs. 2 Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe,

angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden

Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Auch der

zuletzt genannte Betrag (doppelter Festkostenzuschuss) ist von der Beklagten dem

Kläger bewilligt worden.

Darüber hinausgehende Zuschüsse für einen behinderungsbedingten Mehrbedarf

sehen die abschließenden gesetzlichen Regelungen nicht vor, so dass es an einer

Rechtsgrundlage für das Begehren des Klägers fehlt und im Ergebnis auch offenbleiben

kann, ob und in welcher Höhe tatsächlich ein mit der Behinderung des Klägers

verbundener Mehrbedarf bestanden hat.

Gemäß § 56 SGB V erfolgt die Festsetzung der Regelversorgungen in Richtlinien des

Gemeinsamen Bundesausschusses. Dabei wird dem jeweiligen Befund eine

zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet, welche sich an zahnmedizinisch

notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren hat, die zu

einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz

gehören. Den Befunden wird mithin eine zahnprothetische Regelversorgung

zugeordnet, nach der wiederum der jeweilige Festzuschuss bemessen wird. Dieser

Festzuschuss ist unabhängig davon, welche Leistung im einzelnen Behandlungsfall

tatsächlich notwendig ist (vgl. Hess in Kasseler-Kommentar, Stand Juli 2009, § 56 RdNr

2). Dies ergibt sich bereits aus der Gesetzesbegründung. In der Bundestagsdrucksache

15/1525 S. 91f heißt es: "Befundbezogene Festzuschüsse stellen nicht auf die

medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische

Regelversorgung bei bestimmten Befunden ab. Unabhängig von der tatsächlich

durchgeführten Versorgung erhalten Versicherte zukünftig einen Festzuschuss, der sich

auf die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Befunde bezieht."

Dass der doppelte Festzuschuss für den auch eine Rückenschutzplatte umfassenden

Befund 3.1 bei weitem nicht die dem Kläger tatsächlich entstandenen Kosten für die

diesbezüglich für ihn erstellte Prothetik erreicht, beruht zudem jedenfalls im

Wesentlichen nicht auf einem behinderungsbedingten Mehraufwand. Maßgeblich dafür

ist vielmehr die auf ausdrücklichen Wunsch des Klägers verwendete hochgoldhaltige

Edelmetalllegierung, die bei Kosten von 36,83 EUR pro Gramm nach den Angaben des

V-klinikums N vom 27.03.2009 allein für die Rückenschutzplatte zu einem

Materialverbrauch von 23,5 Gramm und damit zu Mehrkosten von 865,50 EUR geführt

hat. Diese Versorgung übersteigt jedoch das Maß des medizinisch Notwendigen und

kann deshalb keine Einstandspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung begründen.

In § 55 Abs. 1 Satz 2 2.Halbs. SGB V wird ausdrücklich bestimmt, dass Versicherte bei

der Wahl eines über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen

Zahnersatz gleichwohl höchstens den doppelten Festkostenzuschuss erhalten können.

Der Kläger kann auch nicht mit Erfolg geltend machen, die hochgoldhaltige

Edelmetalllegierung stelle für ihn - auch aus behinderungsbedingten Gründen - eine

bessere, haltbarere und damit auf Dauer sogar kostengünstigere Versorgung dar. Die

verfassungsgemäße (vgl. BSG Urteil vom 08.03.1995 - 1 RK 7/95) Beschränkung von

Zahnersatzleistungen auf einen Zuschuss durch sich an der Regelversorgung

orientierende befundbezogene Festbeträge stellt - wie bereits dargelegt - gerade nicht

auf die wegen der Besonderheiten des Einzelfalls individuell notwendig werdende

Versorgung ab. Damit können sich auch die Angaben des V-klinikums N im Schreiben

vom 23.02.2010, der Kläger habe sich für eine hochgoldhaltige Edelmetalllegierung

entschieden, weil aufgrund seiner sehr schweren Behinderung eine kontrollierte

zahnärztliche Behandlung regelmäßig nur in Vollnarkose möglich sei und deshalb eine

besonders langlebige und wartungsarme Prothetik für ihn von besonderer Bedeutung

sei, im Ergebnis nicht zu seinen Gunsten auswirken.

Der Erheblichkeit dieses Vorbringens steht zudem die Rechtsprechung des BSG (vgl.

Urteil vom 06.10.1999, B 1 KR 9/99 R - zitiert nach juris) entgegen, wonach die

gesetzlichen Regelungen einen höheren Zuschuss auch für den Fall nicht vorsehen,

dass die Versorgung mit Zahnersatz aus anderen als zahnmedizinischen Gründen

erforderlich ist bzw. andere als zahnmedizinische Gründe eine aufwändigere

Versorgung erfordern. Die Beschränkung der Leistungsansprüche gemäß §§ 55 ff SGB

V knüpft an den Gegenstand (Zahnersatz) und nicht an die Ursache des

Behandlungsbedarfs an. Im Gesetz wird deshalb von medizinisch - und nicht von

zahnmedizinisch - notwendiger Versorgung gesprochen. Aufgrund der abschließenden

Gesetzesregelung ist auch ein Rückgriff auf die allgemeinen Bestimmungen über die

Verschaffung ärztlicher bzw. zahnärztlicher Behandlung als Sach- und Dienstleistung

ausgeschlossen.

Der Senat schließt sich nach eigener Prüfung der vorgenannten Rechtsprechung des

BSG (aaO) an und ist mit diesem Gericht der Auffassung, dass auch in besonders

gelagerten Einzelfällen eine teleologische Reduktion der Zuschussregelungen mit der

Folge weiter-gehender Leistungsansprüche nicht in Betracht kommt. Denn seitdem der

Gesetzgeber zahnmedizinische Ansprüche im Rahmen der gesetzlichen

Krankenversicherung in den wesentlichen Einzelheiten selbst festgelegt hat, können

Krankenkassen und Gerichte nicht mehr als befugt angesehen werden, sich bei

Zahnersatzleistungen unter Berufung auf besondere medizinische Zusammenhänge

über die eindeutige gesetzliche Beschränkung auf einen bestimmten Kostenanteil

hinwegzusetzen und dem Gesetz eine weitergehende Leistungspflicht der gesetzlichen

Krankenversicherung mit der Folge eines geringeren oder ganz entfallenden

Eigenanteils des Versicherten zu entnehmen. Diese Rechtslage stellt auch keine

verfassungswidrige Benachteiligung behinderter Menschen dar, worauf vom Senat

bereits im Beschluss über die Ablehnung von Prozesskostenhilfe, auf den insoweit

ausdrücklich Bezug genommen wird, hingewiesen wurde.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Der Senat hat die Revision nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs.

2 Nrn. 1 und 2 SGG nicht vorliegen.