Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 16 KR 74/99

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Landessozialgericht NRW, L 16 KR 74/99
Datum:
20.01.2000
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 16 KR 74/99
Vorinstanz:
Sozialgericht Köln, S 9 KR 155/98
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des
Sozialgerichts Köln vom 18. Februar 1999 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu
erstatten.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten für eine Untersuchung mittels
Positronen-Emmissions-Tomographie (PET).
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Nachdem bei der 1940 geborenen Klägerin bereits 1986 ein Mamma Carzinom
diagnostiziert und u.a. mittels Strahlentherapie behandelt worden war, wurde 1998 ein
Lungentumor - Carzinom linker Unterlappen mit mediastinal vergrößerten Lymphknoten
und begleitendem Pleuralerguß und Unterlappenatelektase links - festgestellt. Prof. Dr.
Lxxxxxxx, Chefarzt der Medizinischen Klinik des Kreiskrankenhauses xxxxxxxx, konnte
die Herkunft des Tumors nicht genau lokalisieren, wobei er ein primäres Bronchial-
Carzinom zwar für ungewöhnlich, aber möglich hielt und den Befund einer Nekrose im
Bereich der Haut der rechten Mamma für abklärungswürdig erachtete. Dem
behandelnden Allgemeinmediziner Dr. Wxxxxxxx teilte Prof. Dr. Lxxxxxxx diesen
Befund mit Arztbrief vom 10.03.1998 mit und verwies darauf, daß die Klägerin einer
Chemo- und Strahlentherapie ablehnend gegenüber stehe und zu alternativen
Therapien tendiere. Dr. Wxxxxxxx beantragte daraufhin bei der Beklagten die
Kostenübernahme für eine Untersuchung mittels PET, welche im PET-Zentrum in Bonn
durchgeführt werden könne. Die Beklagte holte hierzu eine Stellungnahme des
Medizinischen Dienstes der Krankenkassen - MDK - Nordrhein ein. Dr. xxxxxx-
xxxxxxxxx verneinte in ihrem Gutachten vom 16.06.1998 das Erfordernis einer
Kostenübernahme für eine PET-Untersuchung, weil sich aus dem Bericht von Prof. Dr.
Lxxxxxxx ergebe, dass die Klägerin eine sinnvolle weitere Diagnostik nicht wünsche
und daher nicht erkennbar sei, welche weiteren therapeutischen Konsequenzen aus der
beantragten Untersuchung gewonnen werden könnten. Mit Schreiben vom 12.06.1998
lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme daraufhin ab.
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Dem widersprach Dr. Wxxxxxxx mit Schreiben vom 16.06.1998, weil zum einen die
Klägerin lediglich im Hinblick auf die unklare Diagnose sich weiteren therapeutischen
Maßnahmen zunächst verschlossen habe, inzwischen aber einer adjuvanten Therapie
mit Tamoxyfen unterzogen habe, und zum anderen durch die PET drei aktuelle Fragen
geklärt werden sollten: 1. Nachweis des tatsächlich bösartigen Charakters der
bekannten Läsion, 2. ein Staging des malignen Prozesses, 3. eine Abklärung der
tumorösen Veränderungen im Bereich der Lunge sowie des primären Tumors, um
anschließend eine angepasste Differenzialtherapie durchführen zu können.
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Am 19.06.1998 erfolgte in der nuklearmedizinisch-radiologischen Gemeinschaftspraxis
Dr. Dr. Rxxxxxxx u.a., an die Dr. Wxxxxxxx die Klägerin überwiesen hatte, eine PET-
Untersuchung. Dabei fand sich eine Tracermehranreicherung zum einen im linken
Lungenunterfeld sowie im Bereich des Rectums. Der Klägerin wurden hierfür Kosten in
Höhe von 2.400,-- DM in Rechnung gestellt.
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Die Beklagte veranlasste eine weitere Stellungnahme des MDK Nordrhein - Dr. Txxxxxx
-. Dieser führte in seinem Gutachten aus, die PET sei kein Suchverfahren und ihr
klinischer Stellenwert im Vergleich zu herkömmlichen Untersuchungsverfahren noch
nicht abschließend zu beurteilen. Die Konsensus-Konferenzen bewegten sich auf
niedrigem wissenschaftlichen Niveau (Evidenzstufe 3). Eine Kostenübernahme könne
daher nicht empfohlen werden. Mit Bescheid vom 21.07.1998 lehnte die Beklagte
daraufhin eine Kostenübernahme ab.
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Die Klägerin legte am 29.07.1998 Widerspruch ein, da die Notwendigkeit der
Untersuchung belegt sei und sie die Kosten für diese wie auch für die bei ihr nunmehr
eingeleitete Behandlung mit Recancostat nicht tragen könne.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 25.09.1998 wies die Beklagte den Widerspruch als
unbegründet zurück.
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Die Klägerin hat am 06.10.1998 vor dem Sozialgericht - SG - Köln Klage erhoben und
geltend gemacht, die bisher angewandten schulmedizinischen Verfahren hätten zu
keinem befriedigenden Erfolg geführt. Die PET-Untersuchung stelle ein
wissenschaftlich anerkanntes Verfahren dar, welches zur Entdeckung des Primär-
Tumors bei ihr notwendig gewesen sei.
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Das SG hat eine Auskunft des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen - ÄB-
Ausschuß - bezüglich PET eingeholt. Mit Schreiben vom 24.10.1997 hat der ÄB-
Ausschuss mitgeteilt, die bisher geführten Beratungen im bis zum 01.07.1997
zuständigen Arbeitsausschuss " Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden"
hätten keine gemeinsame Überzeugung der Ärzte- und Krankenkassen-Vertreter
ergeben, dass zum derzeitigen Standpunkt der Entwicklung und Anwendung diese
Methode unter Berücksichtigung der gesetzlich vorgeschriebenen Kriterien für die breite
ambulante Anwendung geöffnet werden könne. Auch der Wissenschaftsrat sei noch in
der jüngeren Vergangenheit zu der Auffassung gelangt, dass PET auf absehbare Zeit
nur an wissenschaftlich besonders qualifizierten Einrichtungen unter
Forschungsaspekten durchgeführt werden solle.
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Die Klägerin hat hierzu eine weitere Stellungnahme des ÄB-Ausschusses vom
25.01.1999 vorgelegt, wonach die PET durch Veröffentlichung im Bundesanzeiger und
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im Deutschen Ärzteblatt als eine derjenigen Methoden benannt worden sei, die der
Ausschuss in den nächsten Monaten indikationsbezogen beraten werde. Eine
Beschlussfassung komme realistischer Weise erst Ende des 4. Quartals 1999 in
Betracht.
Mit Gerichtsbescheid vom 18.02.1999 hat das SG die Klage abgewiesen. Auf die
Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.
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Gegen den ihr am 02.03.1999 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am
06.04.1999 (Dienstag nach Ostern) Berufung eingelegt. Sie hat eine Bescheinigung des
Dr. Wxxxxxxx vom 31.05.1998 über die Wirksamkeit der Therapie mit Recancostat und
Verschlechterung des Krankheitsbildes nach Absetzung des Präparats und
Weiterbehandlung mit Interferon sowie ein Schreiben des Dr. Dr. Rxxxxxxx vom
12.07.1999 vorgelegt. Letzterer hat ausgeführt, bei der Fragestellung eines mäßig
differenzierten Schilddrüsen-Carzinoms sei die Indikation der PET seines Erachtens
hinreichend belegt. Die klinische Routine von PET in der Onkologie werde auch durch
das Vorhandensein von Lehrbüchern - z.B. PET in der Onkolgie oder PET in Oncology -
belegt.
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Die Klägerin beantragt,
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den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 18.02.1999 abzuändern und die
Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 21.07.1998 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 25.09.1998 zu verurteilen, ihr Kosten in Höhe von 2.400,-
- DM zu erstatten.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug
genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung ist unbegründet.
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Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil die Klägerin keinen Anspruch auf
Erstattung der durch die PET-Untersuchung entstandenen Kosten hat.
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Der Kostenerstattungsanspruch der Klägerin kann sich vorliegend allein nach § 13 Abs.
3 2. Alt. SGB V richten, wonach die Krankenkasse, wenn sie eine Leistung zu Unrecht
abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten
entstanden sind, diese in der entstandenen Höhe zu erstatten hat, soweit die Leistung
notwendig war. Insoweit ist schon fraglich, ob die Ablehnung der Beklagten ursächlich
für die Kostenentstehung war. Nur in diesem Fall kommt ein Kostenerstattungsanspruch
nach § 13 Abs. 3 2. Alt. SGB V in Betracht; war der Versicherte hingegen bereits zuvor
unabhängig vom Ausgang der Entscheidung der Krankenkasse dazu entschlossen, die
beantragte Untersuchung durchführen zu lassen, so fehlt es an der erforderlichen
Kausalität zwischen Ablehnung und Entstehung der Kosten beim Versicherten, der
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grundsätzlich nur einen Sachleistungsanspruch gegen die Krankenkasse hat (vgl. BSG
SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S. 53). Zwar hat die Beklagte mit Schreiben vom 12.06.1998
die Genehmigung der Untersuchung abgelehnt, die danach am 19.06.1998 durchgeführt
worden ist. Da das Schreiben aber erst am 15.06.1998 abgesandt worden ist und die
Klägerin daher frühestens am 16.06.1998 erreicht haben kann, bestehen erhebliche
Zweifel daran, dass die Klägerin vor Durchführung der streitigen
Untersuchungsmaßnahme die Entscheidung der Beklagten abwarten wollte bzw. diese
Einfluß auf ihren Entschluß, die Untersuchung durchführen zu lassen, gehabt hat.
Der Senat kann diese Frage letztlich dahinstehen lassen, denn die Entscheidung der
Beklagten war ohnehin rechtmäßig, weil sie die Gewährung der entsprechenden
Untersuchung der Klägerin nicht geschuldet hat. Die Untersuchung mittels PET stellt
eine neue Untersuchungsmethode dar. Neue Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden dürfen aber in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen
Versorgung zu Lasten der Krankenkasse nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.V.m. den
Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
(NUB-RL) nur erbracht werden, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und
Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen u.a.
über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen
Methode abgegeben hat. Die NUB-RL stellen untergesetzliche Rechtsnormen dar, die
in Verbindung mit § 135 Abs. 1 SGB V verbindlich festlegen, welche neuen
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Bestandteil des vertragsärztlichen
Spektrums sind, so dass bei Nichtaufnahme einer Untersuchungs- und
Behandlungsmethode in diese Richtlinien den Versicherten der Einwand abgeschnitten
ist, die von ihm begehrte Methode sei gleichwohl zweckmäßig und verspreche in
seinem konkreten Fall einen Heilungserfolg (BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 4; § 31 Nr. 5).
PET ist durch den entsprechenden Ausschuss bisher nicht als vertragsärztliche
Untersuchungsmethode befürwortet worden. Daran ändert auch die vom Kläger
vorgelegte weitere Auskunft des Bundesausschusses vom 25.01.1999 nichts. Danach
steht PET lediglich seit Juni 1998 wieder auf der Liste der zu beratenden
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Allein die Aufnahme in diese Liste bzw.
Beratung selbst ersetzt aber nicht die Anerkennungsempfehlung. Ob etwas anderes zu
gelten hat, wenn der Bundesausschuss die Beratung in unvertretbarer Weise
hinauszögert, kann dahinstehen. Denn die Aufnahme in die Liste ist, nachdem bereits
1997 durchgeführte Besprechungen im Ausschuss nicht zu einer Befürwortung von PET
geführt haben, zu einem Zeitpunkt erfolgt, in dem sich die Klägerin der Untersuchung
bereits unterzogen hat. Ein gewisser zeitlicher Spielraum für die Beratung muss dem
Bundesausschuss aber in jedem Falle zugebilligt werden.
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Von der Anerkennung durch den Bundesausschuss war auch nicht ausnahmsweise
abzusehen. Eine Ausnahme gilt dann, wenn die fehlende Anerkennung der neuen
Methoden auf einem Mangel des gesetzlichen Leistungssystems beruht, was in der
Regel der Fall ist, wenn das Anerkennungsverfahren trotz Erfüllung der für eine
Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht
zeitgerecht durchgeführt wird (BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 4). PET beruht auf dem
Nachweis von Positronen, die während des Zerfalls eines Radionuklits frei werden, das
dem Patienten injiziert worden ist (Harrisons, Innere Medizin, 14. Aufl., S. 2696). Die am
häufigsten gebräuchliche FDG (2 - [18F] Fluoro-2-deoxy-D glukose) -PET soll u.a.
helfen bei der Lokalisierung von epileptischen Herden im Temporallappen und bei der
Erkennung von Metastasen sowie der Beurteilung der kardialen Funktionen und wurde
insbesondere auch bei der Erkennung von Morbus Alzheimer eingesetzt (Harrisons
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a.a.O., S. 2697). Der wissenschaftliche Nutzen dieser Bestimmungsmethode ist jedoch
zweifelhaft. Wie Dr. Txxxxxx, dessen Gutachten der Senat urkundsbeweislich verwertet
hat, in Übereinstimmung mit den Auskünften des Bundesausschusses dargelegt hat, ist
der klinische Stellenwert im Vergleich zu herkömmlichen Untersuchungsverfahren noch
nicht abschließend zu beurteilen; der Konsens in der ärztlichen Wissenschaft bewegt
sich auf niedrigem Niveau. Diese Beurteilung wird auch nicht durch die Bescheinigung
des Dr. Dr. Rxxxxxxx widerlegt, der auf wissenschaftliche Lehrbücher zu PET in der
Onkologie hinweist. Wie Dr. Dr. Rxxxxxxx nämlich selbst ausführt, ist PET lediglich in
Fällen mäßig differenzierter Schilddrüsenkarzinome indiziert. Daraus folgt aber gerade
keine generelle Indikation von PET zur Feststellung von Primärtumoren, zu welchem
Zweck die Untersuchungsmethode aber bei der Klägerin angewendet worden ist.
Es ist schließlich auch nicht ersichtlich, dass eine flächendeckende Versorgung mit
entsprechend ausgestatteten radiologischen Praxen und Krankenhäusern besteht. Nach
der Auskunft des Bundesausschusses hat der Wissenschaftsrat bisher nur die
Erprobung von PET an wissenschaftlich besonders qualifzierten Einrichtungen unter
Forschungsaspekten empfohlen. Unter diesen Umständen ist die mangelnde
Empfehlung von PET durch den Bundesausschuss aber nicht zu beanstanden.
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Die Berufung der Klägerin mußte daher mit der auf § 193 SGG beruhenden
Kostenentscheidung zurückgewiesen werden.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision sind nicht erfüllt.
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